Presentasi Kasus

ABLASIO RETINA

Penyaji

Zafika R M NampiraRikhy Halomoan

NarasumberDr.Elvioza, SpM

Departemen Ilmu Penyakit MataFakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Jakarta 2008

ILUSTRASI KASUS

Identitas pasien

Nama : Ny. S F

Usia : 38 tahun

Alamat : Jalan Tanah Merdeka, Kampung Rambutan

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan : SMA

No RM : 325-55-72

Datang ke poli : 17 Desember 2008

Anamnesis

Keluhan Utama

Penglihatan mata kanan buram mendadak sejak 4 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

4 hari yang lalu penglihatan pasien buram mendadak setelah bangun tidur pagi. Pasien

lebih jelas melihat ke pinggir. Tampak juga kilatan-kilatan cahaya, setelah itu tampak

bintik-bintik hitam. Tidak ada riwayat mata merah, mata nyeri, trauma pada mata

kanan, sakit kepala, pusing, mual, ataupun muntah. Pasien mencoba mengompres

matanya dengan air daun sirih, tetapi tidak ada perubahan. Pasien lalu pergi ke

puskesmas. Di puskesmas pasien dirujuk ke RS Budi Asih. Di RS Budi Asih, pasien

dikatakan ada kelainan di retina, lalu dirujuk ke RSCM.

Pasien sudah memakai kacamata sejak usia 8 tahun. Saat ini pasien menggunakan

kacamata dengan minus 8 pada mata kiri dan minus 13 pada mata kanan. Pasien

mengaku dalam beberapa bulan terkahir penglihatan sangat buram bila melihat hanya

dengan mata kanan, tetapi tidak terlalu buram bila menggunakan kedua mata.

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi, DM, dan alergi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi, DM, alergi dan riwayat penyakit serupa disangkal.

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan Umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : kompos mentis

Status oftalmologi

Kanan Kiri

1/300 proyeksi baik UCVA 1/60

Tidak terkoreksi, pinhole

tetapBCVA Spheris -8,5 6/6

Ortoforia Kedudukan bola mata Ortoforia

Palpebra dan konjungtiva

tenangAdneksa

Palpebra dan konjungtiva

tenang

Jernih Kornea Jernih

Dalam Bilik Mata Depan Dalam

Bulat, reguler, sentral Iris Bulat, reguler, sentral

RC (+) RAPD (-) Pupil RC (+) RAPD (-)

Jernih Lensa Jernih

Jernih Badan Kaca Jernih

reflek fundus (+), Papil

bulat, batas tegas, aa/vv

2/3, perdarahan (-), C/D

0,3-0,4, macular hole (+)

retinal detach (+) di

temporal

Funduskopi

reflek fundus (+), Papil

bulat, batas tegas, C/D 0,3-

0,4 aa/vv 2/3 retinal detach

(-).

Palpasi: dalam batas normal

Anaplasi: 11,1 mmHgTIO

Palpasi: dalam batas normal

Anaplasi: 12,9 mmHg

Foto fundus (17 desember 2008)

Resume

Pasien, Ny.SF, 37 tahun, datang dengan keluhan utama penglihatan mata kanan

buram mendadak sejak 4 hari yang lalu. Mata tidak merah, tidak nyeri, terdapat

fotopsia dan floaters. Tidak terdapat riwayat trauma, hipertensi atau diabetes mellitus.

Pasien telah menggunakan kaca mata sejak usia 8 tahun, dengan koreksi terakhir

minus 8 pada mata kiri dan minus 13 pada mata kanan.

Pada pemeriksaan oftalmologi didapatkan visus OD 1/300, proyeksi baik, tidak

terkoreksi dan pinhole tetap. Visus OS 1/60, dikoreksi dengan sferis minus 8,5

menjadi 6/6. kedudukan bola mata, adneksa, kornea, BMD, iris, pupil, lensa, badan

kaca tidak ada kelainan. Pada funduskopi OD, reflek fundus (+), Papil bulat, batas

tegas, aa/vv 2/3, perdarahan (-), C/D 0,3-0,4, macular hole (+) retinal detach (+) di

temporal. Funduskopi OS, reflek fundus (+), Papil bulat, batas tegas, C/D 0,3-0,4

aa/vv 2/3 retinal detach (-). TIO OD 11,1 mmHg, TIO OS 12,9 mmHg.

Daftar masalah

1. Ablasi retina OD

2. Macular hole OD

Perencanaan

Rencana diagnosa Pemeriksaan laboratorium lengkap untuk persiapan operasi

Konsul anestesi

Rencana terapi vitrektomi + scleral buckling + cryotherapy + C3F8

Prognosis

Ad vitam : Bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad malam

TINJAUAN PUSTAKA

ABLASI RETINA

Definisi

Ablasi retina (retinal detachment) adalah lepasnya retina bagian neurosensorik dari

lapisan epitelium pigmen dibawahnya. Pada keadaan ini sel epitel pigmen retina

masih melekat erat pada membran Bruch. Lepasnya sensorik retina dari lapisan epitel

pigmen atau koroid akan mengakibatkan gangguan nutrisi retina yang bila

berlangsung lama akan mengakibatkan gangguan fungsi yang menetap.

Epidemiologi

Berdasarkan data di Amerika Serikat, kejadian ablasi retina terjadi pada 1 dari 10.000

orang setiap tahunnya. Insiden ablasi retina meningkat pada usia lanjut, puncaknya

pada dekade kelima hingga ketujuh. Prevalensi ablasi retina pada emetrop sekitar

0,2%, sedang pada myopia berat (lebih dari minus 10 dioptri) yaitu sekitar 7%.

Distribusi ablasi retina berdasarkan kuadran yaitu 60% di kuadran temporal atas, 155

di kuadran nasal atas, 15% di kuadran temporal bawah dan 10% di kuadran nasal

bawah. Robekan multiple pada retina terjadi pada sekitar 50% mata dengan ablasi

retina.

Klasifikasi

Ablasi retina terbagi atas tiga tipe yaitu:

1. Ablasi retina regmatogenosa

Ablasi retina tipe ini merupakan tipe yang paling sering dijumpai. Karakteristik

pada ablasi retina regmatigenosa yaitu pemutusan total di lapisan sensorik retina

(retinal break), traksi vitreus dengan derajat bervariasi dan mengalirnya cairan

vitreus ke dalam ruang subretina melalui defek di retina sensorik. Keadaan-

keadaan seperti miopia, afakia, lattice degeneration dan trauma okular

berhubungan dengan tipe ini. Terdapat beberapa morfologi pemutusan retina

tipe regmatogenosa antara lain horseshoe tear yang sering dijumpai pada

kuadran superotemporal, round atrophic hole di kuadran temporal, serta retinal

dialysis yang merupakan robekan sirkumferensial sepanjang ora serata dan

dijumpai pada kuadran inferotemporal.

Gambar horseshoe tear pada retina (panah hitam) dengan ablasi retina.

2. Ablasi retina traksional

Merupakan bentuk kedua tersering. Terjadi akibat tarikan jaringan fibrovaskular

pada badan kaca. Penyebab tersering ablasi retina traksional yaitu retinopati

diabetik proliferatif dan proliferative vitreoretinopathy (PVR). Penyebab lain

yaitu retinopati prematuritas dan trauma mata.

3. Ablasi retina eksudatif

Ablasi yang terjadi karena tertimbunnya eksudat di bawah retina. Penimbunan

cairan subretina (subretinal fluid) sebagai akibat keluarnya cairan dari pembuluh

darah retina dan koroid (ekstravasasi). Dapat dijumpai pada keadaan coat’s

disease.

