Dengue Shock Syndrome

SJAMSU UMARSubdevisi Geriatri Bagian/ SMF FK Unsyiah/ RSUZA

Emergency Pada Penyakit TropicDengue Shock SyndromeDemam berdarah dengue ( DBD ) atau Dengue Hemorragic Fever ( DHF ) adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh infeksi virus dengue. DBD disebabkan oleh salah satu dari empat serotype virus dari genus Flavivirus, family Flaviviridae. Virus ini bisa masuk ke dalam tubuh manusia dengan vector nyamuk Aedes aegypti dan aedes albopictus.

Dengue Shock Syndrome ( DSS ) adalah sindrom/renjatan yang terjadi pada penderita DBD. Sekitar 30-50% penderita demam berdarah dengue akan mengalami syok dan berakhir dengan suatu kematian, terutama bila tidak ditangani secara dini dan adekuat.Jumlah kasus DBD pada tahun 2010 sebanyak 156.086 kasus dengan jumlah kematian akibat DBD sebesar 1358 orang. Tingkat kematian akibat DBD tertinggi terdapat di provinsi Maluku, Bangka Belitungm dan Maluku Utara.

Patofisiologi terjadinya DSS adalah terjadinya peninggian permeabilitas dinding pembuluh darah yang mendadak dengan akibat terjadinya perembesan plasma dan elektrolit melalui endotel dinding pembuluh darah dan masuk ke dalam ruang interstisial sehingga menyebabkan hipotensi, hemokonsentrasi, hipoproteinemia dan efusi cairan ke rongga serosa. Mekanisme terjadinya peningkatan peremeabilitas vascular dan perdarahan pada DBD belum diketahui dengan jelas.

Hingga kini diagnosis DBD dan DSS masih berdasarkan patokan yang telah dirumuskan oleh WHO 1975/1986/1997 yang terdiri dari4 kriteria klinis dan 2 kriteria laboratorik dengan syarat bila kriteria laboratorik terpenuhi ditambah minimal 2 kriteria klinik (satu diantaranya panas). Ketetapan diagnosis menggunakan kriteria WHO ini sebesar 70-90%.

Kriteria KlinikDemam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, dengan sebab yang tidak jelas hampir tidak dapat dipengaruhi oleh obat penurun panas maupun pengompresan.Terdapat minimal 1 manifestasi perdarahan dengan manipulasi maupun spontan ; uji bending positif ; petekie,ekimosis, atau purpura ; perdarahan mukosa, hemetemesis dan atau melena.Perbesaran heparSyok/renjatan.

Kriteria LaboratorikTrombositopenia ( Jumlah trombosit < 100.000 / mm3 )Hemokonsentrasi : peningkatan hematokrit atau hemoglobin > 20% dibandingkan dengan nilai pada masa konvalesen, atau dibandingkan standar rata-rata sesuai umur dan jenis kelamin di daerah tersebut.

Terdapat derajat spectrum klinis DBD ( WHO, 1997 ) yaitu :Derajat I: Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan adalah uji tourniquet.Derajat II: Seperti derajat I, disertai pendarahan spontan di kulit dan/atau perdarahan lainDerajat III: derajat II ditambah kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan nadi menurun ( 20 mmHg atau kurang ) atau hipotensi, siaanosis di sekitar mulut kulit dingin dan lembab, tampak gelisah.

Apa itu Sindrom Syok Dengue ( SSD ) ?Demam dengue merupakan penyakit yang ditandai dengan demam akut 2-7 hari dengan dua atau lebih manifestasi sbb :Nyeri KepalaNyeri di belakang bola mataNyeri otot/nyeri sendiBintik-bintik merahManifesasi perdarahan ( patechie dan tes tornikuet positif ) danLeucopenia

Sedangkan demam berdarah dengue ( DHF ) adalah kasus probable demam dengue dengan satu atau lebih manifestasi perdarahan positif berikut :Tes torniket positifPetechie, ecchymosis atau purpuraPerdarahan dari mukosa ( mimisan atau perdarahaan gusi )Muntah darah atau melenaTrombositopenia ( platetet 100.000/ mm kubik atau kurang ) danAdanya bukti kebocoran plasma karena meningkatnya permeabilitas kapiler yang bermanifestasi sebagai salah satu atau lebih dari keadaan berikut :Kenaikan haemotocrit > 20% sesuai umur dan jenis kelamin.Penurunan haemotocrit > 20% dibanding nilai awal setelah diberikan cairan infuseTanda kebocoran plasma ( efusi pleural, ascites atau hypoproteinemia ).

