FORMAT ASUHAN KEBIDANAAN PADA IBU BERSALIN KALA II ( SOAP)

A. SUBJECTIVE DATA

1. Identitas

Istri (Pasien)

Nama : Maulida Tropika

Umur : 25 Tahun

Agama : IslamSuku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Pendidikan : S-2

Pekerjaan : PNS

Alamat : Jalan Kayu Jati KM 2,RT/RW 18/2

Kecamatan Banjarmasin Timur

Suami (Penanggung Jawab)

Nama : Mardianto Prayoga

Umur : 28 Tahun

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia

Pendidikan : S-1

Pekerjaan : PNS

Alamat : Jalan Kayu Jati KM 2,RT/RW 18/2

Kecamatan Banjarmasin Timur

2. Keluhan Utama : Ibu mengatakan hamil 42 minggu, mengeluh kelelahan akibat meneran

3. Riwayat Perkawinan

Kawin 1 kali, Kawin pertama kali umur 23 Tahun, dengan suami sekarang sudah 2 Tahun

4. Riwayat Haid

a. Menarche umur : 13 Tahun

b. Siklus : 28 Hari

c. Teratur/tidak : Teratur

d. Lamanya : 7 Hari

e. Banyaknya : 2 Kali ganti pembalut/ hari

f. Disminorhoe : Kadang-kadang

g. HPHT : 20-12-2010

h. Taksiran Partus : 27-09-2011

5. Riwayat Obsetri : G1P0A0

NO Thn Kehamilan Persalinan Bayi Penyulit Nifas

Ket

UK Penyulit UK Cara Tempat/

penolong

Penyulit BB PB Sexs Keadaan lahir

1 2010 Kehamilan ini

- - - - - - - - - - -

6. Riwayat Keluarga Berencana

a. Jenis : Tidak memakai

b. Lama : Tidak ada

c. Masalah : Tidak ada

7. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Ibu : Ibu mengatakan bahwa ibu tidak memiliki penyakit yang menular, menahun, dan menurun, seperti Diabetes Miletus, Hipertensi, dan lain-lain.

b. Riwayat Kesehatan Keluarga : Ibu mengatakan bahwa keluarga dari ibu dan suami tidak memiliki penyakit menular, menahun, dan menurun seperti Diabetes Miletus, Hipertensi, dan lain-lain

8. Riwayat Kehamilan Sekarang

a. Selama hamil ibu periksa di : Bidan (BPS)

b. Mulai periksa sejak usia kehamilan : 4 Minggu

c. Frekuensi periksa kehamilan :

- Trimester I : 1 Kali

- Trimester II : 1 Kali

- Trimester III : 2 Kali

d. TT I: 20-05-2011 TT II: 20-07-2011

e. Keluhan/Masalah yang dirasakan ibu selama hamil :

No Keluhan/masalah Umur Kehamilan

Tindakan Oleh Keterangan

1 Mual, muntah dan sering kencing

42 Minggu Memberikan obat anti mual, menganjurkan ibu untuk mengurangi

Bidan Tidak ada

minuman yang mengandung bioretik seperti teh dan kopi

9. Pola Kebutuhan Sehari-hari :

a. Nutrisi

- Terakhir makan dan minum : 2 Jam yang lalu

- Banyaknya : 2 Kali

b. Eliminasi

BAB- Terakhir BAB : 1 Jam yang lalu- Konsistensi : Padat- Warna : Kuning kecoklatan

BAK- Terakhir BAK : 3 Jam yang lalu- Banyaknya : 6 Kali- Warna : Kuning

c. Personal Hygiene

- Terakhir mandi dan gosok gigi : Sore

d. Aktifitas

Apa yang dikerjakan ibu sejak merasakan mules? Ibu mengatakan hanya berjalan-jalan saja

e. Tidur dan Istirahat

- Berapa jam tidur sejak merasakaan mules? 2 Jam

f. Pola Seksual

Kapan terakhir ibu berhubungan badan? 3 Hari sebelum partus

10. Data Psikologis dan Spiritual

a. Ibadah apa yang diinginkan ibu saat ini? Sholat dengan berbaring dan berdoa

b. Perasaan ibu terhadap proses persalinan yang akan dilaluinya? Cemas, takut, dan sedih

c. Apa yang diketahui ibu tentang proses persalinan? Ibu belum ada pengalaman proses persalinan karena hamil anak pertama

