Format Pengkajian Ibu Bersalin (Intranatal)

Asuhan Keperawatan pada Ny. X dengan ................................... di Ruang ..................... Rumah Sakit ...................../Puskesmas

Tanggal Pasien Masuk : Jam Pasien Masuk : Tanggal Pengkajian :Jam Pasien Dikaji :Tempat :Diagnosa Medis :

I. DATA UMUMBIODATA KLIEN BIODATA SUAMI1. Initial Klien 1. Initial Suami2. Usia 2. Usia3. Pekerjaan 3. Pekerjaan4. Pendidikan 4. Pendidikan5. Agama 5. Agama6. Status Perkawinan 6. Status Perkawinan7. Alamat 7. Alamat

II. DATA UMUM KESEHATAN1. Tinggi Badan/Berat Badan2. Berat Badan sebelum lahir3. Masalah Kesehatan khusus4. Obat-Obatan yang dikonsumsi5. Alergi (Obat, makanan, minuman atau bahan tertentu)6. Diet Khusus7. Alat bantu yang digunakan (gigi tiruan, kacamata,lensa kontak, alat bantu

dengar)8. Frekwensi BAK.............., masalah...............................9. Frekwensi BAB..............., masalah..............................10. Kerbiasaan Waktu Tidur

III. DATA UMUM KEBIDANAN1. Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak)2. Status Obstetrik : G......P......A.....3. HPHT4. Usia Kehamilan.....................mg

5. Taksiran Partus6. Jumlah Anak di rumah

No Jenis Kelamin

Cara Lahir

BB Lahir

ASI/PASI

Umur Keadaan

7. Mengikuti kelas Prenatal ( ya/tidak)8. Jumlah ANC dalam Kehamilan ini9. Masalah kehamilan sekarang10. Rencana KB11. Masalah dalam persalinan yang lalu12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu (suami/teman/orang

tua/pengasuh)

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam)

Tanggal.........................................jam........................2. Keadaan kontraksi (frekwensi dalam 10 mnt, lamanya, kekuatan)3. Denyut jantung janin (frekwensi,kualitas, keteraturan)4. Pemeriksaan Dalam Pertama, jam........................., oleh....................

Hasil : pembukaan.......cm, presentasi................., penurunan presentasi hodge.....................ketuban : utuh/pecah

5. Ketuban pecah: tanggal................., jam.................., warna.................6. Pemeriksaan Fisik :

Parameter Umum- Kenaikan BB selama kehamilan.................kg- Tanda Vital : TD...........mmHg, Nadi..........X/mnt, Suhu....C,

Pernafasan............X/mnt.

Kepala, Lehera. Kepala

- Inspeksi- Palpasi- Keluhan

b. Muka- Inspeksi : pucat/tidak; cloasma gravidarum ada/tidak- Palpasi : edema/tidak

c. Mata- Inspeksi Konjungtiva : merah muda/tidak Sklera : ikterik/tidak- Palpasi

Pembengkakan kelopak mata : ada/tidak- Keluhan : .............................

d. Hidung- Inspeksi : polip ada/tidak- Keluhan : ......................

e. Mulut- Inspeksi : mukosa bibir kering/lembab

Kebersihan gigi dan mulut, bersih/tidak- Keluhan : .........................................

f. Telinga- Inspeksi : kebersihan ; bersih/tidak- Keluhan : ...........................................

g. Leher- Palpasi : Pembesaran kelenjar tyroid; ada/tidak- Keluhan : ...............................................

Dadaa. Jantung

- Auskultasi bunyi jantung b. Paru

- inspeksi dada : bentuk dada; pergerakan dada saat bernafas- auskultasi : suara paru - perkusi :- palpasi :

c. Payudara- Inspeksi : puting susu mendatar/menonjol; areola mammae

bersih/tidak- Palpasi : benjolan ada/tidak, pengeluaran kolostrum

ada/tidak- Masalah khusus........................................

Abdomena. Uterus

- Tinggi fundus uterus..........................cm- Kontraksi ada/tidak- Pemeriksaan Leopold I, II, III, IV

b. Pigmentasi- Linea nigra; ada/tidak- Strie; ada/tidak- Fungsi pencernaan- Masalah khusus

c. Perineum dan Genital- Vagina : varises/tidak- Kebersihan - Keputihan : jenis/warna/ bau- Hemorroid ada/tidak- Masalah khusus

d. Ekstremitas- Atas

Edema ya/tidak; lokasi...................Varises ya/tidak; lokasi..................

- BawahEdema ya/tidak; lokasi...................Varises ya/tidak; lokasi..................Reflek patela positif/negatif

- Masalah khususEliminasia. Urin

1. Kebiasaan BAKb. BAB

1. Kebiasaan BAB2. Masalah khusus

Mobilisasi dan Latihana. Tingkat Mobilisasi; mandiri/perlu bantuanb. Latihan/Senam; ya/tidakc. Masalah Khusus

7. Laboratorium ...........................V. LAPORAN PERSALINAN

1. PENGKAJIAN AWAL- Tanggal ....................................jam....................................

- Tanda-tanda vital : TD.................mmHg, Nadi......X/mnt, suhu.....C, P.................X/mnt.

- Hasil Periksa DalamHasil : pembukaan.......cm, presentasi................., penurunan presentasi hodge.....................

ketuban : utuh/pecah- Persiapan Perineum- Dilakukan klisma (ya/tidak), jelaskan- Pengeluaran Pervaginam - Perdarahan Pervaginan (ya/tidak), jelaskan- Kontraksi Uterus (frekwensi, lamanya, kekuatan)- Denyut jantung janin (frekwensi, kualitas- Status Janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi)

2. Kala PersalinanKALA I- Mulai Persalinan: tanggal............................jam.........................- Tanda dan Gejala...........................................- Tanda-tanda Vital : TD.................mmHg, Nadi......X/mnt, suhu.....C,

P.................X/mnt.P- Lama Kala I ..................jam- Keadaan Psikososial- Kebutuhan khusus klien- Tindakan....................- Pengobatan

- Observasi Kemajuan PersalinanTanggal, jam

Kontraksi uterus DJJ Ket.

KALA II- Kala II dimulai tanggal..........................jam......................................- Tanda-tanda Vital : TD.................mmHg, Nadi......X/mnt, suhu.....C,

P.................X/mnt.P- Lama Kala II......................jam...............menit- Tanda dan Gejala- Jelaskan upaya meneran- Keadaan Psikososial- Kebutuhan khusus

- Tindakan

CATATAN KELAHIRAN- Bayi lahir jam............................- Nilai APGAR, menit I.................., menit V- Perineum (utuh/episiotomi/ruptur)- Bonding Ibu dan Bayi- Tanda-tanda Vital : TD.................mmHg, Nadi......X/mnt, suhu.....C,

P.................X/mnt.P- Pengobatan

KALA III- Tanda dan Gejala- Plasenta Lahir Jam........................- Cara lahir plasenta- Karakteristik Plasenta :

Ukuran....................cm..X...................cm.X...............cmPanjang Tali Pusat...............................cmJumlah Pembuluh darah.....................arteri..............vena

Kelainan.........................................................- Perdarahan......................ml

Karakteristik........................- Keadaan psikososial...............................................- Kebutuhan khusus...............................................- Tindakan..........................................................- Pengobatan.....................................................................

KALA IV- Mulai jam.....................................- Tanda-tanda Vital : TD.................mmHg, Nadi......X/mnt, suhu.....C,

P.................X/mnt.P- Kontraksi Uterus- Perdarahan...................................ml, karakteristik................- Bonding ibu danbayi- Tindakan.................................................................

BAYI- Bayi Lahir : tanggal..................................jam.................................- Jenis Kelamin..........................................................- Nilai APGAR menit I....................., Menit V.....................- BP/PB/lingkar kepala bayi- Karakteristik khusus bayi- Kaput : sephal hematom/ kaput suksadeum

- Suhu..........................................................- Anus : berlubang/tertutup- Perawatan tali pusat...................................................- Perawatan mata..........................................................