Inc ibu bersalin

47
KONSEP KEBIDANAN. 1 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGI PADANYA, GIII PII A0 UMUR KEHAMILAN 38 MINGGU 3 HARI INPARTU KALA I FASE AKTIF DI BIDAN PRAKTEK SWASTA SAYANG BUNDA TANGGAL 19-03-2012 No. Register : Tgl masuk : Tgl Pengkajian : KALA I LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR A. IDENTITAS ISTRI/ SUAMI Nama : Umur : Suku : Agama : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat : Pernikahan ke : Lama menikah : B. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS 1. Riwayat persalinan sekarang a. Ibu mengatakan .............. b. Sifat keluhan hilang timbul dan mengganggu aktifitasnya c. Usaha klien untuk mengatasi keluhan dengan mengurut daerah bokong dan tidur miring d. Ibu mengatakan..................

Transcript of Inc ibu bersalin

Page 1: Inc ibu bersalin

KONSEP KEBIDANAN. 1

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGI

PADANYA, GIII PII A0 UMUR KEHAMILAN 38 MINGGU 3 HARI

INPARTU KALA I FASE AKTIF DI BIDAN

PRAKTEK SWASTA SAYANG BUNDA

TANGGAL 19-03-2012

No. Register :

Tgl masuk :

Tgl Pengkajian :

KALA I

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTITAS ISTRI/ SUAMI

Nama :

Umur :

Suku :

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

Pernikahan ke :

Lama menikah :

B. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS

1. Riwayat persalinan sekarang

a. Ibu mengatakan ..............

b. Sifat keluhan hilang timbul dan mengganggu aktifitasnya

c. Usaha klien untuk mengatasi keluhan dengan mengurut daerah bokong

dan tidur miring

d. Ibu mengatakan..................

Page 2: Inc ibu bersalin

KONSEP KEBIDANAN. 2

e. Riwayat kesehtan yang lalu

a.Selama hamil ibu mengatakan………

b.Ibu mengatakan ………..

c.Ibu mengatakan ……………..

d.Ibu mengatakan ……

f.Riwayat kesehatan keluarga

Ibu mesngatakan ……..

2. Riwayat reproduksi

a. Riwayat haid

1) :

2) :

3) :

4) :

b. Riwayat obstetric

1) Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

Kehamilan Persalinan Nifas

Ke Tahun Umur

(minggu)

Jenis

Persalinan

Penolong

Persalinan

BB (gr) JK Perlangsungan Lamanya

menyusui

2) Riwayat kehamilan sekarang

a) Ibu mengatakan ..........

b) Ibu mengatakan haid terakhir tanggal:

c) Tafsiran persalinan:

3) Riwayat ginekologi

Ibu mengatakan ..........

4) Riwayat KB

Ibu mengatakan ........

Page 3: Inc ibu bersalin

KONSEP KEBIDANAN. 3

Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

a. Kebutuhan Nutrisi

1) Kebiasaan selama hamil

a) Pola makan :

b) Frekuensi makan :

c) Kebutuhan cairan :

2) Perubahan selama Inpartu

a) Ibu mau makan

b) Tidak ada masalah dengan gigi dan pada saat mengunyah

b. Kebutuhan Eliminsi

1) Kebiasaan selama Hamil

a) Frekuensi BAK :

b) Warna / bau :

c) Frekuensi BAB :

d) Warna / konsistensi :

2) Perubahan selama Inpartu

a) Frekuensi BAK :

b) Frekuensu BAB :

c. Kebutuhan Personal Hygiene ( kebersihan )

1) Kebiasaan selama hamil :

a) Mandi :

b) Keramas :

c) Sikat gigi :

d) Pakaian :

e) Kuku :

2) Genitalia dan Anus :

3) Perubahan selama inpartu

a) Mandi

Page 4: Inc ibu bersalin

KONSEP KEBIDANAN. 4

d. Sikat gigi

e. Kebutuhan istrahat dan tidur

1) Kebiasaan selama hamil

a) Istrahat / tidur siang

b) Istrahat / tidur malam

2) Perubahan selama hamil

3) Ibu mengatakan:

3.Pemeriksaan fisik

a. Pemeriksaan Fisik Umum

Inspeksi , Palpasi, Auskaltasi dan Perkusi

1) Kepala dan Rambut :

2) Wajah/muka :

3) Mata :

4) Telinga :

5) Hidung :

1) Penampilan ibu :

2) Kesadaran :

3) Keadaan emosi :

4) Tanda-Tanda Vital

Tekanan darah :

Nadi :

Pernapasan :

Suhu :

5) Tinggi badan :

6) Berat badan :

Page 5: Inc ibu bersalin

KONSEP KEBIDANAN. 5

6) Mulut/gigi :

7) Leher :

8) Payudara :

9) Abdomen :

10) Genitalia :

a) Vagina elastis

b) Kesan panggul normal di tandai dengan :

1) Promotorium tidak teraba

2) Linea inomminata teraba sebagian

3) Dinding panggul lurus

4) Spina ischiadica tidak menonjol

a) Pengukuran

Lingkar perut :

Tinggi fundus uteri :

Tafsiran berat janin :

b) Pemeriksaan Leopold

Leopold I

:

Leopold II

:

Leopold III :

Leopold IV :

c) Auskultasi DJJ :

e) Kontraksi uterus :

Page 6: Inc ibu bersalin

KONSEP KEBIDANAN. 6

5) Os koksigis melengkung

6) Sudut arkus pubis tumpul

c) Portio tipis dan lunak

d) Pembukaan serviks 5 cm

e) Ketuban (+)

f) Presentase kepala

g) Posisi ubun-ubun kecil kiri depan

h) Molasse ( 0 )

i) Penurunan kepala 3/5 (hodge II)

j) Adanya pelepasan lendir campur darah

11) Ekstermitas atas dan bawah:

