MAKALAH PROSES dan DOKUMENTASI KEPERAWATAN

FORMAT DOKUMENTASI ASKEP pada IBU BERSALIN dan PEDIATRIK

DOSEN PENGAMPU : AGUSTINE RAMIE,

KELOMPOK 2

AHMAD RIADI

FITRIANI LESTARI

MAGHRISA HANDAYANI

M. RIZKY RAMDANI

RONI ARIA PRADIPTA

SRI ISNA WARDATI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANJARMASINJURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM DIV

TAHUN AKADEMIK 2013/2014

1

KATA PENGANTAR

Alhamdulillah puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat,taufik dan hidayah-Nya kepada kami, sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini tepat pada waktunya. Mudah-mudahan dengan terselesaikannya makalah ini, kami dapat menambah wawasan bagi para pembaca. Semoga ilmu yang didapat bisa bermanfaat bagi kita semua.

Akhir kata kami mengucapkan terimakasih kepada Ibu Agustine Ramie,... selaku dosen pengajar dan pembimbing matakuliah Proses Dokumentasi Keperawatan yang telah membimbing kami dalam menyelesaikan makalah ini.

Banjarbaru, Mei 2014

Penulis

2

BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar BelakangDokumentasi keperawatan Adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan

informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan

yang dilakukan oleh petugas kesehatan

Dokumentasi keperawatan sangat penting bagi perawat dalam memberikan

asuhan keperawatan. Hal ini karena asuhan keperawatan yang di berikan kepada klien

membutuhkan pencatatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai acuan untuk

menuntut tanggung jawab dari berbagai permasalahan yang mungkin dialami oleh

klien berkaitan dengan pelayanan yang diberikan.

Dokumentasi keperawatan juga digunakan sebagai informasi tentang status

kesehatan klien pada semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh

perawat. Manfaat dokumentasi keperawatan dapat dilihat dari berbagai aspek-aspek,

seperti aspek administrasi, aspek hukum, aspek pendidikan, aspek penelitian, aspek

ekonomi, dan aspek manajemen. 

Dokumentasi keperawatan dapat dijadikan bukti dari tuntutan, yang berisi data

lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya tentang tingkay kesakitan dari pasien, tetapi

juga jenis/tipe kualitas dan kuantitas pelayanan kesehtatan dalam pemenuhan

kebutuhan pasien. (Fisbach 1991)

Berdasarkan penjelasan di atas dokumentasi keperawatan merupakan kegiatan

pencatatan, pemeliharaan, dan proses komunikasi terhadap informasi yang berkaitan

dengan pengelolaan klien guna mempertahankan sejumlah fakta dari suatu kejadian

dalam suatu waktu.

2. Rumusan Masalah1. Bagaimana format dokumentasi keperawatan pada ibu bersalin dan pediatrik?2. Bagaimana contoh format dokumentasi keperawatan pada ibu bersalin dan

pediatrik?

3. Tujuan PenulisanTujuan Umum

3

Untuk memenuhi tugas dari Ibu Augustine Ramie,......

Tujuan Khusus

Untuk mengetahui format dokumentasi keperawatan pada ibu bersalin dan pediatrik

Untuk mengetahui contoh dokumentasi keperawatan pada ibu bersalin dan pediatrik

4

BAB IIISI

A. Format Dokumentasi Pada Ibu Bersalin

1. Definisi PersalinanPersalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri)

yang telah cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi, baik pada ibu maupun pada janin.

2. Tahap-tahap Persalinan 1. Kala I

Fase pertama dalam tahap persalinan, mulai sampai pembukaan lengkap(10 cm), proses ini terbagi dalam dua fase, yaitu :

Fase laten (8 jam) serviks membuka sampai 3 cm. Fase aktif (7 jam), serviks membuka dari 3 cm sampai 10 cm.

Kontraksi lebih kuat dan sering selama fase aktif

Tanda-tanda kala I :1).  His kuat dan teratur serta intervalnya makin lama makin

Pendek2).  Pengeluaran lendir campur darah lewat vagina3).  Sering berkemih4).  Pada pemeriksaan sudah ada pembukaan

2. Kala IIDimulai dari prmbukaan lengkap (10 cm), sampai bayi lahir. Proses ini biasanya berlangsung selama 2 jam pada primigravida dan 1 jam pada multigravida.