Patogenesis

1. Ablasi retina regmatogenosa

Ablasi retina regmatogenosa terjadi akibat lepasnya sebagian badan kaca dari

permukaan retina (ablasi vitreus posterior, PVD). pada sebagian pasien, saat

terjadi PVD dan menyebabkan terjadinya robekan atau lubang pada retina ketika

vitreus tertarik, menyebabkan cairan vitreus masuk ke subretina (antara lapisan

epitel pigmen dan sensorik retina). Akibatnya terjadi pendorongan retina oleh

cairan vitreus, mengapungkan retina dan terlepas dari lapisan epitel pigmen retina.

Ablasi retina regmatogen terjadi pada mata yang memiliki faktor predisposisi

terjadi ablasi retina. Faktor predisposisi antara lain miop tinggi, pasca retinitis dan

retina yang memperlihatkan degenerasi perifer. Trauma dapat merupakan

pencetus terjadi ablasi pada mata yang telah memiliki faktor predisposisi. Pasien

dengan miop tinggi merupakan kelompok yang beresiko tinggi terjadi ablasi retina

ini. Pasien usia lanjut juga beresiko terjadinya PVD oleh karena adanya kolaps

jaringan makromolekul yang mempertahankan struktur gel cairan vitreus

menyebabkan vitreus menjadi mengecil dan terjadi penarikan vitreoretina.

2. Ablasi retina traksional

Terjadi akibat tarikan jaringan parut pada vitreus. Pada badan kaca terdapat

jaringan fibrosis akibat adanya PDR, trauma atau perdarahan badan kaca.

3. Ablasi retina eksudatif

Terjadi karena tertimbunnya eksudat di bawah retina. Pada keadaan normal, cairan

akan mengalir dari ruang vitreus menuju koroid. Arah aliran ini dipengaruhi oleh

keadaan koroid yang relatif lebih hiperasmolar daripada vitreus, serta epitel

pigmen retina yang aktif memompa ion dan air dari vitreus ke koroid. Bila terjadi

peningkatan cairan atau pengeluaran cairan dari ruang vitreus yang melebihi

kapasitas mekanisme kompensasi, maka akan terjadi akumulasi cairan di subretina

menyebabkan ablasi retina eksudatif. Kelainan ini dapat terjadi pada koroiditis,

tumor retrobulbar, kelainan vaskular (Coat’s disease) atau radang uvea.

Gejala dan tanda klinis

1. Ablasio retina regmatogenosa

Ablasio retina regmatogenosa akan memberikan gejala gangguan penglihatan

yang kadang-kadang terlihat sebagai tabir yang menutup. Selain itu juga

terdapat riwayat adanya pijaran api (fotopsia) pada lapangan penglihatan.

Ablasio retina yang berlokalisasi di daerah subtemporal sangat berbahaya

karena dapat mengangkat makula. Penglihatan akan turun secara akut pada

ablasio retina bila lepasnya mengenai makula lutea.

Pasien dapat melihat adanya floaters yaitu kekeruhan pada vitreous yang

menyebabkan adanya bayangan hitam berbagai bentuk yang tampak pada

lapang pandang pasien.

Pemeriksaan yang teliti biasanya memperlihatkan satu atau lebih pemutusan

retina total misalnya robekan berbentuk tapal kuda, lubang atrofik bundar, atau

robekan sirkumferensial anterior (dialisis retina). Letak pemutusan retina

bervariasi sesuai dengan jenis; robekan tapal kuda paling sering terjadi di

kuadran superotemporal, lubang atrofik di kuadran temporal, dan dialisis

retina di kuadran inferotemporal. Jika terdapat robekan retina multipel, maka

defek biasanya terletak dalam 90 derajat satu sama lain.

Pada pupil terlihat adanya defek aferen pupil akibat penglihatan yang

menurun. Tekanan bola mata rendah dan dapat meninggi bila bila telah terjadi

neovaskular glaukoma pada ablasi yang telah lama.