C. DATA PSIKOLOGIS

1.Respon ibu selama persalinan ibu mengatakan:

2.Respon suami :

3.Pengambilan keputusan :

D. DATA SPIRITUAL

Ibu mengatakan :

LANGKAH II . IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASA AKTUAL

GIII PII A0, Umur kehamilan 38 minggu 3 hari, punggung kiri, presentase

kepala, penurunan kepala 3/5 H II, intrauterin, tunggal, hidup, inpartu kala I

fase aktif, keadaan umum ibu dan janin baik

2. GIII PII A0

Dasar :

DS :

Ibu mengatakan :

Page 7: Inc ibu bersalin

KONSEP KEBIDANAN. 7

DO :

a. Tonus otot perut kencang

b. Tampak striae livide

Analisis dan interprestasi :

3. Umur kehamilan :

4. Dasar :

DS :

Ibu mengatakan hari pertama haid terakhir ( HPHT ) tanggal :

DO :

a. Tafsiran persalinan :

b. Tinggi Fundus Uterus :

Analisis dan interprestasi :

5. Punggung Kiri, Presentase kepala, Penurunan kepala 3/5 H II

Dasar :

DS :

Ibu mengatakan :

DO:

a. Pada palpasi leopold I :

b. Pada Leopold II :

c. Pada palpasi leopold III :

d. Pada palpasi leopol IV :

Analisis dan interpresentasi

1) Pada palpasi leopold I :

2) Pada palpasi Leopold II :

3) Pada palpasi leopold III :

4) Pada palpasi Leopold IV :

2. Intrauterine Dasar :

Page 8: Inc ibu bersalin

KONSEP KEBIDANAN. 8

DS :

Ibu mengatakan :

DO :

a. Tidak ada nyeri tekan saat palpasi

b. Pembesaran perut sesuai umur kehamilan

c. Palpasi abdomen

Leopold I :

Leopold II :

Leopold III :

Leopold IV :

Analisis dan Inteprestasi:

3. Tunggal

Dasar :

DS :

Ibu mengatakan :

DO :

Pada palpasi abdomen :

Analisis dan Interprestasi:

4. Hidup

Dasar :

DS :

Ibu mengatakan :

DO :

Pada auskultasi denyut Jantung Janin :

Analisis dan interprestasi:

5. Keadaan Ibu dan Janin baik

Dasar :

DS :

Ibu mengatakan :

Page 9: Inc ibu bersalin

KONSEP KEBIDANAN. 9

DO :

a. Keadaan umum ibu :

b. Kesadaran :

c. Tanda-tanda vital

Tekanan Darah :

Nadi :

Pernapasan :

Suhu :

d. Denyut jantung janin:

Analisis dan Interprestasi:

6. Inpartu kala I Fase aktif.

Dasar:

DS :

a. Ibu mengatakan :

b. Ibu mengatakan :

DO:

Hasil pemeriksaan dalam pada jam:

Pembukaan serfiks ...cm

a) Porsio tipis dan lunak

b) Palpasi abdomen

Leopold I :

Leopold II :

Leopold III :

Leopold IV :

Page 10: Inc ibu bersalin

KONSEP KEBIDANAN. 10

Analisis dan Interpretasi

1) Melunaknya persalinan ditandain dengan adanya his persalinan dan

mulainnya persalinan di pengaruhi oleh sistem endokrin dan janin.pada

akhir kehamilan,janin memproduksi oksitosin dan prostaglandinyang

masuk ka sirkulasi ibu kemudian merangsang produksi oksitosin dan

prostaglandin pada ibu. ( Sarwono,2005 ).

2) Saat plasenta tua terjadi insufisiensi sehingga prostaglandin menurun dan

estroglansin sebaliknya menyebabkan uterus berkontraksi.perbandingan

estrogen dan prostaglandin yang seimbaang menyebabkan meningkatnya

sensivitas otot-otot uterus terhadap pengaruh hormon oksitosin.

3) Meningkatnya produksi prostaglandin ibu mempengaruhi lunaknya mulut

rahim sehingga terjadi pembukaan serviks.pembukaan serviks terbagi

atas 2 fase yaitu fase laten di tandai dengan pembukaan serviks 1-3

cm,dan fase aktif di tandai dengan pembukaan serviks 4-10 cm

(pembukaan lengkap).

4) Dengan pendataran dan pembukaan,lendir dari canalis servikalis keluar

dengan disertai dengan sedikit darah, perdarahan yang sedikit ini

disebabkan karena lepasnya selaput janin pada bagian bawah segmen

bawah rahim hingga beberapa capillar terputus. (Obstetri Fisiologi

Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran : 231-259)

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial

LANGKAH IV. PERLUNYA TINDAKAN SEGERA /KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk di lakukan tindakan segera/

kolaborasi

Page 11: Inc ibu bersalin

KONSEP KEBIDANAN. 11

LANGKAH V RENCANA ASUHAN

A. Tujuan :

1.

2.

B. Kriteria :

C. Rencana Tindakan :

1. Lakukan senyum, sapa, dan salam pada ibu

Rasional :

2. Lakukan informed consent untuk setiap tindakan yang akan di lakukan

Rasional :

3. Lakukan pencegahan infeksi sesuai standar PI

Rasional :

4. Observasi keadaan janin , kemajuan persalinan, dan keadaan ibu

Rasional :

5. Berikan dukungan pada ibu

Rasional :

6. Anjurkan ibu untuk berbaring dengan posisi miring ke kiri atau ke kanan

atau posisi yang nyaman sesuai keinginan ibu

Rasional :

7. Anjurkan ibu untuk mengganti sarungnya yang kotor

Rasional :

8. Anjurkan ibu untuk relaksasi dan pengukuran napas terutama saat

kontraksi

Page 12: Inc ibu bersalin

KONSEP KEBIDANAN. 12

Rasional :

9. Anjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya

Rasional :

