LAPORAN KASUSEFUSI PLEURA

Oleh :Putri Noorika Dewi2051210013Lakcandra Amar Amori2051210029

Pembimbing :Dr. Hendri Wiyono. Sp.P

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM MALANGLAB IPD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KANJURUHAN KEPANJENMALANGBAB IPENDAHULUAN

Pleura adalah membran tipis terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura viseralis dan pleura parietalis. Kedua lapisan ini bersatu di daerah hilus arteri dan mengadakan penetrasi dengan cabang utama bronkus, arteri dan vena bronkialis, serabut saraf dan pembuluh limfe. Secara histologis kedua lapisan ini terdir dari sel mesotelial, jaringan ikat, pembuluh darah kapiler dan pembuluh getah bening (Halim et al., 2006). Rongga potensial diantara pleura parietalis dan pleura viseralis berperan sebagai sistem yang berpasangan antara paru dan dinding dada, dan dalam keadaan normal mengandung sedikit cairan (Ward et al., 2007), yang dibentuk secara lambat sebagai filtrasi melalui pembuluh darah kapiler. Filtrasi terjadi karena perbedaan tekanan osmotik plasma dan jaringan interstitial submesotelial, kemudian melalui sel mesotelial masuk kedalam rongga pleura. Selain itu dapat melalui pembuluh limfe sekitar pleura (Halim et al., 2006). Aliran cairan melalui rongga pleura ditentukan oleh rumus starling yang melibatkan tekanan mikrovaskular, tekanan onkotik, permeabilitas, dan area permukaan. Pada keadaan normal, terjadi filtrasi netto cairan transudatif (kurang protein) kedalam rongga pleura yang diimbangi dengan resorpsi melalui limfatik parietal (Ward et al., 2007).

BAB IISTATUS PENDERITA

A. IDENTITAS PENDERITANama: Tn. PUmur: 75 tahunJenis kelamin: Laki-lakiPekerjaan: -Agama: IslamAlamat : KepanjenStatus Perkawinan: MenikahSuku : JawaTanggal periksa: 18 Januari 2011

B. ANAMNESIS1. Keluhan Utama: Batuk2. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke IGD RSUD Kanjuruhan dengan keluhan batuk-batuk sejak 2 minggu yang lalu, batuk berdahak warna putih kental dan tidak ada darahnya. Pasien juga mengeluh sesak napas kadang-kadang, dada sebelah kiri terasa sesak dan sakit tapi tidak terasa berdebar-debar dan sakitnya tidak menjalar. Kedua kaki pasien juga mulai membengkak sejak 4 hari yang lalu. Pasien juga mengeluh badan menjadi panas, panas yang dirasakan naik turun. Panas naik apabila pasien mulai merasa sesak dan sakit di dadanya. Keluhan lain pada pasien yaitu sakit kepala seperti ada beban berat di leher bagian belakang, pandangannya juga sering menjadi berkunang-kunang. Semenjak sakit nafsu makan pasien menjadi hilang sehingga badan pasien menjadi lemah dan tampak pucat. Tidak ada rasa mual dan muntah pada pasien, BAB dan BAK pasien normal.3. Riwayat Penyakit Dahulu : Sebelumnya pasien sudah sering batuk-batuk 2 bulan, kambuh-kambuhan Riwayat hipertensi (+) Pasien pernah menderita stroke sebanyak 2x kemudian pasien mengalami kelumpuhan di seluruh tubuh sebelah kiri4. Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat keluarga dengan penyakit serupa (-)5. Riwayat Kebiasaan Riwayat merokok (+) Riwayat minum alkohol (-) Riwayat olah raga (-) C. ANAMNESIS SISTEM1. Kulit : warna kulit sawo matang, kulit gatal (-).2. Kepala: sakit kepala(+), pusing(-), rambut tidak rontok, luka(-), benjolan(-).3. Mata: pandangan mata berkunang-kunang(+), penglihatan kabur(-), ketajaman penglihatan (sde).4. Hidung : tersumbat (-), mimisan (-)5. Telinga: pendengaran berkurang (+), berdengung (-), cairan (-)6. Mulut: sariawan (-), mulut kering (-), lidah terasa pahit (-)7. Tenggorokan: sakit menelan (-), serak (-)8. Pernafasan : sesak nafas (+), batuk (+), mengi (-)9. Kadiovaskuler : berdebar-debar (-), nyeri dada (-).10. Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), diare (-), nafsu makan turun (+), nyeri perut (-), BAB tidak ada keluhan.11. Genitourinaria : BAK lancar, warna kuning jernih dan jumlah dalam batas normal12. Neurologik: kejang (-), lumpuh (+) 13. Psikiatri: emosi stabil (+), mudah marah (-)14. Muskuloskeletal : kaku sendi(+), nyeri sendi pinggul(-), nyeri tangan dan kaki(-), nyeri otot(-)15. Ekstremitas Atas : Bengkak (-), sakit (-), ujung jari tangan dingin (-), telapak tangan pucat (-)16. Ekstremitas Bawah : Bengkak (+), sakit (-), ujung jari kaki dingin (-), telapak kaki pucat (-)

D. PEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan UmumTampak batuk-batuk, kesadaran compos mentis (GCS 456), status gizi kesan kurang.2. Tanda VitalTensi: 160/90 mmHgNadi: 92 x / menitPernafasan : 28 x /menitSuhu : 38,0 oC3. Kulit Warna gelap, turgor baik, ikterik (-), sianosis (-), pucat (+), venektasi (-), petechie (-), spider naevi (-).4. KepalaBentuk mesocephal, luka (-), rambut tidak mudah dicabut, keriput (+), atrofi m. temporalis (-), makula (-), papula (-), nodula (-), kelainan mimic wajah / bells palsy (-).5. Mata Conjunctiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, reflek kornea (+/+), warna kelopak (coklat), arkus senilis (-/-), radang (-/-). 6. HidungNafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-), deformitas hidung (-/-), hiperpigmentasi (-/-), saddle nose (-/-)7. MulutBibir pucat (-), bibir cianosis (-), bibir kering (+), lidah kotor (-), papil lidah atrofi (-), tepi lidah hiperemis (-), tremor (-), gusi berdarah (-).8. TelingaNyeri tekan mastoid (-/-), sekret (-/-), pendengaran berkurang (+/+), cuping telinga dalam batas normal.9. TenggorokanTonsil membesar (-), pharing hiperemis (-).10. LeherJVP tidak meningkat, trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar limfe (-), lesi pada kulit (-)11. ThoraksBarrel chest, tidak simetris, pernapasan abdominothoracalis, retraksi (+/+), spider naevi (-/-), sela iga melebar (-/-).

Cor : (Dalam batas normal)Inspeksi : ictus cordis tidak tampakPalpasi : ictus cordis tak kuat angkatPerkusi : batas kiri atas: SIC II Linea Para Sternalis Sinistra batas kanan atas : SIC II Linea Para Sternalis Dextra batas kiri bawah: SIC V 1 cm medial Linea Medio Clavicularis Sinistra batas kanan bawah: SIC IV Linea Para Sternalis Dextra pinggang jantung: SIC III Linea Para Sternalis Sinistra (batas jantung terkesan normal)Auskultasi: Bunyi jantung III intensitas normal, regular, bising (-), murmur (-), gallop (-).Pulmo : Inspeksi : pengembangan paru kiri tertinggal dibandingkan dengan paru kananPalpasi: fremitus raba paru kiri lebih keras dibandingkan paru kananPerkusi : sonor/redupAuskultasi: suara dasar vesikuler, suara tambahan :Ronchi++

++

++

Wheezing++

++

++

12. Abdomen Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada, venektasi (-) Palpasi : Supel (+), Nyeri tekan (-). Perkusi : tympani Auskultasi : bising usus (+) normal 13. Ektremitaspalmar eritema (-/-)akral dinginOedem

--

--

--

++

14. Sistem genetalia: dalam batas normal.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Pemeriksaan darah lengkap (18 Januari 2011) Hb: 4,9g/dL Lekosit: 20.400 /cm3 LED: 90 mm/jam Trombosit: 401.000/cm3 PCV/Hct: 14% Diff.Count : - /- /-/84/12/4 GDS : 98 mg/dL SGOT: 50U/L SGPT: 32U/L Ureum: 78 Kreatinin: 0,87Kesan : Anemia gravis, leukositosis, LED meningkat, kelainan hematologi2. Pemeriksaan darah (19 Januari 2011) Hb: 8,4g/dLKesan : Anemia sedang3. USG Abdomen (19 Januari 2011)Kesan : Susp. Chronic Parenchymatous renal disease d/s ringan, dengan kista rend extra, ascites4. Pemeriksaan darah (21 Januari 2011) Hb: 10,9g/dLKesan : Anemia ringan5. Pemeriksaan rontgen thorax AP tanggal 18 Januari 2011 :

Cor : Besar dan bentuk tak dapat dievaluasi, kesan tak membesar Pulmo : Tampak opasitas pada hemithorax sinistra Sinus phrenicocostalis kiri berselubung Tulang-tulang tak tampak frakturKesan : S. Pneumoni dengan efusi pleura sinistra

