Format Pemeriksaan Fisik Friska

Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 1 Fakultas Keperawatan UNAND

ASUHAN KEPERAWATAN

_____________________________________________________________

DATA KLINIS

Nama : ____________________

No. RM : __________________

JK : ____________________

BB : ________kg TB : ______cm

Umur : ________________

Tanggal masuk : __________________

Tanggal Pengkajian : __________________

Dx. Medis : _________________

ALASAN DIRAWAT DI RUMAH SAKIT

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

RIWAYAT KESEHATAN

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

b. Riwayat Kesehatan Dahulu

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Friska Ladio Zonedy, S.Kep


c. Riwayat Kesehatan Keluarga

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

THERAPY DAN OBAT – OBATAN

Obat – obatan Dosis Frekuensi

POLA PERSEPSI DAN PENANGAN KESEHATAN

Persepsi terhadap penyakit :

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Penggunaan :

Tembakau : ( ) Tidak ( ) Ya Berhenti (tanggal) : ______ ( ) Pipa ( ) Cerutu

( ) <1 bgks/hari ( ) 1-2 bgks/hari ( ) >2 bgks/hari Riwayat bgks/tahun : _____

Alkohol : ( ) Tidak ( ) Ya Jenis/jumlah : ____/hari ____/minggu ____/bulan

Obat lain : ( ) Tidak ( ) Ya Jenis : _________ Penggunaan : _________

Alergi : ___________________________________________________________

Reaksi : ____________________________________________________________

Obat – obatan warung / tanpa resep dokter : _______________________________



POLA NUTRISI / METABOLISME

Diet / suplemen khusus : ______________________________________________

Instruksi diet sebelumnya : ( ) Ya ( ) Tidak

Nafsu makan : ( ) Normal ( ) Meningkat ( ) Menurun

( ) Penurunan sensasi kecap ( ) Mual ( ) Muntah ( ) Stomatitis

Perubahan BB 6 bulan terakhir : ( ) Tdk ada ( ) Ada ____kg (peningkatan / penurunan)

Kesulitan menelan (Disfagia) : ( ) Tidak ( ) Makanan padat ( ) Makanan cair

Gigi : _____ Atas ( ____ Parsial ____ Lengkap) ____ Bawah ( ____ Parsial ____ Lengkap)

Riwayat masalah kulit / penyembuhan ( ) Tdk ada ( ) Penyembuhan abnormal ( ) Ruam

( ) Kering ( ) Keringat berlebihan

Gambaran diet pasien dalam sehari

Makan pagi : _________________________________________________________

_________________________________________________________

Makan siang : _________________________________________________________

_________________________________________________________

Makan malam : _________________________________________________________

_________________________________________________________

Pantangan / alergi : _______________________________________________________

POLA ELIMINASI

Kebiasaan defekasi _____Defekasi/hari _____tanggal defekasi terakhir _____DBN

_____Kostipasi _____Diare _____Inkontinensia

_____Ostomi _____Jenis _____Alat _____Karakter stoma

Kebiasaan berkemih _____DBN _____Frekuensi _____Disuria _____Nokturia

_____Hematuria _____Retensi

Inkontinensia _____Tidak _____Ya _____Total _____Siang hari _____Malam hari

_____Kadang – kadang _____Kesulitan menahan berkemih

_____Kesulitan mencapai toilet

Alat bantu _____Kateterisasi intermiten

_____Kateter indwelling _____Kateter eksternal

_____Jenis implantasi penis

Lain – lain :

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________



POLA AKTIVITAS / OLAHRAGA

Kemampuan perawatan diri :

0 = Mandiri 1 = Dengan alat bantu 2 = Bantuan orang lain

3 = Bantuan peralatan dan orang lain 4 = Tergantung / tidak mampu

Kategori 0 1 2 3 4

Makan / minum

Mandi

Berpakaian / berdandan

Toileting

Mobilisasi di tempat tidur

Berpindah

Berjalan

Menaiki tangga

Berbelanja

Memasak

Pemeliharaan rumah

Alat bantu : _____Tida ada _____Kruk _____pispot tempat tidur _____walker _____tongkat

_____belat / mitela _____kursi roda

Kekuatan otot :

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Keluhan beraktifitas :

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

POLA ISTIRAHAT TIDUR

Kebiasaan : _____jam/malam ( ) Tidur siang ( ) Tidur sore

Merasa segar setelah tidur ( ) Ya ( ) Tidak

Masalah : ( ) Tidak ada ( ) Terbangun ( ) Terbangun dini ( ) Insomnia ( ) Mimpi buruk

Lain – lain : ___________________________________________________________________

POLA KOGNITIF – PERSEPSI



Status mental : ( ) Sadar ( ) Afasia reseptif ( )Mengingat cerita buruk

( ) Terorientasi ( ) Kelam pikir ( ) Kombatif ( ) Tidak responsif

Bicara : ( ) Normal ( ) Tidak jelas ( ) Gagap ( ) Afasia ekspresif

Bahasa sehari – hari : ( ) Indonesia ( ) Daerah Lain – lain : ________

Kemampuan membaca Bahasa Indonesia : ( ) Ya ( ) Tidak

Kemampuan memahami : ( ) Ya ( ) Tidak

Tingkat ansietas : ( ) Ringan ( ) Sedang ( ) Berat ( ) Panik

Keterampilan interaksi : ( ) Tepat Lain – lain : ____________________

Pendengaran : ( ) DBN ( ) Kerusakan ( ___ kanan ___ kiri) ( ) Tuli ( ___kanan ___kiri

___alat bantu dengar ____ Tinitus

Penglihatan : ( ) DBN ( ) Kaca mata ( ) Lensa kontak

( ) Kerusakan _____kanan _____kiri _____Buta _____kanan _____kiri

Vertigo : ______________________________

Ketidaknyamanan / nyeri : ( ) Tidak ada ( ) Akut ( ) Kronik

Pentalaksanaan nyeri :