2. Ablasio retina eksudatif

Bergantung dari penyebab yang mendasarinya, pasien dapat mengeluhkan

adanya mata merah, penurunan ketajaman penglihatan atau defek pada lapang

pandang, rasa nyeri, dan pupil yang berwarna putih. Pada pemeriksaan fisik

dapat dilihat adanya ablasio retina bulosa dengan cairan subretina yang dapat

berpindah-pindah tergantung pada posisi pasien. Retina memiliki karakteristik

permukaan yang licin dan tidak terlipat-lipat. Segmen anterior dapat

menunjukkan adanya inflamasi atau bahkan rubeosis tergantung penyebab

dasar. Dapat ditemukan juga berbagai kondisi lain yang dapat menyebabkan

ablasio retina eksudatif yaitu inflamasi, kelainan kongenital, neoplastik,

iatrogenik, faktor vaskuler, dan idiopatik.

Permukaan retina yang terangkat akan terlihat sebagai cincin. Pasien akan

mengeluhkan penglihatan yang berkurang dari ringan sampai berat. Ablasio

ini dapat hilang atau menetap bertahun-tahun setelah penyebabnya berkurang

atau hilang.

3. Ablasio retina traksi (tarikan)

Pada sebagian besar kasus, traksi vitreoretina berlangsung tanpa keluhan.

Hilangnya lapang pandang sering berlangsung secara perlahan dan dapat

berlangsung tanpa memburuk selama beberapa bulan sampai tahun. Pasien

dapat mengeluh penglihatan turun tanpa rasa sakit jika terjadi keterlibatan

makula.

Pada pemeriksaan oftalmologi, pada vitreus humour terdapat jaringan fibrosis

yang dapat disebabkan oleh diabetes melitus proliferatif, trauma dan

perdarahan vitreus akibat bedah atau infeksi.

Pelepasan yang terjadi pada retina memiliki bentuk konkaf. Cairan subretina

lebih dangkal dibanding dengan ablasio retina regmatogenesa dan sering tidak

meluas sampai ora serrata. Elevasi retina yang tertinggi terletak pada tempat

terjadinya traksi vitreoretina. Mobilitas retina sangat berkurang dan tidak

terdapat cairan yang dapat berpindah.

Pemeriksaan penunjang

Dengan oftalmologi, dapat dilihat kelainan yang timbul pada retina. Akan tetapi, pada

kondisi dimana oftalmoskopi tidak dapat memberikan gambaran yang jelas, pilihan

pemeriksaan penunjang yang dapat digunakan untuk mendapat informasi mengenai

kondisi retina adalah USG. Dengan USG dapat diketahui apakah terjadi ablasio retina.

Dengan USG juga dapat diketahui bila ada ablasio retina yang terjadi tipe

regmatogenesa atau non-regmatogenesa.

Tatalaksana

Pengobatan pada ablasio retina adalah pembedahan. Sebelum pembedahan pasien

dirawat dengan mata ditutup. Pembedahan dilakukan secepat mungkin dan sebaiknya

antara 1-2 hari. Akan tetapi pada ablasio retina-eksudatif, pelepasan retina dapat

hilang apabila penyebab primernya sembuh. Pengobatan untuk ablasio retina

eksudatif harus diutamakan mengobati penyakit primer yang menyebabkan ablasio

retinanya.

Ada 3 prosedur operasi dalam memperbaiki ablasio retina yakni skleral blucking dan

pneumatic retinopeksi.

Skleral Buckling (SB)

Skleral buckling adalah tindakan bedah untuk merekatkan kembali retina yang lepas

ke sklera dengan menggunakan suatu eksplan. Tindakan ini memerlukan penentuan

lokasi tempat lepasnya retina. Selain itu untuk membentuk adhesi antara epitel

pigmen dan retina sensorik, diperlukan tindakan diatermi, kripterapi atau laser.

Pengobatan ditujukan untuk melekatkan kembali bagian retina yang lepas dengan

diatermi dan laser. Diatermi ini dapat berupa diatermi permukaan (surface diatermy)

atau diatermi setengah tebal sklera (partial penetrating diatermy) sesudah reseksi

sklera. Hal ini dapat dilakukan dengan atau tanpa mengeluarkan cairan subretina.

Pengeluaran dilakukan di luar daerah reseksi dan terutama di daerah dimana ablasi

paling tinggi. Paska operasi pasien tidak harus dalam posisi tertentu. Pasien dapat

melakukan aktivitas seperti biasa kecuali aktivitas yang dapat melukai kepala.

Vitrektomi

Vitrektomi adalah suatu prosedur bedah yang bertujuan mengeluarkan sebagian

vitreus humor untuk memberi tempat bagi materi yang akan diinjeksikan ke dalam

mata berupa gas (fluid-gas exchange) atau silikon cair untuk merekatkan kembali

retina ke dasarnya. Pemilihan teknik ini berdasarkan tipe dan penyebab ablasi retina.

Pada teknik ini kepala pasien harus berada dalam posisi tertentu untuk menjaga agar

retina tetap menempel.

Khusus untuk pengobatan ablasio retina akibat tarikan didalam vitreus dilakukan

dengan melepaskan tarikan jaringan parut atau fibrosis di dalam vitreus dengan

tindakan vitrektomi. Terapi primer tersebut dilakukan dengan bedah vitreoretina dan

mungkin melibatkan vitrektomi, pengangkatan membran, skleral buckling, dan

penyuntikan gas intraokular.

Pneumatik retinopeksi

Retinopeksi pneumatik adalah tindakan yang terdiri dari penyuntikan udara atau gas

yang dapat memuai intraokular untuk melakukan tamponade pada retina yang terputus

sementara adhesi korioretina terbentuk. Dilaporkan tingkat keberhasilan perlekatan

ulang sebesar 90%, namun hasil visual bergantung pada status praoperasi makula.

Apabila makula terkena oleh proses ablasio retina, prognosis untuk pemulihan

penglihatan total kurang begitu memuaskan.

Keuntungan dari tindakan ini adalah pasien tidak perlu dirawat inap dan mencegah

komplikasi yang dapat ditimbulkan dengan menggunakan prosedur buckling.

Kerugiannya adalah kepala pasien harus dalam posisi tertentu dalam 7-10 hari, dan

mempunyai tingkat keberhasilan lebih rendah dibandingkan dengan skleral buckle.

MACULAR HOLE

Merupakan keadaan tidak adanya seluruh atau sebagian sensorik retina pada makula.

Gangguan ini terutama terjadi sering pada orang tua, umumnya unilateral. Pada

pemeriksaan biomikroskopik dapat dijumpai hole bentuk bulat atau oval, batas tegas

yang dikelilingi oleh retinal detachment. Terdapat gangguan ketajaman penglihatan.

Patogenesis nya berhubungan dengan traksi korteks vitreoretina. Terapi dapat

dilakukan reattaching dengan vitrektomi. Biasanya dapat meningkatkan ketajaman

penglihatan.

PEMBAHASAN KHUSUS

Diagnosis ablasio retina OD pada pasien ini ditegakkan atas dasar anamnesis,

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pasien adalah perempuan berusia 37

tahun yang datang dengan keluhan utama penglihatan mata kanan buram mendadak

sejak 4 hari yang lalu. Pasien tidak mengeluhkan adanya mata merah dan nyeri. Oleh

karena itu keluhan utama pasien dikelompokkan dalam mata tenang visus turun

mendadak. Beberapa diagnosis banding untuk keluhan tersbut antara lain ablasio

retina, neuritis optika, oklusi arteri atau vena sentral, kekeruhan dan perdarahan

vitreus.

Berdasarkan anamnesis, pasien juga mengeluhkan seperti melihat kilatan-kilatan

cahaya serta tampak bintik-bintik hitam, yang menandakan adanya fotopsia dan

floaters. Keluhan fotopsia dan floaters merupakan gejala yang khas pada ablasio

retina. Fotopsia juga merupakan gejala umum pada neuritis optika, sedangkan

floaters juga merupakan gejala umum pada retinopati diabetikum. Perjalanan penyakit

neuritis optika menjadi normal setelah beberapa minggu. Pada pasien, keluhan baru

berjalan selama 4 hari, jadi berdasarkan onset belum dapat disingkirkan. Namun tidak

terdapatnya keluhan nyeri di sekitar mata terutama saat digerakkan, dapat

menyingkirkan neuritis optika.

Pasien tidak mempunyai riwayat hipertensi dan diabetes, yang memungkinkan

terjadinya oklusi arteri dan vena. Keluhan penurunan penglihatan pasien juga tidak

hilang timbul (amaurosis fugaks), sehingga diagnosis oklusi arteri dapat disingkirkan.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan visus mata kanan 1/300 dan mata kiri 1/60.

Penglihatan mata kiri membaik setelah dilakukan koreksi menjadi 6/6. Setelah

dilakukan pinhole pada mata kanan, tidak didapatkan perbaikan visus pada mata

kanan, sehingga dipikirkan kemungkinan penyebab selain kelainan refraksi.

Pemeriksaan RAPD pada mata kanan didapatkan hasil negatif. Hal ini menunjukkan

tidak terdapat kelainan aferen. Hasil funduskopi mata kanan didapakan reflek fundus

positif (menyingkirkan diagnosa perdarahan vitreus) dan retinal detachment pada

bagian temporal. Sehingga diagnosis pada pasien ini yaitu ablasio retina.

Diagnosa macular hole OD pada pasien ditegakkan atas dasar anamnesa adanya

penglihatan yang buram. Pada funduskopi juga didapatkan gambaran macular hole.

Adanya miop yang tinggi pada pasien menyebabkan terjadi tarikan pada korteks

vitreus epiretinal. Tarikan yang terus menerus menyebabkan terjadinya macular hole

di mata kanan serta ablasi retina.

Rencana terapi pada pasien ini yaitu dilakukan vitrektomi, scleral buckling dan

cryotherapy. Vitrektomi bertujuan untuk mengeluarkan sebagian vitreus humor untuk

memberi tempat bagi materi yang akan diinjeksikan ke dalam mata berupa gas (fluid-

gas exchange) yang berupa fluor carbon untuk merekatkan kembali retina ke

dasarnya. Operasi scleral buckling dilakukan dengan tujuan menutup robekan dengan

menekan sklera menggunakan pita yang diletakkan eksternal. Hal ini menghilangkan

traksi vitreus pada lubang retina dan mendekatkan epitel pigmen retina pada retina.

Cryotherapy dilakukan untuk meningkatkan adesi antara retina di sekitar robekan dan

epitel pigmen.

Prognosis pada pasien ini yaitu quo ad vitam, bonam karena ablasi retina tidak

mengancam jira pasien. Quo ad functionam, dubia ad bonam karena waktu terjadinya

ablasi retina pada pasien belum berlangsung lama (4 hari) sehingga besar

kemungkinan penglihatan akan kembali sempurna. Quo ad sanationam, dubia ad

malam karena masih terdapat faktor resiko berupa miop tinggi pada pasien.

DAFTAR PUSTAKA

1. Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata. Edisi ke-3. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2004.

2. Ilyas S. Dasar-Teknik Pemeriksaan dalam Ilmu Penyakit Mata. Edisi ke-2.

Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2003.

3. Vaughn, Asbury. General Ophtalmology. Retina: Retinal detachment. 2006

4. Kanski. Clinical Ophtalmology. Retinal Detachment, macular hole. 2005