6. Pemeriksaan rontgen thorax LLD tanggal 20 Januari 2011 :

Tampak perselubungan pada hemithorax sinistra Tak tampak air fluid level

F. RESUME Dari anamnesa : Batuk-batuk sejak 2 minggu yang lalu, batuk berdahak warna putih kental dan tidak ada darahnya. Pasien juga mengeluh sesak napas kadang-kadang, dada sebelah kiri terasa sesak dan sakit. Kedua kaki pasien juga mulai membengkak sejak 4 hari yang lalu. Pasien juga mengeluh badan menjadi panas, panas yang dirasakan naik turun. Panas naik apabila pasien mulai merasa sesak dan sakit di dadanya. Keluhan lain pada pasien yaitu sakit kepala seperti ada beban berat di leher bagian belakang, pandangannya juga sering menjadi berkunang-kunang. Semenjak sakit nafsu makan pasien menjadi hilang sehingga badan pasien menjadi lemah dan tampak pucat. Sebelumnya pasien sudah sering batuk-batuk 2 bulan, kambuh-kambuhan Riwayat hipertensi (+) Pasien pernah menderita stroke sebanyak 2x kemudian pasien mengalami kelumpuhan di seluruh tubuh sebelah kiri Riwayat kebiasaan merokok (+)

Dari pemeriksaan fisik : KU ; tampak batuk-batuk Tensi: 160/90 mmHg Nadi: 90 x / menit Pernafasan: 28 x /menit Suhu : 38,0 oC Kulit tampak pucat, konjunctiva anemis (+/+) Pemeriksaan thorak : Barrelchest, ttidak simetris, pernapasan abdominothoracalis, retraksi (+/+). Pemeriksaan Pulmo : Inspeksi : pengembangan paru kiri tertinggal dibandingkan dengan paru kanan Palpasi: fremitus raba paru kiri lebih keras dibandingkan paru kanan Perkusi : sonor/redup Auskultasi: suara dasar vesikuler di seluruh lapangan paru, ronkhi dan wheezing ekspirasi di seluruh lapangan paru

Dari pemeriksaan penunjang : Pemeriksaan Lab : kesan anemia, leukositosis, LED adanya inflamasi Pemeriksaan foto thoraks : kesan S. Pneumoni dengan efusi pleura sinistra USG Abdomen : kesan Susp. Chronic Parenchymatous renal disease d/s ringan, dengan kista rend extra, ascites

G. DIAGNOSIS Efusi Pleura

H. DIFFERENTIAL DIAGNOSA CHF Sirosis Nephrotic Syndrome Obstruksi Vena Cava Superior Peritoneal Dialisis Glomerulonephritis Myxedema Cerebrospinal Leaks to Pleura Hypoalbuminemia Pulmonary Emboli

I. PENATALAKSANAAN1. Non Medika mentosaa. Tirah baringb. Diet makanan lunak karena pasien lemahc. Menghilangkan kebiasaan merokok.d. Pasien dan keluarga diberi edukasi mengenai penyakit yang diderita pasien dan penatalaksanaannya.

2. Medikamentosa (18 Januari 2011) IVFD RL 20 tpm Transf. PRC 2 labu Inj. Ceftriaxon 2x1 vial iv Inj. Ranitidin 2x1 amp iv Inj. Furosemid 2x1 amp iv Ventolin nebulizer 3x1 amp Captopril 2x12,5 mg GG 3x1 tab Pamol 3x1 tab prn

H. FLOW SHEETNama: Tn. PUmur: 75 tahunAlamat:Kepanjen

Tabel flowsheet penderitaTanggalSubyektifObyektifAssesmentPlanningTherapy

18/01/11Batuk dahak putih kental, sesak, nyeri dada kiri, kedua kaki membengkak, panas, sakit kepalaT: 160/90mmHgN:90 x/mntRR:28x/mntS: 38,0 oCRonkhi : +/+Wheezing : +/+S.Efusi PleuraFoto thoraks, DL, USG AbdomenIVFD RL 20 tpmTransf. PRC 2 labuInj. Ceftriaxon 2x1 vial ivInj. Ranitidin 2x1 amp ivInj. Furosemid 2x1 amp ivVentolin nebulizer 3x1 ampCaptopril 2x12,5 mgGG 3x1 tabPamol 3x1 tab prn

19/01/11Batuk dahak putih kental, sesak, nyeri dada kiri, kaki bengkak, panas(-), sakit kepala