Sedangkan SSD mencakup semua kriteria DHF ditambah tanda-tanda kegagalan sirkulasi yang bermanfestasi sebagai nadi cepat dan lemah tekanan nadi sempit ( < atau sama dengan 20 mmHg ) ; hipotensi sesuai umur, kulit dingn dan lembab dan gelisah.Penderita yang datang dengan SSD keadaaan umumnya selalu mengkhawatirkan dan tentunya membuat dokter selalu deg-degan karena perjalanan penyakitnya yang tidak bisa ditebak.

Pengobatan SSD garus mengandalkan penilaian klinis dan monitoring status hidrasi pasien seperti urin output, jumlah cairan masuk, tanda-tanda perdarahan. Jika penanganan tidak adekuat, pasien dapat jatuh ke dalam keadaan syok ( hipotensi, kegagalan sirkulasi ) dan akhirnya meninggal. Maka dari itu, jika anda demam selama3 hari, segara periksakan diri anda, jangan menunda-nunda karena badan merasa segar.

Derajat IV: derajat III ditambah syok berat dengan nadi tak terabadan tekanan darah yang tak terukur, dapat disertai dengan penurunan kesadaran, sianosis, dan asidosis. Menurut klarifikasi WHO DSS merupakan DBD derajat III dan IV atau demam berdarah dengue dengan tanda-tanda kegagalan sirkulasi sampai tingkat renjatan. Manifestasi klinik renjatan pada anak terdiri dari :Kulit pecah, dingin dan lembab, terutama pada ujung jari kaki, tangan dan hidung.Anak semula rewel, cengeng dan gelisah lambat laun kesadarannya menuru menjadi apatis, spoor, koma.Perubahan nadi, baik frekuensi maupun amplitudonya.Tekanan nadi menurun menjadi 20 mmHg atau kurangTekanan sistolik menurun menjadi 80 mmHg atau kurangOliguria sampai anuria.

Pemeriksaan laboratorium untuk DBD meliputi kadar hemoglobin, kadar hematokrit, jumlah trombosit, dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relative disertai gambaran limfosit plasma biru ( sejak hari ke 3 ). Trombositopenia umumnya dijumpai pada hari ke 3-8 sejak timbulnya demam. Hemokonsentrasi dapat mulai dijumpai mulai hari ke 3 demam.Untuk membuktikan etiologi DBD, dapat dilakukan uji diagnostic melalui pemeriksaan isolasi virus, pemeriksaan serologi atau biologi molecular. Pemeriksaan yang saat ini banyak digunakan adalah pemeriksaan serologi, yaitu dengan mendeteksi IgM dan IgG- anti dengue. Imunoserologi berupa IgM terdeteksi mulai hari ke 3-5, meningkat sampai minggu ke 3 dan menghilang setelah 60-90 hari. Pada infeksi primer, IgG mulai terdeteksi pada hari ke 14, sedangkan pada infeksi sekunder dapat terdeteksi mulai hari kedua.

Pemeriksaan radiologis ( foto toraks PA tegak dan lateral dekubitus kanan ) dapat dilakukan untuk melihat ada tidaknya efusi pleura, terutama pada hemitoraks kanan dan pada keadaan perembesan plasma hebat, efusi dapat ditemukan pada kedua hemitoraks. Asites dan efusi pleura dapat pula dideteksi dengan USG.Pada dasarnya terapi DBD adalah bersifat suportif dan simtomatis. Penatalaksanaan ditunjukan untuk mengganti kehilangan cairan akibat kebocoran plasma dan memberikan terapi substitusi komponen darah bilamana diperlukan. Panduan penatalaksanaan WHO, yang pertama kali dikeluarkan tahun 1975, menyarankan penggunaan larutan kristaloid sebagai pengganti awal dari kehilangan plasma, diikuti dengan pemberian bolus koloid untuk pasien dengan syok rekuren atau refrakter.

