Evaluasi dan manajemen nyeri perut akut di gawat daruratChristopher R MacalusoRobert M McNamaraDepartemen of Emergency Medicine,Temple University School of Medicine,Philadelphia, PA, USA

Abstrak:Evaluasi pasien gawat darurat dengan nyeri perut akutkadang-kadang sulit.Berbagai faktor dapat mengaburkan presentasi, menunda atau mencegah diagnosis yang benar, dengan hasil pasien yang merugikan berikutnya.Dokter harus mempertimbangkan beberapa diagnosa, terutama kondisi yang mengancam jiwa yang memerlukan intervensi tepat waktu untuk membatasi morbiditas dan mortalitas.Artikel ini akan meninjau informasi umum tentang sakit perut dan membahas pendekatan klinis oleh review dari sejarah dan pemeriksaan fisik.Selain itu, artikel ini akan membahas pendekatan kepada pasien stabil dengan sakit perut.Kata kunci:abdomen akut, pengobatan darurat, peritonitis

PengantarNyeri perut adalah alasan paling umum untuk kunjungan ke gawat darurat (ED), terhitung 8 juta (7%) dari 119 juta kunjungan ED pada tahun 2006.1Jelas, siapa pun praktek pengobatan darurat (EM) harus terampil dalam Penilaian sakit perut.Meskipun presentasi umum, sakit perut harus didekati secara serius, karena sering merupakan gejala penyakit serius dan misdiagnosis dapat terjadi.Nyeri perut adalah masalah presentasi dalam persentase yang tinggi dari tindakan medikolegal terhadap kedua dokter EM umum dan anak.2,3Dokter modern harus direndahkan oleh fakta bahwa, meskipun kemajuan diagnostik dan terapeutik (computed tomography [CT], ultrasonografi, dan laparoskopi), tingkat misdiagnosis darurat bedah yang paling umum, apendisitis akut, telah berubah sedikit dari waktu ke waktu.4SejarahKlinisi harus mencoba untuk mendapatkan selengkap sejarah mungkin karena ini adalah un-sekutu landasan diagnosis yang akurat.Sejarah harus mencakup deskripsi lengkap nyeri pasien dan gejala yang berhubungan.Medis, bedah, dan sosial sejarah juga harus dicari karena hal ini dapat memberikan informasi penting.Penilaian nyeri pasienMnemonic metode PQRST klasik untuk sejarah nyeri lengkap adalah sebagai berikut: P3 - Posisi, palliating, dan faktor memprovokasiQ - KualitasR3 - Daerah, radiasi, rujukan S - SeverityT3 - faktor temporal (waktu dan cara timbulnya, perkembangan, episode sebelumnya)

Mnemonic ini akan membantu untuk memastikan sejarah menyeluruh, tapi kaku mengikuti urutan di atas tidak memungkinkan untuk wawancara pasien halus, sehingga penulis lebih memilih untuk meminta pasien di mana mereka merasakan sakit (lokasi), apa jenis sakit itu (karakter ), kapan dan bagaimana hal itu dimulai (onset), seberapa buruk itu (intensitas), dan di mana lagi mereka merasakannya, apa yang membuat lebih buruk atau lebih baik, bagaimana ia telah berubah dari waktu ke waktu, dan apakah mereka pernah memiliki sebelumnya.TempatEmbriologi menentukan mana pasien akan "merasa" nyeri viseral, yang umumnya dirasakan di garis tengah karena impuls aferen dari organ visceral buruk lokal.Nociceptors visceral dapat dirangsang oleh distensi, peregangan, kontraksi kuat, dan iskemia.Nyeri dari struktur foregut, yang meliputi perut, pankreas, hati, sistem empedu, dan duodenum proksimal, biasanya akan diterjemahkan ke daerah epigastrium.Sisa dari usus kecil dan ketiga proksimal dari usus besar termasuk usus buntu adalah struktur midgut, dan nyeri viseral yang terkait dengan organ-organ ini dianggap di wilayah periumbilikalis.Struktur hindgut seperti kandung kemih, dan distal dua-pertiga dari usus besar, serta organ urogenital panggul biasanya menyebabkan nyeri di daerah suprapubik.Nyeri biasanya dilaporkan di belakang untuk struktur retroperitoneal seperti aorta dan ginjal.5,6KarakterDokter harus berusaha untuk membedakan antara kusam, buruk lokal, sakit, atau nyeri menggerogoti dihasilkan oleh organ naluriah dipersarafi, dibandingkan dengan nyeri somatik khas "tajam", lebih pasti dan lokal yang disebabkan oleh iritasi peritoneum parietal atau struktur somatik dipersarafi lainnya.Nyeri somatik ditularkan melalui saraf tulang belakang dari parietal peritoneum atau mesodermal struktur dinding perut.Rangsangan berbahaya ke peritoneum parietal mungkin inflamasi atau kimia di alam (misalnya, darah, cairan peritoneal terinfeksi, dan isi lambung).5,7PermulaanNyeri akut onset, terutama jika berat, harus segera Imme-diate kekhawatiran tentang potensi intra-abdominal bencana.Pertimbangan utama akan menjadi darurat vaskular seperti aneurisma pecah aorta abdominal (AAA) atau diseksi aorta.Pertimbangan lain untuk nyeri onset akut termasuk ulkus perforasi, volvulus, iskemia mesenterika, dan torsi;Namun, kondisi ini juga dapat terjadi tanpa