10. Siapkan alat dan bahan untuk persiapan persalinan

Rasional :

11. Dokumentasikan hasil pemantauan kala I pada patograf

Rasional :

LANGKAH VI IMPLEMENTASI

Tanggal: Jam :

1. Melakukan senyum, salam, dan sapa pada ibu

Hasil :

2. Melakukan informed consent untuk setiap tindakan yang akan di lakukan

Hasil :

3. Melakukan pencegahan infeksi sesuai standar PI

Hasil :

4. Mengobservasi :

5. Keadaan janin :

Kemajuan persalinan :

Hasil :

6. Memberikan dukungan pada ibu

Hasil :

7. Mengnjurkan ibu untuk berbaring dengan posisi miring ke kiri atau ke kanan

atau posisi yang nyaman sesuai keinginan ibu

Page 13: Inc ibu bersalin

KONSEP KEBIDANAN. 13

Hasil :

8. Menganjurkan pada ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya

Hasil :

9. Menganjurkan ibu untuk mengganti sarungnya yang kotor

Hasil :

10. Menganjurkan ibu untuk relaksasi dan pengukuran napas terutama saat

kontraksi

Hasil :

11. Menyiiapkan alat dan bahan untuk persiapan persalinan

Hasil :

12. Mendokumentasi hasil pemantauan kala I pada patograf

Hasil :

LANGKAH VII . EVALUASI

Tanggal : Jam :

1. Keadaan umum ibu

2. Kesadaran composmentis

3. Tanda – tanda vitaldalam batas normal

Tekanan darah :

Nadi :

Pernapasan :

Suhu :

4. Keadaan janin, denyut jantung janin

5. Ibu merasa :

6. Adanya tanda gejala kala II :

Page 14: Inc ibu bersalin

KONSEP KEBIDANAN. 14

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRA NATAL CARE FISIOLGI

KALA II PERSALINAN

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR/PENGKAJIAN

1. Keadaan ibu sekarang

2. Pemeriksaan fisik

LANGKAH II.IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Diagnosa : Inpartu kala II, keadaan ibu dan janin baik

1. Inpartu kala II

Dasar

DS :

DO :

a. Kontraksi uterus ,,,, menit durasi ,,,,,detik

b. DJJ terdengar jelas,teratur,frekuensi 140x/menit

c. Keadaan umum ibu baik, tanda-tanda vital :

1) Tekanan Darah :

2) Nadi :

3) Pernapasan :

4) Suhu :

Analisis dan interprestasi:

1) Dengan adanya his yang adekuat mengakibatan segmen atas rahim (SAR)

berkontraksi dan mendorong isi uterus (janin) ke segmen bawah rahim

Page 15: Inc ibu bersalin

KONSEP KEBIDANAN. 15

(SBR) yang merupakan gerak pasif dari janin. (Obstetric Fisiologis dan

Gynekologi : 225)

2) Serviks uterus yang tidak mengandung otot kontraktif berdilatasi sehingga

membentuk suatu saluran yang akan menerima bayi sampai pintu atas

panggul (dilatasi sempurna) hal ini mengakibatkan tekanan yang hebat

pada otot dasar panggul dan bagian terendah janin menekan fraksi saraf

yang menyebabkan rasa nyeri yang bertambah (Obstetric Fisiologis dan

Gynekologi : 225)

3) Kontraksi yang timbul disertai tekanan mengedan dari ibu yang

berlangsung secara refleks merupakan tanda Kala II (Ilmu Kebidanan :

291)

2. Keadaan umum ibu dan janin baik

Dasar:

DS : -

DO :

Tanda-tanda vital ibu dalam batas normal yaitu

Tekanan darah :

Nadi :

Pernapasan :

Suhu :

Analisis dan interprestasi :

1) Pergerakan janin kuat yang dirasakan ibu menunjukkan keadaan janin

baik, tanda-tanda vital yang normal merupakan factor pendukung untuk

mengetahui keadaan umum ibu baik atau tidak (Fistologi dan Gynekologi :

158)

2) Kehamilan normal, frekuensi denyut jantung janin 120-160 x/menit

(Fistologi dan Gynekologi : 169)

Page 16: Inc ibu bersalin

KONSEP KEBIDANAN. 16

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial

LANGKAH IV. PERLUNYA TINDAKAN SEGERA /KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk tindakan segera

LANGKAH V. RENCANA ASUHAN

A. Tujuan

1. Kala II berlangsung normal

2. Keadaan ibu dan bayi baik

B. Kriteria

1. Kala II berlangsung normal di tandai dengan

2. Keadaan ibu dan bayi baik di tandai dengan tanda-tanda vital ibu dan bayi

dalam batas normal yaitu :

a. Ibu

1) Tekanan darah :

2) Nadi :

3) Pernapasan :

4) Suhu :

b. Bayi

1) Laju jantung :

2) Pernapasan :

3) Suhu :

Page 17: Inc ibu bersalin

KONSEP KEBIDANAN. 17

C. Rencana Tindakan

1. Kenali tanda gejala kala II, yaitu adanya dorongan untuk meneran,tekanan

pada anus,perineum menonjol,dan vulva membuka

Rasional :

2. Pastikan kelengkapan alat dan bahan pertolongan dan persalinan dan

memasukkan spoit dalam bak partus lalu patahkan oksitosin

Rasional :

3. Pakai celemek plastic

Rasional :

4. Cuci kedua tangan dengan sabun atau air mengalir lalu keringkan dengan

handuk bersih

Rasional :

5. Pakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk

pemeriksaan dalam

Rasional :

6. Isap oksitosin dengan tangan yang memakai sarung tangan

Rasional :

7. Lakukan vulva hygiene

Rasional :

8. Lakukan pemeriksaan dalam

Rasional :

9. Lakukan dekontaminasi

Rasional :

10. Dengarkan Denyut Jantung Janin

Rasional :