5

Tanda-tanda kala II1. His lebih teratur/terkoordinir, lebih kuat dan intervalnya makin

pendek yaitu antara 2-3 menit2. Adanya perusaan ingin mengedan3. Ibu merasa seperti ingin BAB4. Pada pemeriksaan dalam sudah ada pembukaan lengkap5. Anus dan vulva terbuka serta perineum menonjol6. Presentase (bagian paling rendah) akan kelihatan)

3. Kala IIIDimulai segera setelah bayi lahir sampai plasenta, yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit. Tahap ini paling pendek.

4. Kala IVDimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jm pertama post partum.Dalam kala ini diamati apakah ada/terjadi perdarahan post partum atau tidak. Beberapa hal yang diamati :

             1).  Kelengkapan placenta dan selaput ketuban             2).  Perkiraan jumlah darah yang hilang             3).  Perineum             4).  Keadaan ibu             5).  Tanda-tanda vital

3. Istiah Persalinan a. Abortus

1. Terhentinya dan dikeluarkannya hasil konsepsi sebelum mampu hidup di luar kandungan

2. Umur hamil sebelum 28 minggu3. Berat janin kurang dari 1000 gram

b. Persalinan prematuritas1. Persalinan sebelum umur hamil 28 sampai 36 minggu2. Berat janin kurang dari 2449 gram

c. Persalinan atern1. Persalinan dengan umur kehamilan antara 37 sampai 42 minggu2. Berat janin diatas 2500 gram

d. Persalinan serotinus1. Persalinan yang melebihi umur 42 minggu

6

2. Pada janin yang terdapat tanda postmaturitase. Persalinan prespitatus

1. Merupakan persalinan yang berlangsung cepat, dan biasanya kurang dari 3 jam

B4. Format Dokumentasi Ibu Bersalin

FORMAT : Pengkajian Inpartu

Rumah sakit : ..........................................................

Ruang : ..........................................................

PENGKAJIAN INPARTU

Nama Mahasiswa ............................. Tanggal Pengkajian : .............................

NIM............................................

I. BiodataA. Identitas klien B. Identitas Suami/ penanggung JawabNama : Nama :

Umur : Umur :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Pendidikan : Pendidikan :

Suku Bangsa : Suku Bangsa :

Ag ama : Agama :

Alamat : Alamat :

Tanggal MRS : Hubungan dengan klien :

Riwayat Perkawinan

7

Kawin :

Umur Kawin Pertama :

Masih Kawin :

Lama Kawin dengan yang sekarang :

II. Anamnase II. Tentang His

Klien masuk tanggal-jam : Mulai Nyeri :

Keluhan utama : Lokasi Nyeri:

Teratur / Tidak :

Disertai ingin mengejan :

Semakin Nyeri :

Semakin Sering :

IV. Pengeluaran dari Vulva V. Keluhan yang Menyertai

Lendir Darah/ Darah : Kurang Tidur :

Keluar Cairan : Pusing :

Warna : Penglihatan kabur/Berkunang-kunang :

Bau : Sesak nafas :

Kapan : Kurang nafsu makan/tidak makan :

Pengeluaran bagian anak, sebutkan : Mual/muntah :

Nyeri epigastrium :

Sakit pinggang :

Tidak dapat kencing :

BAB terakhir :

Bengkak /edema kaki/dimuka :

VI. Pola Haid

8

HPHT : Lama Haid :

Taksiran Partus : Warna :

Menarche : Bau :

Siklus Haid : Nyeri :

VII. Riwayat Obstetri (Riwayat Persalinan dan Nifas yang lalu)

G : P : A :

No

Kehamilan Persalinan

Nifas

Anak

Lama Keadaan Jenis Ditolong Perdarahan Jenis B P ASI Kedaan

Sekarang

1.

2.

3.

4.

5.

...