onset akut.Sebagai contoh, hanya 47% dari pasien usia lanjut dengan ulkus laporan perforasi terbukti onset akut nyeri.8Demikian juga, volvulus, terutama dari kolon sigmoid, dapat hadir dengan onset bertahap rasa sakit.9isu vaskular serius seperti iskemia mesenterika mungkin hadir dengan onset bertahap rasa sakit.Sebaliknya, orang akan berharap onset bertahap dalam pengaturan proses infeksi atau inflamasi.Nyeri yang membangunkan pasien dari tidur harus dianggap serius sampai terbukti sebaliknya.10Waktu onset menetapkan durasi nyeri dan memungkinkan dokter untuk menafsirkan temuan saat ini dalam kaitannya dengan temporal diharapkan progres-sion dari berbagai penyebab perut nyeri.IntensitasRasa sakit yang parah harus meningkatkan perhatian untuk penyebab seri-ous;Namun, deskripsi nyeri ringan tidak dapat diandalkan untuk menyingkirkan penyakit serius, terutama pada pasien yang lebih tua yang mungkin di bawah-laporan gejala.Pola radiasi dan rujukan nyeriJalur saraf menimbulkan pola diprediksi sakit dirujuk dan radiasi.Tanda Kehr adalah contoh klasik di mana iritasi diafragma, biasanya dari darah intraperito-neal gratis, menyebabkan nyeri bahu.11Setiap proses inflamasi atau organ berdekatan lainnya ke diafragma juga dapat menyebabkan nyeri bahu disebut.Contoh lain juga dijelaskan adalah nyeri tulang belikat ipsilateral disebabkan oleh penyakit bilier.Radiasi juga dapat mencerminkan perkembangan penyakit seperti dengan diseksi aorta contin-UED, atau bagian yang sedang berlangsung dari batu ureter.Sementara mempertimbangkan nyeri dimaksud, adalah penting untuk diingat bahwa struktur muskuloskeletal dalam (terutama dari belakang) dipersarafi oleh serabut sensorik visceral dengan kualitas yang sama dengan yang timbul dari organ-organ intra-abdominal.Serat ini berkumpul di sumsum tulang belakang, sehingga menimbulkan "scleratomes": daerah rujukan di perut dan panggul.Dengan demikian, dalam kasus di mana lokasi yang dirasakan pasien gejala tampaknya benar-benar unrevealing pada pemeriksaan fisik, hati-hati menaksir-an struktur muskuloskeletal harus dilakukan.12Durasi dan perkembanganPersistent memburuk nyeri mengkhawatirkan, sementara rasa sakit yang membaik biasanya menguntungkan.Penyebab serius dari sakit perut umumnya hadir di awal program mereka;Namun, keterlambatan dalam presentasi dapat terjadi, terutama pada orang tua.Pola-pola tertentu dari perkembangan bisa diagnostik, seperti migra-tion nyeri pada apendisitis dimana distensi awal usus buntu menyebabkan nyeri viseral periumbilikalis yang bergeser ke kuadran kanan bawah setelah proses inflamasiterdeteksi oleh sensor somatik dari peritoneum parietal.Meskipun berlabel "kolik," sakit kandung empedu umumnya tidak paroxysmal, dan hampir tidak pernah berlangsung kurang dari 1 jam, dengan rata-rata durasi 5-16 jam, dan berkisar hingga 24 jam.13obstruksi usus kecil biasanya berlangsung dari intermiten ("kolik") sakit untuk nyeri lebih konstan saat terjadi distensi.Kita hanya akan mengharapkan nyeri somatik (timbul dari iskemia transmural atau perforasi contigu-ous ke peritoneum parietal) di akhir perjalanan obstruksi usus.Faktor provokatif dan palliatingKlinisi perlu bertanya apa, jika ada, membuat rasa sakit lebih buruk dan apa yang meningkatkan rasa sakit.Hal ini penting untuk pem-lish apakah gemuruh gerakan seperti batuk atau berjalan memperburuk rasa sakit, menunjukkan iritasi peritoneal.14Pasien dengan peritonitis sering berkomentar tentang peningkatan rasa sakit dengan goncangan atau gundukan di jalan.Urutan wawancara akan direkomendasikan "bagaimana kau bisa di sini hari ini?Ceritakan tentang perjalanan ambulans / mobil. "Dengan atas perut satu nyeri harus secara khusus bertanya apakah pleuritik karena hal ini dapat menandakan penyakit dada.Ulkus peptikum dapat diperburuk (lambung) atau lega (duodenum) dengan makan.Iskemia mesenterika dapat dipicu oleh makan, demikian juga rasa sakit batu empedu sebentar-sebentar gejala, sering dikaitkan dengan makanan berlemak.Pasien harus dipertanyakan mengenai perawatan diri, terutama analgesik dan antasida, dan respon terhadap langkah-langkah ini.Episode sebelumnyaEpisode berulang biasanya menunjukkan penyebab medis, dengan pengecualian dari iskemia mesenterika (angina usus), batu empedu, atau obstruksi parsial usus.Penilaian gejala yang terkaitGastrointestinal dan gejala kencing adalah fokus utama;Namun, penting untuk bertanya tentang demam dan cardiopul-monary gejala.Gejala yang berhubungan harus ditempatkan dalam konteks klinis, termasuk usia pasien dan titik saat ini dalam perjalanan penyakit.AnorexiaDengan usus buntu, kebanyakan dokter mengharapkan pasien untuk melaporkan anoreksia.Namun, penyatuan literatur menunjukkan bahwa, sementara ini adalah gejala diskriminatif, hanya pres-ent di 68% dari pasien dengan usus buntu.15Laporan gejala ini berkurang menjadi 20% -44% pada pasien usia lanjut dengan usus buntu.16

