FORMAT PEMERIKSAAN FISIK( PSYSICAL ASSASSMENT )

BIODATA PASIEN1. Nama : ...........................................................................................2. Umur : ...........................................................................................3. Jenis Kelamin : ...........................................................................................4. No. Register : ...........................................................................................5. Alamat : ..........................................................................................6. Status : ..........................................................................................5. Kekuarga terdekat : ..........................................................................................6. Diaqnosa Medis : .......................................................................................... 1. ANAMNESE

A. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) : Saat Masuk Rumah Sakit : ........................................................ Saat Pengkajian : .........................................................

B. Riwayat Penyakit Sekarang : Kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di bawa ke RS secara

lengkap meliputi( PQRST ) :a. P = Provoking atau Paliatif : ……………………………………

b. Q = Quality : ……………………….........................................c. R = Regio : …………………………....................................d. S = Severity : ……………………………………………….e. T = Time : ………………………………………………..

C. Riwayat Penyakit Yang Lalu : ………………………………………………………………………

D. Riwayat Kesehatan Keluarga : ................................................................................................................

2. POLA PEMELIHARAAN KESEHATANa. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :

No Pemenuhan Makan/Minum

Di Rumah Di Rumah Sakit

1 Jumlah / Waktu Pagi : ……………Siang : ………….Malam : ………..

Pagi : ……………….Siang : ……………..Malam : …………….

2 Jenis Nasi : ………….. Lauk : …………..Sayur : ………….Minum : ………

Nasi : .......................... Lauk : .........................Sayur : .......................Minum/ Infus : .........

3 Pantangan4 Kesulitan

Makan / Minum

5 Usaha-usaha mengatasi masalah

b. Pola EliminasiNo Pemenuhan

Eliminasi BAB /BAKDi Rumah Di Rumah Sakit

1 Jumlah / Waktu Pagi : …….Siang : ……Malam : …

Pagi : ……………..Siang : …………Malam : ……….

2 Warna

3 Bau4 Konsistensi

5 Masalah Eliminasi6 Cara Mengatasi

Masalah

c. Pola istirahat tidurNo Pemenuhan Istirahat

TidurDi Rumah Di Rumah Sakit

1 Jumlah / Waktu Pagi : ………..Siang : ………Malam : ………

Pagi : …………..Siang : ………..Malam : ……….

2 Gangguan Tidur

3 Upaya Mengatasi Gangguan tidur

4 Hal Yang Memper-mudah Tidur

5 Hal Yang Memper-mudah bangun

d. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene :No Pemenuhan Personal

HygieneDi Rumah Di Rumah Sakit

1 Frekuensi Mencuci Rambut

2 Frekuensi Mandi3 Frekuensi Gosok Gigi4 Keadaan Kuku

e. Aktivitas LainNo Aktivitas Yang

DilakukanDi Rumah Di Rumah Sakit

f. RIWAYAT SOSIAL EKONOMIa. Latar belakang social, budaya dan spiritual klien

Kegiatan kemasyarakatan :……………………………………. Konflik social yang dialami klien :............................................... Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya :.......................... Teman dekat yang senantiasa siap membantu :...........................b. Ekonomi Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat :

……………………………………… Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya :

………………………………………………………………… 3. PEMERIKSAAN FISIK

A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

a. Tensi : …………… e. BB : ................................b. Nadi : …………… f. TB : ................................c. RR : ……………G. Setelah dihitung berdasar rumus Borbowith d. Suhu : ……………… Pasien termasuk : ( Kurus / Ideal / Gemuk )

B. KEADAAN UMUM…………………………………………………………………………

C. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU

1. IntegumentInspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - )

Warna Kulit : ……… Bila ada luka bakar lokasi : ............., dengan luas : ................ %

Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor / Kelenturan ( baik / jelek ), Struktur ( keriput /tegang ), Lemak subcutan ( tebal /

tipis ),Nyeri tekan ( + / - ) pada daerah......................................... Identifikasi luka / lesi pada kulit

1. Tipe Primer Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula ( + / - )

2. Tipe SekunderPustula ( + / - ), Ulkus ( + / - ), Crusta ( + / - ), Exsoriasi ( + / - ), Sear (+/-), Lichenifikasi ( + / - )

Kelainan- kelainan pada kulit :Naevus Pigmentosus ( + / - ), Hiperpigmentasi ( + / - ), Vitiligo/Hipopigmentasi ( + / - ), Tatto ( + / - ), Haemangioma ( + / - ), Angioma/toh ( + / - ), Spider Naevi ( + / - ), Strie ( + / - )

2. Pemeriksaan Rambuta. Ispeksi dan Palpasi :

Penyebaran (merata / tidak), Bau …. rontok ( + / - ), warna .............Alopesia ( + / - ), Hirsutisme ( + / - ), alopesia ( + / - )

3. Pemeriksaan Kukua. Inspeksi dan palpasi, warna ………. , bentuk………….. kebersihan …………

4. Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan Px. Kulit : .............................................................................................

D. PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER1. Pemeriksaan Kepala Inspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong, Brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan ( + / - ). Hidrochepalu( + / - ), Luka ( + / - ),

darah ( +/-), Trepanasi ( + / - ). Palpasi : Nyeri tekan ( + / - ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak) 2. Pemeriksaan Mata

Inspeksi : a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / - )b. Ekssoftalmus ( + / - ), Endofthalmus ( + / - )c. Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / - ), ptosis ( + / - ),

peradangan ( + / - ) luka ( + / - ), benjolan ( + / - )d. Bulu mata : rontok atau tidake. Konjunctiva dan sclera : perubahan warna ……….f. Warna iris ......................., reaksi pupil terhadap cahaya g. (miosis / midriasis) isokor ( + / - ) Kornea : warna .............. Nigtasmus ( + / - ) Strabismus ( + / - )h. Pemeriksaan Visus Dengan Snelen Card : OD ............. OS ......................... Tanpa Snelen Card : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang ) i. Pemeriksaan lapang pandang Normal / Haemi anoxia / Haemoxia j. Pemeriksaan t ekanan bola mata Dengan tonometri …………, dengan palpasi taraba …….

3 Pemeriksaan Telingak. Inspeksi dan palpasi

Amati bagian telinga luar: bentuk ……………………..Ukuran …………………. Warna …………………… lesi ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ), peradangan ( + / - ), penumpukan serumen ( + / - ).Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna ................, transparansi ............................, perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ).Uji kemampuan kepekaan telinga :- Tes bisik ........................................- Dengan arloji ..................................- Uji weber : seimbang / lateralisasi kanan / lateralisasi kiri

Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah / sama dibanding dengan hantaran udara

- Uji swabach : memanjang / memendek / sama4. Pemeriksaan Hidung

a. Inspeksi dan palpasi Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi ( adakah pembengkokan Atau tidak )

Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ), Pembengkakan ( + / - ), pembesaran / polip ( + / - )

5. Pemeriksaan Mulut dan Faringa. Inspeksi dan Palpasi

Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioseisis, palatoseisis, atau labiopalatoseisis ), warna bibir …………………., lesi ( + / - ), Bibir pecah (+ / - ), Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / - ), Kotoran ( + / - ), Gigi palsu ( + / - ), Gingivitis ( + / - ), Warna lidah : ……….Perdarahan ( + / - ) dan abses ( + / - ).Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : …………………………… uvula ( simetris / tidak ), Benda asing : ( ada / tidak )Adakah pembesaran tonsil, T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4 Perhatikan suara klien : ( Berubah atau tidak )

6. Pemeriksaan WajahInspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks, Warna dan kondisi wajah klien : ………………….., Struktur wajah klien : ………………….Kelumpuhan otot-otot fasialis ( + / - )

7. Pemeriksaan LeherDengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :a. Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan parut ( + / - ),

perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - )b. Kelenjar tiroid, pembesaran ( + / - ) c. Vena jugularis, pembesaran ( + / - ) Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), kelenjar tiroid ( + / - ), posisi trakea

(simetris/tidak simetris) Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. Kepala, wajah,

leher ............................................................................................

E. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAKa. Inspeksi

Ukuran payudara ………., bentuk (simetris / asimetris), pembengkakan (+ /- ). Kulit payudara : warna ..................., lesi ( + / - ), Areola : perubahan warna (+ / - )Putting : cairan yang keluar ( + / - ), ulkus ( + / - ), pembengkakan ( + / - )

b. Palpasi Nyri tekan ( + / - ), dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa ( + / - ) c. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Payudara dan ketiak : …………………………………………………….

