MAKALAH

epistaksisDisusun Sebagai Tugas Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah

Dosen Pengajar : Ibu Sinta Khirsnamurti, S.Kep., Ners

Disusun Oleh :

Kelompok 1

1. Andriyansyah (2120101698)

2. Arum Desi Anggraini (2120101701)

3. Dias Anugrah Pangesti D (2120101707)

4. Dwi Ana Safriliani (2120101708)

5. Fajar Rachmawan (2120101713)

6. Galih Setiyawan (2120101715)

7. Ida Lestari (2120101717)

8. Mediana Ditra Arista (2120101722)

9. Nurjanah (2120101727)

10. Riska Rindi Afriyani (2120101733)

11. Ristiyanti Kartika Dewi (2120101735)

12. Silvia Anita Dwi Cahyani(2120101739)

13. Sri Hartini (2120101742)

Kelas II A

AKADEMI KEPERAWATAN NOTOKUSUMO

YOGYAKARTA

2011

KATA PENGANTAR

          Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Allah Yang Maha Kuasa, atas segala

limpahan rahmat dan karunia-Nya kepada penulis, sehingga penulis dapat menyelesaikan

makalah yang berjudul “EPISTAKSIS”

            Penulis menyadari bahwa terselsaikan makalah ini adalah berkat bantuan dan

tuntunan-Nya dan tidak lepas pula dari bantuan berbagai pihak. Untuk itu dalam kesempatan

ini penulis menghaturkan rasa hormat dan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Ibu

Sinta Khrisnamurti, S. Kep., Ners selaku dosen pembimbing penulis, serta semua pihak yang

membantu dalam pembuatan makalah ini.

            Penulis menyadari bahwa dalam proses penulisan makalah ini masih jauh dari

kesempurnaan baik materi maupun cara penulisannya. Namun demikian, penulis telah

berupaya dengan segala kemampuan dan pengetahuan yang penulis miliki, sehingga makalah

ini dapat terselesaikan dengan baik. Penulis dengan rendah hati dan dengan tangan terbuka

akan menerima kritik dan saran yang bersifat membangun dari pembaca guna

penyempurnaan makalah ini.

            Akhirnya penulis berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi seluruh

pembaca.

Yogyakarta, November 2011

Penulis

1

DAFAR ISI

HALAMAN JUDUL........................................................................................................... i

KATA PENGANTAR......................................................................................................... ii

DAFTAR ISI....................................................................................................................... iii

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang......................................................................................................... 1

B. Rumusan Masalah.................................................................................................... 1

C. Tujuan...................................................................................................................... 1

BAB II PEMBAHASAN

A. Pengertian Epistaksis............................................................................................... 2

B. Tanda dan Gejala Epistaksis................................................................................... 2

C. Etiologi Epistaksis................................................................................................... 2

D. Patofisiologi Epistaksis............................................................................................ 3

E. Komplikasi Epistaksis............................................................................................. 4

F. Penatalaksanaan Epistaksis...................................................................................... 4

G. Diagnosa Keperawatan Epistaksis........................................................................... 6

H. Perencanaan Keperawatan Epistaksis...................................................................... 7

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan.............................................................................................................. 19

.................................................................................................................................

B. Saran........................................................................................................................ 19

2

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Epistaksis atau perdarahan hidung sering ditemukan sehari-hari, dan hampir 90%

dapat berhenti sendiri. Pada masyarakat awam epistaksis sering disebut sebagai mimisan.

Epistaksis bukan merupakan suatu penyakit, melainkan sebagai gejala dari suatu kelainan.

Perdarahan dari hidung ini bagi sebagian orang merupakan gejala yang sangat

menjengkelkan dan mengganggu. Faktor etiologi harus dicari dan dikoreksi untuk mengobati

epistaksis secara efektif. Perdarahan hidung tampak lebih sering terjadi pada masa awal

kanak-kanak sampai pubertas. Walaupun pada kelompok usia tersebut biasanya tidak serius.

