LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT DALAMEFUSI PLEURA DEKSTRA DENGAN TB

PARU

IDENTITAS PENDERITA

• Nama Penderita : Sdr. MR• Umur : 18 tahun• Jenis Kelamin : Laki-laki• Agama : Islam• Alamat : -• Pendidikan : SMA• Pekerjaan : Pelajar SMA kelas 3• Tanggal MRS : 14 September 2013• Tanggal Pemeriksaan : 16 September 2013• No. Rekam Medik : -

Keluhan Utama

• Nyeri pada dada kanan

Anamnesa KhususPasien mengeluh nyeri pada dada kanan sejak 2 bulan

yang lalu. Nyeri terasa memberat pada saat pasien berbaring , terutama pada saat mau tidur dan nyeri berkurang pada saat posisi duduk. Nyeri yang dirasakan pasien seperti tertindih dan juga disertai dengan sesak napas dan keringat dingin. Saat ini pasien mengeluh batuk juga tetapi jarang, berdahak dengan konsistensi cair berwarna putih. Tidak pernah ada batuk darah. Pasien tidak panas, tidak terdapat nyeri otot, keringat malam jarang. Pasien juga mengatakan nafsu makannya berkurang sehingga berat badannya menurun, dari yang awalnya 45Kg menjadi 43 Kg.

• Riwayat Penyakit DahuluPasien mengatakan memiliki riwayat batuk sejak 1bulan yang lalu, sudah berobat ke poli paru dan didiagnosa dengan TB paru. Pasien juga memiliki riwayat fraktur pada tungkai kiri bawah saat masih SMP kelas 2

• Riwayat Penyakit KeluargaPasien mengatakan ada beberapa anggota keluarganya di rumah yang memiliki riwayat asma yaitu kakek, ibu dan kakak laki-lakinya.

• Riwayat PengobatanSudah berobat ke poli paru dan sudah menjalani pengobatan dengan OAT selama 3 minggu.

• Riwayat Sosial Pasien merokok sejak baru masuk SMP kira-kira 1-10 batang perhari, ayah dan kakaknya juga merokok. Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan jarang berolahraga sejak kakinya patah.

PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan Umum• Keadaan Umum : Cukup• Kesadaran : Composmentis• Tanda Vital :

- Tekanan Darah : 120/80 mmHg- Nadi : 94 x /mnt- RR : 22 x / mnt- Suhu : 36,70C

• K/L : a / i / c / d : - / - / - / -- Pembesaran kelenjar ( - )- Deviasi trakea ( - )- JVP (-)

THORAXParu• Inspeksi :

- Bentuk dada simetris- Pergerakan dada simetris - Retraksi M. intercostalis (-)

• Palpasi : - Pergerakan dada simetris- Fremitus raba kanan lebih lemah- Nyeri tidak ada

• Perkusi : - Sonor di paru sinistra- Redup di paru dekstra mulai dari ICS 6 ke bawah- Nyeri ketok tidak ada

• Auskultasi : - Vesikuler pada sisi kiri- Suara paru kanan menurun- Egofoni ( - )

THORAXJantung : • Inspeksi :

- Iktus tidak tampak- Pulsasi jantung tidak tampak

• Palpasi : - Iktus teraba pada ICS 4 Mid clavicular line

• Perkusi : - Batas jantung normal

• Auskultasi : - S1 S2 Tunggal Reguler- Suara tambahan ( - )

Abdomen• Bising Usus : ( + ) normal• Meteorismus : ( - )• Distensi : ( - )• Nyeri Tekan : ( - )• Ascites : ( - )• Hepar/Lien : Tidak teraba

Extremitas :• Akral hangat pada keempat ekstremitas• Edema (-)• Capillary Refill Test (CRT) : < 2 detik

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto Thorax PATgl 14 September 2013

Pemeriksaan LaboratoriumDarah Lengkap

Pemeriksaan Kimia Darah

DIAGNOSA KERJA

Efusi Pleura Dekstra + TB Paru

PENATALAKSANAAN

TerapiTanggal 14 September 2013• Infuse RL 14 tpm• Aminophilin drip / flash• Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gram• Inj. Pepzol 2 x 1 amp• Nebul Combivent 3 x 1• Tab. Codein 10 mg 3 x 1 tab