Page 18: Inc ibu bersalin

KONSEP KEBIDANAN. 18

11. Beritahu ibu bahwa saat ini ibu dan janin berada dalam kondisi baik

Rasional :

12. Beritahu keluarga untuk membantu ibu mencari posisi yang nyaman

Rasional :

13. Pimpin ibu untuk meneran saat kontraksi,berikan makana dan minuman

jika His lemah

Rasional :

14. Anjurkan ibu untuk mengambil posisi yang nyaman jika dalam 1 jam

belum ada dorongan untuk meneran

Rasional :

15. Saat kepala bayi berada di introitus vagina, pasang handuk di atas perut

ibu

Rasional :

16. Pasang alas bokong yaitu kain yang dilipat1/3 bagian

Rasional :

17. Buka tutup partus set dan pakai sarung tangan DTT

Rasional :

18. Pimpin persalinan dan sokong perineum serta menahan puncak kepala agar

tidak terjadi defleksi terlalu cepat

Rasional :

19. Periksa lilitan tali pusat pada leher bayi

Rasional :

20. Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan

Rasional :

Page 19: Inc ibu bersalin

KONSEP KEBIDANAN. 19

21. Lahirkan bahu secara bipariental

Rasional :

22. Lahirkan seluruh badan bayi dengan sangga susur

Rasional :

23. Lakukan penilaian lalu letakkan bayi di atas perut ibu

Rasional :

24. Letakkan, bungkus dan keringkan bayi di atas perut ibu

Rasional :

LANGKAH VI.IMPLEMENTASI

Tanggal .. jam.

1. Mengenali tanda gejala kala II.yaitu adanya dorongan untuk meneran,

tekanan pada anus, perineum menonjol, dan vulva membuka

Hasil :

2. Memastikan kelengkapan alat dan bahan pertolongan dan persalinan dan

memasukkan spoit dalam bak partus lalu patahkan oksitosin

Hasil :

3. Memakai celemek plastic

Hasil :

4. Mencuci kedua tangan dengan sabun atau air mengalir lalu mengeringkan

dengan handuk bersih

Hasil :

5. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan yang akan digunakan

untuk pemeriksaan dalam

Hasil :

6. Mengisap oksitosin dengan tangan yang memakai sarung tangan

Page 20: Inc ibu bersalin

KONSEP KEBIDANAN. 20

Hasil :

7. Melakukan vulva hygiene

Hasil :

8. Melakukan pemeriksaan dalam

Hasil :

9. Melakukan dekontaminasi dengan merendam tangan di dalam larutan

clorin 0,5 % kemudian melepaskan dalam keadaan terbalik dan mencuci

kembali ke dua tangan

Hasil :

10. Mendengarkan Denyut Jantung

Hasil :

11. Memberitahu ibu bahwa saat ini ibu dan janin berada dalam kondisi baik

Hasil :

12. Memberitahu keluarga untuk membantu ibu mencari posisi yang nyaman

Hasil :

13. Memimpin ibu untuk meneran saat kontraksi,berikan makanan dan

minuman jika His lemah

Hasil :

14. Menganjurkan ibu untuk mengambil posisi yang nyaman jika dalam 1 jam

belum ada dorongan untuk meneran

Hasil :

15. Memasang handuk bersih di atas perut ibu, saat kepala bayi berada di

introitus vagina

Hasil :

16. Memasang alas bokong yaitu kain yang dilipat1/3 bagian

Page 21: Inc ibu bersalin

KONSEP KEBIDANAN. 21

Hasil :

17. Membuka tutup partus set lalu memakai sarung tangan DTT

Hasil :

18. Memimpin persalinan dan menyokong perineum serta menahan puncak

kepala agar tidak terjadi defleksi terlalu cepat

Hasil :

19. Memeriksa lilitan tali pusat pada leher bayi

Hasil :

20. kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan dan sempurna

Hasil :

21. Melahirkan bahu secara bipariental

Hasil :

22. Melahirkan seluruh badan bayi dengan sangga susur

Hasil :

23. Melakukan penilaian pada bayi

Hasil :

24. Meletakkan bayi ditas perut ibu,kemudian di keringkan dan membungkus

bayi dengan srung bersih dan kering

Hasil :

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal Jam

1. Kala II berlangsung normal di tandai dengan

a. Bayi lahir pada tanggal…… pukul……….., jenis kelamin bayi….

,berat bayi lahir ….. gram, panjang badan bayi .. cm,

Page 22: Inc ibu bersalin

KONSEP KEBIDANAN. 22

b. Keadaan umum ibu baik dengan tanda – tanda Vital :

Tekanan darah :

Nadi :

Pernapasan :

Suhu :

c. Keadaan Umum bayi baik di tandai dengan :

Laju jantung :

Pernapasan :

Suhu :

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE

FISIOLOGIS KALA III

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

1. Keadaan ibu sekarang

2. Pemeriksaan fisik

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa :

Dasar :

Page 23: Inc ibu bersalin

KONSEP KEBIDANAN. 23

DS :

Ibu mengatakan :

DO :

a. Bayi lahir spontan letak belakang kepala tanggal ……. Jam…., jenis kelamin

,berat badan lahir,….. panjang badan….. , menangis…., warna kulit …..,

tonus otot …..

b. Ada tanda pelepasan plasenta yaitu…..

c. Tinggi fundus uteri …..bawah pusat

Analisis dan Interprestasi

Ada kontraksi uterus dan tegangan tali pusat serta dorongan uterus ke arah dorsal

kranial, maka dengan sendirinya plasenta akan terlepas dari tempat implantasinya

ke arah introitus vagina

LANGKAH III ANTISIPASI DIAGNOSA /MASALAH POTENSIAL

LANGKAH IV PERLUNYA TINDAKAN SEGERA DAN KOLABORASI

LANGKAH V RENCANA ASUHAN

A. Tujuan :

Kala III berlangsung ….