Epistaksis berat atau yang mengancam jiwa tampaknya meningkat dengan bertambahnya usia.

Pada akhirnya, ketika epistaksis tidak tertangani tentunya akan menimbulkan

komplikasi yang kemudian juga bisa menimbulkan kematian. Sehingga berdasarkan

hal tersebut pengetahuan mengenai epistaksis merupakan sebuah hal yang penting.

Maka dari itu penulis tertarik untuk menyusun makalah mengenai epistaksis.

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan uraian latar belakang tersebut, maka penulis merumuskan

masalah “Bagaimana penerapan diagnose keperawatan pada pasien epistaksis?”.

C. Tujuan

Adapun tujuan penyusunan makalah ini adalah antara lain: mengetahui

pengertian, tanda dan gejala, etiologi, patofisiologi, komplikasi, penatalaksanaan, dan

diagnose keperawatan dari epistaksis.

1

BAB II

PEMBAHASANA. Pengertian Epistaksis

Epistaksis dibagi menjadi 2 yaitu anterior (depan) dan posterior (belakang). Kasus

epistaksis anterior terutama berasal dari bagian depan hidung dengan asal perdarahan

berasal dari pleksus kiesselbach. Epistaksis posterior umumnya berasal dari rongga

hidung posterior melalui cabang a.sfenopalatina.

Epistaksis anterior menunjukkan gejala klinik yang jelas berupa perdarahan dari

lubang hidung. Epistaksis posterior seringkali menunjukkan gejala yang tidak terlalu jelas

seperti mual, muntah darah, batuk darah, anemia dan biasanya epistaksis posterior

melibatkan pembuluh darah besar sehingga perdarahan lebih hebat.

B. Tanda Dan Gejala Epistaksis

Biasanya epistaksis terjadi tanpa tanda-tanda peringatan. Darah akan mengalir

perlahan-lahan tetapi bebas melalui satu atau kadang-kadang kedua lumen hidung.

Tanda-tanda terjadinya perdarahan hidung antara lain adalah adanya perdarahan

yang keluar dari salah satu atau kedua lubang hidung, penderita sering menelan, dan

penderita merasa ada cairan dibagian belakang hidung dan tengorokan.

C. Etiologi Epistaksis

Penyebab epistaksis pada anak

1. Anak mengorek-orek lubang hidung

2. Adanya peradangan atau iritasi pada hidung

3. Anak yang menderita demam

4. Menghirup bahan-bahan kimian yang menyebabkan iritasi pada mukosa hidung

5. Luka akibat kecelakaan atau terbentur benda keras, dipukul dan dihantam yang

mengenai hidung

6. Infeksi lokal saluran hidung

7. Suhu udara yang terlalu dingin atau terlalu panas yang menyebabkan mukosa hidung

mongering

8. Anak memasukan benda-banda asing ke lubang hidung, dan meniupnya lewat hidung

2

Penyebab epitaksis pada umumnya :

Anterior

1. Infeksi lokalo Vestibulitiso Sinusitis

2. Selaput lendir yang kering pada hidung yang mengalami cederao Trauma, misalnya mengorek hidung, terjatuh, terpukul, adanya benda asing

dihidung, trauma pembedahan atau iritasi oleh gas yang merangsango Patah tulang

3. Penyakit kardiovaskulero Penyempian arteri (arteriosklerosis)o Tekanan darah tinggi

4. Infeksi iskemiko Demem berdarah o Influenzao Morbilio Demam tipoid

5. Kelainan daraho Anemia aplastiko Leukemia o Trombositopeniao Hemofiliao Telangiektasi hemoragik herediter

6. Tumor pada hidung, sinus atau nasofaring, baik jinak maupun ganas7. Gangguan pada endokrin seperti pada kehamilan, menars, monopause8. Pengaruh lingkungan, misalnya perubahan tekanan atmosfir mendadak (seperti pada

penerbang dan penyelam/ penyakit caisson) atau lingkungan yang udaranya sangat dingin.