Tanggal 16 September 2013

• Infuse RL : D5 1 : 1• Aminophillin 1 amp / flash• Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gram• Nebul Combivent 3 x /hari• Tab. Codein 10 mg 3 x 1 tab• Punksi Pleura 300 cc ( Kuning )

Tanggal 17 September 2013

• Infuse RL : D5 1 : 1• Aminophillin 1 amp / flash• Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gram• Nebul Combivent 3 x /hari• Tab. Codein 10 mg 3 x 1 tab• Rifampicin 450 mg• Isoniazid 300 mg• Piranzinamid 500 mg 3 x 1 tab• Ethambutol 500 mg 2 x 1 tab

EFUSI PLEURA

DEFINISI• Akumulasi cairan di dalam cavum pleura,

dimana volumenya lebih dari normal ( volume normal 1-20 cc). Timbulnya efusi pleura didahului oleh keradangan pleura atau pleuritis

PATOFISIOLOGI

• Pada orang normal, cairan rongga pleura sebanyak 1-20 ml. cairan rongga pleura jumlahnya tetap karena ada keseimbangan antara produksi oleh pleura parietalis dan absorbsi oleh pleura visceralis. Keadaan ini dapat dipertahankan karena adanya keseimbangan antara tekanan hidrostatis pleura parietalis sebesar 9 cmH2O dan tekanan koloid osmotik pleura visceralis 10cmH20

PATOFISIOLOGI

Penyebab Akumulasi Cairan Pleura

↓ Tekanan koloid osmotik / Onkotik (Hipoalbuminemia )

↑ Permeabilitas kapiler ( Radang, Neoplasma )↑ Tekanan hirostatik di pembuluh darah ke

jantung / V. pulmonalis ( Gagal jantung kiri)↑ Tekanan negatif intrapleura ( Atelektasis )

ETIOLOGIBerdasarkan jenis cairan

yang terbentuk

1. Transudat• Gagal jantung kongestif• Sindroma nefrotik• Ascites (SH)• Tumor• Meigs syndrome

2. Eksudat Infeksi : TB,pneumonia Tumor Infark paru Radiasi Penyakit kolagen3. Hemorrhagic Tumor Trauma Infark paru TB

ETIOLOGI

Berdasarkan lokasi cairan1. Unilateral

tidak berkaitan spesifik terhadap penyakit penyebabnya

2. Bilateral Gagal jantung kongestif Sindroma nefrotik Ascites (sirosis hepatis) SLE

GEJALA

- Nyeri dada pada sisi yang sakit- Batuk - Sesak napas

PEMERIKSAAN FISIK

Inspeksi gerak dada sisi sakit tertinggal, dada sisis sakit lebih cembungPalpasi gerak dada sisi sakit tertinggal,

Fremitus raba sisi sakit turunPerkusi suara ketok sisi sakit redup di bawah grs.

Ellis DamoiseauAuskult suara napas sisi sakit turun /hilang

Egophoni positip ( suara percakapan diatas batas cairan terdengar sengau)

GAMBARAN RADIOLOGI < 300 CC : Secara fisik tak ada perubahan. Foto PA: sinus masih nampak lancip.

Foto Lat: sinus nampak mulai tumpul > 500 cc : Gerak dada/ fremitus suara/fremitus raba menurun, suara

ketok redup > 1000 cc: dada cembung, egofoni positip 2000 cc: mediastinum terdorong Air-fluid level ( Fluidopneumotorak ) Phantom tumor cairan yang mengantung / seperti tumor yg letaknya

di fisura paru , akibat edema paru ( DC) Subfrenik Efusi pleura mengantung pada basal paru Pocketed Efusi pleura membentuk kantung yang terpisah – pisah /

bersekat – sekat Efusi Pleura yang mengalami organisasi Efusi pleura yang memadat /

sudah tidak cair

Pemeriksaan cairan Pleura ( Mikroskopis )

1. Sitologi Cairan pleura Keganasan / bukan2. Hitung Jenis Lekosit > 25.000 / mm3 Empiema Netrophil > Pneumonia, TBC, Pancreatitis Limphosit > TBC, limphoma, keganasan Eosinophil > Emboli , Parasit, Jamur Eritrosit 5 – 10 ribu/mm3 Pneumoni, Keganasan Eritrosit 100 ribu / mm3 Keganasan, Trauma,