F. PEMERIKSAAN TORAK DAN PARUa. Inspeksi

Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest), susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis), bentuk dada (simetris / asimetris), keadaan kulit .......................... Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi suprasternal ( + / - ), Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + / - ).Pola nafas :(Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s / Kusmaul)Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah ).

b. Palpasi Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak sama). Lebih bergetar sisi ............................

c. PerkusiArea paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )

d. Auskultasi1. Suara nafas

Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih / halus / kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )

2. Suara UcapanTerdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqy ( + / - )

3. Suara tambahan Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ), Pleural fricion rub ( + / - )

4. Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : ...............................................................................................

G. PEMERIKSAAN JANTUNGa. Inspeksi

Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cmb. Palpasi

Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )c. Perkusi

Batas-batas jantung normal adalah :Batas atas : ………………….. ( N = ICS II )Batas bawah : …....................... ( N = ICS V)Batas Kiri : …………………... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)Batas Kanan : ……………….. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)

d. AuskultasiBJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler ) BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler ) Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / - )

e. Keluhan lain terkait dengan jantung : ....................................................................................................H. PEMERIKSAAN ABDOMEN

a. InspeksiBentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar )Massa/Benjolan ( + / - ), Kesimetrisan ( + / - ), Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)

b. AuskultasiFrekuensi peristaltic usus ........... x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( + / - )

c. Palpasi Palpasi Hepar :

Ddiskripsikan :Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras / lunak), permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak teraba).

Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya.......

Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner ke berapa ? .............( menunjukan pembesaran lien )

Palpasi Appendik :Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney . nyeri tekan ( + / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak :Shiffing Dullnes ( + / - ) Undulasi ( + / - )Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.Palpasi Ginjal :Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ).(N = ginjal tidak teraba).

Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen : ..........................................................................................................

I. PEMERIKSAAN GENETALIA1. Genetalia Pria

Inspeksi :Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - )Lubang uretra : penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - ) PalpasiPenis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...............................Scrotum dan testis : beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ), Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / - ), Tumor testiscular ( + / - )

Inspeksi dan palpasi Hernia :Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )

2. Pada WanitaInspeksiKebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ), keputihan ( + / - ), peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - )

J. PEMERIKSAAN ANUSa. Inspeksi

Atresia ani ( + / - ), tumor ( + / - ), haemorroid ( + / - ), perdarahan ( + / - )Perineum : jahitan ( + / - ), benjolan ( + / - )

b. PalpasiNyeri tekan pada daerah anus ( + / - ) pemeriksaan Rectal Toucher ……………

Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Anus : ...........................................................................................................K. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )

a. InspeksiOtot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur (+ /-) lokasi fraktur ………………….., jenis fraktur …………………… kebersihan luka…………………….., terpasang Gib ( + / - ), Traksi ( + / - )

b. PalpasiOedem :

Lingkar lengan : ………………………………….

Lakukan uji kekuatan otat :

L. PEMERIKSAAN NEUROLOGISa. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )

1. Menilai respon membuka mata …………..2. Menilai respon Verbal ………….3. Menilai respon motorik …………..Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :(Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)

b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual –muntah ( + / -) kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -)

c. Memeriksa nervus cranialisNervus I , Olfaktorius (pembau ) ………..Nervus II, Opticus ( penglihatan )...............Nervus III, Ocumulatorius .....................Nervus IV, Throclearis ………………Nervus V, Thrigeminus : - Cabang optalmicus : ...................

- Cabang maxilaris : .............................- Cabang Mandibularis : ..........................

Nervus VI, Abdusen …………………..Nervus VII, Facialis .............................Nervus VIII, Auditorius ..........................Nervus IX, Glosopharingeal ................................. Nervus X, Vagus …………………..Nervus XI, Accessorius .................................Nervus XII, Hypoglosal ..................................

d. Memeriksa fungsi motorikUkuran otot (simetris / asimetris), atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh klien ( + / -)

e. Memeriksa fungsi sensorikKepekaan saraf perifer : benda tumpul ……………….., benda tajam ………………. Menguji sensai panas / dingin ……………….kapas halus ……….. minyak wangi ……………………..

f. Memeriksa reflek kedalaman tendon1. Reflek fisiologis

a. Reflek bisep ( + / -)b. Reflek trisep ( + / -)c. Reflek brachiradialis ( + / -)d. Reflek patella ( + / -)e. Reflek achiles ( + / -)

2. Reflek PathologisBila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.a. Reflek babinski ( + / -)b. Reflek chaddok ( + / -)c. Reflek schaeffer ( + / -)d. Reflek oppenheim ( + / -)e. Reflek Gordon ( + / -)f. Reflek bing ( + / -)g. Reflek gonda ( + / -)

Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis : .................................................................................................V. RIWAYAT PSIKOLOGIS

a. Status Nyeri :1. Menurut Skala Intensitas Numerik

● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2. Menurut Agency for Health Care Policy and ResearchNo Intensitas Nyeri Diskripsi

1 □ Tidak NyeriPasien mengatakan tidak merasa nyeri

2 □ Nyeri ringanPasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan.Pasien nampak gelisah

3 □ Nyeri sedangPasien mengatakan nyeri masih bisa ditahan atau sedangPasien nampak gelisahPasien mampu sedikit berparsitipasi dalam perawatan

4 □ Nyeri beratPasien mangatakan nyeri tidak dapat ditahan atau berat.Pasien sangat gelisahFungsi mobilitas dan perilaku pasien berubah

5 □ Nyeri sangat berat

Pasien mengatan nyeri tidak tertahankan atau sangat beratPerubahan ADL yang mencolok ( Ketergantungan ), putus asa.

c. Status EmosiBagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : …………………………………….., Tingkah laku yang menonjol :…………………………………………………………. Suasana yang membahagiakan klien : ……………………………………………… Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman :

……………………………..................................................................d. Gaya KomunikasiApakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk ), apakah pola komunikasinya ( spontan / lambat ), apakah klien menolak untuk diajak komunikasi ( ya / tdk ), Apakah komunikasi klien jelas ( ya / tdk ), apakah klien menggunakan bahasa isyarat ya / tdk ).e. Pola Interaksi

Kepada siapa klien berspon :……………………………………… Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien : ………………… Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif ), Apakah tipe kepribadian klien ( terbuka / tertutup ).

f. Pola Pertahanan Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasimasalahnya :

………………………………… g. Dampak di Rawat di Rumah Sakit

Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS : .......................................................

L. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL DAN SPIRITUAL1. Kondisi emosi / perasaan klien - Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira ) - Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk )2. Kebutuhan Spiritual Klien :

- Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi ) - Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual :

.............................................................................................. - Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan

spiritual : ............................................................................................ 3. Tingkat Kecemasan Klien :

No

Komponen Yang dikaji

CemasRingan

CemasSedang

CemasBerat

Panik

1 Orintasi terhadapOrang, tempat,waktu

□ Baik □ Menurun □ Salah □ Tdk ada reaksi

2 Lapang persepsi □ Baik □ Menurun □ Menyempit □ Kacau

3 Kemampuan menyelesaikan □ Mampu □ Mampu □Tidak □Tdk

masalah dengan bantuan mampu ada tanggapan4 Proses Berfikir □ Mampu

berkonsentrasi dan mengingat dengan baik

□ Kurang mampu mengingat dan berkonsentrasi

□Tidak mampu mengingat dan berkonsentrasi

□Alur fikiran kacau

5 Motivasi □ Baik □ Menurun □ Kurang □ Putus asa

4. Konsep diri klien: b. Identitas diri :............................................................................ c. Ideal diri : ............................................................................ d. Gambaran diri : ........................................................................ e. Harga diri :...................................................................... f. Peran : ..............................................................................

J. PEMERIKSAAN LABORATORIUM A. DARAH LENGKAP : Leukosit : .............................. ( N : 3.500 – 10.000 / µL ) Eritrosit : .............................. ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL ) Trombosit : .............................. ( N : 150.000 – 350.000 / µL ) Haemoglobin : ............................... ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl ) Haematokrit : ............................... ( N : 35.0 – 50 gr / dl ) B. KIMIA DARAH : Ureum : ............................. ( N : 10 – 50 mg / dl ) Creatinin : ............................. ( N : 07 – 1.5 mg / dl ) SGOT : ............................. ( N : 2 – 17 ) SGPT : ............................. ( N : 3 – 19 ) BUN : ............................. ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl ) Bilirubin : ............................. ( N : 1,0 mg / dl ) Total Protein : ............................. ( N : 6.7 – 8.7 mg /dl )

C. ANALISA ELEKTROLIT : Natrium : ............................. ( N : 136 – 145 mmol / l ) Kalium : ............................. ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l ) Clorida : ............................. ( N : 98 – 106 mmol / l ) Calsium : ............................. ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl ) Phospor : ............................. ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )

K. PEMERIKSAAN PENUNJANG : A. Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan, MRI, Endoscopy

dll.I. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN : ................................................................................................................................