9. Benda asing da rinolit, dapat menyebabkan mimian ringan disertai ingus berbau busuk10. Idiopatik, biasanya merupakakn mimisan yang ringan dan berulang pada anak dan

remajaD. Patofisiologi Epistaksis

Terdapat banyak pembuluh darah plaksus di rongga hidung, Sekat Rongga hidung ,

dibagian belakang dan bagian depan Terjadi luka Darah mengalir Darah dari

rongga depan menuju rongga hidung sedangkan darah dari belakang menuju tenggorokan

Menyebabkan perdarahan sehingga timbul mual, muntah, batuk darah, dan muntah

3

darah

E. Komplikasi Epistaksis

1. Sinusitis

2. Septahematom

3. Deformitas

4. Aspirasi

5. Krusakan jaringan hidng

6. infeksi

Jika epistaksis tidak berhenti darah dapat masuk ke telinga tengah dan sudut mata,

sehingga menyebabkan TD rendah menurun, jantung berdetak kencang, susah bernafas,

muka pucat, hingga menimbulkan kematian.

F. Penatalaksanaan Epistaksis

Pengobatan

Pengobatan anterior

o Pederita sebaiknya duduk tegak agar tekanna vaskuler berkurang dan mudah membatukkan darah dari tenggorokan

o Epistaksis anterior yang ringan biasanya dihentikan dengan cara menekan cuping hidung selama 5-10 menit

o Jika tindakan ditas tidak mampu menghentikan pendarahan maka dipasang tempo anterior yang telh dibasahi dengan adrenalin dan lidokain aau pantokain untuk menghentikan pendarahan dan mengurangi rasa nyeri

o Setelah pendarahan berhenti, dilakukan penyumbatan sumber pendarahan dengan menyemprotkan larutan perak nitrat 20-30 % ( atau asam tricloracetat 10% ) atau dengan elektrokauter

o Bila denga cara tersebut pendarahan masih terus berlangsung, maka diperlukan pemasanga tampon anterior yang telah diberikan vaselin atau salep antibiotika agar tidak melekat sehingga tidak tejadi pendarahan ulang pada saat tampon dilepaskan. Tampon anterior dimasukan meleui lubang hidung depan, dipasang scara berlapis mulai dari dasar sampai puncak rongga hidung dan harus menekan sumber pendarahan. Tampon dipasang 1-2 hari.

o Jika tidak ada penyakit yang mendasarinya, penyakit tidak perlu dirawat dan diminta lebih banyak duduk serta mengangkat kepalanya sedikit pada malam hari. Penderita lanjut usia harus dirawat.

Epistaksis posterioro Pada epitaksis posterior, sebagian besar darah masuk ke dalam bagian

mulut sehingga pemesangan tampon anterior tidak dapat menghenikan pendarahan

4

o Pendarahan posterior lebih sukar diatasi karena pendarahan biasanya hebat dan sulit melihat bagian belekang dari rongga hidung

o Dilakukan pemesangan tampon posterior ( tampon bellocq), yaitu tampon yang mempunyai 3 helei benang, 1 helei disetiap ujungnya, dan satu helei ditengah. Tampon dipasang selama 2-3 hari disertai dengan pemberian antibiotik per-oranl untuk mencegah infeksi pada sinus ataupun telinga tengah.

o Pada epitaksis yang berat dan berulang, dan tidak dapat diatasi dengan pemasangan tampon, perlu dilakukan pengikatann arteri etmoidalis anterior dan posterior atau arteri maksilaris interna.

o Epitaksis akibat patah tulang atau septum hidung biasanya berlangsung singkat dan berhenti secara spontan, kadang-kadang timbul kembali setelah beberapa jam atau beberapa hari kemudian setelah pembengkakan berulan. Jika hal ini terjadi mungkinperlu dilakukan pembedahan terhadap patah tulang atau pengikatan arteri.

o Pada penderita telengektasis hemoragik herediter ( kelainan bentuk pembuluh darah), epiktaksis yang hebat bisa menyebabkan anemia berat yang tidak mudah dikoreksi dengan pemberian zat besi tambahan. Untuk mengatasi anemia, dilakukan pencangkokan klit ke dalam septum hidung.

5

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN

epistaksis

Diagnosa Keperawatan :

1. PK : Perdarahan

2. Risiko Aspirasi

3. Kekurangan volume cairan

4. Kekurangan volume cairan

5. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

6. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh

6

Posterior

Mual

Muntah

Batuk

Anemia

Nafsu makan

Penurunan intake nutrisi

Penurunan tek. darah

DX:

Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari keb. Tubuh

Kekurangan vol . cairan

Pendarahan akut

syokk

Iskemik serebri

Insufisiensi koroner

Infark miokard

DX:

Perkusi jaringan tidak efektif, cardiopulmonal, serebra

Pembuluh darah terbuka

Darah masuk kesaluran nafas bawah

Ceptahematum

Infeksi

Deformitas hitung

DX:

risiko aspirasi

pola napas tdk efektif

pk: sepsis

gangguan konsep diri body image

DX:

Risiko infeksi

DX:

hipertermi

Penurunan vol. darah

Anemia

Tek. Darah turun

kakikardi

7. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif Risiko infeksi

H. Perencanaan Keperawatan

1. PK : Perdarahan

Tujuan : Perawat dapat meminimalkan perdarahan dan mencegah komplikasi setelah .

. . x 24 jam dengan criteria hasil :

Tidak terjadi perdarahan

Vital sign normal

Anemis

Intervensi

Monitor keadaan umum pasien

Monitor tanda vital

Monitor jumlah perdarahan pasien

Awas jika terjadi anemi

Kolaborasi dengan dokter mengenai masalah yang terjadi dengan perdarahan :

pemberian tranfusi, medicasi

2. Risiko AspirasiDefinisi: Resiko masknya sekresi gastrointestinal, sekresi orofaring, kotoran atau debu, atau cairan kedalam saluran trakeobronkial.

Faktor Risiko:

Penurunan mortilitas gastrointestinal Pengosongan lambung yang lambat Penurunan refleks muntah Penurunan refleks batuk Pembedahan wajah Trauma wajah Slang gastrointestinal Sfingter esofagus bawah inkompeten Peningkatan residu lambung Peningkatan tekanan intra gastrik Gangguan menelan Memberian medikasi Pembedahan leher Trauma leher Pembedahan mulut Trauma mulut

7

Adanya slang endotrakea Adanya slang trakeostomi Penurunan tingkat kesadaran Situasi yang menghambat elevasi tubuh bagian atas Pemberian makan melalui slang Rahang yang menutup kuat

NOC:

Respiratory status: Ventilation Aspiration control Swallowing status

Kriteria hasil: Klien dapat bernafas engan mudah, tidak irama, frekuensi pernafasan normal Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan mampu

melakukan oral hygiene Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara

nafas abnormal

NIC:

Aspiration precaution

Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan Monitor status paru Pelihara jalan nafas Lakukan suction jika diperlukan Cek nasogastrik sebelum makan Hindari makan kalau residu masih banyak Potong makanan kecilk-kecil Haluskan obat sebelum pemberian Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan

8

DIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH

KOLABORASI

PERENCANAAN

TUJUAN DAN KRITERIA (NOC)

INTERVENSI (NIC)

Resiko aspirasi b.d batuk dan reflek menelan, penurunan kesadaran, tindakan trakeostomi/endotrakeal/selang gastrointestinal

