EFEK GLUTAMIN DAN ANTIOKSIDAN TERHADAP PENYAKIT INFEKSI

Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Enteral and Parenteral Nutrition

Wahyu Widyasari U (22030112140086)

Muhana Rafika (22030112140108)

PROGRAM STUDI ILMU GIZI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2015

PEMBAHASAN

Zat gizi immune-modulating seperti glutamin dan antioksidan, dapat memodulasi respon

inflamasi dan stres oksidatif dan gangguan (seluler) fungsi kekebalan tubuh. Alasan untuk

suplementasi glutamin dan antioksidan didasarkan pada pengamatan kadar plasma yang rendah

pada pasien masuk ICU dan asumsi bahwa tingkat ini terlalu rendah untuk kondisi medis yang

sebenarnya1.

Pedoman Eropean Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN)

menyimpulkan bahwa tidak ada indikasi umum untuk zat gizi immune-modulating dalam enteral

nutrition pada pasien dengan penyakit parah atau sepsis dan skor lebih dari Acute Physiology and

Chronic Health Evaluatin II (APACHE-II). Sebaliknya, pedoman Society of Critical care

Medicine (SCCM) dan American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN)

menunjukkan bahwa zat gizi immune modulating dalam enteral nutrition harus digunakan untuk

pasien yang tepat termasuk pasien kritis yang bernapas dengan bantuan ventilasi mekanis dan

pada pasien dengan sepsis berat.1

Suplementasi Glutamin

Penelitian klinis pada suplementasi glutamin pada Pasien ICU yang tersedia sejak 1997

telah melaporkan bahwa suplementasi glutamin dikombinasikan dengan enteral dan parenteral

nutrition berhubungan dengan mengurangi morbiditas infeksi dan meningkatkan pemulihan dari

penyakit kritis dibandingkan dengan zat gizi standar2. Namun, dalam meta-analisis terbaru yang

dilakukan oleh Cochrane consortium, sinyal adanya penurunan angka kematian tidak ada dan

hanya terdapat bukti yang lemah terhadap pengurangan morbiditas3.

Lebih dari 2 dekade banyak penelitian yang menganjurkan pemberian suplemen

glutamine baik melalui enteral ataupun parenteral, hal tersebut dilakukan karena glutamin yang

rendah dapat diselesaikan secara efektif dengan suplemen serta tidak memiliki risiko terhadap

tubuh pasien. Seorang pasien dikategorikan gluatamin plasma rendah jika < 420 mmol/l, dengan

kondisi tersebut resiko kematian akan meningkat, maka disarankan untuk mengkonsumsi asam

amino non esensial yang dapat dijadikan sebagai sumber glutamine, namun pada pengamatan

terakhir telah menentang konsep tersebut.1

Suplementasi glutamin secara parenteral direkomendasikan oleh ESPEN serta

menyatakan bahwa ketika parenteral nutrition diindikasikan pada pasien sakit kritis, larutan

asam amino harus berisi 0,2-0,4 g/kg/hari L-glutamine (misalnya 0,3-0,6 g/kg/hari alanyl-

glutamin dipeptida). ESPEN merekomendasikan pemberian glutamin secara parenteral karena hal

ini terkait dengan penurunan komplikasi infeksi, penurunan lama rawat inap di rumah sakit

(LOS) dan mungkin penurunan mortalitas pada paskaoperasi sakit kritis atau pasien tergantung

ventilator yang membutuhkan parenteral nutrition. Selanjutnya, ASPEN menyatakan bahwa

suplementasi glutamin secara parenteral harus diberikan di awal dan dalam dosis lebih dari 0,2

g/kg/ hari untuk menjadi efektif.1

Pada dasarnya Glutamine berfungsi sebagai prekursor untuk arginin dan sintesis de-novo

citrulline. Telah terbukti bahwa L-glutamine dan glutamin-dipeptida memeiliki dampak terhadap

kadar plasma dalam darah. Selain itu, cara pemberian juga memainkan peran tersendiri. Telah