d. Siapa yang diharapkan ibu untuk menjadi pendamping persalinan? Suami

e. Pengambilan keputusan dalam keluarga? Suami

B. OBJECTIVE DATA

1.Pemeriksaan umum

a. Keadaan umum : Baik

b. Kesadaran : Compos mentis

c. Berat badan

- Sebelum hamil : 47 Kg

-Sekarang : 58 Kg

d. Tinggi badan : 152 cm

e. LILA : 24 cm

f. Tanda Vital : TD 110/70 mmhg, Nadi 80x/menit, Suhu 36 C

Respirasi 22x/menit

2. Pemeriksaan khusus

a. Inspeksi

-Kepala : Bersih, rambut baik berwarna hitam, tidak ada ketombe, tidak mudah dicabut

-Muka : Bersih, tidak ada odema dan tidak ada cloasma gravidarum

-Mata : kanan dan kiri simetris, konjungtiva merah muda dan sklera tidak ikterik

-Telinga : Bersih, tidak ada serumen dan fungsi pendengaran baik

-Hidung : Bersih, tidak ada polip, tidak ada sekret dan fungsi penciuman baik

-Mulut : Bersih, tidak ada caries, ada gigi yang berlubang dan tidak ada stomatitis

-Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid dan vena jugularis

-Dada/mamae : Simetris pada saat inspirasi dan ekspirasi/ simetris, tidaki ada benjolan yang abnormal, terdapat hyperpigmentasi pada areola mamae dan kolostrum sudah keluar

-Perut : Pembesaran perut sesuai dengan usia kehamilan, terdapat linea nigra dan strie gravidarum serta tidak ada luka bekas operasi

b. Palpasi

Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid dan vena jugularis

Dada/Mamae : Simetris, tidak ada benjolan yang abnormal, terdapat hiperpigmentasi pada ariola mamae dan kolostrum sudah keluar

Abdomen : Pembesaran perut sesuai usia kehamilan, terdapat linea nigra dan striegrafidarum serta tidak ada bekas luka operasi

-Leopoid I : TFU pertengahan pusat dan Pxx, pada pundus teraba 1 bagian yang lunak, tidak melenting dan kurang bundar yang berarti bokong

-Leopoid II : Pada perut bagian sebelah kiri teraba ada tahanan yang berarti punggung dan sebelah kanan teraba bagian yang kecil-kecil yang berarti ekstremitas

-Leopoid III : Bagian bawah janin teraba bulat, keras dan melenting yang berarti kepala

-Leopoid IV : Bagian yang terbawah janin sudah masuh PAP ( divergen)

-TBJ : ( 32-11) x 155 =3255

-His/Kontraksi : Frekuensi 3 kali dalam 10 menit, durasi 30 detik

Tungkai : Ada oedem

c. Auskultasi

DJJ (+), terdenngar teratur, frekuensi 140 x/menit

d. Perkusi

- Refleks Patella : Kiri / Kanan, ( + ) / ( + )

- Cek ginjal : Kiri / Kanan, ( + ) / ( + )

e. Pemeriksaan Panggul luar

- Distansia Spinarum : 21 cm

- Distansia Cristarum : 24 cm

- Conjugata Eksterna : 92 cm

-Lingkar Panggul : 85 cm

f. Periksa Dalam

vagina : Blood slym, dinding vagina teraba rugei

Portio : Lunak

Serviks : Tipis, pembukaan 10 cm, efficement: 100 %

Presentasi : Kepala, UUK kiri depan

Ketuban : Sudah pecah sejak pukul 01.00 Wita

Penurunan : Hodge III ( + ), 1/5

His : Ada

Frekuensi : 3x dalam 10 menit

Lamanya : 20-40 detik

Panggul dalam

Promontorium : Tidak teraba

3. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

-HB 11gr%

C. ASSESMENT

a.Diagnosa Kebidanan : G1,P1,A0, Hamil 42 minggu, Inpartus Kala II, janin tunggal, hidup, intra uteri dengan postterm

b. Masalah : Ibu merasa gelisah, ingin meneran karena pembukaan

c. Kebutuhan : kebutuhan yang di perlukan Ibu adalah kebutuhan kala II

D. PLANNING : - Melakukan pemeriksaan tiap 2 jam sekali

“ Bidan telah melakukan pemeriksaan tiap 2 jam sekali”

- Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan

“ Ibu telah mengetahui dan mengerti mengenai hasil pemeriksaan”

- Memberitahu ibu pengetahuan persalinan

“ Ibu telah mengetahui dan mengerti tentang pengetahuan persalinan”

- Memberitahu ibu agar beristirahat dengan cukup agar ibu dapat memperoleh energi yang maksimal pada persalinan

“ Ibu telah mengerti bahwa ibu harus beristirahat dengan cukup”

- Memberitahu ibu partus fervagina

“ Ibu telah mengetahui bahwa ibu sedang partus pervagina”

- Memberitahu ibu agar mengatur respirasi untuk melakukan persalinan

“ Ibu telah melakukan pengaturan respirasi”

- Memberitahu ibu agar bersikap rileks dan santai pada saat meneran

“ Ibu sudah bersikap rileks dan santai saat meneran”

- Memberitahu ibu sebelum melakukan persalinan harus mengambil posisi senyaman mungkin seperti semi duduk, dorsal recumben dan sebagainya.

“ Ibu sudah mengambil posisi senyaman mungkin”

- Memberitahu ibu pada saat tidak mulas agar makan,minum,BAB dan BAK agar mudah untuk melakukan persalinan

“ Ibu sudah mengetahui dan mengerti saat tidak mulas ibu boleh makan, minum, BAB, dan BAK

-Melakukan penyanggan perineum

“ Bidan telah melakukan penyanggan perineum”

-Melakukan crowning pada vagina yang akan mengalami regangan dan sangat baik untuk melakukan episiotomi

“ Bidan telah melakukan crowning pada vagina ibu”

-Melakukan perabaan tali pusat setelah kepala bayi lahir

“ Bidan telah melakukan perabaan tali pusat”

-Membantu mengeluarkan bahu dan tubuh bayi

“ Bidan telah membantu mengeluarkan bahu dan tubuh janin”

-Melakukan pemotongan tali pusat

“ Bidan telah melakukan pemotongan tali pusat”

-Menyerahkan Bayi kepada Ibu untuk disusui

“ Bidan telah Menyerahkan Bayi kepada Ibu untuk disusui”

FORMAT ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN KALA II ( VARNEY)

I. SUBJECTIVE DATA

1. Identitas

Istri (Pasien)

Nama : Maulida Tropika

Umur : 25 Tahun

Agama : IslamSuku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Pendidikan : S-2

Pekerjaan : PNS

Alamat : Jalan Kayu Jati KM 2,RT/RW 18/2

Kecamatan Banjarmasin Timur

Suami (Penanggung Jawab)

Nama : Mardianto Prayoga

Umur : 28 Tahun

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia

Pendidikan : S-1

Pekerjaan : PNS

Alamat : Jalan Kayu Jati KM 2,RT/RW 18/2

Kecamatan Banjarmasin Timur

2. Keluhan Utama : Ibu mengatakan 42 minggu, mengeluh kelelahan akibat meneran

3. Riwayat Perkawinan

Kawin 1 kali, Kawin pertama kali umur 23 Tahun, dengan suami sekarang sudah 2 Tahun

4. Riwayat Haid

a. Menarche umur : 13 Tahun

b. Siklus : 28 Hari

c. Teratur/tidak : Teratur

d. Lamanya : 7 Hari

e. Banyaknya : 2 kali ganti pembalut/hari

f. Disminorhoe : Kadang-kadang

g. HPHT : 20-12-2010

h. Taksiran Partus : 27-09-2011

5. Riwayat Obsetri G1P0A0

NO Thn Kehamilan Persalinan Bayi Penyulit Nifas

Ket

UK Penyulit UK Cara Tempat/

penolong

Penyulit BB PB Sexs Keadaan lahir

1 2010 Kehamilan ini

- - - - - - - - - - -

6. Riwayat Keluarga Berencana

a. Jenis : Tidak memakai KB

b. Lama : Tidak ada

c. Masalah : Tidak ada

7. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Ibu : Ibu mengatakan bahwa ibu tidak memiliki penyakit yang menular, menahun, dan menurun, seperti Diabetes Miletus, Hipertensi, dan lain-lain.

b. Riwayat Kesehatan Keluarga : Ibu mengatakan bahwa keluarga dari ibu dan suami tidak memiliki penyakit yang menular, menahun, dan menurun, seperti Diabetes Miletus, Hipertensi, dan lain-lain.

8. Keadaan Kehamilan Sekarang

a. Selama hamil ibu periksa di : Bidan (BPS)

b. Mulai periksa sejak usia kehamilan : 4 minggu

c. Frekuensi periksa kehamilan :

- Trimester I : 1 Kali

- Trimester II : 1Kali

- Trimester III : 2 Kali

d. TT I: 20-05-2011 TT II: 20-07-2011

e. Keluhan/Masalah yang dirasakan ibu

No Keluhan/masalah Umur Kehamilan

Tindakan Oleh Keterangan

1 Mual, muntah dan sering kencing

42 Minggu Memberikan obat anti mual, menganjurkan ibu untuk mengurangi minuman yang mengandung bioretik seperti teh dan kopi

Bidan Tidak ada

9. Pola Kebutuhan Sehari-hari:

a. Nutrisi

-Jenis yang dikonsumsi : nasi, buah, sayur, vitamin, susu dan ikan

- Frekuensi : 3 kali sehari

-Porsi makan : sedang

- Pantangan : tidak ada pantangan

b. Eliminasi

BAB- Frekuensi : 1 kali- Konsistensi : padat- Warna : kuning kecoklatan

BAK- Frekuensi : 6 kali - Konsistensi : tidak ada konsistensi- Warna : kuning

c. Personal Hygiene

- Frekuensi mandi : 2 kali sehari

- Frekuensi gosok gigi : 3 kali sehari

- Frekuensi ganti pakaian/baju : 2 kali/kain katun

d. Aktifitas : Ibu rumah tangga

e. Tidur dan Istirahat

- Siang hari : 2 jam

- Malam hari : 7 jam

- Masalah : tidak ada masalah

f. Pola Seksual : 3 kali seminggu

Masalah : tidak ada masalah

10. Data Psikologis dan Spiritual

a. Tanggapan ibu terhadap keadaan dirinya : ibu merasa baik

b. Tanggapan ibu terhadap kehamilannya : ibu merasa sangat bahagia

c. Ketaatan ibu beribadah : ibu taat beribadah

d. Pemecahan masalah dari ibu : ibu tidak ada pemecahan masalah

e.Pengetahuan ibu terhadap kehamilannya : ibu mengetahui tentang kehamilan dari buku yang sudah dibaca

f. Lingkungan yang berpengaruh

-Ibu tinggal bersama : ibu tinggal bersama suami

-Hewan piaraan : ibu tidak memiliki hewan peliharaan

g. Hubungan sosial ibu dengan mertua, orang tua, keluarga : ibu menjalin hubungan baik

h. Penentu pengambil keputusan dalam keluarga : suami

i. Jumlah penghasilan keluarga : Rp. 5.000.000,00

j.Yang menanggung biaya ANC dan persalinan : suami

B. OBJECTIVE DATA

1.Pemeriksaan umum

a. Keadaan umum : baik

b. Kesadaran : composmetis

c. Berat badan

- Sebelum hamil : 47 kg

-Sekarang : 58 kg

d. Tinggi badan : 152 cm

e. LILA : 24 cm

f. Tanda Vital : TD 110/70 mmhg, Nadi 80 x/menit

Suhu 36ºC, Respirasi 22 x/menit

2. Pemeriksaan khusus

a. Inspeksi

-Kepala : bersih, rambut baik

-Muka : bersih, tidak ada odema dan tidak cloasma gravidarum

-Mata : kanan dan kiri simetris, konjungtiva merah muda dan skelera tidak ikterik

-Telinga : bersih, tidak ada serumen dan fungsi pendengaran baik

-Hidung : bersih, tidak ada polip, tidak ada sekret dan fungsi penciuman baik

-Mulut : bersih, tidak ada caries, ada gigi yang berlubang dan tidak ada stomatitis

-Leher : tidak ada pembekakan kelenjer tiroid dan vena jugularis

-Dada/mamae : bentuk simestris, tidak ada benjolan yang abnormal, terdapat hyperpigmentasi pada areola mamae dan kolostrum sudah keluar

