Kepada:

Yth. Dokter Instalasi Gawat Darurat (IGD).

Rumah Sakit Daerah Mardi Waluyo

Di tempat

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh,

Dengan hormat,

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

nama : Edwin Pasha R

NIM : 210.121.0064

Dengan ini saya mengajukan permohonan izin untuk tidak mengikuti kegiatan

Kepaniteraan Klinik Madya di Rumah Sakit Pendidikan RSD Mardi Waluyo

Blitar pada Tanggal 30 Agustus 2015 selama satu hari. Permohonan izin

dikarenakan ada kepentingan keluarga yang sifatnya mendadak.

Demikian surat permohonan izin yang saya sampaikan untuk diteruskan ke

laboratorium Ilmu Penyakit Dalam Kepaniteraan Klinik Madya di Rumah Sakit

Pendidikan RSD Mardi Waluyo. Atas perhatian dan kerjasamanya, saya ucapkan

banyak terima kasih.

Wassalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh,

Blitar, 29 Agustus 2015

Hormat saya,

Edwin Pasha Rimatmaja , S.Ked.