MORNING REPORT

14 AGUSTUS2015

Pembimbing : dr. Vivi Ratnasari Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK MADYARSD MARDI WALUYO KOTA BLITAR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG

2015

ANAMNESIS

Identitas :Nama : An. RUsia : 5 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiAlamat : BlitarSuku : JawaTanggal MRS: 13 Agustus 2015Nama Orang tua : Ayah : Tn. P ( 35 th)

Ibu : Ny. E ( 33 th)

ANAMNESIS

Keluhan Utama:Pusing

• Pusing sejak kemarin saat beraktivitas. Lemas sejak kemarin.

• Mual (-), muntah (-), batuk (-), pilek (-), sesak (-), nyeri perut (-), nyeri BAK (-), panas (-), nyeri pinggang (-),sakit gigi (-), sakit telinga (-).

• Pasien rutin tranfusi darah 2 bulan sekali karena Talasemia.

Riwayat Penyakit Sekarang:

ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu: Sakit serupa : (+) sejak usia 2 tahunAlergi : disangalKejang : disangkalMRS : (+) Talasemia (Tranfusi

darah tiap 2 bulan)Riwayat Penyakit Keluarga:Sakit serupa : disangkalHipertensi : disangkalPenyakit jantung : disangkalAlergi : disangkalPenyakit ginjal : disangkal

ANAMNESIS

Riwayat Kehamilan:• Hamil anak pertama• ANC: rutin kontrol di bidan• Keluhan saat hamil:

Perdarahan : disangkal Nyeri BAK : disangkal Keputihan: disangkal Demam : disangkal Hipertensi: disangkal Riwayat konsumsi obat-obatan:

mengkonsumsi vitamin dari bidan.

ANAMNESIS

Riwayat Persalinan:• Lahir spontan• Bayi tunggal, presentasi kepala• Usia kehamilan: 40 minggu• BBL: 2100 gramRiwayat Perkembangan : Mulai tersenyum usia 2,5 bulanMulai bicara usia 7 bulanMulai berjalan usia 1 tahun

ANAMNESIS

Riwayat Pasca Lahir:• Lahir menangis spontan,kuat.• Asi (+) selama 2 tahun

Riwayat Imunisasi:Ibu : TT (+)Anak : imunisasi lengkap

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum: cukup

Kesadaran : compos mentisVital sign:TD : 120/70mmHg Nadi:

108x/menitRR: 24x/menit T.ax: 36,1⁰CStatus Antropometri:Berat badan : 12 kgTinggi badan : 105 cmStatus Gizi :BB/U : 0 s/d -2 SDPB/U : 0 s/d -2 SDBB/PB : 0 s/d -2 SD (Gizi baik)

Kulit: warna cokelat, ikterik (-), sianosis (-), perdarahan kulit (-), pucat (+)

Kepala: normocephal, rambut tidak mudah rontok (+),

Mata: anemis +/+, ikterik -/-, pupil isokor, refleks cahaya +/+, sekret -/-, odem palpebra (-/-), mata cowong (-/-)

Hidung: simetris, sekret (-), deviasai septum (-)

Telinga: simetris, pina (+/+), helix (+/+), sekret (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)

Mulut: bibir simetris, bibir kering (-),sianosis (-), hipersalivasi (-), lidah kotor (-), tepi lidah hiperemis (-)

Leher: trakea di tengah, massa (-)

Thoraks: simetris retraksi dinding dada (-), ictus cordis tidak tampak

• Cor : S1S2 tunggal, reguler, gallop (-), murmur (-)

• Pulmo: vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)

Abdomen : Inspeksi : tidak tampak pembesaran abdomenAuskultasi : BU 4x/menitPalpasi : distensi (-), hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan

(-) Perkusi : timpani seluruh lapang perut, meteorismus (-), nyeri ketok ginjal (-/-)Ekstermitas :

AH (+) pada seluruh ekstremitasOdem (-) pada seluruh extremitasCRT < 2 detik

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap: Hemoglobin : 5,76g/dL Hematokrit : 20,6 % Erytrosit : 3.500.000 jt/uL Leukosit : 7.630 uL Trombosit : 157.000 ribu/uL Diffcount : 1/1/1/62/28/7 LED : - MCV/MCH/MCHC : 58,8/16,4/28,0

DAFTAR MASALAH

1. Pusing

2. Lemas

3. Anemis (+)

4. Hemoglobin 5,76 g/dL

5. Riwayat Penyakit Dahulu Talasemia

DIAGNOSIS

• THALASEMIA

PLANNING DIAGNOSIS

• Darah Lengkap post tranfusi

PENATALAKSANAAN

• Tranfusi PRC 140 cc/24 jam

PLANNING MONITORING

• Vital Sign

• Keluhan

TERIMA KASIH