MuntahMuntah bisa terjadi pada hampir semua penyakit perut.Nyeri biasanya mendahului muntah dalam kondisi bedah, dengan pengecualian penting dari ruptur esofagus dari emesis kuat.10,17Hal ini biasanya hadir dalam obstruksi usus kecil, kecuali obstruksi parsial atau pasien menyajikan awal kursus.Banyak entitas serius lainnya termasuk obstruksi usus besar yang sering hadir tanpa muntah.Sifat muntah mungkin diagnosa membantu.Dengan obstruksi usus kecil, salah mengantisipasi pro-regresi dari isi lambung ke empedu untuk emesis keruh sebagai durasi meningkat penyakit.Sering nonproduc-tive muntah-muntah dapat menunjukkan volvulus lambung,18sementara berulang muntah nonbilious dapat menunjukkan obstruksi lambung.Adanya darah atau empedu harus dicatat.Empedu muntah-ing pada bayi selalu dianggap pertanda penyakit perut serius seperti malrotasi usus.19Darah atau kopi emeses tanah biasanya disebabkan oleh penyakit lambung atau komplikasi dari penyakit hati.Hematemesis besar pada pasien dengan repair aneurisma aorta abdominal sebelumnya mungkin karena aorto enterik fistula.20Fitur utama dari muntah dari penyebab yang lebih jinak seperti penyakit virus atau makanan-ditanggung adalah bahwa diri-terbatas.

Gejala ususSementara diare adalah iringan sering kondisi perut yang lebih jinak, kehadirannya saja tidak harus mengesampingkan penyakit yang serius.Misalnya, diare adalah umum dengan mesenterika iskemia dan sering dilaporkan dalam kondisi seperti radang usus buntu.15,21Dalam satu rangkaian pasien 1000 ED pra-senting dengan sakit perut, 18% disajikan dengan diare.Tidak ada pasien yang berusia kurang dari 40 dengan diare dan sakit terus menerus ditemukan memiliki penyebab bedah untuk gejala mereka.22Sebaliknya, diare dapat dilaporkan hingga seperlima pasien dengan obstruksi kolon.23Diare juga terjadi pada obstruksi usus kecil awal sebagai distal usus refleks hiperaktif obstruksi membersihkan sendiri, dan dengan obstruksi parsial, diare mungkin berlangsung.Tidak adanya flatus merupakan tanda lebih dapat diandalkan dibandingkan sembelit pada obstruksi usus, karena usus membersihkan gas lebih cepat dari cairan.Tinja berdarah di hadapan sakit perut yang signifikan harus meningkatkan kecurigaan untuk kompromi mukosa dari iskemia.Melena menunjukkan sumber atas pendarahan, sementara darah frank dapat menunjukkan sumber yang lebih rendah atau berdarah atas besar dengan waktu transit yang cepat.Dorongan untuk buang air besar pada pasien dengan nyeri perut akut telah digambarkan sebagai pertanda penyakit serius termasuk aneurisma pecah pada kehamilan ektopik yang lebih tua pasien atau pecah di muda.24

Gejala lainBanyak penyakit saluran urogenital dapat hadir dengan nyeri perut.Sebaliknya, setiap proses inflamasi berdekatan dengan saluran urogenital (termasuk usus buntu, kolesistitis, pankreatitis, atau proses inflamasi yang melibatkan usus) dapat mengakibatkan kedua piuria dan disuria.Hal ini dapat menyebabkan misdiag-nosis dari kedua kondisi gastrointestinal dan genitourinaria.Pada pria, torsi testis dapat hadir sebagai nyeri perut, mual, dan muntah.Pada wanita, rahim yang membesar kehamilan dapat menyebabkan ketidaknyamanan sendiri dan menggantikan organ-organ perut dengan cara seperti untuk lebih mempersulit diagnosis berbagai kondisi perut, terutama usus buntu.Untuk alasan ini, pria-strual (jika ada), seksual, dan sejarah genitourinary harus diperoleh pada kebanyakan pasien dengan sakit perut.Laporan dari normal, menstruasi yang teratur seharusnya tidak menghalangi bahan pertimbangan-timbangkan kehamilan saat ini.25gejala Cardiopulmonary seperti batuk dan dyspnea dapat menunjukkan penyebab nonabdominal sakit perut.Sinkop dapat mengindikasikan penyakit yang berasal di dada (emboli paru, diseksi) atau perut (aneurisma aorta akut, kehamilan ektopik).Riwayat medis dan bedah di masa lalu, saat ini obat-obatanSebuah riwayat operasi perut sebelum dapat menyingkirkan con-disi atau meningkatkan kecurigaan untuk komplikasi seperti obstruksi dari perlengketan.Banyak kondisi medis menyebabkan sakit perut akut, termasuk diabetic ketoacidosis, hiperkalsemia, penyakit Addison, dan krisis sel sabit.Penyebab metabolik kurang umum lainnya sakit perut akut termasuk uremia, keracunan timbal, metanol, angioedema herediter, dan porfiria.Obat skr-sewa pasien harus ditinjau dengan memperhatikan orang-orang yang mempengaruhi integritas mukosa lambung (steroid dan obat anti-inflammatory drugs), agen imunosupresif (merusak pertahanan tuan rumah dan generasi respon inflam-matory), dan setiap yang dapat mengganggu nosisepsi (narkotika juga dapat menjadi penyebab nyeri akibat sembelit).Riwayat sosialPenggunaan pasien narkoba dan alkohol dapat memiliki implikasi diag-diagnostic yang penting.Penggunaan kokain dapat menyebabkan usus serta iskemia jantung.Komplikasi gastrointestinal penyalahgunaan alkohol yang luas dan terkenal.Pertanyaan langsung tentang kekerasan dalam rumah tangga dapat mengungkapkan sumber traumatis nyeri.Pemeriksaan fisikPenampilan umum pasien dicatat pertama.Sebuah "sakit muncul" pasien dengan nyeri perut selalu dari besar

perhatian mengingat berbagai penyebab berpotensi mematikan.Di sisi lain, terutama pada orang tua, yang Clini-cian tidak boleh disesatkan oleh pasien baik muncul yang mungkin masih memiliki penyakit serius.26dokter harus mencatat posisi pasien, gerakan spontan, pola pernapasan, dan wajah ekspresi.Tanda-tanda vitalKelainan tanda penting harus waspada dokter untuk penyebab seri-ous dari sakit perut.Namun, kehadiran tanda-tanda vital yang normal tidak menyingkirkan diagnosis yang serius.Sementara demam tentu menunjukkan penyebab infeksi atau komplikasi, itu sering absen dengan penyebab infeksi sakit perut.Misalnya, demam tidak hadir di lebih dari 30% dari pasien dengan usus buntu dan sebagian besar dari mereka dengan kolesistitis akut.15,27Takipnea mungkin penemuan yang spesifik, tetapi harus meminta pertimbangan penyakit dada atau asidosis metabolik dari entitas seperti iskemik usus atau ketoasidosis diabetik.

Pemeriksaan abdomenDokter darurat harus mengetahui elemen kunci dari pemeriksaan perut sambil memahami keterbatasan mereka.Secara khusus, semua teknik untuk mendeteksi peritonitis akan menghasilkan baik negatif palsu dan positif palsu hasil.Inspeksi, auskultasi, dan perkusiInspeksi penting untuk mendeteksi bekas luka bedah, perubahan kulit termasuk tanda-tanda herpes zoster, penyakit hati (caput medusa), dan perdarahan (tanda abu-abu Turner dari ekimosis sayap dengan sumber retroperitoneal, tanda Cullen dari umbilikus kebiruan dengan perdarahan intraperitoneal).11Dengan distensi, perkusi akan memungkinkan diferensiasi antara obstruksi usus besar (drum seperti timpani) dan ascites canggih (pergeseran kusam).Auskultasi adalah utilitas diagnostik yang sangat terbatas, dan berkepanjangan mendengarkan bising usus adalah penggunaan efektif waktu, meskipun mungkin mengungkapkan suara bernada tinggi dalam obstruksi usus kecil awal atau keheningan yang dihadapi dengan ileus atau akhir perjalanan setiap bencana perut.Bising telah dijelaskan dengan aorta, ginjal, atau stenosis mesenterika, tapi jarang dihargai di ED sibuk.28RabaanUjian ED perut diarahkan terutama untuk lokalisasi kelembutan, identifikasi peritonitis, dan deteksi pembesaran tertentu seperti