B. Kriteria :

Kala III berlangsung normal ditandai dengan :

1. Kala III berlangsung …….

2. Plasenta dan selaputnya lahir lengkap

3. Tidak terjadi perdarahan yang banyak tidak lebih dari …..

4. Kontraksi uterus.........

Page 24: Inc ibu bersalin

KONSEP KEBIDANAN. 24

C. Rencana tindakan

1. Kenali tinggi fundus uteri apakah bayi tunggal atau kembar untuk

memudahkan melakukan tindakan selanjutnya.

Rasional :

2. Beri tahu ibu bahwa ia akan di suntik oksitisin

Rasional :

3. Berikan suntik oksitosin 1 ampul dengan cara intra muskuler disepertiga

paha atas bagian distal lateral

Rasional :

4. Jepit, potong dan ikat tali pusat

Rasional :

5. Letakan bayi tengkurap diatas dada ibu tanpa pakaian

Rasional :

6. Selimuti ibu dan bayinya dengan kain dan pasang topi dikepala bayi

Rasional :

7. Lakukan peregangan tali pusat terkendali (PTT)

Rasional :

8. Lahirkan plasenta dengan cara melakukan peregangan dan tangan kiri

menekan ke arah dorsal kranial sehingga plasenta terlepas

Rasional :

9. Lakukan masasse fundus uteri dan ajarkan pada ibu

Rasional :

10. Periksa plasenta (kotiledon,selaput,insersio tali pusat dan ukurannya)

Rasional :

11. Simpan plasenta pada tempat yang telah di sediakan

Rasional :

12. Periksa perdarahan dan observasi perdarahan

Rasional :

13. Observasi kontraksi uterus

Rasional :

Page 25: Inc ibu bersalin

KONSEP KEBIDANAN. 25

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal….. Pukul ……

1. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan janin tunggal

Hasil :

2. Memberi tahu ibu bahwa ia akan di suntik oksitisin

Hasil :

3. Memberikan suntik oksitosin 1 ampul dengan cara intra muskuler

Hasil :

4. Menjepit, memotong dan mengikat tali pusat

Hasil :

5. Meletakan bayi tengkurap diatas dada ibu tanpa pakaian agar terjadi kontak

kulit tubuh antara bayi dan ibu

Hasil :

6. Menyelimuti ibu dan bayinya dengan kain dan pasang topi di kepala bayi

Hasil :

7. Melakukan peregangan tali pusat terkendali (PTT) dengan cara tangan kanan

meregangkan tali pusat saat kontraksi,tangan kiri menekan uteruske arah

dorsal cranial

Hasil :

8. Melahirkan plasenta dengan cara melakukan peregangan dan tangan kiri

menekan ke arah dorsal kranial

Hasil :

9. Melakukan masasse fundus uteri dan mengajarkan pada ibu cara masasse

Hasil :

Page 26: Inc ibu bersalin

KONSEP KEBIDANAN. 26

10. Memeriksa plasenta dan selaputnya

Hasil :

11. Menyimpan plasenta di tempat yang telah di sediakan

Hasil :

12. Memeriksa jalan lahir dan mengobservasi perdarahan

Hasil :

13. Mengobservasi kontraksi uterus

Hasil :

LANGKAH VII EVALUSI

Tanggal…….. jam …..

Kala III berlangsung normal di tandai dengan :

1. Kala III berlangsung …….

2. Plasenta dan selaputnya lahir ……

3. Perdarahan ……

4. Ruptura perineum …….

5. Kontraksi uterus …..

6. Tinggi fundus uteri ………

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGIS

KALA IV

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

1. Keadaan ibu sekarang

2. Pemeriksaan fisik

Page 27: Inc ibu bersalin

KONSEP KEBIDANAN. 27

a. Tanda-tanda vital :

Tekanan darah :

Nadi :

Pernapasan :

Suhu :

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

1. Perlangsungan Kala IV ( pengawasan )

Dasar :

DS:

DO:

Analisis dan interpretasi

Pengawasan kala IV dimaksudkan agar dokter, bidan atau penolong persalinan

masih mendampingi ibu setelah selesai persalinan sekurang-kurangnya 1-2

jam post partum, agar perdarahan post partum dapat dikurangi / dihindari

( Sarwono, 2005 )

2. Kelelahan pasca persalinan

Dasar:

DS :

DO:

Analisis dan interprestasi

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Page 28: Inc ibu bersalin

KONSEP KEBIDANAN. 28

LANGKAH IV. EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA/

KOLABORASI

LANGKAH V. RENCANA ASUHAN

A. Tujuan :

1. Kala IV berlangsung…….

2. Kelelahan ……

3. Kontraksi uterus …….

4. Tidak ada perdarahan …….

B. Kriteria :

1. Keadaan umum baik dan tanda-tanda vital dalam batas normal yaitu:

Tekanan darah :

Nadi :

Pernapasan :

Suhu :

2. Keadaan umum bayi ……

3. Kontraksi uterus…….

4. Wajah ibu ……

Rencana Tindakan

1. Lakukan rangsangan (masase uterus) segera setelah plasenta lahir dan

selaput ketuban lahir

Rasional :

2. Periksa kelengkapan plasenta

Rasional :

3. Periksa kemungkinan adanya laserasi pada vagina dan perineum

Page 29: Inc ibu bersalin

KONSEP KEBIDANAN. 29

Rasional :

4. Memeriksa kembali kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam

Rasional :

5. Biarkan bayi tetap melakukan kontak kulit di dada ibu paling sedikit 1

jam

Rasional :

6. Berikan suntikan vitamin K dipaha kiri dengan dosis 0,2 cc 1 jam setelah

lahir

Rasional :

7. Berikan suntikan hepatitis B pada paha kanan, 1 jam setelah pemberian

vitamin K

Rasional :

8. Timbang berat badan bayi dan berikan salep mata pada bayi

Rasional :