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

PERSEPSI KONSEP DIRI

Menggambarkan diri sendiri :

Sering marah ( ), cemas ( ) depresi ( ) takut ( )

POLA PERAN HUBUNGAN

Pekerjaan : ____________________________________________________

Status pekerjaan : ( ) Bekerja ( ) Ketidakmampuan jangka pendek

( ) Ketidakmampun jangka panjang ( ) Tidak bekerja

Sistem pendukung : ( ) tidak ada ( ) Pasangan ( ) Tetangga ( ) Teman

( ) keluarga serumah ( ) Keluarga tinggal berjauhan

Lain – lain : _________________________________

Masalah keluarga berkenaan dengan masalah di Rumah Sakit :

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________



Kegiatan Sosial :

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Lain – lain :

________________________________________________________________________________

POLA SEKSUALITAS / REPRODUKSI

Tanggal menstruasi terakhir (TMA) : ______________________________________________

Masalah menstruasi : ______________________________________________

Pap smear terakhir : ______________________________________________

Pemeriksaan payudara / testis mandiri bulanan : ( ) Ya ( ) Tidak

Masalah seksualitas b.d penyakit : _____________________________________________

Lain – lain : __________________________________________________________________

POLA KOPING – TOLERANSI STRES

Perhatian utama tentang perawatan di Rumah sakit atau penyakit (finansial, perawatan diri) :

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Kehilangan / perubahan dimasa lalu : ( ) Tidak ( ) Ya

Hal yang dilakukan jika ada masalah :

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Penggunaan obat untuk menghilangkan stres : __________________________________________

________________________________________________________________________________

Keadaan emosi dalam sehari – hari : ( ) Santai ( ) Tegang ( ) Lain – lain __________________

POLA KEYAKINAN – NILAI

Agama : ( ) Islam ( ) Kristen ( ) Protestan ( ) Hindu ( ) Budha

Pantangan keagamaan : ( ) Tidak ( ) Ya

________________________________________________________________________________

Pengaruh agama dalam kehidupan :___________________________________________________

________________________________________________________________________________

Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini : ( ) Ya ( ) Tidak

PEMERIKSAAN PENUNJANG



Diagnostik :

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Laboratorium :

1. Darah lengkap

Haemoglobin : ..................................

Haematokrit : ..................................

Leukosit : ..................................

Trombosit : ..................................

Eritrosit : ...................................

2. Kimia darah :

Ureum : ..................................

Creatinin : .................................

SGOT : ...................................

SGPT : .................................

BUN : ..................................

Bilirubin : ..................................

Total Protein : ..................................

3. Analisa elektrolit :

Natrium : .............................

Kalium : .............................

Clorida : .............................

Calsium : .............................

Phospor : .............................

PEMERIKSAAN FISIK

Tanda vital TD :



N :

P :

S :

Kepala

Mata

Hidung

Telinga

Mulut

Leher

Dada

1. Jantung

2. Paru

Abdomen

Ekstremitas

1. Atas



2. Bawah

Genitalia



FORMAT PENILAIAN PEMERIKSAAN FISIK UMUM PADA ANAK

PEMERIKSAAN FISIK UMUM

PADA ANAK

Nama Mahasiswa : …………………………..

NIM : …………………………..

Penguji : …………………………..

A. ALAT (20%)

No. Alat Disediakan

Ya Tidak

1 Alat tulis (pena dan kertas)

2 Meteran

3 Timbangan badan

4 Spignomanometer

5 Stetoskop

6 Thermometer

7 Senter / pen light

8 Bak instrument berisi :

Tongue spatel

Spekulum hidung

Reflek hammer

9 Bengkok

10 Kasa

11 Handscund

12 Tempat pakaian kotor

Proses Penilaian : (Nilai A)

Nilai : Jumlah Nilai yang Di Dapat= …………………………..

14

B. TINDAKAN (80%)



No. Langkah-Langkah Tindakan Dilakukan

Ya Tidak

A. Persiapan Alat dan Pasien

1 Mengucapkan salam terapeutik

2 Komunikasi dengan pasien

3 Menjaga Privasi

4 Mencuci tangan

B. Pemeriksaan Fisik

1 Mempersiapkan alat sesuai urutan kerja

Pemeriksaan fisik

2 Keadaan umum

3 Observasi tanda-tanda vital

4 Mengukur pertumbuhan

tinggi badan dan berat badan

LK, LD, LP, LLA

5 Sistem Penglihatan

Posisi dan pergerakan bola mata

Kelopak mata, konjungtiva

sklera, kornea, pupil

fungsi penglihatan (kaca mata), tanda-tanda radang

6 Sistem Pendengaran

Bentuk daun telinga (simetris)

Cairan telinga

Karakteristik serumen

Fungsi pendengaran

memakai alat Bantu

7 Sistem Wicara (sesuai perkembangan anak/gangguan)

8 Sistem Pernapasan

Frekeunsi, irama, kedalaman, suara nafas

Jenis napas, bersihan jalan napas

Batuk, sputum

9 Sistem Kardiovaskuler

1. system penter

nadi, distensi vena jugularis, temperature dan warna kulit



Edema, pengisian kapiler

2. sirkulasi jantung

irama jantung, kecepatan, serta kelainan bunyi jantung, nyeri dada

10 Sistem Syaraf pusat

Tingkat kesadaran, reaksi pupil, GCS

peningkatan TIK, kejang

11 Sistem Pencernaan

Keadaan mulut, kesulitan menelan, keaddaan saliva

Mual, muntah, nafsu makan.

Nyeri perut, karakteristiknya, lokasinya. Bising usus

Kebiasaan BAB, warna feses, konsistensinya

Diare atau konstipasi

Pemeriksaan hepar dan abdomen

12 Sistem Endokrin

Bau nafas

Gangren (warna, bau)

Exolptalmus, tremor, pembesaran kelenjar tiroid

13 Sistem Urogenital

Pola berkemih, distensi vesika urinaria

BAK, rasa sakit ketika BAK

Keadaan genital

14 Sistem Integumen

Rambut, kuku,

Turgor, warna, serta kebersihan kulit

15 Sistem musculoskeletal

Kesulitan dalam pergerakan

Sakit di sendi, fraktur, kontraktur

Tonus otot, kelainan tulang dan sendi



Osca Perawat Perawatan Luka Kotor

PERAWATAN LUKA KOTOR

STANDARD

OPERSIONAL

PROSEDUR

PENGERTIANMelakukan tindakan perawatan : mengganti balutan, membersihkan luka pada luka

kotor

TUJUAN1. Mencegah infeksi

2. Membantu penyembuhan luka

KEBIJAKAN Dilakukan pada luka kotor

PETUGAS Perawat

PERALATAN

Bak Instrumen yang berisi:

1. Pinset anatomi

2. Pinset chirurgis

3. Gunting debridemand

4. Kasa steril

5. Kom: 3 buah

Peralatan lain terdiri dari:

1. Sarung tangan

2. Gunting plester

3. Plester/perekat

4. Alkohol 70 % / Wash bensin

5. Desinfektant

6. NaCl 0,9 %

7. Bengkok 2 buah, 1 buah berisi larutan desinfektan

8. Verband

9. Obat luka sesuai kebutuhan


http://www.kapukonline.com/2011/12/oscaperawatperawatanlukakotor.html


PROSEDUR

PELAKSANAAN

1. Tahap PraInteraksi

1. Melakukan verifikasi program terapi

2. Mencuci tangan

3. Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar

2. Tahap Orientasi

1. Memberikan salam dan menyapa nama pasien

2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada keluarga/pasien

3. Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan

3. Tahap Kerja

1. Menjaga privacy

2. Mengatur posisi pasien sehingga luka dapat terlihat jelas

3. Membuka peralatan

4. Memakai sarung tangan

5. Membasahi plester dengan alcohol/wash bensin dan buka

menggunakan pinset

6. Membuka balutan lapis luar

7. Membersihkan sekitar luka dan bekas plester

8. Membuka balutan lapis dalam

9. Menekan tepi luka (sepanjang luka) untuk mengeluarkan pus

10. Melakukan debridement

11. Membersihkan luka dengan cairan NaCl

12. Melakukan kompres desinfektan dan tutup dengan kasa

13. Memasang plester atau verband

14. Merapikan pasien

4. Tahap Terminasi

1. Melakukan evaluasi tindakan yang dilakukan

2. Berpamitan dengan klien

3. Membereskan alat-alat

4. Mencuci tangan

5. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan perawatan



CONTOH FORMAT SUPERVISI PEMASANGAN INFUS

Hari/Tanggal :………………. Supervisor :……………….

Yang disupervisi:………………. Ruangan :……………….

Aspek

PenilaianParameter Bobot

Dilakukan Keteran

ganYa Tidak



Persiapan

Pelaksana

an

A. Menyiapkan Alat Steril

1. Abocath sesuai dengan ukuran

Dewasa : 14-20

Anak-anak : 22-24

Infant : 24-25

2. Infus set

3. Kapas Steril

4. Kasa Steril

B. Menyiapkan Alat Non Steril

1. Sarung tangan

2. Alkohol 70%

3. Pengalas

4. Bengkok

5. Standar infus

6. Torniket

7. Perlak

8. Betadin dalam tempatnya

9. Plester/hipaviks

10. Guntung

11. Alat tulis

12. Jam tangan dengan detikan

C. Menyiapkan Bahan-bahan

Cairan infuse sesuai kebutuhan pasien.

D. Menyiapkan Pasien

1. Memberi penjelasan kepada pasien tentang

prosedur yang akan dilakukan.

2. Mengatur posisi pasien yang nyaman.

Pelaksanaan Injeksi Intravena:

1. Cuci tangan atau gunakan alkohol

gliserin

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

2

2

1

1

2



2. Siapkan alat dalam satu tempat dan

bawa alat alat-alat ke dekat pasien.

3. Letakkan pengalas di bawah tangan

yang akan dipasang dan dekatkan

bengkok dengan pasien.

4. Pasang infus set ke cairan dan pastikan

selang infus tidak berisi udara.

5. Memasang sarung tangan bersih.

6. Memilih posisi dan vena yang tepat

dan benar, motivasi pasien untuk

mengepalkan tangan.

7. Pasang torniket 10-12 cm diatas

tempat penusukan.

8. Desinfeksi vena dengan teknik yang

benar memakai betadin dan hapus

dengan alkohol (Memutar atau Ke

bawah dengan 1 kali usapan)

9. Masukkan abocath ke dalam vena

yang dipilih

10 .Tekan kateter dengan 1 jari dan

lepaskan seluruh needle dalam

kateter, kemudian torniket dilepas.

11 Menyambungkan kateter dengan

selang infus.

12 Buka klem selang infus dan observasi

apakah cairan infus menetes dengan

lancar.

13 Fiksasi kateter dengan tidak

menyentuh area penusukan.

14 Oleskan antiseptik diarea penusukan,

tutup dengan kasa steril.

15 Memberi plester/hipaviks untuk

keamanan agar tidak tercabut.

16 Mengatur tetesan infus sesuai

kebutuhan pasien.

1

2

1

3

1

3

3

1

2

1

2

2

2

2

2

1

1

1

1



17 Beri etiket pada selang infus.

Sikap perawat pada waktu injeksi:

1. Komunikasi

2. Kerjasama

3. Tanggung jawab

4. Kewaspadaan

Evaluasi:

1. 1. Mengevaluasi lokasi pemasangan infus dan

kelancaran tetesan.

2. 2. Mengevaluasi kenyamanan posisi.

3. 3. Mengobservasi kemungkinan plebitis.

