Epistaksis- puspa

7/22/2019 Epistaksis- puspa

1/35

Epistaksis Puspa Ayu Navratilova | 1

REFERAT

EPISTAKSIS

PEMBIMBING :

Dr.Azwan Mandai, Sp.THT-KL

DISUSUN OLEH :

PUSPA AYU NAVRATILOVA

61109018

SMF / BAGIAN ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN

BEDAH KEPALA DAN LEHERFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BATAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EMBUNG FATIMAH

KOTA BATAM

2013


2/35


KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah subhanahu wataala, karena berkat

rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan referat ini dengan sebaik-baiknya.

Ucapan terimakasih penulis ucapkan kepada seluruh pihak yang telah membantu

dalam penyusunan referat ini, khususnya kepada dr.Azwan Mandai, Sp.THT-KL selaku

pembimbing yang telah member bimbingan sehingga penulis dapat menyelesaikan referat

ini dengan sebaik-baiknya.

Referat ini disusun untuk memenuhi tugas di stase Ilmu Penyakit Telinga Hidung

Tenggorokan dan Kepala Leher, dengan judul Epistaksis pada kepaniteraan klinik senior

di RSUD Embung Fatimah Batam.

Dalam penyusunan referat ini penulis masih merasa banyak kekurangan, untuk itu

penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna perbaikan

kedepannya.

Penulis berharap referat ini dapat memberi manfaat bagi penulils khususnya dan

pembaca sekalian pada umumnya dan juga memberikan informasi bagi masyarakat dan

bermanfaat untuk pengembangan ilmu pengetahuan bagi kita semua.

Batam, Juli 2013

Penulis


3/35


DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...................................................................................................... i

DAFTAR ISI .................................................................................................................. ii

BAB I PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang ..........................................................................................................1

I.2 Tujuan ....................................................................................................................2

I.3 Manfaat ....................................................................................................................3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Anatomi dan Vaskularisasi Hidung.........................................................................3

II.2 Definisi Epistaksis ...................................................................................................9

II.3 Etiologi ....................................................................................................................9

II.4 Sumber Perdarahan ...............................................................................................18

II.5 Gambaran Klinis dan Pemeriksaan ......................................................................20

II.6 Penatalaksanaan ....................................................................................................23

II.7 Komplikasi ...........................................................................................................27

II.8 Diagosis Banding ..................................................................................................28

II.9 Pencegahan ............................................................................................................28

II.10 Prognosis .............................................................................................................29

BAB III PENUTUP

III.1 Kesimpulan .........................................................................................................31

DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................................32


4/35


BAB I

PENDAHULUAN

I.1. Latar Belakang

Epistaksis atau perdarahan dari bagian dalam hidung dapat primer atau sekunder,

spontan atau akibat rangsangan dan berlokasi disebelah posterior atau anterior. Pembuluh

darah mukosa hidung yang berhubungan dengan dunia luar dan tidak terlindung mudah

rupture dan menyebabkan perdarahan.1

Epistaksis banyak dijumpai sehari-hari baik pada anak maupun usia lanjut.

Epistaksis seringkali merupakan gejala atau manifestasi penyakit lain. Kebanyakan

ringan dan sering dapat berhenti sendiri tanpa memerlukan bantuan medis, tetapi

epistaksis yang berat, walaupun jarang, merupakan masalah kedaruratan yang dapat

berakibat fatal bila tidak segera ditangani.2

Banyak faktor yang dapat menyebabkan epistaksis, secara garis besar dibagi

menjadi dua, kelainan lokal dan kelainan sistemik.2

Kelainan lokal yaitu diakibatkan oleh

kerusakan dari daerah local nya sendiri yaitu hidung, misalnya karena trauma mengorek

hidung, benturan, bersin atau mengeluarkan ingus terlalu keras. Sedangkan kelainan

sistemik yaitu epistaksis yang diakibatkan oleh penyakit lain, misalnya penyakit

kardiovaskular, kelainan darah, kelainan kongenital, dan lain-lain.


5/35


Pada umumnya terdapat dua sumber perdarahan , yaitu daerah anterior dapat

berasal dari pleksus Kiesselbach atau a.etmoid anterior. Sedangkan daerah posterior dapat

berasal dari a.sfenopalatina dan a.etmoid posterior.

Tiga prinsip utama dalam

menanggulangi epistaksis yaitu menghentikan perdarahan, mencegah komplikasi dan

mencegah berulangnya epistaksis.2

I.2. Tujuan

1.2.1. Mampu mengetahui dan menjelaskan tentang epistaksis

1.2.2. Mampu menentukan letak epistaksis

1.2.3. Mampu mengetahui dan menjelaskan tentang penyebab utama dari epistaksis

1.2.4. Mampu mengetahui dan menjelaskan diagnosis dan penatalaksanaan dari

epistaksis

1.3. Manfaat

Manfaat referat ini adalah peneliti memperoleh wawasan pengetahuan dan informasi

mengenai epistaksis serta mampu mengaplikasikannya pada kehidupan sehari-hari.


