FISIOLOGIDalam keadaan normal rongga toraks dipenuhi oleh paru-paru yang pengembangannya sampai dinding dada oleh karena adanya tegangan permukaan (tekanan negatif) antara permukaan pleura parietal dan pleura visceral. Rongga pleura normalnya berisi sedikit cairan pleura (sebagai pelumas) dan tidak berisi udara. Adanya udara di dalam rongga pleura menyebabkan kolapsnya jaringan paru.PATOGENESISTension pneumothorax terjadi kapan saja ada gangguan yang melibatkan pleura visceral, parietal, atau cabang trakeobronkiial. Gangguan terjadi ketika terbentuk katup 1 arah, yang memungkinkan udara masuk ke rongga pleura tapi tidak memungkinkan bagi keluarnya udara. Volume udara ini meningkat setiap kali inspirasi karena efek katup 1 arah. Akibatnya, tekanan meningkat pada hemitoraks yang terkena. Saat tekanan naik, paru ipsilateral kolaps dan menyebabkan hipoksia. Peningkatan tekanan lebih lanjut menyebabkan mediastinum terdorong ke arah kontralateral dan menekan jantung serta pembuluh darah besar. Kondisi ini memperburuk hipoksia dan mengurangi venous return.Akibat trauma tajam:luka tusuk menembus pleura parietal  lubang kecil membuat katup 1 arah (one way valve) hal ini membuat udara masuk ke rongga pleura saat inspirasi, tetapi tidak bisa keluar saat ekspirasi rongga pleura semakin mengembang seiring waktu dan tekanannya terus bertambah  tension pneumothoraxtension pneumothorax  tekanan udara kesegala arah mendesak organ sekitar

MANIFESTASI KLINISAda 2 mekanisme yang menyebabkan tidak adekuatnya suplai oksigen

ke jaringan pada pneumothoraks.  Paru yang mengalami pneumothoraks kolaps dan paru

sebelahnya terkompresi sehingga tidak bisa melakukan pertukaran gas secara efektif, terjadi

hipoxemia yang selanjutnya menyebabkan hipoksia.  Tekanan udara yang tinggi pada

pneumothorax mendesak jantung dan pembuluh darah besar. Pendorongan vena cava

superior dan inferior menyebabkan darah yang kembali ke jantung berkurang

sehingga cardiac output juga berkurang. akibatnya perfusi jaringan menurun dan terjadi

hipoksia.

Temuan awal:  Sesak napasAkibat penurunan fungsi paru:menurunnya compliance paru

yang mengalami penumothoraks pertukaran udara tidak

adekuat  hipoxemia hipoksia sesak napasserta paru sebelahnya yang terdorong

menyebabkan sesak napas.Selain itu peningkatan kerja pernapasan:

hipoksia  takipneu sesak napas  Nyeri dada      Trauma dada tembus hingga ke

pleura peregaangan pleura nyeriTrauma dada kerusakan jaringan  impuls nyeri pada

daerah yang luka (kulit, otot)  TakikardiaTension pneumothorax  hipoksia  kompensasi

tubuh  SS simpatis  takikardia  TakipneuTension pneumothorax  hipoksia  kompensasi

tubuh  SS simpatis  takipneu  Perkusi hipersonorakumulasi udara dalam rongga

pleura  suara yang lebih nyaring saat perkusi / hipersonor (udara merupakan penghantar

gelombang suara yang baik)  Suara napas lemah sampai hilangSuara napas adalah suara

yang terdenger akibat udara yang keluar dan masuk paru saat bernapas. Paru

kolaps pertukaran udara tidak berjalan baik  suara napas berkurang atau hilang.