aorta perut.Berbagai strategi telah dianjurkan untuk meningkatkan fase palpasi pemeriksaan, termasuk perkembangan dari daerah nonpainful ke lokasi nyeri.Ini mungkin berguna untuk meraba perut anak-anak cemas atau kurang kooperatif dengan stetoskop untuk menentukan daerah-daerah kelembutan.29Meyerowitz30pendukung menindaklanjuti pemeriksaan awal dengan palpasi sekunder dengan stetoskop sambil menceritakan seorang pasien yang mendengarkan untuk mengungkap Gejala berlebihan.Adalah lebih baik untuk memiliki pasien flex lutut dan pinggul untuk memungkinkan relaksasi otot-otot perut (lihat di bawah pembahasan menjaga).Kelembutan lokal umumnya merupakan panduan yang dapat diandalkan untuk penyebab rasa sakit.Lebih umum nyeri menghadirkan tantangan diagnostik yang lebih besar.Kecuali pasien telah memiliki usus buntu, penulis menyarankan, mengingat frekuensi sebagai penyebab serius sakit perut, terus pertimbangan usus buntu pada pasien apapun dengan kelembutan kuadran kanan bawah.Meskipun masalah yang diketahui dengan diagnos-ing usus buntu pada orang tua, hampir semua dari mereka akan memiliki kelembutan kuadran kanan bawah.8Jika ditoleransi oleh pasien, palpasi atau perkusi mungkin termasuk penilaian hati dan limpa ukuran dan mencari berdenyut atau lainnya massa dan penilaian terhadap kualitas pulsa femoralis.Sebuah berdenyut lembut dan massa meluas adalah fitur yang membedakan kunci dari aneurisma aorta abdominal akut, meskipun ini dan sebagian besar massa lainnya jauh lebih akurat didiagnosis dengan bantuan mesin USG samping tempat tidur, jika tersedia.31pulsa femoralis mungkin tidak sama dengan aorta diseksi.32Inspeksi dan palpasi pasien sementara mereka berdiri-ing dapat mengungkapkan adanya hernia terdeteksi dalam posisi terlentang.Pengujian iritasi peritonealMenentukan ada tidaknya peritonitis adalah tujuan pri-mary pemeriksaan abdomen;sayangnya, metode untuk mendeteksi itu sering tidak akurat.Pengujian Rebound tradisional dilakukan oleh depresi lembut dinding perut sekitar 15-30 detik dengan rilis tiba-tiba.Pasien ditanya apakah rasa sakit itu lebih besar dengan tekanan ke bawah atau dengan rilis.Meskipun keterbatasan, tes itu salah satu yang paling berguna dalam meta-analisis dari artikel menyelidiki diagnosis apendisitis pada anak-anak.29CopeDiagnosis awal Abdomen akutmerekomendasikan melawantes ini karena tidak perlu menyakitkan.Para penulis sug-gest perkusi lembut karena lebih akurat dan manusiawi.28Ketika subjek untuk belajar, pengujian Rebound tradisional memiliki kepekaan untuk kehadiran peritonitis dekat 80%, namun spesifisitas yang hanya 40% -50% dan sama sekali tidak diskriminatif dalam itu

