Thalasemia Alfa Minor

Candy Novia AgustiniEmail: candy_novia@rocketmail.comFakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl.Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk,Jakarta Barat. Telp. 021-56942061Pendahuluan Thalasemia adalah penyakit kelainan darah yang ditandai dengan kondisi sel darah merahmudah rusak atau umurnya lebih pendek dari sel darah normal (120 hari). Hal ini muncul karena menurunnya kecepatan atau kemampuan produksi rantai globin tertentu (misalnya, rantai ataurantai ) akibat mutasi pada gen yang mengatur pembentukan hemoglobin. Sehingga, struktur seldarah merah menjadi tidak stabil dan mudah rusak. Akibatnya penderita thalasemia juga akan mengalami gejala anemia diantaranya pusing, muka pucat, badan sering lemas, sukar tidur, nafsu makan hilang, dan infeksi berulang, selain gejala lain yang memang spesifik untuk thalasemia.1Thalasemia penyakit bawaan yang diturunkan dari orang tua-nya secara autosomal resesive. Jika pasangan suami istri adalah pembawa gen thalasemia, maka kemungkinan anaknya akan menderita thalasemia sebesar 25%, pembawa gen thalasemia 50% dan normal 25%. 2

Gambar 1. Skema Penurunan Gen Thalassemia Menurut Hukum MendelAnamnesisPada awal pemeriksaan dilakukan anamnesis mengenai identitas nya secara lengkap, dan juga keluhan yang menyebabkan si pasien datang kepada berobat, seperti pada scenario ada sepasang suami istri yang datang untuk berkonseling karena mempunyai talasemia alfa minor. Dalam kasus ini sang istri telah mengalami 2 kali keguguran,yang pertama pada usia 12 minggu, kehamilan kedua melahirkan bayi dengan hidrops fetalis pada usia gestasi 27 minggu dan meninggal beberapa menit setelah dilahirkan. Dalam hal ini penting ditanyakan mengenai riwayat adanya penyakit ini dalam tiga generasi di keluarga nya, yaitu dari nenek-kakek, dan ibu-ayah dengan pasien nya, karena seperti yang diketahui bahwa talasemia ialah keturan secara autosomal resesive. Pemeriksaan fisikPada thalasemia biasanya terlihat pucat,bentuk muka mongoloid (facies Cooley), dapat ditemukan ikterus,gangguan pertumbuhan, splenomegali dan hepatomegali yang menyebabkan perut membesar. Tapi itu semua tergantung dari klasifikasi variasi thalasemia itu sendiri, karena setiap klasifikasi bisa memiliki gejala yang berbeda. Untuk thalassemia- mayor, terjadi delesi semua gen globin-, disertai dengan tidak ada sintesis rantai sama sekali. Karena Hb F, Hb A, dan Hb A2 semuanya mengandung rantai , maka tidak satupun dari Hb ini terbentuk. Hb Barts (4) mendominasi pada bayi yang menderita, dan karena 4 memiliki afinitas oksigen yang tinggi, maka bayi-bayi itu mengalami hipoksia berat. Eritrositnya juga mengandung sejumlah kecil Hb embrional normal (Hb Portland = 22), yang berfungsi sebagai pengangkut oksigen. Kebanyakan dari bayi-bayi ini lahir mati, dan kebanyakan dari bayi yang lahir hidup meninggal dalam waktu beberapa jam. Bayi ini sangat hidropik, dengan gagal jantung kongestif dan edema anasarka berat. Yang dapat hidup dengan manajemen neonatus agresif juga nantinya akan sangat bergantung dengan transfusi.3Pemeriksaan penunjangPada thalasemia dapat dilakukan pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan secara langsung dan invasive kepada ibu hamil. Untuk pemeriksaan laboratorium dilakukan pemeriksaan darah lengkap hal ini bisa juga untuk membantu membedakan talasemia dengan anemia. Selain itu dapat juga dilakukan pemeriksaan hemoglobin elektroforesis dan juga analisis DNA pada orang tua dan juga pada bayi mash dalam kandungan.

Tabel 1: Hasil Pemeriksaan Hematologi pada Thalassemia .3Silent carrierTrait thal-HbHThal- mayor

HbNormalNormal7-10 g/dL4-10 g/dL

RetikulositNormalNormal5-10%

MCV75-85 fl65-75 fl55-65 fl110-120 fl

MCH26 pg22 pg20 pg

MikroskopikNormalAnemia mikrositik hipokromAnemia mikrositik hipokrom, anisopoikilocytosis, sel target, badan inklusi HbHSevere anisopoikilocytosis, anemia mikrositik hipokrom parah, sel target

Pada analisis Hb elektroforesis, hasil yang bisa didapatkan antara lain:Tabel 2: Hasil Pemeriksaan Hb Elektroforesis pada Thalassemia .3GenotipJumlah gen Presentasi KlinisHemoglobin Elektroforesis

