MIMISAN(EPISTAKSIS)

Epistaksis

Definisi

Epistaksis adalah keluarnya darah dari hidung yang penyebabnya bisa lokal atau sistemik.

Perdarahan bisa ringan sampai serius dan bila tidak segera ditolong dapat berakibat fatal.

Sumber perdarahan biasanya berasal dari bagian depan atau bagian belakang hidung.

1. Epistaksis ringan biasanya berasal dari bagian anterior hidung, umumnya mudah

diatasi dan dapat berhenti sendiri.

2. Epistaksis berat berasal dari bagian posterior hidung yang dapat menimbulkan

syok dan anemia serta dapat menyebabkan terjadinya iskemia serebri, insufisiensi

koroner dan infark miokard yang kalau tidak cepat ditolong dapat berakhir dengan

kematian. Pemberian infus dan transfusi darah serta pemasangan tampon atau

tindakan lainnya harus cepat dilakukan. Disamping itu epistaksis juga dapat

merupakan tanda adanya pertumbuhan suatu tumor baik ganas maupun jinak. Ini

juga memerlukan penatalaksanaan yang rinci dan terarah untuk menegakkan

diagnosis dan menentukan modalitas pengobatan yang terbaik.

Etiologi

Beberapa penyebab epistaksis dapat digolongkan menjadi etiologi lokal dan sistemik.

Etiologi local

1. Trauma lokal misalnya setelah membuang ingus dengan keras, mengorek hidung,

fraktur hidung atau trauma maksilofasia lainnya.

2. Tumor, baik tumor hidung maupun sinus yang jinak dan yang ganas. Tersering

adalah tumor pembuluh darah seperti angiofibroma dengan ciri perdarahan yang

hebat dan karsinoma nasofaring dengan ciri perdarahan berulang ringan

bercampur lendir atau ingus.

3. Idiopatik yang merupakan 85% kasus epistaksis, biasanya ringan dan berulang

pada anak dan remaja. Ketiga diatas ini merupakan penyebab lokal tersering.

Eiologi lainnya yaitu

iritasi gas atau zat kimia yang merangsang ataupun udara panas pada mukosa

hidung;

Keadaan lingkungan yang sangat dingin

Tinggal di daerah yang tinggi atau perubahan tekanan atmosfir yang tiba tiba

Pemakaian semprot hidung steroid jangka lama

Benda asing atau rinolit dengan keluhan epistaksi ringan unilateral clsertai Ingus

berbau busuk.

Etiologi sistemik

1. Hipertensi dan penyakit kardiovaskuler lainnya seperti arteriosklerosis. Hipertensi

yang disertai atau tanpa arteriosklerosis rnerupakan penyebab epistaksis tersering

pada usia 60-70 lahun, perdarahan biasanya hebat berulang dan mempunyai

prognosis yang kurang baik,

2. Kelainan perdarahan misalnya leukemia, hemofilia, trombositopenia dll.

3. Infeksi, misalnya demam berdarah disertai trornbositopenia, morbili, demam

tifoid dll.

Termasuk etiologi sistemik lain

A. Lebih jarang terjadi adalah gangguan keseimbangan hormon misalnya pada

kehamilan, menarke dan menopause

B. kelainan kongenital misalnya hereditary hemorrhagic Telangieclasis atau penyakit

Rendj-Osler-Weber;

C. Peninggian tekanan vena seperti pada ernfisema, bronkitis, pertusis, pneumonia,

tumor leher dan penyakit jantung

D. pada pasien dengan pengobatan antikoagjlansia.

Sumber perdarahan

Sumber perdarahan berasal dari bagian anterior atau posterior rongga hidung.

Epistaksis anterior

Berasal dari pleksus Kiesselbach atau a.etmoidalis anterior. Perdarahan biasanya

ringan, mudah diatasi dan dapat berhenti sendiri.

Pada saat pemeriksaan dengan lampu kepala, periksalah pleksus Kiesselbach yang

berada di septum bagian anterior yang merupakan area terpenting pada epistaksis.

la merupakan anastomosis cabang a.etmoidalis anterior, a.sfenopaltina, a. palatina

asendens dan a.labialis superior. Terutama pada anak pleksus ini di dalam mukosa

terletak lebih superfisial, mudah pecan dan menjadi penyebab hampir semua

epistaksis pada anak.

Epistaksis posterior

umumnya berat sehingga sumber perdarahan seringkali sulit dicari. Umumnya berasal

dari a.sfenopalatina dan a.etmoidalis posterior. Sebagian besar darah mengalir ke

rongga mulut dan memerlukan pemasangan tampon posterior untuk mengatasi

perdarahan. Sering terjadi pada penderita usia lanjut dengan hipertensi.