VII. Riwayat Keluarga Berencana IX. Riwayat Imunisasi

Kontrasepsi yang dipakai sebelum hamil : TT I :

Alasan Berhenti KB : TT II :

9

X. Riwayat Penyakit Dahulu XI. Riwayat Penyakit Keluarga

Pernah menderita penyakit kelamin : Penyakit keturunan:

Penyakit yang pernah diderita : Penyakit menular:

Pernah dirawata dirumah sakit : Riwayat kelahiran kembar :

Pernah di operasi :

Alergi :

Kebiasaan merokok :

Kebiasaan minum-minuman keras :

Ketergantungan obat :

XII. Pemeriksaan Fisik

Tanggal : Jam :

1. Tanda-tanda Vital 2. Kepala

● Tekanan darah : - Struktur kepala :

● Temperature : - Rambut :

● Nadi : Wajah

● Respirasi : - Cloasma Gravidarum :

Golongan Darah : - Pucat :

Kesadaran : Mata

Tinggi Badan : - Konjungtiva :

Berat Badan : - Sklera :

Postur tubuh : - Pupil :

- Edema :

Hidung

10

- Ada Keluhan :

- Telinga :

3. Leher 4. Dada dan Payudara

Distensi vena jugularis : Bentuk dada :

Pembesaran kelenjar limfe : Gerakan nafas :

Pembesaran kelenjar tiroid : Bunyi Jantung :

Payudara :

■ Menggantung/tidak :

■ Putting susu :

■ Areola mamae :

■ Colostrom :

■ Benjolan :

5. Abdomen 6. Rektum

Membesar : BAB terakhir :

Struktur : Hemoroid :

Striae :

Linea Ligra : 7. Panggul : DC = , DS = , CE =

Pusat : Lingkar Panggul :

Uterus

● Kontraksi : 8. Ekstremitas

● Tinggi fundus uteri : Kram :

● Posisi janin : Tungkai :

● Presentasi Anak : Edema :

● Denyut jantung janin : Varices :

● Penurunan kepala/ 5 :

9. Pemeriksaan Dalam

11

Tanggal : Jam : Oleh :

● Vulva : Vagina :

● Portio : Pembukaan :

● Kantong ketuban : Air Ketuban : Caput :

● Presentasi : UUK :

● Penurunan bagian bawah : (Hodge)

● Pengeluaran pervagina :

- Perdarahan :

- Lendir :

XIII. Data Psikologis

1. Data Sosiala. Hubungan dengan keluarga

» Penanggung biaya perawatan :

» Jenis kelamin anak yang diinginkan :

» Tanggapan terhadap persalinan :

b. Hubungan dengan anggota keluarga :c. Hubungan dengan tentangga :

2. Data spritual :

XIV. Riwayat persalinan sekarang

Kala I

1. Keadaan Umum : TD = , N = , T = , RR =2. Palpasi

■ Tinggi fundus uteri :

■ Posisi punggung :

■ Presentasi :

■ Penurunan :

■ Letak Anak :

■ HIS :

12

■ Nyeri :

■ Intensitas :

■ Frekuensi :

3. AuskultasiBJJ :

4. Pemeriksaan DalamTanggal : Jam :

● Vulva : Uretra :Vagina :

● Partio : Pembukaan :

● Kantong ketuban : Air Ketuban :Caput :

● Presentasi : UUK :

● Penurunan bagian bawah : (Hodge)

● Pengeluaran Vagina

- Perdarahan :

- Lendir :

- Mekoneum :

Kala II

1. Keadaan Umum : TD = , N = , T = , RR =2. Ibu

HIS

● Frekuensi : Durasi :

Tipe persalinan :

3. BayiLahir tanggal : Jam : Menangis :

Afgar Skore :

13

Jenis Kelamin : Berat : Panjang:

Keadaan Bayi :

Kala III Kala IV

1. Tanda Vital : 1. Tanda Vital (TD, N, T, RR)2. Tinggi Fundus uteri : 2. Tinggi Fundus uteri :3. Kontraksi Rahim : 3. Kontraksi Rahim :4. Plasenta Lendir : 4. Perineum :

● Jam : - Episiotomi :

● Cara Lahir : - Panjang robekan Episiotomy :

● Diameter : - Jumlah Jahitan :

● Intertie : 5. Kandung Kencing :

● Berat Placenta : - Kateterisasi :

● Panjang Tali Pusat : 6. Observasi Perdarahan

5. Perdarahan : - Jumlah :

6. Kandung Kencing : - Warna :

Terapi Farmakologi :

No Diagnosa Keperawatan

Perencanaan Keperawatan Jam Implementasi Keperawatan

Evaluasi Keperawatan

Tujuan/ kriteria Hasil

Intervensi Rasional

14

B. Format Dokumentasi Keperawatan Anak

1. PENGERTIAN ANAK

Menurut  UU RI No. IV th 1979 ttg kesejahteraan anak, disebutkan

bahwa anak adalah seseorang yang belum mencapai umur 21 tahun dan

belum menikah Sedangkan menurut UU RI No. I th 1974 Bab IX ps 42

disebutkan bahwa anak  yang sah adalah yang dilahirkan dalam atau

sebagai perkawinan yang sah.

Dari kedua pengertian diatas dapat ditarik kesimpulan bahwa

pengertian anak adalah seseorang yang dilahirkan dalam atau sebagai

perkawinan yang sah yang belum mencapai usia 21 tahun dan belum

menikah.

2. FILOSOFI  KEPERAWATAN ANAK

Perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada anak

harus memahami bahwa semua asuhan Keperawatan anak  harus

berpusat pada keluarga ( family center care ) dan mencegah terjadinya

trauma ( atraumatik care )

Family center care  ( perawatan berfokus  pada keluarga )

merupakan  unsur penting dalam perawatan anak karena  anak

merupakan bagian dari anggota keluarga, sehingga kehidupan anak dapat

ditentukan oleh lingkungan keluarga., Untuk itu keperawatan anak harus

mengenal keluarga sebagai tempat tinggal atau sebagai konstanta tetap

dalam kehidupan anak yang dapat mempengaruhi status kesehatan anak

Sedangkan maksud dari atraumatic care adalah semua tindakan

keperawatan yang ditujukan kepada anak tidak menimbulkan trauma

pada anak dan keluarga dengan memperhatikan dampak dari setiap

tindakan yg diberikan. Prinsip dari  atraumatic care adalah menurunkan

dan mencegah dampak perpisahan dari keluarga, meningkatkan

kemampuan orang tua dalam mengontrol perawatan pada anak,

mencegah dan mengurangi cedera      ( injury ) dan nyeri ( dampak

15

psikologis ), tidak melakukan kekerasan pada anak dan modifikasi

lingkungan fisik

3. PRINSIP KEPERAWATAN ANAK

Dalam keperawatan anak, perawat harus mengetahui bahwa prinsip

keperawatan anak adalah :

Anak bukan miniatur orang dewasa

Anak sebagai individu unik & mempunyai kebutuhan sesuai tahap

perkembangan

Pelayanan keperawatan anak berorientasi pada pencegahan &

peningkatan derajat kesh, bukan mengobati anak sakit

Keperawatan anak merupakan disiplin ilmu kesehatan yang

berfokus pada kesejahteraan anak sehingga perawat bertanggung

jawab secara komprehensif dalam memberikan askep anak

Praktik keperawatan anak mencakup kontrak dengan anak &

keluarga untuk mencegah, mengkaji, mengintervensi &

meningkatkan kesejahteran dengan menggunakan proses

keperawatan yang sesuai dengan moral ( etik ) & aspek hukum

( legal )

Tujuan keperawatan anak & remaja adalah untuk meningkatkan

maturasi / kematangan

Berfokus pada pertumbuhan & perkembangan

4. PARADIGMA KEPERAWATAN ANAK

 

a. Manusia ( Anak )

Anak baik sebagai individu maupun bagian dari keluarga merupakan

salah satu sasaran dalam pelayanan keperawatan. Untuk dapat

memberikan pelayanan keperawatan yang tepat sesuai dengan masa

tumbuh kembangnya, anak di kelompokkan berdasarkan masa tumbuh

kembangnya yaitu

1.      Bayi                             : 0 – 1 th

2.      Toddler                       : 1 – 2,5 th

16

3.      Pra Sekolah                 : 2,5 – 5 th

4.      Sekolah                       : 5 – 11 th

5.      Remaja                        : 11 – 18 th

 Terdapat perbedaan dalam memberikan pelayanan keperawatan

antara orang dewasa dan anak sebagai sasarannya. Perbedaan itu dapat

dilihat dari struktur fisik, dimana secara fisik anak memiliki organ yang

belum matur sepenuhnya. Sebagai contoh bahwa komposisi tulang pada

anak lebih banyak berupa tulang rawan, sedangkan pada orang dewasa

sudah berupa tulang keras.

Proses fisiologis juga mengalami perbedaan, kemampuan anak

dalam membentuk zat penangkal anti peradarangan belum sempurna

sehingga daya tahan tubuhnya masih rentan dan mudah terserang

penyakit. Pada aspek kognitif, kemampuan berfikir anak  serta tanggapan

terhadap pengalaman masa lalu sangat berbeda dari orang dewasa,

pengalaman yang tidak menyenangkan selama di rawat akan di rekam

sebagai suatu trauma, sehingga pelayanan keperawatan harus

meminimalisasi dampak traumatis anak.

b. Konsep Sehat Sakit

      Menurut WHO, sehat adalah keadaan keseimbangan yang sempurna

baik fisik, mental, sosial, dan tidak semata-mata hanya bebas dari

penyakit atau cacad. Konsep sehat & sakit merupakan suatu spektrum

yang lebar & setiap waktu kesehatan seseorang bergeser dalam spektrum

sesuai dengan hasil interaksi yang terjadi dengan kekuatan yang

mengganggunya

c. Lingkungan

LIngkungan berpengaruh terhadap terjadinya suatu kondisi sehat

maupun sakit serta status kesehatan. Faktor-faktor lingkungan yang

mempengaruhi kesehatan berupa lingkungan Internal dan lingkungan

external . Lingkungan Internal yang mempengaruhi kesehatan seperti

tahap perkembangan, latar belakang intelektual, persepsi terhadap fungsi

fisik, faktor Emosional, dan spiritual. SEdangkan lingkungan external yang

17

mempengaruhi status kesehatan antara lain keluarga, sosial ekonomi,

budaya 

d. Keperawatan

Merupakan salah satu bentuk pelayanan kesehatan yang

komprehensif meliputi biologi, psikologis, social dan spiritual yang

ditujukan pada individu, keluarga, masyarakat dan kelompok khusus yang

mengutamakan pelayanan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif

yang diberikan dalam kondisi sehat maupun sakit.

Anak sebagai individu maupun salah satu anggota keluarga

merupakan sasaran dalam pelayanan keperawatan Sehingga perawat

sebagai pemberi asuhan keperawatan harus memandang anak sebagai

individu yang unik yang memiliki kebutuhan tersendiri sesuai dengan

pertumbuhan dan perkembangannya.

5. PERAN PERAWAT DALAM KEPERAWATAN ANAK

a. Pemberi perawatan

Merupakan peran utama perawat yaitu memberikan pelayanan

keperawatan kepada individu, keluarga,kelompok atau masyarakat sesuai

dengan  masalah yang terjadi mulai dari masalah yang bersifat sederhana

sampai yang kompleks. Contoh peran perawat sebagai pemberi

perawatan adalah peran ketika perawat memenuhi kebutuhan dasar

seperti memberi makan, membantu pasien melakukan ambulasi dini.

b. Sebagai Advocat keluarga

Sebagai client advocate, perawat bertanggung jawab untuk

memebantu klien dan keluarga dalam menginterpretasikan informasi dari

berbagai pemberi pelayanan daninfo rmasi  yang diperlukan untuk

mengambil persetujuan (inform concent) atas tindakan keperawatan yang

diberikan kepadanya. Peran perawat sebagai advocate keluarga dapt

ditunjukkan dengan memberikan penjelasan tentang prosedur operasi

yang akan di lakukan sebelum  pasien melakukan operasi.

18

c. Pendidik

Perawat bertanggung jawab dalam hal pendidikan dan pengajaran

ilmu keperawatan kepada klien, tenaga keperawatan maupun tenaga

kesehatan lainya. Salah satu aspek yang perlu diperhatikan dalam

keperawatan adalah aspek pendidikan, karena perubahan tingkah laku

merupakan salah satu sasaran dari pelayanan keperawatan. Perawat

harus bisa berperan sebagai pendidik bagi individu, keluarga, kelompok

dan masyarakat. Memberi penyuluhan kesehatan tentang penanganan

diare merupakan salah satu contoh peran perawat sebagai pendidik

( health educator )

d. Konseling

Tugas utama perawat adalah mengidentifikasi perubahan pola

interaksi klien terhadap keadaan sehat sakitnya. Adanya perubahan pola

interaksi ini merupakan dasar dalam perencanaan tindakan keperawatan.