DO:Peningkatan tekanan dalam lambungElevasi tubuh bagian atasPenurunan tingkat kesadaranPeningkatan residu lambungMenurunnya fungsi sfingter esofagusGangguan menelanNGTPenekanan reflek batuk dan gangguan reflekPenurunan mortilitas gastrointestinal

Kontrol aspirasiIdentifikasi faktor risikoMencegah faktor risikoMemposisikan diri duduk untuk makan/minumMempertahankan konsistensi cairan dan makanan

Pencegahan aspirasi Monitor tingkat kesadaran,

refleks batuk, refleks gag, dan kemempuan menelan

Monitor status pulmoner Monitor jalan nafas Posisikan meninggi 900

Pertahankan suction tersedia ditempat

Berikan makanan dalam porsi kecil

Cek residu dari tube sebelum memberikan makanan

Cegah pemberian makanan jika residu tinggi/banyak

Berikan makanan atau cairan yang dapat diberikan secara bolus

Pertahankan kepela tempat tidur dielevasi 30 sampai 45 menit setelah pemberian makan

3. Kekurangan volume cairan Devinisi : penurunan cairan intavaskular, interstisial, dan atau intraselural. Ini mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan saja tanpa perubahan pada natrium. Batasan karakterisrik :

Perubahan pada status mental

Penurunan pada tekanan darah

Penurunan pada tekanan nadi

Penurunan volume nadi

Penurunan turgor kulit

Penurunan tugor lidah

Penurunan haluaran urin

Penurunan pengisian vena

Membrane mukosa kering

Kulit kering

Peningkatan hematokrit

9

Peningkatan suhu tubuh

Peningkatan frekuensi nadi

Peningkatan konsentrasi urin

Penurunan berat badan tiba-tiba (kecuali pada ruang ke tiga)

Haus

Kelemahan

Faktor yang berhubungan

kehilangan cairan aktif

kegagalan mekanisme regulasi

DIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORASI

PERENCANAANTUJUAN DAN KRITERIA (NOC)

INTERVENSI (NIC)

Kekurangan volume cairan berhubungan dengan: kehilangan volume cairan secara aktif, kegagalan mekanisme pengaturan, diare

DS :HausDO :Penurunan turgor kulit / lidah Membrane mucosal / kulit keringPeningkatan denyut nadi Penurunan tekanan darahPenurunan tekanan volume /nadiPengisian vena menurunPerubahan status mentalKonsentrasi urin meningkatTemperature tubuh meningkatKehilangan berat badan secara tiba-tibaPenuruan urin out putHMT meningkatkelemahan

NOCFluid balanceKarakteristik :Tekanan darah dbn MAP dbn Tekan venaCentral adekuatPulsasi perifer terabaIntake out put 24 jam seimbangKehausan tidak ada Hidrasi kulit baikMembrane mukosa lembabElektrolit serum dbnKebingungan tidak terjadi

NICManajemen diareIdentifikasi factor-faktor yang memungkinkan timbulnya diare Monitor tanda dan gejala diare Instruksikan keluarga pasien untuk melaporkan setiap episode diareObservasi turgor kulit secara teraturLakukan pemeriksaan kulturDan ensitivitas fasesEvaluasi obat-obatan terhadap efek samping gastrointestinalAjarkan pasian atau keluarga untuk meminum obat diare dengan tepatEvaluasi catatan asupan nutrisiMonitor kulit di area perineal terhadap iritasi dan ulserasiUkur keluaran fesesBerikan diit rendah serat, tinggi protein, dan tinggi kaloriInstruksikan larangan mengkonsumsi laksatif

4. Gangguan Citra TubuhDefinisi :konfusi dalam gambaran mental fisik diri individu

10

PERENCANAANTUJUAN DAN KRITERIA (NOC) INTERVENSI (NIC)

Setelah perawatan ,klien mempunyai gambaran tubuh yang positifKriteria hasil:

Klien mampu menerima adanya perubahan pada tubuhnya

Klien menyatakan puas dengan gambaran tubuhnya

Klien menyatakan puas dengan fungsi tubuhnya

Klien mampu menyesuaikan diri dengan perubahanfungsi tubuhnya

Klien menyatakan keinginanya untuk menggunakan strategi untuk meningkatkan penampilan dan fungsi tubuhnya

Peningkatan gambaran tubuh (body image enhancement) :

Tentukan gambaran tubuh yang diinginkan pasien sesuai dengan tingkat perkembanganya

Gunakan penjelasan untuk mengantisipasi dan menyiapkan pasien menerima perubahan gambaran tubuh yang dipredisikan

Ajak pasien untuk mendiskusikan perubahan yang terjadi karena proses penyakit atau pembedahan

Bantu pasien mengungkapkan perubahan gambaran tubuh atau fungsi tubuh saat ini

Bantu pasien untuk memisahkan antara perubahan gambaran tubuh dengan rasa tidak berharga

Bantu pasien mengungkapkan pengaruh pergaulan kelompok (peer group) terhadap keadaan tubuh pasien saat ini

Dorong pasien untuk mendiskusikan stressor yang mempengaruhi gambaran tubuh akibat keadaan kogenital,injuri,penyakit atau pembedahan

Identifikasi kebudayaan,agama,ras,gender,dan usia pasien yang mempengaruhi gambaran tubuh

Monitor statemen berulang yang mengkritik diri

Monitor statemen berulang yang mengidentifikasi presepsi gambaran tubuh

Tentukan apakah perubahan gambaran tubuh berontribusi meningkatkan isolasi sosial

Dorong pasien mengidentifikasi bagian tubuh yang paling disukai

Dorong pasien mengidentifikasi tindakan yang tepat meningkatkan penampilan

5. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

11

Definisi : penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat mengganggu kesehatan

Batasan Karakteristik

Tidak ada nadi

Perubahan fungsi motorik

Perubahan karakteristik kulit ( warna, elastisitas, rambut, kelembaban,

kuku, sensasi, suhu)

Perubahan tekanan darah di ekstermitas

Klaudikasi

Warna tidak kembali ke tungkai saat tungkai diturunkan

Kelambatan penyembuhan lika perifer

Penurunan nadi

Edema

Nyeri ekstermitas

Parestesia

Warna kulit pucat saat elevasi

Faktor yang berhubungan

Defisiensi pengetahuan tentang faktor pemberat ( mis., merokok, gaya

hidup kurang gerak, trauma, obesitas, asupan garam, imobilitas )

Defisiensi pengetahuan tentang proses penyakit ( mis., diabetes,

hiperlipidemia )

Diabetes militus

Hipertensi

Gaya hidup kurang gerak

Merokok

DIAGNOSA

KEPERAWATAN /

MASALAH

PERENCANAAN

TUJUAN DAN

KRITERIA ( NOC )

INTERVENSI ( NIC )

12

KOLABORASI

Ketidakefektifan

perfusi jaringan b.d

penurunan Hb,

ketidakseimbangan

ventilasi dengan

aliran darah

NOC :

Status perfusi

jaringan perifer dan

cerebral

Kriteria :

Pengisisan capilary

refil

Ketakutan pulsasi

perifer distal

Ketakutan pulsasi

perifer proksimal

Kesimetrisan

pulsasi perifer

proksimal

Tingkat sensasi

normal

Warna kulit normal

Suhu kulit hangat

Tidak ada edema

perifer

Tidak ada nyeri

pada ekstermitas

Status sirkulasi

Kriteria

Tekanan darah

dalam batas normal

( dbn )

Kekuatan nadi

dalam batas normal

Rata –rata tekanan

darah dalam batas

normal

NIC :

1. Perawatan Sirkulasi

Kegiatan :

Cek nadi perifer

Catat warna kulit dan

temperatur

Cek capilery refill

Catat prosentase edema

terutama di ekstermitas

Jangan mengelevasi tangan

melebihi jantung

Jaga kehangatan klien elevasi

ekstermitas yang edema jika

dianjurkan, pastikan tidak ada

tekanan di tumit

Monitor status cairan,

masukan dan keluaran yang

sesuai monitor lab Hb dan

Hmt

Monitor perdarahan

Monitor status hemodinamik,

neurologis dan tanda vital

2. Monitor tanda vital

Kegiatan :

Monitor tekanan darah, nadi,

suhu dan RR

Catat adanaya fluktuasi

tekanan darah

Monitor tekanan darah saat

klien berbaring, duduk dan

berdiri

Ukur tekanan darah pada

13

Tekana vena

sentral dalam batas

normal

Tidak ada

hipotensi

ortostastik

Tidak ada bunyi

jantung tambahan

Tidak ada angina

Tidak ada

hipotensi otostatik

AGD dalam batas

normal

Perbedaan O2

arteri dan vena

dalam batas

normal

Tidak ada suara

nafas tambahan

Kekuatan pulsasi

perifer

Tidak ada

pelebaran vena

Tidak ada edema

perifer

Status kognitif

kedua lengan dan bandingkan

Monitor TD, nadi RR,

sebelum, selama, dan setelah

aktivitas

Monitor frekuensi dan iranma

jantung

Monitor bunyi jantung

Monitor frekuensi dan irama

pernafasan

Monitor suara paru

Monitor suara nafas abnormal

Monitor suhu, warna dan

kelembaban kulit

Monitor sianosis perifer

3. Monitor Status Neurologi

Kegiatan :

Monitor ukuran, bentuk,

kesimetrian dan reaksi pupil

Monitor tingkat kesadaran

Monitor tingkat orientasi

Monitor GCS

Monitor tanda vital

Monitor respon pasien

terhadap pengobatan

6. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh

KETIDAKSEIMBANGA

N NUTRISI: KURANG

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan

MONITOR NUTRISI

Berat badan pasien

14

DARI KEBUTUHAN

TUBUH

Definisi: keadaan dimana

individu mengalami intake

nutrisi yang kurang dari

kebutuhan tubuh untuk

memenuhi kebutuhan

metabolik

Faktor yang

berhubungan:

Ketidakmampuan

menelan

Penyakit kronik

Intoleransi makanan

Kesulitan mengunyah

Mual

Muntah

Hilang nafsu makan

selama .......x24 jam status

nutrisi pasien normal

dengan indikator :

Intake nutrien normal

Intake makanan dan

cairan normal

Berat badan normal

Massa tubuh normal

Pengukuran biokimia

normal

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan

selama .......x24 jam status

nutrisi: intake nutrient

pasien adekuat dengan

indikator :

intake kalori

intake protein

intake lemak

intake karbohidrat

intake vitamn

intake mineral

intake zat besi

intake kalsium

dalam batas normal

Monitor adanya

penurunan berat badan

Monitor tipe dan jumlah

aktivitas yang biasa

dilakuakn

Monitor interaksi anak

dan orang tua selama

makan

Monitor lingkungan

selama makan

Jadwalkan pengobatan

dan tindakan tidak selama

jam makan

Monitor kulit kering dan

perubahan pigmentasi

Monitor turgor kulit

Monitor kekeringan,

rambut kusam, total

protein, Hb dan kadar Ht

Monitor makanan

kesukaan

Monitor pertumbuhan

dan perkembangan

Monitor pucat,

kemerahan, dan kekeringan

jaringan konjungtiva

Monitor kalori dan

intake nutrisi

Catat adanya edema,

hiperemik, hipertonik

papila lidah dan cavitas

oval

Catat jika lidah berwarna

15

megenta, scarlet

MANAJEMEN NUTRISI

Kaji adanya alergi makanan

Kolaborasi dengan ahli

gizi untuk menentukan

jumlah kalori dan nutrisi

yang dibutuhkan pasien

Anjurkan pasien untuk

meningkatkan intake Fe

Anjurkan pasien untuk

meningkatkan protein dan

vitamin C

Berikan subtansi gula

Yakinkan diet yang

dimakan mengandung

tinggi serat untuk

mencegah konstipasi

Berikan makanan yang

terpilih (sudah

dikonsultasikan dengan ahli

gizi)

