Efusi Lapsus

Pembimbing:dr. Ganis T SpP

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

MALANGRUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH

LAMONGAN2012

Persentasi kasus

Pleura terdiri dari dua membran yaitu plera parietalis yang menutup permukaan paru dan plera visceralis yang menutup dinding dada bagian

dalam dan diafragma. Keduanya akan bertemu bertemu di hilus paru. Pada domba ,binatang yang anatomi pleranya mirip manusia

Permukaan plera visceralis dari satu parunya,termasuk invaginasi ke fissura paru,sama dengan plera parietalis pada salah satu parunya,kurang lebih seluas 1000 cm2 . Ruang antar plera normal jaraknya akan berkisar antara 18-20 µm. Jadi rongga antar plera betul2 ada dan kedua plera tak saling bersentuhan (PDT FK Unair).

Identitas :

Identitas Pasien Nama : Tn s Umur : 52Tahun Pendidikan : SMA Pekerjaan : Wiraswatsa Bangsa : Indonesia Suku : Jawa Alamat : Sugio,

Lamongan Tanggal masuk : 19 Agustus 2012

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RS. Muhammadiyah Lamongan karena sesak dan demam , kumat-kumatan (Dahak putih), paling parahnya 3 hari ini semakin sesak, batuk berkurang dengan istirahat, dan semakin berat saat aktivitas. Selain batuk, pasien juga mengeluhkan panas badan sejak sudah 2 minggu ini. Nyeri perut didaerah uluhati, nyeri semakin bertambah jika ditekan, pasien sering telat makan karena nafsu makan menurun, sehingga tampak kurus. Pada pasien gerak pernafasan simetris, tetapi didapatkan suara nafa vesikuler lobus sinistra menurun, sedangkan lobus dextra normal

Demam dan sesak

Pada pasien ini fremitus lobus sinistra juga menurun sedangkan lobus dextra masih normal. Perut terasa kembung dan mual, sehingga pasien menjadi susah tidur. Berat badan sebelum sakit 53kg. terakhir timbang 3 hari yang lalu 45kg. Muntah (-), nyeri dada (+), nyeri tenggorokan (-), mimisan (-), sesak napas (+), pusing (-), kejang (-), pilek (-), suara mengi (-), sariawan (-), panas (+), bisa kentut, BAB BAK teratur dan tidak ada keluhan. Belum pernah melakukan pengobatan TB.

Pemeriksaan Fisik Pasien Kesadaran : Compos mentis GCS : 456 Keadaan umum : Tampak Lemah Nadi : 102 x/menit Tekanan Darah : 111/73 mmHg Suhu : 37,10C RR : 28 x/menit

Kepala/ leher :Inspeksi: anemia -, ikterus -, sianosis -, dispsneu +, mata cowong -, KGB -, JVP -

Thorak : Simetris +, Retraksi – Paru : Ins : Pergerakan dinding dada dada simetris

Pal : fremitus menurun pada hemithorak kiriPer : sonor/redupAus : Suara nafas vesikuler menurun/vesikuler Rh -/-, Wh -/-

Jantung: Ins : ictus cordis (-), voussure cardiac (-)

Pal : ictus cordis tidak kuat angkat,thrill/fremissm (-)Per : Normal Aus : S1S2 Tunggal, Murmur -, gallop -

Abdomen: Ins : Flat Pal : Supel, nyeri tekan epigastrium -, hepar dan lien tidak teraba, undulasi (-)

Per : thympaniAus : BU + N.

Extermitas : Hangat, kering, merah, edema -/-

Diffcount : 0/0/74/15/11 (1-2/0-1/49-67/25-33/3-7) Hematokrit : 33,7 % (L 40-54%, P 35-47%) Hemoglobin : 11,9 mg/dl (P 12,0-16,0 mg/dl, L 13,0-

18,0 mg/dl) Leukosit : 10.200 (4000-10.000) Trombosit : 642.000 (150.000- 450.000) LED : 114/117 jam (L 0-5/jam, P 0-7/jam)

SGOT : 123 U/L (L 37 U/L P 31 U/L) SGPT : 203 U/L (L 41 U/L P 31 U/L) Urea : 27 mg/dl (10-15 mg/dl)

Serum kreatinin : 0,5 mg/dl (L=0,6-1,1 P=0,5-0,9)Kalium Serum : 4,3 mmol/L (3,6-5,5 mmol/L)

Natrium Serum : 130 mmol/L (135-155 mmol/L) Clorida serum : 100 mol (70-108 mol/L) Uric acid : 2,2 mg/dl (P 1,9-5,1 mg/dl, L 3,1-7,9

mg/dl GDA : 117

PENATALAKSANAAN

IGDIVFD Assering 1500/24 jam O2 nasal canul 3 lpmInjeksi Metamizol 3x1gInj Sulperazon 2x1 gInj ranitidim 2x50mgEcakuasi cairan pleura 750 cc warna kuning

O2 nasal 2-4 lpm IVFD Asering 1500cc/hari Inj Sulperazone 2x1g Inj Ranitidin 2x50 mg Inj metamizol 3x1g

Tgl S O A P

20/8/12 Demam (+)

Sesak(+)

Batuk(+) pusing(-), mual(-),

ndrodog(-), nyeri perut (-), nafsu

makan menurun

GCS 456

KU : lemah

Tensi :

123/73mmHg

HR :

888x/menit

RR :

24x/menit

Suhu : 37’c

Rh-/-

Wh-/-

Vesikular sinistra ↓

Nyeri epigastrium(-)

Efusi Pleura ec s TB Paru O2 nasal 2-4 lpm

IVFD Asering 1500cc/hari

Inj Sulperazone 2x1g

Inj Ranitidin 2x50 mg

Inj metamizol 3x1g

Rencana pmx Sputum BTA

21/8/12 Demam (+)

Sesak(+)


ndrodog(-), nyeri perut (-), nafsu

makan menurun

GCS 456

Tensi :

110/70mmHg

HR :

98x/menit

RR :

22x/menit

Suhu : 36’c

Nyeri epigastrium (-)

Efusi Pleura Sinistra O2 nasal 3-4 lpm




Inj metamizol 3x1g

21/8/12 Demam (+)

Sesak(+)


ndrodog(-), nyeri perut (-),

nafsu makan menurun

GCS 456

Tensi :

110/70mmHg

HR :

98x/menit

RR :

22x/menit

Suhu : 36’c

Nyeri epigastrium (-)

Efusi Pleura Sinistra O2 nasal 3-4 lpm




Inj metamizol 3x1g

22/8/12 Demam (+)

Sesak(+)

Batuk(-) pusing(-), mual(-),

ndrodog(-), nyeri perut (-),

nafsu makan menurun

GCS 456

Tensi :

105/65mmHg

HR :

78x/menit

RR :

20x/menit

Suhu : 36,4’c


Efusi Pleura Sinistra PT : terapi tetap.

Evakuasi cairan pleura

300cc warna kuning

23/6/12 Demam (-)

Sesak(-)

Batuk(-) pusing(-),

mual(-), ndrodog(-),

nyeri perut (-), nafsu

makan menurun

GCS 456

KU : cukup

Tensi :

102/59mmHg

HR :

93x/menit

RR :

21x/menit

Suhu : 36’c


Efusi Pleura Sinistra USG : thorax

Terapi tetap,

rimstar (Rifampicin)

0-0-III dosis 450

mg, hepa-Q

(Pyridam) 3x1

Sulperazon stop

ganti Lexa 1x750mg

24/8/12 Tidak ada keluhan apa-

apa.

GCS 456

KU : baik

Tensi :

105/60mmHg

HR :

85x/menit

RR :

20x/menit

Suhu : 36’c


USG : Suspect mass

paru kiri ukuran 51x52

mm

Cytologi examination:

No incident of

Malignant cells

EF lobus Sinistra Pungsi : 50 cc

Terapi tetap

25/8/12 Tidak ada keluhan

apa-apa.

KU : baik

Tensi :

100/60mmHg

HR :

86x/menit

RR :

20x/menit

Suhu : 36’c


EF lobus Sinistra Terapi tetap

27/8/12 Tidak ada keluhan apa-apa. KU : baik

Tensi :

90/60mmHg

HR :

89x/menit

RR :

20x/menit

Suhu : 36,9’c


EF lobus Sinistra Acc KRS

Definisi:Definisi:= penumpukan sejumlah cairan di dalam = penumpukan sejumlah cairan di dalam ruangan antar pleuraruangan antar pleura

• jarak antara pleura parietalis dan viseralis: 18 – 20 m

• histologis: sel mesotel, jaringan ikat, kelenjar dan limfe

Penyakit Penyakit pleura:pleura:

- terisi udara pneumotoraks

- terisi cairan hidrotoraks:• eksudat

• hemotoraks• kilotoraks• piotoraks/empiema

• transudat

Etiologi:Etiologi:- Infeksi TB, - Infeksi TB, non-TBnon-TB- Malignansi - Malignansi

- Trauma- Trauma

Patofisiologi:Patofisiologi:

- Keseimbangan antara cairan – protein dalam rongga pleura

- Filtrasi karena perbedaan tekanan osmolaritas plasma jaringan interstitiel, sub mesotelial

Skema pertukaran cairan pleura pada keadaan Skema pertukaran cairan pleura pada keadaan peradanganperadangan

Pada keadaan peradangan pleura: permeabilitas meningkat

Efusi (+)

Halim H. Penyakit-penyakit pleura. Dalam Sudoyo AW. dkk. Ed. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II ed. IV. Jakarta: FKUI 2006. hlm 1066

Skema pertukaran cairan pleura Skema pertukaran cairan pleura pada keadaan gagal jantung pada keadaan gagal jantung

kongestifkongestif

Pada keadaan gagal jantung kongestif: cairan tidak dapat keluar karena peningkatan tekanan secara sistemik


Diagnosis:Diagnosis:

- Anamnesis yang baik

- Pemeriksaan fisik yang teliti

- Diagnosis pasti: pungsi percobaan, biopsi dan analisis cairan

- Foto toraks: DD cairan bebas, adesi (schwarte)

- Torakosentesis Lazim dikerjakan di bagian bawah paru, sela iga, linea aksilaris posterior. Cairan tidak melebihi 500 – 1500 cc. Terlalu cepat / jumlah terlalu banyak edema paru

- USG paru + marker

Warna cairan:Warna cairan:

- Agak kekuningan (sero-- Agak kekuningan (sero-santokrom)santokrom)- Kemerahan: trauma, infeksi paru, - Kemerahan: trauma, infeksi paru, komplikasi pungsi pleurakomplikasi pungsi pleura- Kuning kehijauan (purulen): empiema- Kuning kehijauan (purulen): empiema

- Merah kecoklatan: abses amuba- Merah kecoklatan: abses amuba

- Putih seperti susu: kilotoraks- Putih seperti susu: kilotoraks

- Bening (eksudat, transudat - Bening (eksudat, transudat serous)serous)- Bening + benang-benang fibrin - Bening + benang-benang fibrin (serofibrinosa): proses spesifik(serofibrinosa): proses spesifik

Perbedaan biokimia Perbedaan biokimia efusi pleuraefusi pleura

TransudTransudat at

Eksudat Eksudat

Kadar protein dalam serumKadar protein dalam serum

Kadar LDH dalam serumKadar LDH dalam serum

Kadar protein dalam efusi pleura (g/dl) < 3 > 3

Kadar protein dalam efusi < 0,5 > 0,5

Kadar LDH dalam efusi (I.U.) < 200 > 200

Kadar LDH dalam efusi < 0,6 > 0,6

Berat jenis cairan efusi < 1,016 > 1,016

Rivalta Negatif Positif


Transudat Transudat

- Terjadi akibat ketidak-seimbangan antara produksi - absorpsi

- Causa: • tekanan kapiler sistemik

• tekanan kapiler pulmonik

• tekanan osmotik koloid dalam pleura

• tekanan intraplura

- Penyakit yang menyertai:

• gagal jantung kiri (terbanyak)

• sindroma nefrotik

• obstruksi vena cava superior

• asites pada sirosis yang menembus diafragma(tekanan intrapleura menjadi sub-atmosfir)

Eksudat Eksudat

- Terjadi karena permeabilitas membran kapiler abnormal berisi protein dalam konsentrasi tinggi

- Penyebab: infeksi, infark paru, neoplasma

- Protein sebagian besar berasal dari saluran getah bening (e.g. pada TBC)

Sitologi Sitologi

- Neutrofil: infeksi akut

- Limfosit: infeksi kronis, TBC/limfoma

- Mesotel: infark paru

- Mesotel maligna: mesotelioma

- Sel besar inti ++: RA

- LE: SLE

- Sel maligna: paru / metastase organ lain

Bakteriologi Bakteriologi

- Biasanya steril

- Kecuali eksudat / perdarahan

- Kuman aerob / anaerob

- Jenis kuman:• Pneumokokus• Escherichia coli• Klebsiela• Pseudomonas• Enterobakter

- Biakan terhadap TBC: kepositifan hanya 20 – 30%

Biopsi pleuraBiopsi pleura

- Dapat menunjukkan 50 – 70% kasus TBC / tumor

- Bila perlu dilakukan biopsi ulangan

- Komplikasi biopsi:• pneumotoraks• hemotoraks• penyebaran infeksi / metastase

Pemeriksaan canggih Pemeriksaan canggih lainlain

- Bronkhoskopi: neoplasma, korpora alienum, abses

- Scanning isotop: emboli paru

- Torakoskopi: TBC pleura, neoplasma

Pleural effusionPleural effusionPerform diagnostic thoracentesis

Measure pleural fluid protein and LDH

Any of following met?PF/serum protein > 0,5

PF/serum LDH > 0,6PF LDH > 2/3 upper normal serum limitExudate Exudate

Further diagnostic procedure Transudate Transudate Treat CHF, cirrhosis, nephrosis

Obtain PF cytologyMeasure PF glucose, amylase

Obtain differential cell countCulture, stain PFPF marker for TBAmylase Amylase : : consider

Esophageal rupture, Pancreatic pleural effusion, Malignancy

Glucose < 60 mg/dl: Glucose < 60 mg/dl: consider Malignancy,

Bacterial infections, Rheumatoid pleuritis

No diagnosis

Yes Yes NoNo

Consider pulmonary embolus (spinal CT or lung scan)

PF marker for TB

SYMPTOMS IMPROVING

Consider thoracoscopy or open oleural biopsy

Observe

Treat for TB

Treat for PE

Yes

No

Yes

NoNo

Yes

Light RW. Disorders of the pleura, mediastinum, diaphragm, and chest wall. In Kasper DL et.al. Eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th ed. NY: McGraw-Hill. 2005. Hlm. 1566.

Differential diagnosis of pleural Differential diagnosis of pleural effusionseffusions

Transudative pleural Transudative pleural effusionseffusions- Congestive heart failure

- Cirrhosis- Pulmonary embolization- Nephrotic syndrome- Peritoneal dialysis- Superior vena cava obstruction- Myxedema - Urinothorax

Exudative pleural effusionsExudative pleural effusions

- Neoplatic diseases (Metastatic disease, Mesothelioma)

- Infectious diseases (Bacterial infections, Tuberculosis, Fungal infections, Viral infections, Parasitic infections)

- Pulmonary embolization

- Gastrointestinal disease (Esophageal perforation, Pancreatic disease, Intraabdominal abscesses, Diaphragmatic hernia, After abdominal surgery, Endoscopic variceal sclerotherapy, After liver transplant

- Sarcoidosis

- Uremia

- Meigs’ syndrome

- Yellow nail syndrome

- Drug-induced pleural disease (Nitrofurantoin, Dantrolene, Methylsergide, Bromocriptine, Procarbazine, Amiodarone)

- Trapped lung

- Post-coronary artery bypass surgery

- Asbestos exposure

- Radiation therapy

- Post-cardiac injury syndrome

- Hemothorax

- Iatrogenic injury

- Ovarian hyperstimulation syndrome

- Pericardial disease

- Chylothorax

Terapi Terapi

- Efusi terinfeksi segera dikeluarkan

- Jika proses kental operatif drain

- Obat sistemik diberikan bersama-sama

- Plerodesis pada EP yang berulang (tumor), dipakai tetrasiklin, bleomisin, tio-tepa, 5 FU

Efusi pleura Efusi pleura idiopatikidiopatik

- Diperkirakan ada hubungan dengan infeksi, reaksi hipersensitivitas, kontaminasi dengan asbestosis dll.

- Kebanyakan dianggap:• pleuritis TBC (Negara Berkembang)

• kolagen / neoplasma (Negara Maju)

Teori Kasus Inspeksi :

Sesak Otot bantu nafas+ Asimetris (bila unilateral) Pendorongan mediastinum

kearahyang sehat (unilateral) Palpasi :

Asimetris Fremitus sisi sakit ↓

Perkusi : Redup pada sisi yg sakit Didapaykan garis ellius

dalmaseux Auskultasi

Vesikuker sisi sakit ↓/ menghilang Suara jantung menjauh Egofoni daerah sakit

Inspeksi : Sesak Otot bantu nafas+ - -

Palpasi : - Fremitus sisi sakit ↓

Perkusi : Redup pada sisi yg sakit -

Auskultasi Vesikuker sisi sakit ↓/

menghilang Suara jantung menjauh Egofoni daerah sakit

Diagnosis : Efusi Pleura

Teori Kasus CXR :

Radio Opak daerah yg sakit Menentukan batas serta

pendorongan mediastinum kearah yang sehat

BTA : Bila curiga ec TB

USG : Didapatkan kelainan bila

terdapat tumor/ masa Dapat menentukan lokasi dan

batas cairan pleura. Biokimia Untuk menentukan asal dari

cairan pleura dan kemungkinan penyebab

Citology Dx penyakit pleura

CXR : Radio Opak daerah yg

sakit USG :

Suspect mass paru kiri ukuran 51x52 mm

BTA : Tidak dilakukan Biokimia

Tidak dilakukan Citology

No incident of malignant cell

Diagnosis : Efusi Pleura

Pada kasus ini dilakukan tindakan aspirasi cairan pleura(torakosintesis) untuk mengurangi keluhan pada pasien. Pengeluaran cairan sebaiknya tidak melebihi 1000 cc pada setiap kali aspirasi untuk mencegah terjadinya edema paru.

Komplikasi dari tindakan ini adalah pneumotoraks, hematotoraks.

KESIMPULAN

KESIMPULAN

Efusi Pleura merupakan suatu keadaan dimana rongga pleura terisi oleh cairan, sehingga menyebabkan pendesakan terhadap

jaringan paru yang menimbulkan gangguan dalam pengembangannya terhadap rongga dada saat proses respirasi. Oleh karena itu, pada pasien sering mengeluhkan adanya sesak napas. Berdasarkan bentuk cairan , efusi pleura dapat berasal dari cairan eksudat maupun transudat atau cylothorax. Dalam menentukan diagnosa efusi pleura seringkali didasarkan pada

gejala klinis, pemeriksaan dan hasil foto röntgen berupa gambaran radioluscen pada lapang paru yang terkena, disertai

adanya garis putih yang merupakan batas paru(garis ellis damaeoux). Dari hasil torakosintesis sendiri kita dapat

mengevaluasi cairan pleura ini berasal dari transudat atau eksudat ataupun chylothorax

Efusi Pleura merupakan suatu keadaan dimana rongga pleura terisi oleh cairan, sehingga menyebabkan pendesakan terhadap

jaringan paru yang menimbulkan gangguan dalam pengembangannya terhadap rongga dada saat proses respirasi. Oleh karena itu, pada pasien sering mengeluhkan adanya sesak napas. Berdasarkan bentuk cairan , efusi pleura dapat berasal dari cairan eksudat maupun transudat atau cylothorax. Dalam menentukan diagnosa efusi pleura seringkali didasarkan pada

gejala klinis, pemeriksaan dan hasil foto röntgen berupa gambaran radioluscen pada lapang paru yang terkena, disertai

adanya garis putih yang merupakan batas paru(garis ellis damaeoux). Dari hasil torakosintesis sendiri kita dapat

mengevaluasi cairan pleura ini berasal dari transudat atau eksudat ataupun chylothorax

Diagnosis : gejala klinis, pemeriksaan dan hasil foto röntgen berupa gambaran translusen tanpa adanya corakan bronkovaskuler pada lapang paru yangterkena, serta kadang didapatkan garis ellis damoseoux

Diagnosis : gejala klinis, pemeriksaan dan hasil foto röntgen berupa gambaran translusen tanpa adanya corakan bronkovaskuler pada lapang paru yangterkena, serta kadang didapatkan garis ellis damoseoux

Penanganan: observasi dan pemberian O2 yang dilanjutkan dengan pungsi pleura atau bila perlu dilakukan pleurodesis pada kasus yang recurent. Untuk pneumotoraks yang berat dapat dilakukan tindakan pembedahan

Penanganan: observasi dan pemberian O2 yang dilanjutkan dengan pungsi pleura atau bila perlu dilakukan pleurodesis pada kasus yang recurent. Untuk pneumotoraks yang berat dapat dilakukan tindakan pembedahan

Efusi Lapsus

Documents

Transcript of Efusi Lapsus