9. Ajarkan pada ibu dan keluarga cara melakukan masase uterus dan

menilai kontraksi uterus

Rasional :

10. Evaluasi kembali kontraksi uterus dan evaluasi jumlah kehilangan darah

tiap 15 menit pada jam pertama dan tiap 30 menit pada jam kedua

Rasional :

11. Periksa kembali tanda-tanda vital dan kandung kemih ibu tiap 15 menit

pada jam pertama dan tiap 30 menit pada jam kedua

Rasional :

12. Periksa kembali bayi, pastikan tanda-tanda vitalnya baik

Rasional :

13. Tempatkan semua peralatan bekas pakai di dalam larutan klorin 0,5%,

rendam selama 10 menit. Cuci dan bilas setelah dekontaminasi

Rasional :

14. Buang benda-benda yang terkontaminasi kedalam tempat sampah yang

sesuai

Page 30: Inc ibu bersalin

KONSEP KEBIDANAN. 30

Rasional :

15. Bersihkan ibu dengan air DTT dan mengganti pakaian ibu dengan

pakaian bersih dan kering

Rasional :

16. Pastikan ibu merasa nyaman dan anjurkan suami untuk memberikan

makanan dan minuman yang diinginkan

Rasional :

17. Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5% dan

mencuci dengan air DTT

Rasional :

18. Celupkan sarung tangan yang kotor kedalam larutan klorin 0,5% dan

cuci dengan air DTT

Rasional :

19. Cuci kedua tangan dengan sabun di bawah air mengalir

Rasional :

20. Lengkapi partograf

Rasional :

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal……… Jam ……

1. Melakukan rangsangan (masase uterus) segera setelah plasenta lahir dan

selaput ketuban lahir

Hasil :

2. Memeriksa kelengkapan plasenta

Hasil :

3. Memeriksa kemungkinan adanya laserasi pada vagina dan perineum

Hasil :

4. Memeriksa kembali kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam

Page 31: Inc ibu bersalin

KONSEP KEBIDANAN. 31

Hasil :

5. Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit di dada ibu paling sedikit 1

jam

Hasil :

6. Memberikan suntikan vitamin K dipaha kiri dengan dosis 0,2 cc 1 jam setelah

lahir

Hasil :

7. Memberikan suntikan hepatitis B pada paha kanan, 1 jam setelah pemberian

vitamin K

Hasil :

8. Menimbang dan berikan salep mata pada bayi

Hasil :

9. Mengajarkan pada ibu dan keluarga cara melakukan masase uterus dan

menilai kontraksi uterus

Hasil :

10. Evaluasi kembali kontraksi uterus dan evaluasi jumlah kehilangan darah tiap

15 menit pada jam pertama dan tiap 30 menit pada jam kedua

Hasil :

11. Memeriksa kembali tanda-tanda vital dan kandung kemih ibu tiap 15 menit

pada jam pertama dan tiap 30 menit pada jam kedua

Hasil :

15 menit jam pertama dan 30 menit pada jam ke dua :

Tekanan Darah :

Nadi :

Pernapasan :

Suhu

Kandung kemih……..

12. Memeriksa kembali bayi, pastikan tanda-tanda vitalnya baik

Hasil :

Tanda – Tanda Vital Bayi :

Page 32: Inc ibu bersalin

KONSEP KEBIDANAN. 32

Denyut Jantung :

Pernapasan :

Suhu :

13. Menempatkan semua peralatan bekas pakai di dalam larutan klorin 0,5%,

rendam selama 10 menit. Cuci dan bilas setelah dekontaminasi

Hasil :

14. Membuang benda-benda yang terkontaminasi kedalam tempat sampah yang

sesuai

Hasil :

15. Membersihkan ibu dengan air DTT dan mengganti pakaian ibu dengan

pakaian bersih dan kering

Hasil :

7. Memastikan ibu merasa nyaman dan anjurkan suami untuk memberikan

makanan dan minuman yang diinginkan

Hasil :

8. Mendekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5% dan mencuci

dengan air DTT

Hasil :

9. Mencelupkan sarung tangan yang kotor kedalam larutan klorin 0,5% dan cuci

dengan air DTT

Hasil :

10. Mencuci kedua tangan dengan sabun di bawah air mengalir

Hasil :

11. Melengkapi partograf

Hasil :

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal:……. Jam :………

1. Kala IV berlangsung normal, ditandai dengan :

Page 33: Inc ibu bersalin

KONSEP KEBIDANAN. 33

a. Keadaan ibu baik, kesadaran kompesmentis dengan tanda – tanda vital :

Tekanan darah :

Nadi :

Pernapasan :

Suhu :

b. Tanda-tanda vital bayi dalam keadaan normal :

Denyut jantung :

Pernapasan :

Suhu :

2. Kontraksi Uterus teraba…………, tinggi fundus uteri………

3. Perdarahan ………, kandung kemih……..

4. Kelelahan ibu ……, ekspresi wajah ….

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL

FISIOLOGI PADA NY A, GIII PII A0 UMUR KEHAMILAN

38 MINGGU 3 HARI INPARTU KALA I FASE AKTIF

DI BIDAN PRAKTEK SWASTA SAYANG BUNDA

TANGGAL ……..