identifikasi kolesistitis.27,33,34Penggunaan tes tidak langsung seperti "test batuk," di mana kita melihat tanda-tanda nyeri seperti mengernyit, meringis, atau menggerakkan tangan ke perut saat batuk memiliki sensitivitas yang sama tetapi dengan spesifisitas 79%.35Pada anak-anak, tes tidak langsung akan mencakup "penurunan tumit menggelegar" test (anak naik pada jari kaki dan tetes berat badan pada tumit) atau meminta anak untuk melompat-lompat sambil mencari tanda-tanda sakit perut.29 , 36Menjaga didefinisikan sebagai peningkatan dinding nada otot perut dan hanya penting sebagai refleks tak sadar ketika itu mencerminkan upaya fisiologis untuk meminimalkan pergerakan struktur intraperitoneal.Sebaliknya, "penjagaan sukarela" dapat diinduksi oleh setiap orang dengan kontrol sadar dinding otot perut dan sering terlihat pada pasien yang normal com-pletely dengan ketakutan tentang ujian abdomi-nal.Kekakuan adalah contoh ekstrem dari penjagaan yang benar.Untuk mengidentifikasi penjagaan benar, pemeriksa lembut menilai otot melalui siklus pernapasan, sebaiknya dengan lutut dan pinggul tertekuk untuk lebih rileks perut.Dengan "penjagaan sukarela," nada akan menurun dengan inspirasi, sementara dengan penjagaan yang benar, pemeriksa akan dapat mendeteksi lanjutan ketegangan dinding perut sepanjang siklus pernapasan.Menjaga dan kekakuan mungkin kurang pada orang tua karena kelemahan dinding otot perut.Yang memprihatinkan, hanya 21% dari pasien yang berusia di atas 70 dengan ulkus perforasi disajikan dengan kekakuan epigastrium.8Pemeriksaan duburNilai diagnostik pemeriksaan dubur dalam evaluasi nyeri perut akut terbatas;Namun, hal itu mungkin digunakan dalam mendeteksi iskemia usus, akhir intususepsi, atau kanker usus besar.Kinerja rutin dari dubur examina-tion di diduga apendisitis tidak didukung oleh literatur berhasil-bisa.37Disarankan bahwa, sebagai aturan umum, orang tidak boleh melakukan pemeriksaan ini pada anak-anak saat menambahkan sedikit proses diagnostik di biaya ketidaknyamanan yang signifikan.38Di sisi lain, utilitas ujian ini cenderung meningkat dengan usia pasien, dan satu studi menemukan bahwa dalam 1 tahun hampir 11% dari pasien yang berusia di atas 50 diag berhidung dengan sakit perut spesifik di ED ditemukan memiliki kanker, terutama dari usus besar.33Penggunaan pemeriksaan dubur dalam kelompok usia lainnya harus ditargetkan untuk diagnosa yang mungkin menghasilkan informasi penting.37Teknik pemeriksaan abdomen KhususAda beberapa teknik pemeriksaan yang mungkin berguna bagi dokter darurat dalam membantu menegakkan diagnosis a.Beberapa tes ini belum diteliti dengan baik, tetapi dokumen-pemikiran dari kehadiran mereka atau tidak adanya pada grafik akan menunjukkan pertimbangan proses penyakit tertentu seperti radang usus buntu.Tanda Carnett ituDinding abdomen nyeri dapat disebabkan oleh trauma, dan dengan meningkatnya jumlah pasien pada terapi anti-koagulasi, dinding abdomen hematoma.Teknik berikut, dijelaskan oleh Carnett pada tahun 1926, dapat mengkonfirmasi dinding perut sebagai sumber rasa sakit pasien.Titik nyeri maksimal diidentifikasi, dan ini teraba dengan dinding perut santai dan kemudian tegang melalui perfor-Mance dari setengah sit-up dengan lengan disilangkan.Peningkatan rasa sakit dengan dinding tegang adalah tanda positif dari dinding abdomen patologi, penurunan nyeri dianggap sebagai tes negatif.Ketika diterapkan secara prospektif di 120 pasien, tes positif pada 24, dengan hanya satu yang memiliki kondisi intra-abdominal patologis.39Orang lain telah menemukan kurang akurat tapi masih berguna.40Tes ini tidak harus secara rutin diterapkan tetapi dianggap bila ada sejarah mendukung dan tidak adanya indikator penyakit lainnya.41Uji batukAwalnya digambarkan oleh Rostovzev pada tahun 1909, tes ini mencari bukti iritasi peritoneal dengan memiliki batuk pasien.42Jeddy dan rekan43dijelaskan tes positif batuk menyebabkan tajam, sakit lokal.Mereka menerapkan ini Prospec-tively untuk pasien dengan nyeri kuadran kanan bawah dan ditemukan untuk memiliki dekat sensitivitas yang sempurna dengan spesifisitas 95% untuk mendeteksi apendisitis atau peritonitis (satu pasien dengan diverticulitis berlubang).Bennett dan rekan35menganggap tanda-tanda nyeri pada batuk seperti berkedip, gri-Macing, atau pindah tangan ke perut sebagai tes positif dan melaporkan sensitivitas 78% dengan spesifisitas 79% untuk mendeteksi peritonitis dalam prospektif studi 150 pasien berturut-turut dengan sakit perut.Mata tertutup tandaBerdasarkan asumsi bahwa pasien dengan kondisi perut akut dengan hati-hati akan menonton tangan pemeriksa untuk menghindari rasa sakit yang tidak perlu, tes ini dianggap sebagai indikator penyebab nonorganik sakit perut.Tes ini dianggap positif jika pasien terus mata mereka ditutup ketika nyeri perut menimbulkan.Dalam sebuah studi prospektif dari 158 pasien, Gray dan rekan menemukan bahwa4479% dari 28 pasien yang menutup mata mereka tidak memiliki patologi organik yang dapat diidentifikasi.