1

1

2

Total Nilai 60

Kriteria:

Baik : Jika Nilai 55-60

Cukup : 50-54

Kurang : <50

FORMAT PROSEDUR MERAWAT LUKA DAN MENGANGKAT JAHITAN

Nama Mahasiswa :…………………………………..

Program Studi :…………………………………..

Tanggal Praktek :…………………………………..

NO ASPEK PENILAIAN DILAKUKAN TIDAK

1. Persiapan Alat:

1. Derssing card / Trolly (1)

2. Bak instrumen yang berisi :

- Pinset anatomis steril (2)

- Pinset cicurgis steril. (1)

- Lidi waten steril. (2)

- Gunting Aj steril. (1)

- Gunting jaringan lurus steril. (1)



- Hand schoen steril.

- Cucing. (2)

3. Plester/penutup luka sintetik transparan .

4. Kom besar berisi kasa steril (1)

5. Betadine solution. ( k/p)

6. NaCl 0,9 % / BWC.

7. Obat topikal (Fremisetin sulfat 1%)

8. Korentang dan tempat (1)

9. Bengkok. (1)

10. Perlak (1)

11. Gunting plester (1)

12. Larutan khlorin 1 %.

13. Tempat sampah. (1)

2. Persiapan Pasien dan Lingkungan:

1. Memberitahu dan menjelaskan tujuan dan tindakan yang akan

dilakukan.

2. Menyiapkan tempat yang aman dan nyaman.

3. Kelambu ditutup.



3. Prosedur Pelaksanaan:

1. Bawa alat dan bahan kedekat pasien.

2. Memberitahu pasien akan dilakukan tindakan perawatan luka.

3. Pasang perlak dibawah area yang terluka

4. Petugas mencuci tangan.

5. Buka bak instrument dan ambil cucing dengan korentang.

6. Petugas menuangkan betadine dan larutan NaCl / BWC ke

dalam cucing.

7. Menggunakan sarung tangan steril sesuai ukuran.

8. Ambil pincet anatomi dan 1 kasa yang telah dibasahi dengan

NaCl / alkohol

9. Usapkan kasa /kapas yang basah pada plester yang terpasang

10. Buka penutup luka dengan menggunakan pinset anatomis

perlahan-lahan.

11. Masukkan bekas penutup luka ke dalam tempat sampah.

12. Letakkan pinset anatomis yang telah dipakai ditepi bak

instrumen / dalam bengkok.

13. Bersihkan luka dengan kassa steril yang dijepit dengan pinset

cicurgis / lidi waten basah (NaCl / BWC).

14. Kaji luka, bila ditemukan kelainan lapor perawat.

15. Bila diperlukan angkat jahitan, caranya :

16. Simpul jahitan ditarik sedikit keatas secara hati-hati

dengan memakai pinset cicurgi sehingga benang yang

berada dalam kulit kelihatan. Benang ini digunting dan

ditarik hati-hati, bersihkan luka dengan kassa steril

( NaCl ) dan kemudian tutup luka dengan kassa steril

17. Jika perlu berikan obat topikal (sufratule/leumatule)

18. Tutup luka dengan kasa steril yang mengandung NaCl 0,9 %

19. Tutup luka dengan kasa steril kering

20. Lakukan fiksasi (plester)

21. Rapikan pasien

22. Rapikan alat

23. Lepas Hanscoon

24. Cuci tangan

4. Evaluasi :



1. Luka bersih.

2. Pasien merasa nyaman.

Jumlah Nilai Yang Dicapai

JML SKOR Ttd

KELULUSAN = X 100 %

JML ITEM Pembimbing/Penguji

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PEMASANGAN KATETER MENETAP PADA

PRIA DAN WANITA DAN WANITA

A. TAHAP PRA INTERAKSI

1. Cek catatan keperawatan dan medis klien

2. Cuci tangan

3. Menyiapkan alat :


http://www.4shared.com/audio/rLtsbK13/Kekasih_hati.html

http://www.4shared.com/audio/rLtsbK13/Kekasih_hati.html

bak instrumen berisi pinset

anatomis &sirurgis,

kom steril,

sarung tangan steril,

cairan antisepik/betadin

10%,

Jelly dlm spoit steril 5 cc

sesuai kondisi,

kasa steril

Diluar bak instrumen :

kateter sesuai ukuran,

urin bag,

aquades 50 cc,

spoit steril 10 cc,

perlak dan alasnya,

plester,

gunting,

bengkok,

gantungan,

korentang steril

B. TAHAP ORIENTASI

1. Berikan salam, panggil klien/keluarga dengan namanya

2. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan serta minta persetujuannya

3. Memberi kesempatan klien untuk bertanya

C. TAHAP KERJA

1. Memberi privasi pada klien: tutup pintu kamar atau pasang tirai

2. Mengatur posisi klien supinasi

3. Memberi pengalas pada bokong

4. Mendekatkan alat-alat dan bengkok disamping pasien

5. Membuka bak instrumen

6. Memakai sarung tangan steril

7. Menggunakan tangan kiri: pengang daerah dibawah glas penis dengan ibu jari

telunjuk prepusium ditarik kebawah

8. Lakukan desinfeksi dengan gerakan sirkuler dari meatus keluar dengan kasa streil

sekali usap terus dibuang minimal 3 kali

9. Tangan non dominan memegang penis memasukkan jelly dalam spoit 5 cc kedalam

uretra

10. Memasukan kateter 18-20 cm dengan memegang penis 45 derajat sampai urin keluar

11. Jika waktu memasukkan kateter ada tahanan jangan dilanjutkan, selama pemasangan

anjurkan klien untuk nafas panjang

12. Masukan lagi kateter sepanjang 2 cm sambil sedikit diputar

13. Isi balon kateter dengan sesuai petunjuk pada kateter dengan menggunakan spoit

14. Tarik kateter perlahan-lahan sampai ada tahanan balon

15. Buka sarung tangan

16. Fiksasi kateter kebawah abdomen

17. Gantung urin bag lebih rendah dari vesika urinaria

18. Bantu pasien pada posisi yang nyaman

19. Rapikan alat-alat pada tempatnya

20. Cuci tangan

D. TAHAP TERMINASI

1. Evaluasi perasaan klien

2. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya

3. Dokumentasikan kondisi penis dan meatus, tanggal dan jam pemasangan, warna, bau,

jumlah urin yang keluar serta reaksi pasien pada catatan perawatan

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PEMASANGAN KATETER

MENETAP PADA WANITA

A. TAHAP PRA INTERAKSI

1. Cek catatan keperawatan dan medis klien

2. Cuci tangan

3. Menyiapkan alat :

bak instrumen berisi pinset

anatomis &sirurgis,

kom steril,

sarung tangan steril,

cairan antisepik/betadin

1%,

Jelly dlm spoit steril 5 cc,

sesuai kondisi,

kasa steril

Diluar bak instrumen :