Patofisiologi

Rongga hidung kita kaya dengan pembuluh darah. Pada rongga bagian depan, tepatnya

pada sekat yang membagi rongga hidung kita menjadi dua, terdapat anyaman pembuluh

darah yang disebut pleksus Kiesselbach. Pada rongga bagian belakang juga terdapat

banyak cabang-cabang dari pembuluh darah yang cukup besar antara lain dari arteri

sphenopalatina.

Rongga hidung mendapat aliran darah dari cabang arteri maksilaris (maksila=rahang atas)

interna yaitu arteri palatina (palatina=langit-langit) mayor dan arteri sfenopalatina.

Bagian depan hidung mendapat perdarahan dari arteri fasialis (fasial=muka). Bagian

depan septum terdapat anastomosis (gabungan) dari cabang-cabang arteri sfenopalatina,

arteri etmoid anterior, arteri labialis superior dan arteri palatina mayor yang disebut

sebagai pleksus kiesselbach (little’s area).

Jika pembuluh darah tersebut luka atau rusak, darah akan mengalir keluar melalui dua

jalan, yaitu lewat depan melalui lubang hidung, dan lewat belakang masuk ke

tenggorokan.

Epistaksis dibagi menjadi 2 yaitu anterior (depan) dan posterior (belakang). Kasus

epistaksis anterior terutama berasal dari bagian depan hidung dengan asal perdarahan

berasal dari pleksus kiesselbach. Epistaksis posterior umumnya berasal dari rongga

hidung posterior melalui cabang a.sfenopalatina.

Epistaksis anterior menunjukkan gejala klinik yang jelas berupa perdarahan dari lubang

hidung. Epistaksis posterior seringkali menunjukkan gejala yang tidak terlalu jelas seperti

mual, muntah darah, batuk darah, anemia dan biasanya epistaksis posterior melibatkan

pembuluh darah besar sehingga perdarahan lebih hebat jarang berhenti spontan.

Pemeriksaan

Pemeriksaan meliputi pemeriksaan anamnesis,keadaan umum, dan pemeriksaan

fisik hidung.

Anamnesis

Pada anamnesis perlu ditanyakan :

apakah perdarahan ini baru perlama kali atau sebelumnya sudah pernah

kapan terakhir lerjadinya.

jumlah perdarahan

Perlu lebih detail karena pasien biasanya dalam keadaan panik dan cenderung

mengatakan bahwa darah yang keluar adalah banyak. Tanyakan apakah darah

yang keluar kira-kira satu sendok alau satu cangkir Sisi mana yang berdarah jjga

perlu dilanyakan,

Apakah satu sisi yang sama atau keduanya;

Apakah ada trauma, infeksi sinus, operas hidung atau sinus

apakah ada hipertensi

keadaan mudah berdarah

Apakah ada penyakit paru kronik, penyakit kardiovaskuler, arteriosklerosis;

apakah sering makan obat-obatan seperti aspirinn atau produk antikoagjlansia

Pemeriksaan keadaan umum.

Tanda vital harus dimonitor. Segeralah pasang infus jika ada penurunan tanda vital,

adanya riwayat perdarahan profus, baru mengalami sakit berat misalnya serangan

jantung, stroke atau pada orang tua.

Pemeriksaan hidung.

Pemeriksaan yang diperlukan berupa :

1. Rinoskopi anterior

Pemeriksaan harus dilakukan dengan cara teratur dari anterior ke posterior.

Vestibulum,mukosa hidung dan septum nasi, dindng lateral hidung dan konkha

inferior harus diperiksa dengan cermat

2. Rinoskopi posterior

Pemeriksaan nasofaring dengan rinoskopi posterior penting pada pasien dengan

epistaksis dan secret hidung kronik untuk menyingkirkan neoplasma

3. Pengukuran tekanan darah

Tekana darah perlu diukur untuk menyingkirkan diagnosis hipertensi, karena

hipertensi dapat menyebabkan epistaksis yang hebat dan sering berulang

4. Rontgen sinus

Rontgen sinus penting mengenali neoplasma atau infeksi

5. Skrinning terhadap koagulopati

Tes-tes yang tepat termasuk waktu protombin serum,waktu tromboplastin parsial,

jumlah platlet dan waktu perdarahan

6. Riwayat penyakit

Riwayat penyakit yang teliti dapat mengungkapkan setiap masalah kesehatan

yang mendasari epistaksis

Komplikasi

Komplikasi yang dapat timbul :

sinusitis

septal hematom (bekuan darah pada sekat hidung)

deformitas (kelainan bentuk) hidung

aspirasi (masuknya cairan ke saluran napas bawah)

kerusakan jaringan hidung

infeksi

Penatalaksanaan

3 prinsip utama dalam menanggulangi epistaksis :