Tanda MurphyMurphy dijelaskan penghentian inspirasi dalam kolesistitis ketika pemeriksa meringkuk jari-jari mereka di bawah margin kosta kanan anterior dari atas pasien.45Sekarang kebanyakan com-monly dilakukan dari sisi pasien, penangkapan inspirasi sementara dalam meraba kuadran kanan atas adalah yang paling diandalkan klinis indikator kolesistitis, meskipun hanya memiliki sensitivitas 65%.27Tanda psoasTanda psoas diprovokasi dengan memiliki pasien terlentang mengangkat paha melawan tahanan tangan, atau dengan pasien berbaring di sisi kontralateral dan sendi panggul secara pasif diperpanjang.Peningkatan rasa sakit menunjukkan iritasi otot psoas oleh proses inflamasi berdekatan dengan otot.Ketika positif di sebelah kanan, ini adalah tanda klasik sugestif radang usus buntu.Kondisi peradangan lain yang melibatkan retroperitoneum, termasuk pielonefritis, pankreatitis, dan abses psoas, juga akan menimbulkan tanda ini.Tanda obturatorTanda obturator ini ditimbulkan dengan pasien terlentang dan pemeriksa mendukung ekstremitas bawah pasien dengan pinggul dan lutut tertekuk baik sampai 90 derajat.Tanda positif jika rotasi internal dan eksternal pasif pinggul menyebabkan reproduksi nyeri, dan menunjukkan adanya proses inflam-matory berdekatan dengan otot dalam di dinding lateral panggul.Potensi diagnosis termasuk usus buntu panggul (hanya pada kanan), divertikulitis sigmoid, penyakit inflamma-tory panggul, atau kehamilan ektopik.

The Rovsing TandaThe Rovsing Tanda adalah tes yang biasa digunakan dalam diagnosis apendisitis.Ini adalah bentuk pengujian Rebound langsung di mana pemeriksa berlaku tekanan di kiri bawah quad-kata kasar, jauh dari daerah yang biasa sakit appendix dan kelembutan.Tes ini positif jika laporan pasien pulih sakit di kuadran kanan bawah ketika pemeriksa melepaskan tekanan.15Dalam penelitian terbatas, psoas, obturator, dan tanda-tanda ROVs-ing menunjukkan sensitivitas rendah (15% -35%), tetapi rela a -tively spesifisitas tinggi (85% -95%) untuk usus buntu.15,29,46Elemen pemeriksaan lainnyaPemeriksaan yang cermat dari daerah sekitarnya merupakan bagian penting dari penilaian pasien dengan nyeri perut.Selain pemeriksaan kulit, punggung harus dinilai untuk nyeri di sudut costovertebral, proses spinosus, dan daerah paraspinal.Karena hampir semua penyakit dada dapat hadir

dengan sakit perut, perhatian khusus harus diberikan pada pemeriksaan cardiopulmonary.Selangkangan, termasuk segitiga femoralis, dinilai untuk hernia.Pasien laki-laki harus diperiksa untuk patologi testis termasuk torsi dan infeksi.Pada wanita dengan nyeri perut bagian bawah pemeriksaan panggul hampir selalu diperlukan.The panggul examina-tion memberikan kesempatan untuk menilai peritoneum pelvis secara langsung untuk tanda-tanda peradangan melalui penilaian serviks gerak kelembutan.Jika sindrom Fitzhugh-Curtis adalah pertimbangan, pemeriksaan panggul dapat diindikasikan dengan nyeri perut bagian atas.7Analgesia dan pemeriksaan perutDokter darurat tidak perlu ragu untuk mengelola obat analgesik yang memadai untuk pasien dengan nyeri perut akut.Ketika diteliti, administrasi analgesik narkotika tidak mengaburkan diagnosis atau mengganggu pengobatan pasien.Amerika Serikat Badan Penelitian Kesehatan dan isu-isu kualitas laporan mengenai membuat perawatan kesehatan yang lebih aman dan direkomendasikan praktek ini setelah tinjauan literatur.47Sebelumnya,Cope AwalDiagnosis dari Abdomen akutmenegur dokteruntuk mengelola morfin, tapi sikap ini telah terbalik dalam edisi yang lebih baru.47,48Thomas dan rekan49menulis sebuah studi prospektif di mana administrasi sampai 15 mg morfin tidak mempengaruhi akurasi diagnostik pada pasien dengan sakit perut akut.Mereka selanjutnya direkomendasikan penggunaannya dalam hal memenuhi dokter "penting untuk meringankan penderitaan."Pendekatan kepada pasien tidak stabilPada kesempatan, seorang pasien dengan nyeri perut akut akan hadir dalam extremis.Sakit-muncul pasien dengan nyeri perut membutuhkan perhatian segera.Hal ini khususnya terjadi pada orang tua, karena tingkat kematian secara keseluruhan untuk semua pasien yang lebih tua dengan rentang nyeri perut akut dari 11% -14%, dan mereka menyajikan dengan cara yang tidak stabil memiliki prognosis lebih miskin.26Urutan biasa resusitasi diterapkan pada pasien sakit perut yang tidak stabil dengan kontrol napas dicapai seperlunya.Hipotensi membutuhkan proses paralel pengobatan dan penilaian awal untuk mengancam nyawa-tions Condi memerlukan intervensi bedah muncul.Hipotensi dari darah dan kehilangan cairan dari saluran pencernaan biasanya jelas dari sejarah ditambah dengan pemeriksaan colok dubur.Jika bukti ini kurang pada pasien dengan sakit perut, perlu ada pertimbangan awal jarak ketiga, yang dapat menyebabkan pergeseran cairan yang sangat besar dalam