kateter sesuai ukuran,

urin bag,

aquades 50 cc,

spoit steril 10 cc,

perlak dan alasnya,

plester,

gunting,

bengkok, gantungan,

korentang steril

B. TAHAP ORIENTASI

a. Berikan salam, panggil klien/keluarga dengan namanya

b. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan serta minta persetujuannya

c. Memberi kesempatan klien untuk bertanya

C. TAHAP KERJA

1. Memberi privasi pada klien: tutup pintu kamar atau pasang tirai

2. Mengatur posisi klien dorsal recumbent

3. Memberi pengalas pada bokong

4. Mendekatkan alat-alat dan bengkok disamping pasien

5. Membuka bak instrumen

6. Memakai sarung tangan steril

7. Menggunakan tangan kiri untuk membuka labia mayora dengan jari telunjuk dan ibu jari

lalu tarik sedikit keatas

8. Lakukan vulva higiane dengan kapas betadin 1% dari labia mayora kanan kiri

9. labia minora kanan kiri, kemudian meatus dengan kapas sekali buang

10. Mengolesi jelly kedalam kateter 4-5 cm, tangan non dominan membuka vulva

11. Memasukan kateter 5-7 cm sampai urin keluar

12. Jika waktu memasukkan kateter ada tahanan jangan dilanjutkan, selama pemasangan

anjurkan klien untuk nafas panjang

13. Masukan lagi kateter sepanjang 2 cm sambil sedikit diputar

14. Isi balon kateter dengan sesuai petunjuk pada kateter dengan menggunakan spoit

15. Tarik kateter perlahan-lahan sampai ada tahanan balon

16. Buka sarung tangan

17. Fiksasi kateter pada paha depan

18. Gantung urin bag lebih rendah dari vesika urinaria

19. Bantu pasien pada posisi yang nyaman

20. Rapikan alat-alat pada tempatnya

21. Cuci tangan

D. TAHAP TERMINASI

1. Evaluasi perasaan klien

2. lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya

E. DOKUMENTASI

1. Dokumentasikan kondisi vagina dan meatus, tanggal dan jam pemasangan, warna, bau,

jumlah urin yang keluar serta reaksi pasien pada catatan perawatan.

SOP pemasangan NGT

PEMASANGAN NASO GASTRIC TUBE (NGT)

STANDARD

OPERSIONAL

PROSEDUR

PENGERTIANMemasang slang / pipa khusus melalui saluran pencernakan atas secara langsung

yang berakhir di lambung

TUJUAN

1. Memasukkan makanan, obat pasien yang tidak bisa makan melalui mulut

2. Mencegah distensi gaster

3. Melakukan bilas lambung

4. Mengambil spesimen asam lambung untuk diperiksa di laboratorium

KEBIJAKAN

1. Pasien yang tidak dapat makan melalui mulut

2. Pasien yang Illeus atau Peritonitis trauma abdoment (untuk dekompresi

3. Pasien perdarahan lambung/bilas lambung

PETUGAS Perawat

PERALATAN 1. Slang NGT

2. Klem

3. Spuit 10 cc

4. Stetoskop atau gelas berisi air matang

5. Plester & gunting

6. Kain kassa

7. Pelumas (jelly)

8. Perlak atau pengalas

9. Bengkok

10. Sarung tangan

PROSEDUR

PELAKSANAAN

A. Tahap PraInteraksi

1. Melakukan pengecekan program terapi

2. Mencuci tangan

3. Menempatkan alat di dekat pasien

B. Tahap Orientasi

1. Memberikan salam dan menyapa nama pasien

2. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan

3. Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien

C. Tahap Kerja

1. Menjaga privacy

2. Mengatur posisi pasien dalam posisi semi fowler atau fowler (jika

tidak ada kontra indikasi


4. Membersihkan lubang hidung pasien

5. Memasang pengalas diatas dada

6. Mengukur panjang NGT dan memberi tanda (dari prosessus

xipoideus ke hidung dan belok ke daun telinga)

7. Mengolesi ujung NGT dengan jelly sesuai panjang NGT yang akan

di pasang

8. Mengatur pasien pada posisi fleksi kepala, dan masukkan perlahan

ujung NGT melalui hidung (bila pasien sadar menganjurkan pasien

untuk menelan ludah berulang-ulang)

9. Memastikan NGT masuk kedalam lambung dengan cara:

menginspirasi NGT dengan spuit atau memasukkan udara 10 cc

sambil di auskultasi di region lambung atau memasukkan kedalam

gelas berisi air)