6/35


BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1. Anatomi dan Vaskularisasi Hidung

A. Anatomi Hidung

Hidung merupakan organ penting yang seharusnya mendapat perhatian lebih dari

biasanya dan hidung merupakan salah satu organ pelindung tubuh terhadap lingkungan

yang tidak menguntungkan. Hidung terdiri atas hidung luar dan hidung dalam. Hidung

luar menonjol pada garis tengah diantara pipi dengan bibir atas, struktur hidung luar

dapat dibedakan atas tiga bagian yaitu: paling atas kubah tulang yang tak dapat

digerakkan, dibawahnya terdapat kubah kartilago yang sedikit dapat digerakkan dan yang

paling bawah adalah lobolus hidung yang mudah digerakkan.1

Gambar 1 : Hidung


7/35


Bagian puncak hidung biasanya disebut apeks. Agak keatas dan belakang dari

apeks disebut batang hidung (dorsum nasi), yang berlanjut sampai kepangkal hidung dan

menyatu dengan dahi, yang disebut kolumela membranosa mulai dari apeks, yaitu

diposterior bagian tengah pinggir dan terletak sebelah distal dari kartilago septum. Titik

pertemuan kolumela dengan bibir atas dikenal sebagai dasar hidung. Disini bagian bibir

atas membentuk cekungan dangkal memanjang dari atas kebawah yang disebut filtrum.

Sebelah menyebelah kolumela adalah nares anterior atau nostril (Lubang hidung) kanan

dan kiri, sebelah latero-superior dibatasi oleh ala nasi dan sebelah inferior oleh dasar

hidung.

1,2

Hidung luar dibentuk oleh kerangka tulang dan tulang rawan yang dilapisi oleh

kulit, jaringan ikat dan beberapa otot kecil yang berfungsi untuk melebarkan atau

menyempitkan lubang hidung. Bahagian hidung dalam terdiri atas struktur yang

membentang dari os internum disebelah anterior hingga koana di posterior, yang

memisahkan rongga hidung dari nasofaring. Rongga hidung atau kavum nasi berbentuk

terowongan dari depan kebelakang, dipisahkan oleh septum nasi dibagian tengahnya

menjadi kavum nasi kanan dan kiri. Pintu atau lubang masuk kavum nasi bagian depan

disebut nares anterior dan lubang belakang disebut nares posterior (koana) yang

menghubungkan kavum nasi dengan nasofaring.1


8/35


Gambar 2 : anatomi hidung dengan potongan sagittal

Bagian dari kavum nasi yang letaknya sesuai ala nasi, tepat dibelakang nares

anterior, disebut dengan vestibulum.Vestibulum ini dilapisi oleh kulit yang banyak

kelenjar sebasea dan rambut-rambut panjang yang disebut dengan vibrise.1

Tiap kavum nasi mempunyai 4 buah dinding yaitu dinding medial, lateral, inferior

dan superior. Dinding medial hidung ialah septum nasi. Septum nasi ini dibentuk oleh

tulang dan tulang rawan, dinding lateral terdapat konka superior, konka media dan konka

inferior, yang terbesar dan letaknya paling bawah ialah konka inferior, kemudian yang

lebih kecil adalah konka media, yang lebih kecil lagi konka superior, sedangkan yang

terkecil ialah konka suprema dan konka suprema biasanya rudimenter. Konka inferior


9/35


merupakan tulang tersendiri yang melekat pada os maksila dan labirin etmoid, sedangkan

konka media, superior dan suprema merupakan bagian dari labirin etmoid. Celah antara

konka inferior dengan dasar hidung dinamakan meatus inferior, berikutnya celah antara

konka media dan inferior disebut meatus media dan sebelah atas konka media disebut

meatus superior.1,2

Meatus medius merupakan salah satu celah yang penting dan merupakan celah

yang lebih luas dibandingkan dengan meatus superior. Disini terdapat muara dari sinus

maksilla, sinus frontal dan bahagian anterior sinus etmoid. Dibalik bagian anterior konka

media yang letaknya menggantung, pada dinding lateral terdapat celah yang berbentuk

bulat sabit yang dikenal sebagai infundibulum. Ada suatu muara atau fisura yang

berbentuk bulan sabit menghubungkan meatus medius dengan infundibulum yang

dinamakan hiatus semilunaris. Dinding inferior dan medial infundibulum membentuk

tonjolan yang berbentuk seperti laci dan dikenal sebagai prosesus unsinatus1

Di bahagian atap dan lateral dari rongga hidung terdapat sinus yang terdiri atas

sinus maksilla, etmoid, frontalis dan sphenoid. Dan sinus maksilla merupakan sinus

paranasal terbesar diantara lainnya, yang berbentuk pyramid iregular dengan dasarnya

menghadap ke fossa nasalis dan puncaknya kearah apek prosesus zigomatikus os

maksilla.1,2


10/35


B. Vaskularisasi hidung

Gambar 3 : Vaskularisasi hidung2

Bagian atas rongga hidung mendapatkan perdarahan dari a.etmoid anterior dan

posterior yang merupakan cabang dari a.oftalmika dari a.karotis interna. Bagian bawah

rongga hidung mendapatkan perdarahan dari cabang a.maksilaris interna, diantaranya

ialah ujung a.palatina mayor dan a.sfenopalatina yang keluar dari foramen sfenopalatina

bersama n.sfenopalatina dan memasuki rongga hidung belakang ujung posterior konka

media.2

Bagian depan hidung mendapat perdarahan dari cabang-cabang arteri fasialis.