lumen usus atau ruang peritoneal obstruksi usus atau bencana usus lainnya.Bedside ultrasonografi adalah tambahan diagnostik sangat berguna pada pasien tersebut.Pada pasien yang lebih tua, hipotensi harus meminta pencarian langsung untuk aneurisma aorta abdominal, segera fol-melenguh dengan evaluasi sonografi dari vena cava inferior untuk status volume intravaskular, dan sonografi jantung, pleura, dan ruang peritoneal untuk mengecualikan efusi besar atau bukti emboli paru masif.Bedside echocardiography juga akan mengidentifikasi depresi miokard global yang parah sebagai penyebab kardiogenik syok.Pada pasien yang lebih muda, sejumlah besar cairan bebas terdeteksi oleh USG pada pasien yang tidak stabil yang paling sering disebabkan oleh pecahnya kehamilan, limpa, atau hemorrhagic kista ovarium ektopik.Sebuah tes kehamilan urin segera akan menjadi langkah pertama dalam membedakan ini.Tempat yang tepat untuk pasien yang tidak stabil dengan aneurisma aorta akut perut adalah ruang operasi atau, di beberapa pusat, suite intervensi untuk penempatan darurat aorta stent.Upaya untuk mendapatkan CT pencitraan, dapat menyebabkan keterlambatan yang fatal dalam pengobatan definitif.Dengan indeks klinis kecurigaan yang tinggi (jika mungkin, didukung oleh ultrasonografi samping tempat tidur darurat), sebagian besar pasien dikirim langsung ke operasi akan ditemukan memiliki AAA akut, dan hampir semua yang lain akan memiliki diagnosis alternatif yang masih membutuhkan intervensi operasi.50Studi diagnostik dan disposisiTes diagnostik yang tepat tercakup dalam bab masing-masing untuk entitas tertentu;Namun, harus ditekankan bahwa ada keterbatasan yang signifikan dari pencitraan dan labora-tory studi dalam evaluasi nyeri perut akut dan semua tes diagnostik memiliki tingkat negatif palsu.Jika sejarah dan pemeriksaan fisik mengarah pada probabilitas pre-test tinggi penyakit, tes negatif tidak bisa mengecualikan diagnosis.Sebagai contoh, total jumlah leukosit bisa normal dalam menghadapi infeksi serius seperti radang usus buntu atau kolesistitis.29,51CT sering digunakan dalam evaluasi pasien dengan nyeri perut.Dokter yang terpikat dengan kemajuan terbaru dalam teknologi yang memungkinkan untuk meningkatkan resolusi gambar dan waktu akuisisi lebih pendek bersama dengan rekonstruksi koronal dan tiga dimensi.Namun, tetap tes sempurna untuk kondisi seperti radang usus buntu dan dapat menambahkan sedikit untuk penilaian klinis.52,53Radiografi polos abdomen adalah utilitas terbatas dalam evaluasi nyeri perut akut.54Meskipun mereka mungkin membantu (udara intraperitoneal gratis, kalsifikasi aneurisma aorta, kadar cairan udara di obstruksi) lainnya diagnostik

Studi hampir selalu diindikasikan atau tampil lebih baik sebagai pengujian awal.Jika radiografi polos yang digunakan, keterbatasan harus dihargai.Sebagai contoh, sebuah film tegak standar tidak akan menunjukkan udara bebas hingga 40% dari pasien dengan ulkus perforasi.55Aksioma sering diulang dari "mengobati pasien, bukan tes" pasti berlaku pada pasien dengan nyeri perut akut.Hasil tes negatif tak terduga harus segera reas-pengkajian pasien dan pertimbangan untuk pengamatan dan ulangi pemeriksaan untuk perkembangan penyakit.Setiap kali diagnosis dipertanyakan, pemeriksaan seri sebagai Inpa-rawat di unit pengamatan atau dalam ED adalah strategi suara.Ketika seorang pasien dipulangkan ke rumah setelah evaluasi untuk sakit perut, penulis merekomendasikan petunjuk untuk kembali jika rasa sakit memburuk, muntah atau demam baru terjadi, atau jika sakit terus berlanjut di luar 8-12 jam.Diguna-tions tersebut ditargetkan untuk menjamin kembalinya seorang pasien yang telah berkembang dari usus buntu awal atau obstruksi usus kecil, dua entitas bedah yang paling umum errone-menerus dibuang dari ED.11,17PenyingkapanPara penulis melaporkan tidak ada konflik kepentingan dalam pekerjaan ini.