KALA I

A. IDENTITAS ISTRI/ SUAMI

Nama :

Umur :

Suku :

Agama :

Page 34: Inc ibu bersalin

KONSEP KEBIDANAN. 34

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

Pernikahan ke :

Lama menikah :

Data Subyektif ( S )

1. Ibu mengatakan……………

2. Ibu mengatakan haid terakhir ………

3. Tafsiran persalinan…….

4. Ibu mengatakan sejak amenore,……..

Data Obyektif ( O )

1. Penampilan ibu :

2. Kesadaran :

3. Tafsiran persalinan :

4. Keadaan emosi :

5. Tinggi badan :

6. Berat badan :

7. Tanda-tanda vital :

Tekanan darah :

Nadi :

Pernapasan :

Page 35: Inc ibu bersalin

KONSEP KEBIDANAN. 35

Suhu :

8. Pemeriksaan fisik

1) Kepala dan Rambut

2) Wajah/muka

3) Mata

4) Telinga

5) Hidung

6) Mulut/gigi

7) Leher

8) Payudara

9) Abdomen

1) Pengukuran

Lingkar perut :

Tinggi fundus uteri :

Tafsiran berat janin :

2) Pemeriksaan Leopold

Leopold I :

Leopold II :

Leopold III :

Leopold IV

:

3) Perlimaan :

Page 36: Inc ibu bersalin

KONSEP KEBIDANAN. 36

4) Auskultasi DJJ :

5) Kontraksi uterus :

10) Genitalia

Terdapat pengeluaran,……..,

Pemeriksaan dalam pervagina (VT)

Tanggal ……… Jam ……..

Vagina elastic

a. Kesan panggul normal di tandai dengan :

b. Portio tipis dan lunak

c. Pembukaan serviks…….

d. Ketuban …..

e. Presentase …..

f. Posisi ubun-ubun ……

g. Molasse …….

h. Penurunan kepala……..

i. Adanya pelepasan ……

11) Ekstermitas atas dan bawah

Assesment ( A )

GIIIPIIA0, Umur kehamilan …… minggu …..hari, punggung ….i, letak

kepala, turunnya kepala …….intrauterin, tunggal, janin ……, keadaan umum

ibu dan janin ……, inpartu kala ……

Planing ( P )

Tanggal…… Jam …..

1. Melakukan senyum, salam, dan sapa pada ibu

Hasil :

Page 37: Inc ibu bersalin

KONSEP KEBIDANAN. 37

2. Melakukan informed consent untuk setiap tindakan yang akan di lakukan

Hasil :

3. Melakukan pencegahan infeksi sesuai standar PI

Hasil :

4. Mengobservasi tanda – tanda vital ibu dan janin

Hasil :

5. Mengobservasi kemajuan persalinan, pembukaan serviks, penurunan, dan

kontraksi

Hasil :

6. Memberikan dukungan pada ibu

Hasil :

7. Mengnjurkan ibu untuk berbaring dengan posisi miring ke kiri atau ke kanan

atau posisi yang nyaman sesuai keinginan ibu

Hasil :

8. Menganjurkan pada ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya

Hasil :

9. Menganjurkan ibu untuk mengganti sarungnya yang kotor

Hasil :

10. Menganjurkan ibu untuk relaksasi dan pengukuran napas terutama saat

kontraksi

Hasil :

11. Menyiiapkan alat dan bahan untuk persiapan persalinan

Hasil :

a. Partus srt sreril yang berisi :

b. Di luar bak partus

c. Obat-obatan esensial

Page 38: Inc ibu bersalin

KONSEP KEBIDANAN. 38

d. Persiapam pakaian ibu

e. Persiapan pakaian bayi

f. Persiapan penolong

12. Mendokumentasi hasil pemantauan kala I pada patograf

Hasil :

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL

FISIOLOGIS

KALA II

Data Subjektif ( S )

1. Ibu mengatakan ……..

2. Ibu mangatakan ………

3. Ibu mengatakn……..

Data Objektif ( O )

1. Perineum ….

2. Vulva dan anus……

3. Pemarikasaan dalam jam ……. dengan hasil

a. Pembukaan serviks :

b. Porsio :

c. Ketuban :

d. Molase :

e. Presentase :

f. Penurunan kepala :

g. Posisi :

h. Ada pengeluaran

4. Kontraksi uterus …. kali dalam ….menit dengan durasi ….. detik

Page 39: Inc ibu bersalin

KONSEP KEBIDANAN. 39

5. Denyut jantung janin terdengar ….dan teratur dengan frekuensi ….menit

6. Keadaan umum ibu baik, tanda-tanda vital :

Tekanan darah :

Nadi :

Pernapasan :

Suhu :

Assesment ( A )

Inpartu kala II, ……

Planning ( P )

Tanggal…….. Jam ………

1. Mengenali tanda gejala kala II.yaitu ………

Hasil :

2. Memastikan kelengkapan alat dan bahan pertolongan dan persalinan dan

memasukkan spoit dalam bak partus lalu patahkan oksitosin

Hasil :

3. Memakai celemek plastic

Hasil :

4. Mencuci kedua tangan dengan sabun atau air mengalir lalu mengeringkan

dengan handuk bersih

Hasil :

5. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan yang akan digunakan

untuk pemeriksaan dalam

Page 40: Inc ibu bersalin

KONSEP KEBIDANAN. 40

Hasil :

6. Mengisap oksitosin dengan tangan yang memakai sarung tangan

Hasil :

7. Melakukan vulva hygiene

Hasil :

8. Melakukan pemeriksaan dalam

Hasil :

9. Melakukan dekontaminasi dengan merendam tangan di dalam larutan

clorin 0,5 % kemudian melepaskan dalam keadaan terbalik dan mencuci

kembali ke dua tangan

Hasil :

10. Mendengarkan Denyut Jantung

Hasil :

11. Memberitahu ibu bahwa saat ini ibu dan janin berada dalam kondisi baik

Hasil :

12. Memberitahu keluarga untuk membantu ibu mencari posisi yang nyaman

Hasil :

13. Memimpin ibu untuk meneran saat kontraksi,berikan makanan dan

minuman jika His lemah

Hasil :

14. Menganjurkan ibu untuk mengambil posisi yang nyaman jika dalam 1 jam

belum ada dorongan untuk meneran

Hasil :

15. Memasang handuk bersih di atas perut ibu, saat kepala bayi berada di

introitus vagina

Page 41: Inc ibu bersalin

KONSEP KEBIDANAN. 41

Hasil :

16. Memasang alas bokong yaitu kain yang dilipat1/3 bagian

Hasil :

17. Membuka tutup partus set lalu memakai sarung tangan DTT

Hasil :

18. Memimpin persalinan dan menyokong perineum serta menahan puncak

kepala agar tidak terjadi defleksi terlalu cepat

Hasil :

19. Memeriksa lilitan tali pusat pada leher bayi

Hasil :

20. kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan dan sempurna

Hasil :

21. Melahirkan bahu secara bipariental

Hasil :

22. Melahirkan seluruh badan bayi dengan sangga susur

Hasil :

23. Melakukan penilaian pada bayi

Hasil :

24. Meletakkan bayi ditas perut ibu,kemudian di keringkan dan membungkus

bayi dengan srung bersih dan kering

Hasil :

Page 42: Inc ibu bersalin

KONSEP KEBIDANAN. 42

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL

FISIOLOGIS

KALA III

Data Subyektif ( S )

Ibu mengatakan …….

Data Obyektif ( O )

1. Bayi lahir spontan tanggal...., jam... WITA, LBK, BBL.... gram, PBL... cm,

jenis kelamin....., warna kulit...., pergerakan aktif

2. Ada tanda pelepasan plasenta yaitu…….., perubahan bentuk dari tinggi

fundus….., dan …….

3. Tinggi fundus uteri ( TFU ) ……

Assesment ( A )

Perlangsungan kala III ( kala uri )

Planning ( P )

Tanggal…….. jam …….

1. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan janin tunggal

Hasil :

2. Memberi tahu ibu bahwa ia akan di suntik oksitisin

Hasil :

3. Memberikan suntik oksitosin 1 ampul dengan cara intra muskuler

Hasil : I

4. Menjepit, memotong dan mengikat tali pusat

Hasil :

Page 43: Inc ibu bersalin

KONSEP KEBIDANAN. 43

5. Meletakan bayi tengkurap diatas dada ibu tanpa pakaian agar terjadi kontak

kulit tubuh antara bayi dan ibu

Hasil :

6. Menyelimuti ibu dan bayinya dengan kain dan pasang topi di kepala bayi

Hasil :

7. Melakukan peregangan tali pusat terkendali (PTT) dengan cara tangan kanan

meregangkan tali pusat saat kontraksi,tangan kiri menekan uteruske

arah dorsal cranial

Hasil :

Hasil :

8. Melakukan masasse fundus uteri dan mengajarkan pada ibu cara masasse

Hasil :

9. Memeriksa plasenta dan selaputnya

Hasil :

10. Menyimpan plasenta di tempat yang telah di sediakan

Hasil :

11. Memeriksa jalan lahir dan mengobservasi perdarahan

Hasil :

12. Mengobservasi kontraksi uterus

Hasil :

Page 44: Inc ibu bersalin

KONSEP KEBIDANAN. 44

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL

FISIOLOGIS

KALA IV

Data Subyektif ( S )

1. Ibu mengeluh ……

2. Ibu mengatakan……...

Data Obyektif ( O )

1. Keadaan umum ibu ……

2. Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap jam ……

3. Kontraksi uterus ……

4. Tinggi fundus uteri ……..

5. Pengeluaran lochia …..

6. Ibu nampak……..

7. Tanda-tanda vital :

Tekanan darah :

Nadi

Pernapasan

Suhu

Assesment ( A )

Perlangsungan kala IV dengan ……..

Planning ( P )

Tanggal :……. Jam : …….

1. Melakukan rangsangan (masase uterus) segera setelah plasenta lahir dan

selaput ketuban lahir

Page 45: Inc ibu bersalin

KONSEP KEBIDANAN. 45

Hasil :

2. Memeriksa kelengkapan plasenta

Hasil :

3. Memeriksa kemungkinan adanya laserasi pada vagina dan perineum

Hasil :

4. Memeriksa kembali kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam

Hasil :

5. Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit di dada ibu paling sedikit 1

jam

Hasil :

6. Memberikan suntikan vitamin K dipaha kiri dengan dosis 0,2 cc 1 jam setelah

lahir

Hasil :

7. Memberikan suntikan hepatitis B pada paha kanan, 1 jam setelah pemberian

vitamin K

Hasil :

8. Menimbang dan berikan salep mata pada bayi

Hasil :

9. Mengajarkan pada ibu dan keluarga cara melakukan masase uterus dan

menilai kontraksi uterus

Hasil :

10. Evaluasi kembali kontraksi uterus dan evaluasi jumlah kehilangan darah tiap

15 menit pada jam pertama dan tiap 30 menit pada jam kedua

Hasil :

11. Memeriksa kembali tanda-tanda vital dan kandung kemih ibu tiap 15 menit

pada jam pertama dan tiap 30 menit pada jam kedua

Hasil :

12. Memeriksa kembali bayi, pastikan tanda-tanda vitalnya baik

Hasil :

13. Menempatkan semua peralatan bekas pakai di dalam larutan klorin 0,5%,

rendam selama 10 menit. Cuci dan bilas setelah dekontaminasi

Page 46: Inc ibu bersalin

KONSEP KEBIDANAN. 46

Hasil :

14. Membuang benda-benda yang terkontaminasi kedalam tempat sampah yang

sesuai

Hasil :

15. Membersihkan ibu dengan air DTT dan mengganti pakaian ibu dengan

pakaian bersih dan kering

Hasil :

12. Memastikan ibu merasa nyaman dan anjurkan suami untuk memberikan

makanan dan minuman yang diinginkan

Hasil :

13. Mendekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5% dan mencuci

dengan air DTT

Hasil :

14. Mencelupkan sarung tangan yang kotor kedalam larutan klorin 0,5% dan cuci

dengan air DTT

Hasil :

15. Mencuci kedua tangan dengan sabun di bawah air mengalir

Hasil :

16. Melengkapi partograf

Hasil :

Page 47: Inc ibu bersalin

KONSEP KEBIDANAN. 47