Pada bagian septum terdapat anastomosis dari cabang-cabang a.sfenopalatina, a.etmoid

anterior, a.labialis superior dan a.palatina mayor, yang disebut pleksus Kiesselbach

(Littles area).2


11/35


Suplai darah cavum nasi berasal dari sistem karotis: arteri karotis eksterna dan

karotis interna. Arteri karotis eksterna memberikan suplai darah terbanyak pada cavum

nasi melalui :

1) Arteri sphenopalatina, cabang terminal arteri maksilaris yang berjalan melaluiforamen sphenopalatina yang memperdarahi septum tiga perempat posterior dan

dinding lateral hidung.2

2) Arteri palatina desenden memberikan cabang arteri palatina mayor, yang berjalanmelalui kanalis incisivus palatum durum dan menyuplai bagian inferoanterior

septum nasi. Sistem karotis interna melalui arteri oftalmika mempercabangkan

arteri ethmoid anterior dan posterior yang mendarahi septum dan dinding lateral

superior.2

Gambar 4 : Anatomi vaskuler supplai darah septum nasi.Pleksus Kiesselbachs atau Littles

area, merupakan lokasi epistaksi anterior paling banyak


12/35


Gambar 5: Pleksus Kiessalbach(4)

II.2. Definisi Epistaksis

Epistaksis menurut kamus kedokteran Dorland yaitu perdarahan dari dalam hidung,

mimisan disebut juga nosebleedatau nose hemorrhage.3Epistaksis berasal dari bahasa Yunani

epistazo yang berarti hidung berdarah. Penanganan epistaksis dengan menekan ala nasi telah

diperkenalkan sejak zaman Hipokrates. Cave Michael (1871), James Little (1879) dan Wilhelm

Kiesselbach merupakan ahli-ahli yang pertama kali mengidentifikasi cabang-cabang pembuluh

darah yang berada di bagian anterior septum nasi sebagai sumber epistaksis.4

II.3. Etiologi

Seringkali epistaksis timbul spontan tanpa dapat diketahui penyebabnya, kadang-kadang

jelas disebabkan trauma. Epistaksis dapat disebabkan oleh kelainan lokal pada hidung atau

kelainan sistemik.2

Epistaksis atau perdarahan dari bagian dalam hidung dapat primer atau


13/35


sekunder, spontan atau akibat rangsangan, dan berlokasi disebelah anterior atau posterior.

Pembuluh darah mukosa hidung yang berhubungan dengan dunia luar dan tidak terlindungi

mudah rupture dan menyebabkan perdarahan.1

A. Kelaianan Lokal

a) Trauma, perdarahan dapat terjadi karena trauma ringan misalnya mengorek hidung,benturan ringan, bersin atau mengeluarkan ingus terlalu keras, atau sebagai akibat

trauma yang lebih hebat seperti kena pukul, jatuh atau kecelakaan lalu lintas, adanya

benda asing tajam atau trauma pembedahan.

1,2

b) Tumor, baik tumor hidung maupun sinus yang jinak dan yang ganas. Tersering adalahtumor pembuluh darah seperti angiofibroma dengan ciri perdarahan yang hebat dan

karsinoma nasofaring dengan ciri perdarahan berulang ringan bercampur lendir atau

ingus.1,2

Karena pada tumor terjadi pertumbuhan sel yang abnormal dan pembentukan

pembuluh darah yang baru (neovaskularisasi) yang bersifat rapuh sehingga

memudahkan terjadinya perdarahan.

Gambar 6 : Epistaksis pada neoplasma


14/35


c) Idiopatik yang merupakan 85% kasus epistaksis, biasanya ringan dan berulang padaanak dan remaja.

d) Infeksi lokal , bisa terjadi pada infeksi hidung dan sinus paranasal seperti rhinitis atausinusitis. Bisa juga pada infeksi spesifik seperti rhinitis jamur, tuberculosis, lupus,

sifilis.1,2

Infeksi akan menyebabkan inflamasi yang akan merusak mukosa. Inflamasi

akan menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah setempat sehingga

memudahkan terjadinya perdarahan di hidung.

e) Iritasi gas atau zat kimia yang merangsang ataupun udara panas pada mukosa hidung.Keadaan lingkungan yang sangat dingin, tinggal di daerah yang tinggi atau perubahan

tekanan atmosfir yang tiba-tiba.1,2

Epistaksis sering terjadi pada udara yang kering

dan saat musim dingin yang disebabkan oleh dehumidifikasi mukosa nasal selain itu

bisa di sebabkan oleh zat-zat kimia yang bersifat korosif yang dapat menyebabkan

kekeringan mukosa sehingga pembuluh darah gampang pecah.

f) Benda asing atau rinolit dengan keluhan epistaksis ringan unilateral disertai Ingusberbau busuk. 1,2

B. Kelainan Sistemik

a) Penyakit kardiovaskuler, hipertensi dan kelainan pembuluh darah seperti yang terjadipada arteriosklerosis, nefritis kronik, sirosis hepatis, diabetes mellitus dapat

menyebabkan epistaksis. Epistaksis akibat hipertensi biasanya hebat, sering kambuh

dan prognosisnya tidak baik.2


15/35


1) HipertensiHipertensi adalah peningkatan tekanan darah sistolik lebih dari 140 mmHg dan

tekanan darah diastolic lebih dari 90 mmHg. Epistaksis sering terjadi pada

tekanan darah tinggi karena kerapuhan pembuluh darah yang di sebabkan oleh

penyakit hipertensi yang kronis terjadilah kontraksi pembuluh darah terus

menerus yang mengakibatkan mudah pecahnya pembuluh darah yang tipis.5

2) ArteriosklerosisPada arteriosklerosis terjadi kekakuan pembuluh darah. Jika terjadi keadaan

tekanan darah meningkat, pembuluh darah tidak bisa mengompensasi dengan

vasodilatasi, menyebabkan rupture dari pembuluh darah.5

3) Sirosis hepatisHati merupakan organ penting bagi sintesis protein-protein yang berkaitan dengan

koagulasi darah, misalnya: membentuk fibrinogen, protrombin, faktor V, VII, IX,

X dan vitamin K. Pada sirosis hepatis fungsi sintesis protein-protein dan vitamin

yang dibutuhkan untuk pembekuan darah terganggu sehingga mudah terjadinya

perdarahan. Sehingga epistaksis bisa terjadi pada penderita sirosis hepatis.6

4) Diabetes mellitusTerjadi peningkatan gula darah yang meyebabkan kerusakan mikroangiopati dan

makroangiopati. Kadar gula darah yang tinggi dapat menyebabkan sel endotelial


16/35


pada pembuluh darah mengambil glukosa lebih dari normal sehingga terbentuklah

lebih banyak glikoprotein pada permukaannya dan hal ini juga menyebabkan

basal membran semakin menebal dan lemah. Dinding pembuluh darah menjadi

lebih tebal tapi lemah sehingga mudah terjadi perdarahan. Sehingga epistaksis

dapat terjadi pada pasien diabetes mellitus.7

b) Kelainan perdarahan misalnya leukemia, hemofilia, trombositopenia, anemiapernisiosa, purpura vaskuler, polisitemia, defisiensi faktor pembekuan.

1,2,7

Trombosit adalah fragmen sitoplasma megakariosit yang tidak berinti dan

dibentuk di sumsum tulang. Trombosit berfungsi untuk pembekuan darah bila terjadi

trauma. Trombosit pada pembuluh darah yang rusak akan melepaskan serotonin dan

tromboksan A2 (prostaglandin), hal ini menyebabkan otot polos dinding pembuluh

darah berkonstriksi. Pada awalnya akan mengurangi darah yang hilang. Kemudian

trombosit membengkak, menjadi lengket, dan menempel pada serabut kolagen

dinding pembuluh darah yang rusak dan membentuk plug trombosit. Trombosit juga

akan melepas ADP untuk mengaktivasi trombosit lain, sehingga mengakibatkan

agregasi trombosit untuk memperkuat plug. Trombositopenia adalah keadaan dimana

jumlah trombosit kurang dari 150.000/ l. Trombositopenia akan memperlama waktu

koagulasi dan memperbesar resiko terjadinya perdarahan dalam pembuluh darah kecil

di seluruh tubuh sehingga dapat terjadi epistaksis pada keadaan trombositopenia.5

Hemofilia adalah penyakit gangguan koagulasi herediter yang diturunkan secara

X-linked resesif. Gangguan terjadi pada jalur intrinsik mekanisme hemostasis

herediter, dimana terjadi defisiensi atau defek dari faktor pembekuan VIII (hemofilia


17/35


A) atau IX (hemofilia B). Darah pada penderita hemofilia tidak dapat membeku

dengan sendirinya secara normal. Proses pembekuan darah berjalan amat lambat. Hal

ini dapat menyebabkan terjadinya epistaksis.5,6

Leukemia adalah jenis penyakit kanker yang menyerang sel-sel darah putih yang

diproduksi oleh sumsum tulang (bone marrow). Sumsum tulang atau bone marrow ini

dalam tubuh manusia memproduksi tiga tipe sel darah diantaranya sel darah putih

(berfungsi sebagai daya tahan tubuh melawan infeksi), sel darah merah (berfungsi

membawa oksigen kedalam tubuh) dan trombosit (bagian kecil sel darah yang

membantu proses pembekuan darah). Pada Leukemia terjadi peningkatan

pembentukan sel leukosit sehingga menyebabkan penekanan atau gangguan

pembentukan sel-sel darah yang lain di sumsum tulang termasuk trombosit. Sehingga

terjadi keadaan trombositpenia yang menyebabkan perdarahan mudah terjadi.5,6

c) Infeksi sistemik, misalnya demam berdarah disertai trornbositopenia, morbili, demamtifoid, malaria, pneumonia.

1,2,7Demam berdarah, sebagai tanggapan terhadap infeksi

virus dengue, kompleks antigen-antibodi selain mengaktivasi sistem komplemen, juga

menyebabkan agregasi trombosit dan mengaktivitasi sistem koagulasi melalui

kerusakan sel endotel pembuluh darah. Kedua faktor tersebut akan menyebabkan

perdarahan pada DBD. Agregasi trombosit terjadi sebagai akibat dari perlekatan

kompleks antigen-antibodi pada membran trombosit mengakibatkan pengeluaran

ADP (adenosin di phosphat), sehingga trombosit melekat satu sama iain. Hal ini akan

menyebabkan trombosit dihancurkan oleh RES (reticulo endothelial system) sehingga


18/35


terjadi trombositopenia. Agregasi trombosit ini akan menyebabkan pengeluaran

platelet faktor III mengakibatkan terjadinya koagulopati konsumtif (KID = koagulasi

intravaskular deseminata), ditandai dengan peningkatan FDP (fibrinogen degredation

product) sehingga terjadi penurunan faktor pembekuan. Oleh karena itu epistaksis

sering terjadi pada kasus demam berdarah.5,7

d) Gangguan Hormonal, keseimbangan hormon misalnya pada kehamilan danmenopause karena pengaruh perubahan hormon.

1,2Pada saat hamil terjadi

peningkatan estrogen dan progestron yang tinggi di pembuluh darah yang menuju ke

semua membran mukosa di tubuh termasuk di hidung yang menyebabkan mukosa

bengkak dan rapuh dan akhirnya terjadinya epistaksis.

e) Kelainan kongenital misalnya Hereditary Hemorrhagic Telangiectasis atau penyakitRendj-Osler-Weber, juga sering terjadi pada Von Willenbrand disease. Telengiectasis

hemorrhagic hereditary adalah kelainan bentuk pembuluh darah dimana terjadi

pelebaran kapiler yang bersifat rapuh sehingga memudah kan terjadinya perdarahan.