Menghentikan perdarahan

Mencegah komplikasi

Mencegah berulang nya epistaksis

Penaganan awal

1. Siapkan alat dan bahan

2. Keadaan umum penderita:

presyok/syok

anemis

3. berusaha menentukan sumber perdarahan

Beberapa cara untuk menghentikan perdarahan :

A. Metode trotter

B. Tampon efedrin 1% atau adrenalin 1/100.000

C. Kaustik (PERAK NITRAS ATAU TRICHLOR ACETIC ACID)

D. Tampon anterior

E. Tampon bellocq

F. Usaha paling akhir : ligasi arteri

Tampon Belloque

Perdarahan posterior yang berat biasanya baru dapat diatasi setelah dipasang

tampon posterior atau tampon Belloque. Tampon ini dibuat dari kasa dan

berukuran 3x2x2 cm dan mempunyai 3 buah benang, 2 buah pada satu sisi dan

sebuah lagi pada sisi lain. Tampon ini harus memenuhi koana. Cara

memasangnya adalah sebagai berikut:

Dimasukkan kateter terlebih dahulu ke lubang hidung, gunanya untuk menarik

tampon Belloque ke koana.

Ujung kateter yang tampak di orofaring ditarik keluar rongga mulut dengan pinset

dan diikat pada 2 benang yang terdapat pada 1 sisi tampon, kateter kemudian

ditarik meluar melalui rongga hidung, tampon akan tertarik ke dalam rongga

mulut dan dengan ujung jari telunjuk tampon didorong masuk ke koana.

Selanjutnya dipasang tampon anterior dan kedua benang yang keluar dari lubang

hidung diikatkan / difiksasi sehingga tampon Belloque tadi akan terfiksasi dengan

baik di koana. Benang yang satu lagi akan tetap berada di rongga mulut dan

difiksasi pada pipi dengan plaster, guna benang ini adalah untuk menarik tampon

keluar melalui rongga mulut setelah 2-3 hari. Pasien dengan Belloque tampon

harus dirawat.Sebagai pengganti tampon Belloque dapat dipakai kateter Foley

dengan balon. Balonnya diletakkan di nasofaring dan dikembangkan dengan air.

Pada setiap pemasangan tampon, harus selalu diberi antibiotik untuk mencegah

terjadinya otitis media dan sinusitis. Jika pasien gelisah obat penenang atau terapi

suportif dapat diberikan. Obat hemotatik juga dapat diberikan meskipun

manfaatnya masih diragukan.

Ligasi Arteri

Ligasi arteri dilakukan pada epistaksis berat dan berulang yang tidak dapat diatasi

dengan pemasangan tampon. Jenis arteri yang diligasi tergantung sumber

perdarahan. Jika berasal dari bagian belakang rongga hidung, biasanya dari

a.sfenopalatina yang merupakan cabang a.maksilaris, dilakukan ligasi a.maksilaris

di fossa pterigomaksila (di belakang dinding belakang sinus maksila) melalui

pendekatan Caldwel-Luc. Jika tidak berhasil dilakukan ligasi a.karotis eksterna di

daerah leher. Jika perdarahan berasal dari bagian atas rongga hidung biasanya dari

a.etmoidalis anterior atau posterior, ligasi dilakukan pada arteri arteri ini melalui

insisi kulit di daerah medial orbita.

Embolisasi

Embolisasi pembuluh darah juga dapat dilakukan dengan panduan arteriografi

dengan memasukkan gel sponge atau lainnya, namun terdapat risiko terjadi

emboli otak.

Mencegah mimisan

Jangan mengorek hidung, terutama bila kuku panjang

Jangan terlalu keras bila sisih (mengeluarkan lendir dari hidung)

Menggunakan humidifier dalam ruangan selama winter

Menggunakan semprot hidung berisi saline (over the counter) sebelum tidur

Oleskan Vaseline/petroleum jelly dekat lubang hidung sebelum tidur

Menghindari trauma pada wajah

Menggunakan masker bila bekerja di laboratorium untuk menghindari menghirup

zat-zat kimia secara langsung

Hindari asap rokok karena asap dapat mengeringkan dan mengiritasi mukosa

Jika menderita alergi berikan obat antialergi untuk mengurangi gatal pada hidung

Stop pemakaian aspirin karena akan memudahkan terjadinya mimisan dan

membuat mimisan berkepanjangan