terbukti bahwa glutamin dipeptida yang diberikan melalui enteral lebih menunjukkan kenaikan

yang signifikan jika dibandingkan dengan pemberian melalui infus.1

Suplementasi Antioksidan

Sebuah penelitian meta-analisis menangani dosis farmakologis suplementasi dari

gabungan antioksidan (termasuk selenium) menunjukkan bahwa suplementasi dikaitkan dengan

penurunan angka kematian signifikan dan durasi ventilasi mekanik, kecenderungan penurunan

infeksi dan tidak berpengaruh pada ICU atau lamanya rawat inap di rumah sakit.1

Pengamatan terbaru dalam percobaan acak besar telah menentang teori diatas akan

manfaat dan status keamanan suplementasi baik glutamin ataupun glutamine yang ditambah

dengan antioksidan karena masih dirasa kurang dalam pembenaran teori tersebut. Penguatan teori

yang menentang terjadinya penurunan infeksi akibat suplementasi glutamin didukung oleh

penelitian meta-analisis terbaru yang dilakukan oleh Cochrane, yang menyebutkan jika masih

sedikitnya penurunan kematian maka dapat dikatakan sebagai low level dan hanya sebagai hasil

yang bias. Memang pada sebuah meta-analisis dari percobaan suplementasi selenium pada sepsis,

terbukti mengurangi angka kematian, tetapi muncul satu karakteristik heterogenitas pada uji coba

yang diamati yang memungkinkan terjadinya bias.1

Pengujian Pemberian Glutamin Terhadap Infeksi

Penelitian SIGNET

Desain faktorial ini dilakukan terhadap 502 pasien kritis dengan infeksi sebagai penyebab

utama.dieproleh hasil bahwa tidak ada manfaat yang timbul dari glutamin atau suplementasi

selenium yang diamati dalam analisis intention-to-treat yang dilakukan. Pasien yang menerima

nutrisi parenteral ditambah selenium untuk setidaknya 5 hari memang menunjukkan penurunan

infeksi [odds ratio 0,53, 95% interval kepercayaan (95% CI) 0,30-0,93)]; Namun, penggunaan

antibiotik tidak signifikan. Jumlah mortalitas lebih tinggi pada pasie yang diberikan glutamine

(rasio odds 1,18, 95% CI 0,82-1,70)4

Penelitian MetaPlus

Percobaan MetaPlus dilakukan dari Februari 2010 sampai April 2012 termasuk 6 bulan

tindak lanjut periode pasien ICU di Belanda, Jerman, Perancis dan Belgia. Sebanyak 301 orang

dewasa pasien yang membutuhkan bantuan ventilasi dan nutrisi enteral selama lebih dari 72 jam

yang diberikan intervensi makanan yang diperkaya dengan glutamin, antioksidan termasuk

selenium dan minyak. Hasilnya yaitu Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistic, tidak

ada pengurangan morbiditas infeksi diamati.5

Pasien dengan pemberian glutamine yang lebih tinggi tampaknya menunjukkan efek

negatif, maka dari itu berdasarkan penelitian tersebut tidak mendukung penggunaan glutamin dan

antioksidan pada pasien kritis yang seharusnya tidak dianjurkan lagi. Memang terdapat hal yang

tidak dapat dipungkiri jika glutamin merupakan sumber bahan bakar untuk sel-sel kekebalan

tubuh In-vitro. Pada sebuh penelitian menunjukkan bahwa produksi sitokin oleh limfosit

andmacrophages tergantung pada konsentrasi glutamine konsentrasi. Namun, suplementasi

glutamine pada pasien dengan kondisi peradangan seperti sebagai sepsis dan MODS justru

berpotensi menambah respon inflamasi yang dapat memberikan pengaruh negative pada kondisi

pasien.5

GLUTAMIN DAN ANTIOKSIDAN

Mekanisme Potensi Kerugian

Mekanisme potensial yang mungkin memainkan peran dalam efek negatif dari glutamin

dan antioksidan dibahas lebih lanjut sebagai berikut.1

Interaksi dengan disfungsi ginjal dan MODS

Untuk glutamin dan antioksidan, potensi yang terbesar terjadi bahaya diamati pada pasien

dengan MODS yang termasuk disfungsi ginjal. Meskipun mekanisme ini masih belum jelas,

namun harus mengarah pada rekomendasi untuk tidak menggunakan suplemen pada kelompok-

kelompok pasien lagi.1

Bahan bakar untuk sel-sel kekebalan tubuh

Konsentrasi Penelitian In-vitro menunjukkan bahwa produksi sitokin oleh limfosit dan

makrofag tergantung pada glutamin Secara potensial, suplementasi glutamin pada pasien dengan

kondisi peradangan seperti sepsis dan MODS berpotensi menambah respon inflamasi.

Suplementasi pada pasien dengan tinggi glutamin pada gagal jantung kanan akut, dapat

menyebabkan toksisitas.1

Respon maladaptif untuk proses adaptif

Tingkat plasma glutamin rendah, berbeda dengan umumnya, mungkin dianggap sebagai

respon adaptif, yang bila terganggu dan ditambah glutamin dapat menyebabkan efek merusak.

Suplementasi glutamin mungkin berpotensi meningkatkan efek negatif (toksisitas). Meskipun,

karena beberapa intervensi, hubungan sebab akibat suplementasi glutamin dan peningkatan

mortalitas tidak dapat dibuktikan, data menunjukkan bahwa suplementasi yang mengganggu

proses adaptif berpotensi memburuk.1

KESIMPULAN

Hubungan kenaikan risiko kematian pada pasien dengan plasma awal glutamine yang

tinggi dalam studi MetaPlus melalui suplementasi glutamin mungkin berpotensi meningkatkan

efek negatif (toksisitas). Sedangkan untuk suplementasi pada pasien dengan glutamin tinggi pada

gagal jantung akut, juga dapat menyebabkan toksisitas.

Penelitian terbaru menentang jika glutamin dapat menurunkan jumlah mortalitas dan

menurunkan lama rawat inap. Selain itu, dipertanyakan apakah intervensi, seperti suplementasi

glutamin, harus dimulai tanpa mengukur tingkat variabilitasnya, tingkat plasma glutamin yang

rendah tidak selalu hadir dengan bahaya. Penelitian dengan metode MetaPlus mempelajari efek

dari glutamin dan antioksidan yang telah menunjukkan tidak ada manfaat dan sinyal peningkatan

mortalitas. Tidak bisa diyakini bahwa glutamin dan antioksidan yang efektif dan ditoleransi

dengan baik untuk pasien sakit kritis. Bagi pasien kritis tidak disarankan mengkonsumsi glutamin

dan antioksidan secara rutin alangkah lebih baik jika dalam dosis nonphysiological.

DAFTAR PUSTAKA

1. Van Zanten AR. Glutamine and antioxidant: status of their use in critical illness. Curr

Opin Clin Nutr Metab Care 2015: 18: 179-186

2. Tao km, Li XQ, Yang LQ, et al. Glutamine supplementation for critically ill adults.

Cochrane Database Syst Rev 2014; 9:CD010050.

3. Chen QH, Yang Y, He HL, et al. The effect of glutamine therapy on outcomes in

critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care 2014;

18:R8.

4. Manzanares W, Dhaliwal R, Jiang X, et al. Antioxidant micronutrients in the critically ill:

a systematic review and meta-analysis. Crit Care 2012; 16:R66.

5. 15. Andrews PJ, Avenell A, Noble DW, et al. Randomised trial of glutamine, selenium, or

both, to supplement parenteral nutrition for critically ill patients. BMJ 2011; 342:d1542.

6. Van Zanten AR, Sztark F, Kaisers UX, et al. High-protein enteral nutrition enriched with

immune-modulating nutrients vs standard high-protein enteral nutrition and nosocomial

infections in the ICU: a randomized clinical trial. JAMA 2014; 312:514–524.