1,2Jika ada cedara jaringan, terjadi kerusakan pembuluh darah dan akan menyebabkan

kebocoran darah melalui lubang pada dinding pembuluh darah. Pembuluh dapat rusak

dekat permukaan seperti saat terpotong. Atau dapat rusak di bagian dalam tubuh

sehingga terjadi memar atau perdarahan dalam. 8


19/35


Jika pembuluh darah terluka, ada empat tahap untuk membentuk bekuan darah

yang normal.8

Gambar 7a. Pembekuan darah

normal

Gambar 7b. Pembekuan darah tidak

normal

Tahap 1 Pembuluh darah terluka dan mulai mengalami perdarahan.

Tahap 2 Pembuluh darah menyempit untuk memperlambat aliran darah ke daerah

yang luka.

Tahap 3 Trombosit melekat dan menyebar pada dinding pembuluh darah yang

rusak. Ini disebut adesi trombosit. Trombosit yang menyebar melepaskan

zat yang mengaktifkan trombosit lain didekatnya sehingga akan

menggumpal membentuk sumbat trombosit pada tempat yang terluka. Ini

disebut agregasi trombosit.

Tahap 4 Permukaan trombosit yang teraktivasi menjadi permukaan tempat


20/35


terjadinya bekuan darah. Protein pembekuan darah yang beredar dalam

darah diaktifkan pada permukaan trombosit membentuk jaringan bekuan

fibrin.

Protein ini (Faktor I, II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII dan XIII dan Faktor Von

Willebrand ) bekerja seperti kartu domino, dalam reaksi berantai. Ini disebut cascade.

Gambar 8a. cascade koagulasi

normal8

Gambar 8b. cascade koagulasi

hemophilia8

VWD dapat terjadi pada dua tahap terakhir pada proses pembekuan darah.6,8

1) Pada tahap ke 3, seseorang dapat berkemungkinan tidak memiliki cukup FaktorVon Willebrand (VWF) di dalam darahnya atau faktor tersebut tidak berfungsi

secara normal. Akibatnya VWF tidak dapat bertindak sebagai perekat untuk

menyangga trombosit di sekitar daerah pembuluh darah yang mengalami

kerusakan. Trombosittidak dapat melapisi dinding pembuluh darah.

2)

Pada tahap ke 4, VWF membawa Faktor VIII. Faktor VIII adalah salah satu

protein yang dibutuhkan untuk membentuk jaringan yang kuat. Tanpa adanya

faktor VIII dalam dalam jumlah yang normal maka proses pembekuan darah akan

memakan waktu yang lebih lama. Akibatnya VWF tidak dapat bertindak sebagai


21/35


perekat untuk menyangga trombosit di sekitar daerah pembuluh darah yang

mengalami kerusakan.

f)

Pada pasien dengan pengobatan anti koagulan (Aspirin, walfarin dan lain-lain).

Obat-obatan seperti terapi antikoagulan, aspirin dan fenilbutazon dapat pula

mempredisposisi epistaksis berulang. Aspirin mempunyai efek antiplatelet yaitu

dengan menginhibisi produksi tromboksan, yang pada keadaan normal akan mengikat

molekul-molekul trombosit untuk membuat suatu sumbatan pada dinding pembuluh

darah yang rusak. Aspirin dapat menyebabkan peoses pembekuan darah menjadi

lebih lama sehingga dapat terjadi perdarahan. Oleh karena itu, aspirin dapat

menyebabkan epistaksis.7

II.4. Sumber Perdarahan

Melihat sumber perdarahan, epistaksis dibagi menjadi epistaksis anterior dan

epistaksis posterior.3

a) Epistaksis anterior

Kebanyakan berasal dari pleksus Kisselbach di septum bagian anterior atau dari

arteri etmoidalis anterior. Perdarahan pada septum anterior biasanya ringan karena

keadaan mukosa yang hiperemis atau kebiasaan mengorek hidung dan kebanyakan terjadi

pada anak, seringkali berulang dan dapat berhenti sendiri.3

Pada saat pemeriksaan dengan

lampu kepala, periksalah pleksus Kiesselbach yang berada di septum bagian anterior


22/35


yang merupakan area terpenting pada epistaksis, merupakan anastomosis cabang

a.etmoidalis anterior, a.sfenopaltina, a. palatina asendens dan a.labialis superior.

Gambar 9: Epistaksis anterior(6)

b) Epistaksis posterior

Dapat berasal dari arteri etmoidalis posterior atau arteri sfenopalatina. Perdarahan

biasanya lebih hebat dan jarang dapat berhenti sendiri. Sering ditemukan pada pasien

dengan hipertensi, arteriosklerosis atau pasien dengan penyakit kardiovaskuler karena

pecahnya arteri sfenopalatina.

Gambar 10. Epistaksis posterior(6)


23/35


II.5. Gambaran Klinis dan Pemeriksaan

Pasien sering menyatakan bahwa perdarahan berasal dari bagian depan dan

belakang hidung. Perhatian ditujukan pada bagian hidung tempat awal terjadinya

perdarahan atau pada bagian hidung yang terbanyak mengeluarkan darah.5

Kebanyakan kasus epistaksis timbul sekunder trauma yang disebabkan oleh

mengorek hidung menahun atau mengorek krusta yang telah terbentuk akibat

pengeringan mukosa hidung berlebihan. Penting mendapatkan riwayat trauma terperinci.

Riwayat pengobatan atau penyalahgunaan alkohol terperinci harus dicari. Banyak pasien

minum aspirin secara teratur untuk banyak alasan. Aspirin merupakan penghambat fungsi

trombosit dan dapat menyebabkan pemanjangan atau perdarahan. Penting mengenal

bahwa efek ini berlangsung beberapa waktu dan bahwa aspirin ditemukan sebagai

komponen dalam sangat banyak produk. Alkohol merupakan senyawa lain yang banyak

digunakan, yang mengubah fungsi pembekuan secara bermakna.6

Alat-alat yang diperlukan untuk pemeriksaan adalah lampu kepala, spekulum

hidung dan alat penghisap (bila ada)dan pinset bayonet, kapas, kain kassa. Anamnsis yng

lengkap sangat membantu dalam menentukan sebab perdarahan.2,6

Untuk pemeriksaan yang adekuat pasien harus ditempatkan dalam posisi dan

ketinggian yang memudahkan pemeriksa bekerja. Harus cukup sesuai untuk

mengobservasi atau mengeksplorasi sisi dalam hidung.6

Pasien dengan keadaan epistaksis

diperiksa dalam posisi duduk, biarkan darah mengalir keluar dari hidung sehingga bisa

dimonitor. Kalau keadaan lemah sebaiknya setengah duduk atau berbaring dengan kepala


24/35


ditinggikan. Harus diperhatikan jangan sampaivdarah mengalir ke saluran nafas

bawah.pasien anak dipangku, badan dan tangan dipeluk, kepala dipegangi agar tegak dan

tidak bergerak-gerak.2

Dengan spekulum hidung dibuka dan dengan alat pengisap dibersihkan semua

kotoran dalam hidung baik cairan, sekret maupun darah yang sudah membeku; sesudah

dibersihkan semua lapangan dalam hidung diobservasi untuk mencari tempat dan faktor-

faktor penyebab perdarahan. Setelah hidung dibersihkan, dimasukkan kapas yang

dibasahi dengan larutan anestesi lokal yaitu larutan pantokain 2% atau larutan lidokain

2% yang ditetesi larutan adrenalin 1/5000-1/10.000 ke dalam hidung untuk

menghilangkan rasa sakit dan membuat vasokontriksi pembuluh darah sehingga

perdarahan dapat berhenti untuk sementara.2,5,7,8

Sesudah 10 sampai 15 menit kapas

dalam hidung dikeluarkan dan dilakukan evaluasi apakah perdarahan berasal dari anterior

atau posterior hidung.2.8

Pasien yang mengalami perdarahan berulang atau sekret berdarah dari hidung

yang bersifat kronik memerlukan fokus diagnostik yang berbeda dengan pasien dengan

perdarahan hidung aktif yang prioritas utamanya adalah menghentikan perdarahan.

Pemeriksaan yang diperlukan berupa:5,6

a) Rinoskopi anterior : Pemeriksaan harus dilakukan dengan cara teratur darianterior ke posterior. Vestibulum, mukosa hidung dan septum nasi, dinding lateral

hidung dan konka inferior harus diperiksa dengan cermat.


25/35


Gambar 11 : Rhinoskopi Anterior8

b) Rinoskopi posteriorPemeriksaan nasofaring dengan rinoskopi posterior penting pada pasien dengan

epistaksis berulang dan sekret hidung kronik untuk menyingkirkan neoplasma.8

c) Pengukuran tekanan darahTekanan darah perlu diukur untuk menyingkirkan diagnosis hipertensi, karena

hipertensi dapat menyebabkan epistaksis yang hebat dan sering berulang.8

d) Rontgen sinus dan CT-Scan atau MRIRontgen sinus dan CT-Scan atau MRI penting mengenali neoplasma atau infeksi.

5

e) Skrining terhadap koagulopatiTes-tes yang tepat termasuk waktu protrombin serum, waktu tromboplastin

parsial, jumlah platelet dan waktu perdarahan.6


26/35


f) Riwayat penyakitRiwayat penyakit yang teliti dapat mengungkapkan setiap masalah kesehatan

yang mendasari epistaksis.6

g) Endoskopi hidung untuk melihat atau menyingkirkan kemungkinan penyakitlainnya.

5

Gambar 12: Tampilan endoskopi epistaksis posterior5

II.6. Penatalaksanaan

Tujuan pengobatan epistaksis adalah untuk menghentikan perdarahan. Hal-hal yang

penting dicari tahu adalah:

5,6

1. Riwayat perdarahan sebelumnya.2. Lokasi perdarahan.3. Apakah darah terutama mengalir ke tenggorokan (ke posterior) atau keluar dari

hidung depan (anterior) bila pasien duduk tegak.


27/35


4. Lamanya perdarahan dan frekuensinya5. Riwayat gangguan perdarahan dalam keluarga6. Hipertensi7. Diabetes melitus8. Penyakit hati9. Gangguan koagulasi10.Trauma hidung yang belum lama11.Obat-obatan, misalnya aspirin, fenil butazon

Prinsip utama dalam menanggulangi epistaksis yaitu : Perbaiki keadaan umum,

cari sumber perdarahan, menghentikan perdarahan, mencari faktor penyebabnya untuk

mencegah berulangnya epistaksis. Kalau ada syok, perbaiki dulu kedaan umum pasien

(nadi, pernafasan, serta tekanan darahnya), bila ada kelainan, atasi terlebih dahulu

misalnya dengan memasang infuse.2,6

Tindakan yang dapat dilakukan antara lain:6,7,8

a) Perbaiki keadaan umum penderita, penderita diperiksa dalam posisi duduk kecualibila penderita sangat lemah atau keadaaan syok.

b) Pada anak yang sering mengalami epistaksis ringan, perdarahan dapat dihentikandengan cara duduk dengan kepala ditegakkan, kemudian cuping hidung ditekan

ke arah septum selama 10-15 menit (metode Trotter).8

Gambar 13. Metode Trotter8


28/35


c) Tentukan sumber perdarahan dengan memasang tampon anterior yang telahdibasahi dengan adrenalin dan pantokain/ lidokain, serta bantuan alat penghisap

untuk membersihkan bekuan darah.5,7

d) Pada epistaksis anterior, jika sumber perdarahan dapat dilihat dengan jelas,dilakukan kaustik dengan larutan nitras argenti (AgNO3) 20%-30%, asam

trikloroasetat 10% atau dengan elektrokauter. Sesudahnya tempat tersebut

diberikan krim antibiotik. Sebelum kaustik diberikan analgesia topikal terlebih

dahulu.