Temuan lanjut:  Penurunan kesadaranHipoksia yang terus berlanjut kurangnya suplai O2

ke otak gangguan fungsi otak  penurunan kesadaran  Trakea terdorong (deviasi

trakea) menjauhi paru yang mengalami tension pneumothorax: Tension

pneumothoraxtekanan udara yang tinggi  menekan kesegala arah  trakea terdorong ke

arah kontralateral  Distensi vena leher (bisa terjadi bila hipotensi berat)Tension

pneumothorax penekanan vena cava superior  tahanan darah yang kembali ke

jantung JVP meningkat vena leher terdistensi  HipotensiTension

pneumothorax penekanan jantung dan vena cava superior serta inferior  darah yang

kembali ke jantung berkurang  caridiac output berkurang  tekanan darah turun (hipotensi

akibat shock obstruktif)  SianosisTension pneumothorax  pertukaran udara tidak

adekuat  darah mengandung sedikit O2  pewarnaan yang kebiruan pada darah  tampak

warna kebiruan pada kulit dan mukosa

MEKANISME GEJALA - GEJALA

 

PENEGAKKAN DIAGNOSISDiagnosis tension pneumothorax ditegakkan secra klinis, dan

terapi tidak boleh terlambat oleh karena menunggu konfirmasi radiologis. Anamnesis Riwayat

traumaMekanisme trauma

Pemeriksaan FisikInspeksi:  dada cembung pada sisi yang sakitPalpasi:  Fremitus turun

sampai  hilangPerkusi : HipersonorAuskultasi:   Suara napas lemah sampai hilangTemuan

AwalNyeri dada, sesak napas, cemas, takikardia, takipneu, hipersonor pada dada yang sakit,

suara napas yang mlemah sampai menghilangTemuan lanjutPenurunan kesadaran, deviasi

trakea ke arah kontralateral, hipotensi, distensi vena leher, sianosis

DIAGNOSIS BANDING

KONDISI PENILAIAN         Tension pneumothorax •  Deviasi Tracheal

•  Distensi vena leher•  Hipersonor

•  Bising nafas (-)Massive hemothorax •  ± Deviasi Tracheal

•  Vena leher kolaps•  Perkusi : dullness•  Bising nafas (-)

 Cardiac tamponade •  Distensi vena leher•  Bunyi jantung jauh dan lemah•  EKG abnormal

PENATALAKSANAAN

Primary survey (ABCDE) yang dilanjutkan dengan Resusitasi fungsi vital

Penilaian keadaan penderita dan prioritas terapi berdasrkan jenis perlukaan, tanda tanda

vital, dan mekanisme trauma. Merupakan ABC-nya trauma, dan berusaha untuk mengenali

keadaan yang mengancam nyawa terlebih dahulu.

1.      Airway and cervical spine controlPemeriksaan apakah ada obstruksi jalan napas yang

disebabkan benda asing, fraktur tulang wajah, atau maksila dan mandibula, faktur laring atau

trakea. Jaga jalan nafas dengan jaw thrust atau chin lift, proteksi c-spine, bila perlu lakukan

pemasangan collar neck. Pada penderita yang dapat berbicara, dapat dianggap bahwa jalan

napas bersih, walaupun demikian penilaian ulang terhadap airway harus tetap

dilakukan.2.      Breathing: gerakan dada asimetris, trakea bergeser, vena jugularis distensi, tapi masih

ada nafas         Needle decompression: Tension pneumothorax membutuhkan dekompresi segera dan

penaggulangan awal dengan cepat berupa insersi jarum yang berukuran besar pada sela iga dua garis

midclavicular pada hemitoraks yang terkena. Tindakan ini akan mengubah tension pneumothorax

menjadi pneumothoraks sederhana. Evaluasi ulang selalu diperlukan. Terapi definitif selalu dibutuhkan

dengan pemasangan selang dada (chest tube) pada sela iga ke 5 ( setinggi puting susu) di anterior garis

midaksilaris.Dekompresi segera pake jarum suntik tusuk pada sela iga ke 2  di midklavikula dan tutup

dengan handskon biar udara lain tidak masuk  nanti lakukan WSD lebih lanjut setelah sampai

RS         Prinsip dasar dekompresi jarum adalah untuk memasukan kateter ke dalam rongga pleura,

sehingga menyediakan jalur bagia udara untuk keluar dan mengurangi tekanan yang terus bertambah.

Meskipun prosedur ini bukan  tatalaksana definitif untuk tension pneumothorax, dekompresi jarum

menghentikan progresivitas dan sedikit mengembalikan fungsi kardiopulmoner.         Pemberian

Oksigen3.      Circulation : (takikardia, hipotensi)         Kontrol perdarahan  dengan balut tekan tapi

jangan terlalu rapat untuk menghindari parahnya tension pneumothoraks         Pemasangan IV line 2

kateter berukuran besar (1-2 liter RL hangat 39 derajat celcius).4.      Disability : nilai GSC daan reaksi

pupil         Tentukan tingkat kesadaran ketika sambil lakukan ABC5.      Rujuk ke rumah sakit

terdekat dengan peralatan medis sesuai kebutuhan  atau yang mempunyai fasilitas bedah saat kondisi

pasien sudah distabilkan.6.      Pengelolaan selama transportasi :         Monitoring tanda vital dan pulse

oksimetri         Bantuan kardiorespirasi bila perlu         Pemberian darah bila perlu         Pemberian

obat sesuai intruksi dokter  analgesic jangan diberikan karena bisa membiaskan

simptom         Dokumentasi selama perjalanan

Secondary survey dilanjutkan dengan Tatalaksana definitif

Prinsip tatalaksana di UGD1.      Eksposure : buka pakaian penderita, cegah hipotermia, tempatkan

di tempat tidur dengan memperhatikan jalan nafas terjaga. Pemasangan IV line tetap.2.      Re-

evaluasi :         Laju nafas         Suhu tubuh         Pulse oksimetri  saturasi O2         Pemasangan

kateter folley (kateter urin)  monitor dieresis, dekompresi v. urinaria sebelum

DPL         EKG         NGT  bila tidak ada kontraindikasi (fraktur basis kranii)         Bersihkan dengan

antiseptic  luka memar dan lecet bila ada lalu kompres dan obati

pneumothoraksLakukan tube thoracostomy / WDS (water sealed drainage, merupakan

tatalaksana definitif tension pneumothorax), (Continous suction)         WSD  sebagai alat

diagnostic, terapik, dan follow up  mengevakuasi darah atau udara sehingga pengembangan paru

maksimal  lalu lakukan monitoring         Penyulit  perdarahan dan infeksi atau super infeksi

Teknik pemasangan1.      Bila mungkin pasien dalam posisi duduk/ setengah duduk/ tiduran dengan

sedikit miring ke sisi yang sehat2.      Tentukan tempat untuk pemasangan WSD. Di kanan pada sela iga

ke-7 atau ke-8.3.      Tentukan kira-kira tebal dinding thoraks4.      Secara streril diberi tanda pada

selang WSD dari lubang terakhir sela WSD setebal dinding thoraks; mis dengan ikatan

benang5.      Cuci tempat yang akan dipasang WSD dan sekitarnya dengan cairan antiseptic6.      Tutup

dengan duk steril7.      Daerah tempat masuk selang WSD dan sekitarnya dianestesi local di atas tepi iga

secara infiltrasi dan blok (berkas neurovaskular)8.      Insisi kulit subkutis dan otot dada di tengah sela

iga9.      Irisan diteruskan secara tajam (tusukan) menembus pleura10.  Dengan klem arteri lurus

lubang di perlebar secara tumpul11.  Selang WSD diklem dengan arteri klem dan di dorong masuk ke

rongga pleura dengan sedikit tekanan12.  Fiksasi selang WSD sesuai dengan tanda tadi13.  Daerah luka

dibersihkan dan diberi salep steril agar kedap udara14.  Selang WSD disambung dengan botol WSD

steril15.  Bila mungkin pasang penghisap kontinu dengan tekanan -24 sampai -32 cm H2O

Prinsip dasar tatalaksana pneumotoraks adalah untuk mengevakuasi ronga pleura, menutup

kebocoran, dan mencegah atau mengurangi risikoPilihan

  Observasi

  Aspirasi sederhana

  Tube thoracostomy/WSD (Simple; Continuous suction)

  Pleurodesis

  Thoracoscopy

  operasi

PROGNOSISDubia et bonam         Hampir 50% mengalami kekambuhan setelah pemasangan tube

torakostomi tapi kekambuhan jarang terjadi pada pasien-pasien yang dilakukan torakotomi terbuka

KOMPLIKASI  Gagal napas akut (3-5%)  Komplikasi tube torakostomi  lesi pada nervus

interkostales  Henti jantung-paru  Infeksi sekunder dari penggunaan WSD  Kematian  timbul

cairan intra pleura, misalnya.- Pneumothoraks disertai efusi pleura : eksudat, pus.- Pneumothoraks

disertai darah : hemathotoraks.  syok