Komplikasi yang sering dijumpai pada DBD dan DSS adalah gangguan keseimbangan elektorlit ( misalnya : hiponatremia, hipokalsemia ) dan overhidrasi yang dapat menimbulkan edema paru akut dan /atau gagal jantung kongestif yang berakhir dengan gagal napas dan kematian. 2 Ensefalopati dan perdarahan saluran cerna juga cukup sering terjadi pada penderita dengan DSS.PELAKSANAAN DENGUE SHOCK SYNDROME ( DSS )Demam BerdarahDemam berdarah Dengue :Adalah penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh virus dengue melalui gigitan nyamuk aedes aifgypti.DHF Shock ( DSS ) adalah demam berdarah dengue yang disertai dengan gangguan sirkulasi, terdiri dari :DHF grade III :Tekanan darah sistolik < 80 mmHgTekanan nadi < 20 mmHgNadi cepat dan lemahAkral dingin.

DHF grade IV :Shock beratTekanan darah tidak terukur, nadi tidak teraba.Prosedur Pada penderita dewasa :Cairan :Infuse NaCl 0,9% / Dextrose 5% atau Ringer LaktatPlasma expander, apabila shock sulit diatasiPemberian cairan ini dipertahankan minimal 12-24 jam maksimal 48 jam setelah shock teratasi.Perlu observasi ketat akan kemungkinan oedama paru dan gagal jantung, serta terjadinya shock ulang.

Tranfusi darah segar pada penderita dengan perdarahan masif.Obat :Antibiotic : diberikan pada penderita shock membangkang dan/atau dengan gejala sepsisKortikosteroid : pemberiannya controversial hati-hati pada penderita dengan gastritis.Heparin : diberikan pada penderita dengan DIC dosis 100 mg/kg BB setiap 6 jam.

Pada penderita DSS ( DBD Grade III dan IV ) anak-anak :Cairan-cairan yang diberikan bisa berupa :Kristaloid :Ringer Laktat5% Dextrose di dalam larutan Ringer Laktat5% dextrose di dalam larutan Ringer asetat5% dextrose di dalam larutan setengah normal garam faali, dan5% dextrose di dalam larutan normal garam faali. RL / D 5% dalam ringer asetat / larutan normal garam faali diberikan 10-20 ml/kg BB / jamPada kasus yang berat ( Grade IV ) dapat diberikan bolus 10 ml/kg BB ( 1 x atau 2 x )Jika renjatan berlangsung terus ( HCT tinggi ) diberikan larutan koloidal ( Dextran atau plasma ) sejumlah 10-20 ml/kg BB/ 1 jam.

Tranfusi DarahDiberikan kepada :Kasus dengan renjatan yang sangat berat atau renjatan yang berkelanjutanGejala perdarahan yang nyata, missal : hematemesis dan melenaPemberian darah dapat diulang sesuai dengan jumlah yang dikeluarkan. Jika jumlah thrombosit menunjukkan kecenderungan menurun.

Antipiretika : yang diberikan sebaiknya parasetamol : ( mencegah timbulnya efek samping pedarahan dan asidosisi ).Obat penenang : diberikan pada kasus yang sangat gelisah. Dapat diberikan valium 0,3 0,5 mg/kgBB/kali ( bila tidak terjadi gangguan system pernapasan ). Atau Largactil 1 mg/kgBB/kali. Bila penderita kejang dapat diberikan kombinasi valium ( 0,3 mg/kgBB ) i.v dan diikuti dilantin ( 2 mg/kgBB/ jam 3 kali sehari ).

Oksigen Koreksi asidosis Nabic dapat diberikan 1-2 mEq/kgBB, diberikan dengan kecepatan 1mEq/menit, atau jumlah Nabic dapat dihitung dengan rumus : kebutuhan Nabic : 0,5 x BB x defisit HCO3- atau 0,3 x BB x Base defisit.Koreksi kelainan-kelainan yangt terjadiKortikosteroid penggunaannya masih controversial pada pengobatan DSS bisa diberikan dengan dosis :Hidrokortison : 6-8 mg/kgBB/ 6-8 jam i.v.Methyl prednisolon 30 mg.kgBB/hari i.vDexamethazon 1-2 mg/kgBB sebagai dosis awal, kemudian 1 mg/kgBB/ hari i.v.

TERIMAKASIH