-Perut : pembesaran perut sesuai usia kehamilan, tidak ada luka bekas operasi

-Tungkai : adanya odema

-Vulva : pertumbuhan rambut pubis normal, tidak ada oedema

b. Palpasi

Leher : tidak ada pembengkakan/odem pada kelenjar tiroid dan vena jugularis

Dada/Mamae : tidak ada odem Abdomen :

-Leopoid I : TFU pertengahan pusat dan Pxx, pada pundus teraba 1 bagian yang lunak, tidak melenting dan kurang bundar yang berarti bokong

-Leopoid II : Pada perut bagian sebelah kiri teraba ada tahanan yang berarti punggung dan sebelah kanan teraba bagian yang kecil-kecil yang berarti ekstremitas

-Leopoid III : Bagian bawah janin teraba bulat, keras dan melenting yang berarti kepala

-Leopoid IV : Bagian yang terbawah janin sudah masuh PAP ( divergen)

-TBJ : ( 32-11) x 155 =3255

Tungkai : ada oedema

c. Auskultasi

DJJ ( + ), terdengar teratur frekuensi 140 x/menit

d. Perkusi

- Refleks Patella : : Kiri / Kanan, ( + ) / ( + )

- Cek ginjal : Kiri / Kanan, ( - ) / ( - )

e. Pemeriksaan Panggul luar

- Distansia Spinarum : 21 cm

- Distansia Cristarum : 24 cm

- Conjugata Eksterna : 92 cm

-Lingkar Panggul : 85 cm

3. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

-HB 11gr%

II. INTERPRETASI DATA

Diagnosa Kebidanan : G1,P1,A0, Hamil 42 minggu, Inpartus Kala II,Fase aktif, Janin

tunggal, Hidup, Intra Uteri, Kondisi Ibu atau Janin

Masalah : Ibu merasa gelisah, ingin meneran karena pembukaan

Kebutuhan : kebutuhan yang di perlukan Ibu adalah kebutuhan kala II

III. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA

- Menyediakan infuse bila terjadi kegawatdaruratan

- Menyiapkan surat rujukan apabila ibu mengalami kegawatdaruratan

- Menyiapkan transportasi apabila akan dilakukan rujukan

IV. PERENCANAAAN : - Melakukan pemeriksaan tiap 2 jam sekali

- Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan

- Memberitahu ibu pengetahuan persalinan

- Memberitahu ibu agar beristirahat dengan cukup agar ibu dapat memperoleh energi yang maksimal pada persalinan

- Memberitahu ibu partus fervagina

- Memberitahu ibu agar mengatur respirasi untuk melakukan persalinan

- Memberitahu ibu agar bersikap rileks dan santai pada saat meneran

- Memberitahu ibu sebelum melakukan persalinan harus mengambil posisi senyaman mungkin seperti semi duduk, dorsal recumben dan sebagainya.

- Memberitahu ibu pada saat tidak mulas agar makan,minum,BAB dan BAK agar mudah untuk melakukan persalinan

- Memberitahu ibu jika ada kemajuan persalinan

- Melakukan penyanggan perineum

- Melakukan crowning pada vagina yang akan mengalami regangan dan sangat baik untuk melakukan episiotomi

- Melakukan perabaan tali pusat setelah kepala bayi lahir

- Membantu mengeluarkan bahu dan tubuh bayi

- Melakukan pemotongan tali Pusat.

- Menyerahkan Bayi kepada Ibu untuk disusui

VI. PELAKSANAAN : - Observasi HIS dan DJJ

- Observasi kemajuan persalinan

- Memberitahu hasil pemeriksaan

VII. EVALUASI : - Ibu memahami jalan persalinannya

- Ibu melaksanakan apa yang di sampaikan oleh bidan

- Ibu merasa tenang dan nyaman dalam melakukan persalinan kala II

TUGAS MAKALAH

KONSEP DAN DOKUMENTASI KEBIDANAN

FORMAT ASUHAN KEBIDANAN SOAP-VARNEY PERSALINAN KALA II

DOSEN PENGAJAR : TIM

OLEH KELOMPOK 5:

ETIKA DWI WADIANTI ( S.10. 746 )

FITRI ARIFA SARI ( S.10.749 )

IRMAYANTIKA ( S.10.754 )

MAULIDA FITRIANI ( S.10.761)

SILVIA DEWI YULIANTI ( S.10.782 )

PROGRAM STUDI D IV KEBIDANAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA BANJARMASIN

2011