2,4

e) Bila dengan kaustik perdarahan anterior masih terus berlangsung, diperlukanpemasangan tampon anterior dengan kapas atau kain kasa yang diberi vaselin

yang dicampur betadin atau salep antibiotika. Pemakaian pelumas ini agar tampon

mudah dimasukkan dan tidak menimbulkan perdarahan baru saat dimasukan atau

dicabut. Tampon dimasukan sebanyak 2-4 buah, disusun dengan teratur dan harus

dapat menekan asal perdarahan. Tampon dipertahankan selama 2x24 jam, harus

dikeluarkan untuk mencegah infeksi hidung. Bila perdarahan masih belum

berhenti, dipasang tampon baru.2

Dapat juga dipakai tampon rol yang dibuat dari

kasa sehingga menyerupai pita dengan lebar kurang cm, diletakkan berlapis-

lapis mulai dari dasar sampai ke puncak rongga hidung. Tampon yang dipasang

harus menekan tempat asal perdarahan dan dapat dipertahankan selama 1-2 hari.

5,6


29/35


Gambar 14 : Tampon anterior6

Perdarahan posterior

Perdarahan dari bagian posterior lebih sulit diatasi, sebab biasanya perdarahan hebat dan

sulit dicari sumbernya dengan pemeriksaan rinoskopi anterior. Untuk menanggulangi

perdarahan posterior, tindakan nya adalah :

a. Diatasi dengan pemasangan tampon posterior atau tampon Bellocq, dibuat darikasa padat dibentuk kubus atau bulat dengan ukuran lebih kurang 3x2x2 cm dan

mempunyai 3 buah benang, 2 buah pada satu sisi dan sebuah lagi pada sisi yang

berlawanan. Tampon harus menutup koana (nares posterior). Setiap pasien

dengan tampon Bellocq harus dirawat.2,6,8

Gambar 15: Tampon Bellocque


30/35


b. Sebagai pengganti tampon Bellocq dapat dipakai kateter Foley dengan balon.Balon diletakkan di nasofaring dan dikembangkan dengan air.

8

Gambar 18. Tampon posterior dengan Kateter Foley8

c. Ligasi arteri dilakukan pada epistaksis berat dan berulang yang tidak dapat diatasidengan pemasangan tampon posterior. Untuk itu pasien harus dirujuk ke rumah

sakit.8

II.7 Komplikasi

Dapat terjadi langsung akibat epistaksis sendiri atau akibat usaha penanggulangan

epistaksis. Akibat perdarahan yang hebat dapat terjadi aspirasi darah ke dalam saluran

nafas bawah, juga dapat menyebabkan syok, anemia dan gagal ginjal. Turunnya tekanan

darah secara mendadak dapat menimbulkan hipotensi, hipoksia, iskemia serebri,

insufisiensi koroner sampai infark miokard sehingga dapat menyebabkan kematian.

Dalam hal ini pemberian infus atau transfus darah harus dilakukan secepatnya. Akibat

pembuluh darah yang terbuka dapat terjadi infeksi, sehingga perlu diberika antibiotik.


31/35


Pemasangan tampon anterior dapat timbul rino-sinusitis (karena ostium sinus

tersumbat), air mata yang berdarah (bloody tears) karena darah mengalir secara retrograd

melalui duktus nasolakrimalis dan septikemia. Akibat pemasangan tampon posterior

dapat timbul otitis media, haemotympanum, serta laserasi palatum mole dan sudut bibir,

bila benang yang dikeluarkan melalui mulut terlalu kencang ditarik.2,7

Oleh karena itu,

harus selalu diberikan antibiotic pada setiap pemasangan tampon hidung, dan setelah 2-3

hari tampon harus dicabut. Bila perdarahan masih berlanjut dipasang tampon baru.2

Kateter balon atau tampon balon tidak boleh dipompa terlalu keras karena dapat

menyebabkan nekrosis mukosa hidung atau septum.2

II.8. Diagnosis banding

Termasuk perdarahan yang bukan berasal dari hidung tetapi darah mengalir keluar

dari hidung seperti hemoptisis, varises oesofagus yang berdarah, perdarahan di basis

cranii yang kemudian darah mengalir melalui sinus sphenoid ataupun tuba eustachius.7

II.9. Pencegahan

Ada beberapa cara yang dapat digunakan untuk mencegah terjadinya epistaksis

antara lain :2

a. Gunakan semprotan hidung atau tetes larutan garam, yang keduanya dapat dibeli,pada kedua lubang hidung dua sampai tiga kali sehari. Untuk membuat tetes larutan

ini dapat mencampur 1 sendok teh garam ke dalam secangkir gelas, didihkan selama

20 menit lalu biarkan sampai hangat kuku.

b. Gunakan alat untuk melembabkan udara di rumah.


32/35


c. Gunakan gel hidung larut air di hidung, oleskan dengan cotton bud. Jangan masukkancotton budmelebihi 0,50,6cm ke dalam hidung.

d. Hindari meniup melalui hidung terlalu keras.e. Bersin melalui mulut.f. Hindari memasukkan benda keras ke dalam hidung, termasuk jari.g. Batasi penggunaan obatobatan yang dapat meningkatkan perdarahan seperti aspirin

atau ibuprofen.

h. Konsultasi ke dokter bila alergi tidak lagi bisa ditangani dengan obat alergi biasa.i.

Berhentilah merokok. Merokok menyebabkan hidung menjadi kering dan

menyebabkan iritasi.

II.10. Prognosis

Sembilan puluh persen kasus epistaksis anterior dapat berhenti sendiri. Pada

pasien hipertensi dengan/tanpa arteriosklerosis, biasanya perdarahan hebat, sering

kambuh dan prognosisnya buruk.6


33/35


BAB III

PENUTUP

III.1 Kesimpulan

Epistaksis menurut kamus kedokteran Dorland yaitu perdarahan dari dalam

hidung, mimisan disebut juga nosebleedatau nose hemorrhage.3

Epistaksis (perdarahan

dari hidung) adalah suatu gejala dan bukan suatu penyakit, yang disebabkan oleh adanya

suatu kondisi kelainan atau keadaan tertentu. Epistaksis bisa bersifat ringan sampai berat

yang dapat berakibat fatal. Epistaksis dapat disebabkan oleh kelainan lokal pada hidung

atau kelainan sistemik.2

Melihat sumber perdarahan, epistaksis dibagi menjadi epistaksis

anterior dan epistaksis posterior.2

Dalam memeriksa pasien dengan epistaksis harus

dengan alat yang tepat dan dalam posisi yang memungkinkan pasien untuk tidak menelan

darahnya sendiri.

Prinsip penanganan epistaksis adalah menghentikan perdarahan, mencegah

komplikasi dan mencegah berulangnya epistaksis. Pemeriksaan yang dapat dilakukan

untuk memeriksa pasien dengan epistaksis antara lain dengan rinoskopi anterior dan

posterior, pemeriksaan tekanan darah, foto rontgen sinus atau dengan CT-Scan atau MRI,

endoskopi, skrining koagulopati dan mencari tahu riwayat penyakit pasien.

Tindakan-tindakan yang dilakukan pada epistaksis adalah:5,6,7

a. Memencet hidungb. Pemasangan tampon anterior dan posteriorc. Kauterisasid. Ligasi (pengikatan pembuluh darah)


34/35


Komplikasi pemasangan tampon anterior dapat timbul rino-sinusitis (karena

ostium sinus tersumbat), air mata yang berdarah (bloody tears) karena darah mengalir

secara retrograd melalui duktus nasolakrimalis dan septikemia. Akibat pemasangan

tampon posterior dapat timbul otitis media, haemotympanum, serta laserasi palatum mole

dan sudut bibir, bila benang yang dikeluarkan melalui mulut terlalu kencang ditarik.2,7

Sembilan puluh persen kasus epistaksis anterior dapat berhenti sendiri. Pada

pasien hipertensi dengan/tanpa arteriosklerosis, biasanya perdarahan hebat, sering

kambuh dan prognosisnya buruk.6


35/35

DAFTAR PUSTAKA

1. Balenger JJ, Snow JrJB. Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, 15th Ed.William& Wilkins, Baltimore.

2. Iskandar N, Supardi EA, dkk. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung TenggorokKepala & Leher, Edisi 6, Jakarta : FKUI, 2008; p. 155-159.

3. Setiawan andy, dkk. Kamus Kedokeran Dorland, edisi 29, Jakarta : Penerbit bukukedokteran EGC, 2003 ; p.752

4. Nwaorgu OGB,Epistaxis : an overview, Annals of Ibadan postgraduate medicine, 20045. Bamimore, ola, Epistaxis: Treatment & Medication. eMedicines Specialities Serial

Online 8 juli 2013 (Online 15 juli 2013) Available from:

http://emedicine.medscape.com/article/764719-treatment

6. Alvi A, Joyner-Triplett N, dkk.Nosebleed(Epistaxis). Serial Online 20 april 2010(online16 juli 2013) Available from:http://www.patient.co.uk/doctor/Nosebleed-(Epistaxis).htm

7. Schlosser RJ. Epistaxis. New England Journal Of Medicine. Serial Online 19 Februari2009 (online 15 Juli 2013) Available from:

http://content.nejm.org/cgi/content/full/360/8/784

8. David Zieve, dkk. NosebleedBleeding from Nose Epistaxis. Serial Online 24 januari2012(Online 15 Juli 2013) Available from:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0003594/
http://emedicine.medscape.com/article/764719-treatmenthttp://emedicine.medscape.com/article/764719-treatmenthttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Abstract&list_uids=8650098http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Abstract&list_uids=8650098http://www.patient.co.uk/doctor/Nosebleed-(Epistaxis).htmhttp://www.patient.co.uk/doctor/Nosebleed-(Epistaxis).htmhttp://www.patient.co.uk/doctor/Nosebleed-(Epistaxis).htmhttp://content.nejm.org/cgi/content/full/360/8/784http://content.nejm.org/cgi/content/full/360/8/784http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0003594/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0003594/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0003594/http://content.nejm.org/cgi/content/full/360/8/784http://www.patient.co.uk/doctor/Nosebleed-(Epistaxis).htmhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Abstract&list_uids=8650098http://emedicine.medscape.com/article/764719-treatment

Epistaksis- puspa

Documents

Transcript of Epistaksis- puspa