Infark Paru

Pemeriksaan Kimia Klinik Cairan Pleura

Glukosa < 30 mg / 100 cc Pleuritis Reumatik Glukosa 30 – 60 mg / 10 cc TBC, Keganasan,

Empyema Amilase pleura > amilase serum Pancreatitis,

Rupture Esophageus PH darah turun disertai CO2 naik TBC

Perbedaan Transudat & Eksudat dengan metode LIGHT

Keterangan: Transudat: Eksudat:* Rivalta* Berat jenis* Kadar protein* Protein pleura / Protein serum* LDH* LDH pleura / LDH serum* Lekosit

-< 1,016

< 3 gr / 100 cc< 0,5

< 200 IU< 0,6

< 1000 / mm3

+> 1,016

> 3 gr / 100 cc> 0,5

> 200 IU> 0,6

> 1000 / mm3

PENATALAKSANAAN1. Torakosentesis / Evakuasi / Pungsi /

Pengambilan Cairan Pleura secara bertahap, yaitu volume pengambilan maksimal 1000 cc setiap kali pengambilan, untuk mencegah terjadinya edema paru akibat evakuasi yang terlalu cepat dan banyak.Evakuasi / Pungsi / Torakosintesis merupakan sarana Diagnostik dan Terapi

PENATALAKSANAAN

2. Pemasangan Bullau Drainage / Thoracal Drain / WSD

di indikasikan pada :- Efusi Pleura massive & produtif- Efusi Pleura haemorhagic ( keganasan )- Hematotoraks, Empyema - Chylotoraks, Chiliform

PENATALAKSANAAN

3. Pleurodesis, yaitu: melekatkan Pleura Parietalis &

Pleura Visceralis ( dilakukan pada Efusi yang produktif walau sudah dipasang bullau drainage ( Malignancy )4. Terapi penyakit dasarnya Antibiotika 5. Terapi Paliatif, yaitu: terapi untuk mengurangi

keluhan / gejala ) pada Malignancy / Kanker Paru, mis: Kemoterapi Intrapleura ( Anti kanker )

TUBERKULOSIS PARU

DEFINISI• Tuberkulosis adalah penyakit menular

langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium tuberculosis). Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya

GEJALA KLINIS

• Demam (subfebril, naik turun)• Batuk / Batuk Darah• Sesak napas• Nyeri dada• Malaise• Anoreksia• Berat badan turun• Keringat malam

PATOGENESISTB PARU PRIMER• Droplet nuclei terhisap oleh orang sehat, basil

TB masuk sampai alveol• Kuman dihadapi oleh neutrofil dan makrofag,

kebanyakan akan mati dan dibersihkan keluar bersama gerakan silia dan sekret

• Basil bisa berkembang biak dalam sitoplasma makrofag dan dapat terbawa ke organ lain

• Kuman yang menetap di jaringan paru akan membentuk sarang primer (Ghon kompleks)

• Jika menjalar ke pleura bisa terjadi efusi pleura• Jika masuk ke arteri pulmonalis maka akan bisa

terjadi penyebaran ke seluruh paru (TB milier)• Sarang primer limfangitis lokal dan limfadenitis

regional dinamakan kompleks primer (Ranke)• Semua proses ini memakan waktu 3-8 minggu• Selanjutnya dapat menjadi sembuh total tanpa

cacat, sembuh dengan fibrotik dan kalsifikasi (kuman dorman dapat aktif lagi), ataupun terjadi komplikasi serta menyebar perperkontinuitatum, bronkogen, limfogen dan hematogen ke organ lainnya

TB PASCA PRIMER• Kuman dormant akan muncul kembali (imunitas turun,

malnutrisi, alkohol,HIV, DM, penyakit maligna)• Adanya sarang dini di regio atas paru (apeks) invasi ke

parenkim paru• Dalam 3-10 mgg, sarang dini menjadi tuberkel

(granuloma berisi sel Histiosit, sel Datia Langhans, dan limfosit

• Sarang dini dapat direabsorbsi kembali/ sembuh tanpa cacat

• Tetapi bisa juga meluas kemudian sembuh dengan fibrosis dan kalsifikasi

• Granuloma berkembang menghancurkan jaringan ikat sekitar -> tengah nekrosis -> pengkejuan ->bila dibatukkan keluar maka terjadi kavitas -> dinding kavitas menebal karena infiltrasi jar fibroblas ->kavitas sklerotik (kronik)