Saat Lahir> 6 bulan

/4NormalNN

-/3Silent carrier0-3 % Hb BartsN

--/ atau /-2Trait thal-2-10% Hb BartsN

--/-1Penyakit Hb H15-30% Hb BartHb H

--/--0Hydrops fetalis>75% Hb Bart-

Pembahasan Talasemia alfa jauh lebih sering pada orang amerikakulit hitam. Rantai alfa ada dalam ketiga hemoglobin dewasa normal. Karena itu penurunan produksi rantai globin tidak mengubah ratio ketiga hemoglobin tadi. Diagnosis talasemia aldfa membutuhkan teknik penelitian khusus seperti pemetaan pembatasan endonuklease. Ada 4 gen (ditemukan pada pasangan kromosom 16) yang merupakan kode untuk produksi rantai alfa sebanding dengan 2 gen (yang di temukan pada pasangan kromosom 11) yang merupakan kode untuk sintesis ranta . Berbagai sindrom rantai diuraikan pad a table dibawah ini:table 34

Patofisiologi Talasemia ditandai dengan penurunan kecepatan produksi rantai globulin, dan di klasifikasikan berdasarkan rantai globin yang aterkena : talasemia alfa yang produksi rantai alfa nya menurun dan talasemia beta. 1Kode genetic untuk sintesis globin terletak di kromosom 11 (rantai Epson, gama, delta dan beta ) dan kromosom 16 (rantai alda dan embrionik ) . untuk sintesis rantai alfa masing-masing kromosom 16 memiliki dua sublokus sehingga pada sel diploid orang normal terdapat total 4 sublokus fungsional. Gen-gen yang mengontrol sintesis rantai beta,gama,dan delta membentuk suatu kumpulan yang terdapat dalam suatu sekuens di kromosom 11. Pengendalian sintesis globin dilakukan oleh faktor0faktor transkipsonal yang banyak ditemukan dan bersifat lineage specific dengan sekuens regulatorik aktif-sis. Sindrom talasemia dapat terjadi akibat kelaianan pada sekuens pengkode, transkripsi, atau pengolahan, atau defek pada translasi gen,sehingga tidak ada pembentukan rantai globin . delesi keempat likus rantai alfa menyebabkan hilangnya sama sekali RNA messenger (mRNA) untuk sintesis rantai alfa. 1Gangguan produksi rantai alfa mengenai semua hemoglobin kecuali hemoglobin embrionik yang berasal dari yolk sac. Pada precursor precursor sel darah merah yang mengalami defisiensi berat rantai alfa, empat rantai gama mungkin menyatu sebagi suatu tetramer , menghasilkan suatu hemoglobin yang abnormal (hemoglobin H). pada orang dengan gangguan produksi rantai alfa, hemoglobin barts (gama) banyak yang ditemukan selama masa janin saat gama merupakan non-alfa yang dominan. Hb H (beta) menjadi predominan pada masa pascauterus, saat produksi rantai beta mengambil alih. PenatalaksanaanHingga sekarang tidak ada obat yang dapat menyembuhkannya. Terapi diberikan secara teratur untuk mempertahankan kadar Hb diatas 10g/dl.a. Medika Mentosa Iron chelating drugs (obat pengkhlasi besi)Hemosiderosis yang terjadi akibat terapi transfusi darah jangka panjang dapat diturunkan atau bahkan dapat dicegah dengan pemberian parentral iron chelating drugs, deferoksiramin, yang membentuk kompleks besi agar dapat diekskresikan dalam urin. Kadar deferoksiramin darah dipertahankan tinggi untuk ekskresi besi yang memadai. Obat ini diberikan subkutan dalam jangka 8-12 jam dengan menggunakan pompan portabel kecil (selama tidur), 5 atau 6 malam/minggu. Dengan pemberian obat ini kadar feritrin serum dapat dipertahankan kurang dari 1000 ng/dl.5Iron chelating drugs per oral yang efektif, defirapon, terlah dibuktikan efektif serupa dengan deferoksiramin. Akan tetapi obat ini dapat menimbulkn agranulositosis, artritis, dan artalgia. Asam folatAsam folat diberikan secara teratur jika asupan diet buruk.5 VitaminVitamin yang dapat diberikan adalah vitamin yang tidak mengandung besi seperti vitamin C. Vitamin C diberikan sebanyak 200 mg per hari untuk meningkatkan ekskresi besi yang disebabkan desferiosiramin. ImunisasiImunisasi hepatitis B harus dilakukan pada semua pasien non imun. Pada hepatitis C yang ditularkan lewat transfusi, diobati dengan interferon dan ribavirin apabila ditemukan genom virus dalam plasma. Antibiotik Diberikan sebagai profilaksis untuk infeksi bakteri yang mungkin terjadi setelah dilakukan splenektomi.6 Secara berkala dilakukan pemantauan fungsi organ, seperti jantung, paru, hati, endokrin termasuk kadar glukosa darah, gigi, telinga, mata, tulang.b. Non Medika MentosaSuportif Transfusi darahTransfusi darah diberikan bila kadar Hb terlalu rendah (kurang dari 6g%) atau bila anak mengeluh tidak mau makan dan lemah.8 Tindakan ini memungkinkan aktivitas normal dengan nyaman, mencegah ekspansi sumsum tulang dan masalah kosmetik progresif