Konseling diberikan kepada individu,  keluarga dalam mengintegrasikan

pengalaman kesehatan dengan pengalaman masa lalu. Pemecahan

masalah difokuskan pada; masalah keperawatan, mengubah perilaku

hidup sehat (perubahan pola interaksi).

e. Kolaborasi

Dalam hal ini perawat bersama klien, keluarga, team kesehatan lain

berupaya mengidentfikasi pelayanan kesehatan yang diperlukan

termasuk tukar pendapat terhadap pelayanan yang diperlukan klien,

pemberian dukungan, paduan keahlian dan ketrampilan dari berbagai

professional pemberi palayanan kesehatan. Sebagai contoh, perawat

berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan diet yang tepat pada

anak dengan nefrotik syndrome. Perawat berkolaborasi dengan dokter

untuk menentukan dosis yang tepat untuk memberikan Antibiotik pada

anak yang menderita infeksi

f. Peneliti

Seorang perawat diharapkan dapat menjadi pembaharu (innovator)

dalam ilmu keperawatan karena ia memiliki kreativitas, inisiatif, cepat

tanggap terhadap rangsangan dari lingkunganya. Kegiatan ini dapat

diperoleh diperoleh melalui penelitian. Penelitian, pada hakekatnya

19

adalah melakukan evalusai, mengukur kemampuan, menilai, dan

mempertimbangkan sejauh mana efektifitas tindakan yang telah

diberikan.  Dengan hasil penelitian, perawat dapat mengerakan orang lain

untuk berbuat sesuatu yang berdasarkan kebutuhan, perkembangan dan

aspirasi individu, keluarga, kelompok dan masyarakat. Oleh karena itu

perawat dituntut untuk selalu mengikuti perkembangan memanfaatkan

media massa atau media informasi lain dari berbagai sumber. Selain itu

perawat perlu melakukan penelitian dalam rangka mengembagkan ilmu

keperawatan dan meningkatkan praktek profesi keperawatan.

6. LINGKUP PRAKTEK KEPERAWATAN ANAK

Menurut, Gartinah, dkk ( 1999), Lingkup praktek keperawatan anak

merupakan batasan asuhan keperawatan  yang diberikan pada klien anak

usia 28 hari sampai usia  18 th atau BBL ( Bayi Baru Lahir )  sampai usia

12 th. Sedangkan Sularso ( 1993 ) memberikan penjelaskan bahwa

asuhan keperawatan anak meliputi   tumbang anak yang mencakup ASAH

( stimulasi mental ),  ASIH ( Kasih sayang ), ASUH ( pemenuhan kebutuhan

fisik )

A.FORMAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN ANAK

Pengkajian

1. Pengumpulan Data

a. Biodata

1) Nama : 6) Agama :

2) Usia : 7) Suku Bangsa :

3) Alamat : 8) Tanggal Masuk:

4) Jenis Kelamin: 9) Pengantar

:

5) Pendidikan : 10) doagnosa Medis ;

b. Riwayat Kesehatan

1) Keluhan Utama :

20

2) Sekarang :

P :

Q :

R :

S :

T :

3) Riwayat Kesehatan Masa Lalu

...................................................................................................

...................................................................................................

...................................................................................................

................................................................

4) Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Pre Natal :

Natal :

Post Natal :

5) Kebutuhan Dasar

Nutrisi :

ADL :

Eliminasi :

Pola Tidur :

Bermain :

Sosial :

c. Pemeriksaan Fisik

1) Inspeksi :

2) Palpasi :

3) Perkusi :

4) Auskultasi :

d. Tanda-Tanda Vital

BB :

TB :

RR :

HR :

BP :

21

Suhu :

e. Pemeriksaan Diagnostik

EKG :

LED :

CRP :

ASTO :

f. Pemeriksaan Darah dan Kimia Darah

Er : Leu : Tro :

Ht : Hb : pH :

Protein Total : Albumin : Bilirubin :

Nitrogen Utama :

Kreatinin :

Glukosa :

pCO2 : pO2 :

Ca : K : Mg : Na : Cl : H2CO3 :

g. Tumbuh Kembang (Tulis dengan Rinci)

........................................................................................................

........................................................................................................

........................................................................................................

........................................................................................................

............................................................................................

N

oDiagnosa Tujuan Intervensi Rasioal

22

DAFTAR PUSTAKA

Nelson. 2000. Ilmu Kesehatan Anak.  EGC. JakartaHidayat, Aziz, Alimul. 2005. Pengantar Ilmu Keperawatan Anak 1. Salemba Medika,

Jakarta.

Sacharin, Rossa. 2000. Ilmu Kesehatan Anak. EGC. Jakarta.

23