• Kavitas dapat meluas kembali membentuk sarang baru lalu menyebar menjadi melalui pembuluh darah menjadi TB milier

• Kavitas bisa memadat dan membungkus diri sehingga terbentuk tuberkuloma. Tuberkuloma ini dapat mengapur/ menyembuh / aktif lagi mencair jadi kavitas lagi

• Kavitas dapat juga menyembuh dan bersih (open healed cavity)

DIAGNOSIS

• Anamnesa• Pemeriksaan fisik• Pemeriksaan sputum BTA (SPS)• Pemeriksaan radiologis (foto thorax)

Alur diagnosis TB paru

TIPE PASIEN• Kasus baru

Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu).

• Kasus kambuh (Relaps)Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosisdan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, didiagnosis kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur).

• Kasus setelah putus berobat (Default )Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan BTA positif.

• Kasus setelah gagal (failure)Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan.

• Kasus Pindahan (Transfer In)Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk melanjutkan pengobatannya.

• Kasus lain :Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas. Dalam kelompok ini termasuk Kasus Kronik, yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA positif setelah selesai pengobatan ulangan.

Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan Tuberkulosis di Indonesia:

Kategori-1 (2HRZE/ 4H3R3)Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru:- Pasien baru TB paru BTA positif.- Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif- Pasien TB ekstra paru

Kategori -2 (2HRZES/ HRZE/ 5H3R3E3)Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati sebelumnya:- Pasien kambuh- Pasien gagal- Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)

OAT Sisipan (HRZE)Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori 1 yang diberikan selama sebulan (28 hari).

EFEK SAMPING OBATNama obat Efek samping

INH Neuropati perifer(bisa dicegah dengan vitamin B6), hepatotoksik

Rifampicin Sindrom flu, hepatotoksikStreptomisin Nefrotoksik, gg N VIII kranialEtambutol Neuritis optika, nefrotoksik, skin rash/ dermatitisEtionamid Hepatptoksik, gangguan pencernaanPAS Hepatotoksik, gangguan pencernaanCycloserin Kejang, depresi, psikosis

Hasil Pengobatan• Sembuh : Pasien telah menyelesaikan pengobatannya

secara lengkap dan pemeriksaan ulang dahak (follow-up) hasilnya negatif pada AP dan pada satu pemeriksaan follow-up sebelumnya

• Pengobatan Lengkap : Adalah pasien yang telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap tetapi tidak memenuhi persyaratan sembuh atau gagal.

• Meninggal : Adalah pasien yang meninggal dalam masa pengobatan karena sebab apapun.

• Pindah : Adalah pasien yang pindah berobat ke unit dengan register TB 03 yang lain dan hasil pengobatannya tidak diketahui.

• Default (Putus berobat) : Adalah pasien yang tidak berobat 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai.

• Gagal : Pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan.

MULTI DRUG RESISTEN• MDR-TB: Kekebalan thd sekurang-kurangnya INH

dan Rifampicin secara bersama-sama ± OAT lini pertama yan lain.

• XDR-TB: Selain MDR-TB, juga terjadi kekebalan thd salah satu obat gol fluorokuinolon sebagai OAT lini kedua dan sedikitnya salah satu dari OAT injeksi lini kedua (Kapreomicin, Kanamicin dan Amikasin)

• TDR-TB: (=Super XDR-TB): resisten thd seluruh OAT lini pertama (INH,R,E,SM,PZA) dan OAT lini kedua (Amikasin, Kapreomicin, Kanamicin, Fluorokuinolon, Tionamid, PAS).

KOMPLIKASI

Komplikasi dini : pleuritis, efusi pleura, empiema, laringitis, Poncet’s arthropathy

Komplikasi lanjut : • Obstruksi jalan napas -> SOPT (Sindrom

Obstruksi Pasca Tuberculosis)• Kerusakan parenkim berat -> fibrosis paru• Kor pulmonale, amiloidosis, karsinoma paru,

ARDS

TERIMA KASIH