yang terkait dengan perubahan-perubahan tulang muka, dan meminimalkan dilatasi jantung dan osteoporosis.Transfusi dengan dosis 15-20 ml/kgsel darah merah terpampat (PRC) baiasanyaq diperlukan setiap 4-5 minggu. Uji silang harus dikerjakan untuk mencegah alloimunisasi dan mencegah reaksi transfusi. Lebih baik digunakan PRCyang relatif segar (kurang dari 1 minggu dalam antikoagulan CPD). Reaksi demam akibat transfusi lazim ada. Hal ini dapat diminimalkan dengan penggunakan eritrosit yang direkonstruksi dari darah beku atau penggunaan filter leukosit, dan dengan pemberian antipiretik sebelum transfusi.5Bedah SplenektomiSplenektomi dilakukan pada anak yang lebih tua dari 2 tahun, sebelum didapatkan hipersplenisme atau hemosiderosis.6 Bila kedua tanda ini telah tampak maka splenektomi tidak banyak gunanya lagi. Sesudah splenektomi, frekuensi transfusi darah biasanya menjadi lebih jarang.Indikasi terpenting untuk splenektomi adalah meningkatnya kebutuhan transfusi, yang menunjukan unsur hipersplenisme. Kebutuhan transfusi yang melebihi 240 ml/kg PRC/tahun biasanya merupakan indikasi untuk mempertimbangkan splenektomi. Cangkok sumsum tulangCangkok sumsum tulang adalah tindakan kuratif pada penderita ini dan telah terbukti keberhasilan yang meningkat, meskipun pada penderita yang telah menerima transfusi sangat banyak. Namun prosedur ini membawa cukup resiko morbiltas dan mortalitas dan biasanya hanya dapat digunakan untuk penderita yang mempunyai saudara kandung yang sehat yang histokampatibel.6 Pendidikan penderita. Dengan menjelaskan gambaran klinis menyerupai defisiensi besi. Buat penderita waspada untuk melindungi diri sendiri dari defisiensi besi. Tekankan perjalanan alamiah penyakit yang ringan pada heterozigot. Pencegahan Penapisan (skrining) pembawa sifat thalassemia Skrining pembawa sifat dapat dilakukan secara prospektif dan retrospektif. Secara prospektif berarti mencari secara aktif pembawa sifat thalassemia langsung dari populasi diberbagai wilayah, sedangkan secara retrospektif ialah menemukan pembawa sifat melalui penelusuran keluarga penderita thalassemia (family study). Kepada pembawa sifat ini diberikan informasi dan nasehat-nasehat tentang keadaannya dan masa depannya. Suatu program pencegahan yang baik untuk thalassemia seharusnya mencakup kedua pendekatan tersebut. Program yang optimal tidak selalu dapat dilaksanakan dengan baik terutama di negara-negara sedang berkembang, karena pendekatan prospektif memerlukan biaya yang tinggi. Atas dasar itu harus dibedakan antara usaha program pencegahan di negara berkembang dengan negara maju. Program pencegahan retrospektif akan lebih mudah dilaksanakan di negara berkembang daripada program prospektif.7 Konsultasi genetik (genetic counseling)Konsultasi genetik meliputi skrining pasangan yang akan kawin atau sudah kawin tetapi belum hamil. Pada pasangan yang berisiko tinggi diberikan informasi dan nasehat tentang keadaannya dan kemungkinan bila mempunyai anak.10 Diagnosis prenatal. Diagnosis prenatal ini dilakukan pada masa kehamilan 8-10 minggu, dengan mengambil sampel darah dari villi khorialis (jaringan ari-ari) untuk keperluan analisis DNA.6Kesimpulan Talasemia adalah salah satu penyakit darah yang di warisi, umumnya menyerang anak anak di kalangan masyarakat, berdasarkan penelitian yang pernah dilakukan menunjukkan bahwa terdapat sekurang kurangnya 2000 orang yang menderita talasemia di seluruh Negara.Talasemia terdiri dari dua jenis, talasemia trait atau minor dan talasemia mayor. Talasemia jenis pertama hanyalah pembawa sifat dan tidak berbahaya. Namun demikian, orang dengan talasemia minor dapat menurunkan kelainan darah berupa talasemia mayor pada anaknya. Menurut perkiraan, di Indonesia ditemukan 200.000 orang dengan talasemia trait/minor.Karena talasemia bersifat turunan, bila kedua orang tua tidak menderita talasemia trait, tidak mungkin mereka menurunkan talasemia trait atau talasemia mayor pada anak anaknya. Namun, jika salah seorang dari orang tua menderita talasemia trait, satu dari dua anak (50%) kemungkinan setiap anak mereka akan menderita talasemia trait, tetapi tidak seorangpun diantaranya yang menderita talesima mayor. Akan tetapi, kalau kedua orang tua menderita talasemia trait, anak anaknya mungkin akan menderita talasemia trait atau bahkan memiliki darah normal, atau malah menderita talasemia mayor.

Daftar pustaka1. Sacher RA,Mcpherson R.Tinjauan klinis hasil pemeriksaan laboratorium. Ed 11. