Form Surveilans
4
FORMULIR SURVEILANS INFEKSI NOSOKOMIAL Ruangan :…………………………………………Tgl masuk/pukul :......../............. Unit :………………………………………….Cara dirawat :emergency/ elektif No.Rekam Medik:……………………………………… I. Identitas Pasien 1. Nama Pasien :...................................... 2. Umur : th/ bln/ hr 3. Jenis Kelamin : L/ P 4. Alamat : II. DIAGNOSA WAKTU MASUK : ....................................................... ............... III. Pindah ke Ruangan 1.……………………………………tgl ………… 2.........................................................tgl. ............................... IV. Faktor resiko selama dirawat No Jenis tindakan / alkes Lokasi Tanggal pemasangan Total hari Tangga l infeks i catata n Mulai s/d 1 Intra vena kateter Vena Sentral Vena Perifer Arteri Umbilikal 2 Urine kateter KEMENTERIAN KESEHATAN RI DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN RSUP dr. SOERADJI TIRTONEGORO Jalan dr. RT. Soeradji Tirtonegoro Nomor 1 Telepon : (0272) 321020 (Hunting) Faximile : (0272) 321104 Surat Elektronik : [email protected] KLATEN
-
Upload
fajriyah-e-dewi-anggraeni -
Category
Documents
-
view
51 -
download
5
description
Kemenkes
Transcript of Form Surveilans
PERSATUAN PENGENDALI INFEKSI CABANG JAKARTA RAYA
FORMULIR SURVEILANS INFEKSI NOSOKOMIAL
Ruangan:Tgl masuk/pukul :......../.............
Unit :.Cara dirawat :emergency/ elektif
No.Rekam Medik:I. Identitas Pasien
1. Nama Pasien:......................................
2. Umur
:th/bln/hr
3. Jenis Kelamin: L/ P
4. Alamat
:
II.DIAGNOSA WAKTU MASUK: ......................................................................
III. Pindah ke Ruangan1.tgl
2.........................................................tgl................................
IV. Faktor resiko selama dirawat NoJenis tindakan / alkesLokasiTanggal pemasanganTotal hariTanggal infeksicatatan
Mulais/d
1Intra vena kateter
Vena Sentral
Vena Perifer
Arteri
Umbilikal
2Urine kateter
Suprapubik kateter
3Ventilasi Mekanik
Tuba endotrakeal
Trakeostomi
4Lain-lain ..................
Drain/ IABP/ CVVH
Faktor Penyakit
Hasil laboratorium:
HBS Ag
: Positif / Negatif / Tidak diperiksa
Anti HCV
: Positif / Negatif / Tidak diperiksa
Anti HIV
: Positif / Negatif / Tidak diperiksa
Lain-lain
: ......................................................
V. TINDAKAN / OPERASI ................................................................................................
1.DIAGNOSA MEDIK .......................................................................................................
.........................................................................................................2. Tanggal operasi1:.................................... Lama Operasi..................jam,...............mnt
2:.................................... Lama Operasi..................jam,...............mnt
3 Jenis Operasi: Bersih Bersih tercemar Tercemar Kotor
4. Tindakan Operasi: Cito
Elektif
5. ASA`score
: 1
2
3
4
5
VI. KOMPLIKASI/ INFEKSI NOSOKOMIAL
1. ILO
ada / tidak ada hari ke...........................
Hasil kultur: ...........................................................................................................................
2. ISK
ada / tidak ada hari ke...........................
Hasil kultur: ...........................................................................................................................
3. Pneumonia
ada / tidak ada hari ke...........................
Hasil kultur: ...........................................................................................................................
4. IADP
ada / tidak ada hari ke...........................
Hasil kultur: ...........................................................................................................................
5. Lain-lain ( Plebitis/ dikubitus).................. ada / tidak ada hari ke...........................
Hasil kultur: ...........................................................................................................................
VII. Pemakaian Antimikroba
Profilaksis / pengobatan
1..................................................dosis ......................mulai tgl....................s/d.....................
2..................................................dosis mulai tgl....................s/d.....................
3..................................................dosis ..mulai tgl....................s/d.....................
4..................................................dosis ..mulai tgl....................s/d.....................
Waktu pemberian: Preoperasi/ selama / sesudah operasi
VIII. Tgl. Pasien keluar RS / Meninggal : ...............................................................................
Pindah ke RS
: ...............................................................................
Diagnosa Akhir : ...............................................................................
Perawat penanggung jawab/ pengisi formulir
Ka. Ruangan
............................................................
..............................
Nama jelas
Nama jelas
Leukocyt: .
LED: .
GDS:..
Catatan :
Formulir ini berada dalam dokumen medik pasien
Diisi oleh perawat yang bertanggung jawab pada pasien tersebut
Diperiksa oleh perawat pengendali infeksi setiap hari
Setelah pasien pulang formulir dikumpulkan sekretariat PIN RS
Hasil radiologi :..
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RSUP dr. SOERADJI TIRTONEGORO
Jalan dr. RT. Soeradji Tirtonegoro Nomor 1
Telepon : (0272) 321020 (Hunting) Faximile : (0272) 321104
Surat Elektronik : [email protected]
KLATEN