Ajarkan pasien

bagaimana membuat

catatan makanan harian

Monitor jumlah nutrisi

dan kandungan kalori

Berikan informasi

tentang kebutuhan nutrisi

7. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif

16

Tujuan : Bersihan jalan nafas menjadi efektif

Kriteria : Frekuensi nafas normal, tidak ada suara nafas tambahan, tidak menggunakan otot pernafasan tambahan, tidak terjadi dispnoe dan sianosis

No. Intervensi Rasional1 2 31 Mandiri

Kaji bunyi atau kedalaman pernapasan dan gerakan dada.

Catat kemampuan mengeluarkan mukosa/batuk efektif

Penurunan bunyi nafas dapat menyebabkan atelektasis, ronchi dan wheezing menunjukkan akumulasi sekret

Sputum berdarah kental atau cerah dapat diakibatkan oleh kerusakan paru atau luka bronchial

· Berikan posisi fowler atau semi fowler tinggi

Bersihkan sekret dari mulut dan trakea

Pertahankan masuknya cairan sedikitnya sebanyak 250 ml/hari kecuali kontraindikasi

Posisi membantu memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernafasan

Mencegah obstruksi/aspirasi

Membantu pengenceran sekret

1 2 32 Kolaborasi

Berikan obat sesuai dengan indikasi mukolitik, ekspektoran, bronkodilator

Mukolitik untuk menurunkan batuk, ekspektoran untuk membantu memobilisasi sekret, bronkodilator menurunkan spasme bronkus dan analgetik diberikan untuk menurunkan ketidaknyamanan

8. Risiko infeksi :Definisi : peningkatan risiko masuknya organisme patogen

Perencanaan Tujuan dan kreteria (noc) Intervensi (nic)Noc:

Kontrol nyeri Mengenali faktor penyebab Mengeneli lamanya (onset) sakit Menggunakan Metode non-analgetik

Nic : Menejemen nyeri Lakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

17

untuk mengurangi nyeri Menggunakan anagetik sesuai

kebutuhan

Tingkat nyeri Aetelah dilakukan selama....jam/hari,

pasien akan menunjukan tingkat nyeri berkurang atau hilang.

Karakteristik : Frekuensi nyeri Ekspresi nyeri pada wajah Posisi tubuh protektif Ketegangan otot Perubahan pada frekuensi pernapasan Perubahan tekanan darah Perubahan nadi ( heat rate)

Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan

Gunakan tehnik komunikasi teraupetik untuk mengetahui pengalaman nyeri

Kaji kultur yang mempengarui respos nyeri

Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

Kurangi faktor presipitasi nyeri Kaji tipe dan sumber nyeri untuk

menentukan intervensi Ajarkan tentang tehnik non

farmakologi Berikan analgetik sesuai resep Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaburasikan dengan dokter jika ada

keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Epistaksis merupakan perdarahan yang terjadi pada rongga hidung, ditandai dengan adanya darah yang keluar dari rongga hidung dan merasa terdapat cairan yang mengalir dari rongga hidung dan tenggorokan. Penyebab diantaranya dikarenakan Infeksi local, Selaput lendir yang kering pada hidung yang mengalami cedera,

18

Penyakit kardiovaskuler, Infeksi iskemik dan Kelainan darah sehingga dapat menimbulkan komplikasi seperti infeksi, deformitas, dan kerusakan jaringan. Epistaksis dapat menyebabkan kematian apabila darah masuk ke telinga bagian tengah dan sudut mata yang memengaruhi detak jantung dan menimbulkan kematian.

B. Saran

19