10. Menutup ujung NGT dengan spuit/klem atau disesuaikan dengan

tujuan pemasangan

11. Melakukan fiksasi NGT di depan hidung dan pipi

D. Tahap Terminasi

1. Melakukan evaluasi tindakan

2. Berpamitan dengan klien

3. Membereskan alat-alat

4. Mencuci tangan

5. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan perawatan

PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN

PEMASANGAN NGT

No ASPEK YANG DINILAI BOBOTNILAI

0 1 2

A ALAT

1 Slang NGT 2

2 Klem 1

3 Spuit 10 cc 1

4 Stetoskop atau gelas berisi air matang 1

5 Plester & gunting 1

6 Kain kassa 1

7 Pelumas (jelly) 1

8 Perlak atau pengalas 1

9 Bengkok 1

10 Sarung tangan 1

B Tahap Pra Interaksi

1 Melakukan pengecekan program terapi 2

2 Mencuci tangan 1

3 Membawa alat di dekat pasien 1

C Tahap Orientasi

1 Memberikan salam dan menyapa nama pasien 1

2 Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan 2

3 Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien 1

D Tahap kerja

1 Menjaga privacy 1

2 Mengatur posisi pasien dalam posisi semi fowler atau

fowler (jika tidak ada kontra indikasi1

3 Memakai sarung tangan 1

4 Membersihkan lubang hidung pasien 1

5 Memasang pengalas diatas dada 1

6 Mengukur panjang NGT dan memberi tanda (dari

prosessus xipoideus ke hidung dan belok ke daun telinga)7

7 Mengolesi ujung NGT dengan jelly sesuai panjang NGT

yang akan di pasang3

8 Mengatur pasien pada posisi fleksi kepala, dan masukkan

perlahan ujung NGT melalui hidung (bila pasien sadar

6

menganjurkan pasien untuk menelan ludah berulang-

ulang)

9 Memastikan NGT masuk kedalam lambung dengan cara:

menginspirasi NGT dengan spuit atau memasukkan udara

10 cc sambil di auskultasi di region lambung atau

memasukkan kedalam gelas berisi air)

6

10 Menutup ujung NGT dengan spuit/klem atau disesuaikan

dengan tujuan pemasangan1

11 Melakukan fiksasi NGT di depan hidung dan pipi 1

12 Merapikan pasien 1

E Tahap Terminasi

1 Melakukan evaluasi tindakan 1

2 Berpamitan dengan klien 1

3 Membereskan alat-alat 1

4 Mencuci tangan 1

5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 1

TOTAL 50

Diposkan oleh Haris Basyari P di 04.53

PEMASANGAN NASOGASTRIK TUBE (NGT)

A. Pengertian Memberi Makan Melalui Sonde

Memberikan makanan melalui sonde adalah memasukan formula cairan makanan atau obat

dalam perut dengan cara memasukan selang makanan lewat hidung atau mulut kedalam perut,

pola pasien yang tidak bisa menelan dan tidak sadar.

Prosedur ini juga diperbolehkan untuk menyediakan makanan pada pasien yang

membutuhkan makanan dengan syarat bernutrisi tinggi atau seseorang dengan luka bakar yang

luas. Selain itu juga bisa memberi makanan lewat lambung atau ketika pemberian makanan lewat

lambung menyebabkan aspirasi.

http://catatanperawat1412.blogspot.com/2011/03/sop-pemasangan-ngt.html

Insersi pemasangan dan pembenaman slang nasogastrik berdiameter kecil.

Insersi pemasangan ini meliputi pemasangan slang plastik lunak melalui nasofaring klien

kedalam lambung.

Slang mempunyai lumen berongga yang memungkinkan baik pembuanagn sekret gastrik dan

pemasukan cairan kedalam lambung.

Memberi makanan dengan slang nasogastrik : memberi dan mempertahankan nutrisi.

Memberi makanan enternal lebih dipilih dari pada nutrisi parental karena tindakan ini

memperbaiki utilisasi nutrien lebih aman untuk klien dan tidak mahal.

Tidak semua klien mampu makan secara enternal, tetapi bila sistem GI mampu mencerna

dan mengabsorpsi nutrien, cairan harus digunakan.

· Irigasi slang nasogastrik

· Slang nasoghastrik diirigasi untuk mempertahan kan potensi. Bila ujung distal selang

menyentuh didinding lambung atau selang dapat mengakibatkan distensi abdomen dan

kemungkinan muntah.Irigasi selang nasogastrik secara rutin diprogramkan bila pengisa-an gaster

intermitten juga diprogramkan.

B. Indikasi Dan Kontra Indikasi

1. Indikasi

Indikasi pemasangan sonde

a. Pada pasien tidak sadar yang tidak dapat makan secara biasa.

b. Adanya faktur pada rahang atau faktur mandibula.

c. Bayi prematur yang mempunyai kemampuan menelan yang lemah.

d. Adanya paralisis ( kelumpukan ) pada tenggorokan.

e. Pada orang tua yang lemah dan cepat lelah karena sakit.

o Indikasi pemasangan slang nasogastrik

a. Klien tidak dapat makan

b. Klien tidak ingin makan

c. Klien tidak dapat mempertahankan nutrisi oral adekuat ( cotoh pasien menderita

penyakit kanker, sepsis, Trauma, Pasien koma )

2. KONTRA INDIKASI

o Kontra indikasi pemasangan sonde

- Adanya sesak napas pada klien

- Terjadi nekrosis atau kebiru-biruan.

C. PERALATAN

Ü Peralatan melalui sonde

1. Pipa NGT dan bahan plastik atau karet.

2. Baskom berisi air hanagt atau es.

3. Spet 60 ml untuk menghisap udara di pipa untuk memriksa letak sonde.

4. Stetoskop untuk auskultasi

5. Plester mencegah agar pipa tidak terlepas

6. Gunting untuk menggunting plester.

7. Bak steril berisi : corong klem arteri, tongue spatel, sarung tangan.

8. NACL

9. Makanan cair hangat dan tempatnya.

Ü Insersi pemasangan dan pembenaman slang nasogastrik berdiameter kecil

1. Slang nasogastrik berdiameter kecil ( 8 – 12 french ) dengan kawat penuntun atau stylet.

2. Pelumas l;arut air

3. Spuit berujung kateter 60 ml.

4. Stetoscop

5. Lampu senter

6. Plester hipo alergik dan thinktur benzoin

7. Strip indikator pH ( Skala 0 – 14,0 )

8. Segelas air dan sedotan

9. Baskom

10. Peniti pengaman, pita karet, klem

11. Kantung drainase

12. Handuk mandi, tisu wajah

13. Spatel lidah

14. Sarung tangan sekali pakai

15. Alat tekanan

16. Cairan salin normal

17. Alat pengisap pada kasus aspirasi

Ü Memberi makan dengan slang nasogastik

o Kantung dan slang makan sekali pakai, sistem siap jantung

o Sarung tangan sekali pakai

o Spuit berujung kateter 60 ml ( slang nasogastrik berdiameter besar )

o Spuit berujung atau luer-lok 30 ml atau lebih besar ( slang NG berdiameter besar )

o Stetoskop

o Strip indikator pH ( skala 0 – 14,0 )

o Formula makanan slang yang di resepkan

o Pompa infus ( digunakan pompa didesain untuk slang makan )

o Peralatan untuk mendapatkan glukosa darah dengan stik jari.

Ü Irigasi slang nasogastrik

o Spuit berujung kateter 60 ml

o Salin normal atau air biasa 30 ml

o Baskom atau nampan irigasi ( handuk )

o Sarung tangan sekali pakai

D. PROSEDUR PELAKSANAAN

♥ Prosedur tindakan pemasangan sonde

1. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan dan tujuan

2. Mendekatkan alat kedekat pasien

3. Membantu klien dalam posisi nyaman

4. Mencucu tanagan

5. Letakkan handuk mandi diatas dada pasien, meletakkan tisu dan bengkok dalam jangjauan

pasien.


7. Untuk menentukan inersi NGT, Minta klien untuk rileks dan bernapas dengan normal

dengan menutup satu hidung dengan mengulangi menutup[ hidung yang lain.

8. Mengukur panjang tube yang akan dimasukkan dengan metode tradisional = ukur jarak dari

puncak lubang hidung kedaun telinga atas dan ke prosesus dari sternum

9. Beri tanda panjang selang yang akan diukur

10. Beri NACL pada NGT sepanjang 10 – 20 cm

11. Mengingatkan klien bahwa selang akan segera dimasukkan dan intruksikan klien untuk

mengatur posisi kepala ekstensi, masukan slang melalui lubang hidung yang telah

ditentukan dan instriuksikan klien untuk seperti menelan.

12. Lanjutkan memasang slang sepanjang rongga hidung, jika merasakan agak tertahan putarlah

selang dan janagn dipaksakan untuk dimasukkan.

13. Lanjutkan memasangn slang sampai melewati nasofarink setelah melewati nasofaring 3 – 4

cm dan fleksikan klien kearah dad, biarkan klien rileks sebentar.

14. Fleksikan kepada pasein kearah dada setelah melalui nasofaringn biarkan klien releks

sebentar.

15. Jangan didorong paksa selang bila tahanan terjadi atau pasien mulai terdesak. Hentikan

pemasukan slang dan tarik sealng kembali periksa posisi bslang dibelakang tenggorokan

dengan tongue spatel lidah.

16. Periksa letak selang : Sambungkan spuit pada ujung selang nasofaring letakkan diafragma

stetoskop diatas kuadran kiri atas abdomen klien. Suntikan 10 20 ml udara saat auskultasi

abdomen dan aspirasi pelan-pelan untuk mendapatkan isi lambung.

17. Amankan selang dedngan plester dan hindari tekanan pada lubang hidung. Potong 10 cm

plester. Bagi dua sepanjang ujung 5 cm. Tempatkan ujung plester yang lain diatas batang

hidung klien balut 1.3 cm plester melingkari slang dibagian luar hidung.

18. Pastikan pesanan dokter untuk makanan, kecepatan rute dan frekuensi.

19. Siapkan corong dan selang untuk memberikan makanan.

20. Mulai memberikan makanan. Hubungkan corong keujung selang dan tinggikan 45 cm diatas

kepala klien. Isi kantong dentgan jumlah makanan yang dipesankan jangan sampai corong

kosong

21. Berikan air melalui selang makanan bersamaan / diantara makanan

22. Bilas kantong dan slang dengan air hangat setelah pemberian makanan

23. Bila slang makan tidak digunakan. Klem ujung proksimal selang makan.

24. Klien tetap pada posisi fowler tinggi ? dengan kepala tempat tiodur di tinggikan 300 atau

lebih selama 30 menit setel;ah pemberian makanan melaui selang.

25. Setelah selesai melakukan prosedur, bersihkan mulut dan sekitarnya dengan serbed atau

tissue

26. Bereskan alat-alat

27. Melepa sarung tangan

28. Mencucu tangan

29. Catat jumlah dan jenis makanan, Psatikan letak selang, respon pasien terhadap makanan dan

adanya efek yang merugikan.

HAL – HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN

- Pada waktu memasuakan selang makanan liat keadaan umum pasien

- Sebaiknya selang NGT Dipasang tetap untuk mencegah terjadinya iritasi dan bahaya

mengurangi perasaan tidak enak.

- Sonde yang dipasang terus menerus harus diganti pada umumnya dua harui sekali kecuali

kalau ada intruksi baru.

- Untuk mencegah udara yang, masuk lambung (yang menyebabkan kembung):

Waktu memasukan dan mencabut selang makanan, pangkal selang harus diklem

Corong janngan di biarkan kosong bila akan menuangkan cairan selanjutnya.

Memasukan makanan jangan terlalu deras

Suhu makanan sesuai dengan suhu ruang ( suhu badan ) dan usahakan makanan dalam

keadaan segar.

Pertahankan keamanan pasien selama melakukan tindakan

Untuk pasien tidak sadar atau stoke sedikit gerakan kerongkongan untuk merangsang

efek penelanan.

Pastikan slang tidak salah masuk atau merubah posisi kesaluran pernafasan

Instuksi dalam relaksasi dan latihan nafas dalam pra prosedur dapat membantu

menguirangi ansietas pasien dan meningkatkan kerja sama selama insersi selang.

Gunakan selang sesuai dengan yang telah ditentukan

Pada pasien orang dewasa tua memerlukan peningkatan lebih lanjut pada formula

makanan selang ( dapat menurunkan resiko diare sebagai komplikasi pemberian

makanan perselang pada kelompok umur itu )

Untuk pelepasan selang biasanya pasien mengalami batuk paroksim sealam prosedur.

Diameter sonde yang diamsukan melalui hidung lebih kecik jika dibandingkan dengan

diameter sonde yang dimasukan melalui mulut

Aliran 3 ml air hangat tiap 4 jam sekali untuk melicinkan pemasukan formula

makanan kedalm pencernaan.

Obat-obat yang diberikan harus diahulskan terlebih dahulku kemudian dicampur

dengan air, lalu diberikan melalui sonde

SOP MEMANDIKAN PASIEN

Defenisi

Memandikan pasien merupakan tindakan keperawatan yang di lakukan pada pasien yang

tidak mampu mandi secara mandiri atau memerlukan bantuan.

Dengan cara membersihkan pasien dengan air dan sabun.

Tujuan

1. Membersihkan kulit dan menghilangkan bau badan

2. Memberikan rasa nyaman

3. Merangsang peredaran darah

4. Sebagai pengobatan

5. Mencagah infeksi kulit

6. Mendidik pasien dalam kebersihan perseorangan.

Dilakukan pada :

1. Pada pasien baru, terutama bila kotor sekali dan keadaan umumnya memungkinkan.

2. Pada pasien yang dirawat, sekurang-kurangnya dua kali sehari dengan kondisinya.

Alat dan Bahan :

Memandikan biasanya dilakukan pada jam-jam tertentu sesuai dengan kebijakan rumah

sakit atau sesuai dengan kebutuhan.

Sebelum memulai memandikan, hal yang harus dipersiapkan adalah peralatan. Peralatan

memandikan terdiri dari :

1. 2 waskom sebagai tempat air,

2. 2 waslap,

3. sabun,

4. handuk,

5. pakaian, selimut, dan underpad ganti

6. perlak,

7. sarung tangan,

8. trolli,

9. bila perlu minyak talon dan bedak,

10. air hangat.

Prosedur Kerja :

1. Pintu, jendela atau gorden ditutup, bila digunakan scherm bila perlu.

2. Selimut dan bantal dipindahkan dari tempat tidur. Bila masih dibutuhkan, bantal digunakan

seperlunya

3. Perawat berdiri disisi kiri atau kanan pasien

4. Beri tahu pasien, bahwa pakaian bagian atas harus dibuka, lalu bagian yang terbuka itu ditutup

dengan selimut mandi atau kain penutup

5. Pasien siap dimandikan dengan urutan sbb :

a. Mencuci muka

b. Mencuci lengan

c. Mencuci dada dan perut

d. Mencuci punggung

e. Mencuci kaki

f. Mencuci daerah lipat paha dan genetalia

a) Mencuci Muka

1. Handuk dibentangkan dibawah kepala

2. Muka, telinga dan leher dibersihkan dengan waslap lembab lalu dikeringkan dengan handuk

3. Tanyakan, apakah pasien biasa menggunakan sabun atau tidak

b) Mencuci Lengan

1. Selimut mandi atau kain penutup diturunkan

2. Kedua tangan pasien dikeataskan, letakkan diatas dada pasien dan lebarkan kesamping kiri dan

kanan sehingga kedua tangan dapat diletakkan diatas handuk

3. Kedua tangan pasien dibasahi dan disabuni, pekerjaan ini dimulai dari bagian yang jauh dari

petugas. Kemudian dibilas bersih selanjutnya dikeringkan dengan handuk

c) Mencuci Dada dan Perut

1. Pakaian pasien bagian bawah ditinggalkan dan selimut atau kain penutup diturunkan sampai

perut bagian bawah

2. Kedua tangan pasien dikeataskan, handuk diangkat dan dibentangkan pada sisi pasien

3. Ketiak, dada dan perut disabuni, dibilas sampai bersih dan dikeringkan dengan handuk,

selanjutnya ditutup dengan kain penutup atau handuk.

d) Mencuci Punggung

1. Pasien dimiringkan kekiri

2. Handuk dibentangkan dibawah pungguntg sampai bokong

3. Punggung sampai bokong dibasahi, disabuni, dibilas dan selanjutnya dikeringkan dengan handuk

4. Pasien dimiringkan kekanan dan handuk dibentangkan dibawah punggung

5. Punggung kiri dicuci seperti pada punggung kanan

6. Pasien ditelsntsngksn, pakain bagian atas dipasang dengan rapi

e) Mencuci Kaki

1. Kaki pasien yang terjauh dari petugas dikeluarkan dari bawah kain penutup atau handuk

2. Handuk dibentangkan dibawahnya dan lutut ditekuk

3. Kaki disabuni, dibilas, selanjutnya dikeringkan, demikian juga kaki yang satu lagi

f) Mencuci Daerah Lipat Dan Paha dan Genetalia

1. Handuk dibentangkan dibawah bokong dan pakaian bagian bawah perut dibuka

2. Daerah lipatan paha dan genetalia dibasahi, disabuni lalu dibilas dan dikeringka.

3. Pakaian bagian bawah dikenakan kembali, kain penutup atau handuk diangkat, selimut pasien

dipasangkan lagi

4. Pasien dan tempat tidur dirapikan kembali

5. Pakaian dan alat tenun kotor serta peralatan lain dibereskan dan dibawa ketempatnya

Hal yang harus diperhatikan

a) Hindari tindakan yang menimbulkan rasa malu pasa pasien dan tetap menjaga kesopanan

b) Perhatikan keadaan umum pasien dan kelainan pada badannya (misalnnya luka dan

sebagainya)

Format Pemeriksaan Fisik Friska

Documents

Transcript of Format Pemeriksaan Fisik Friska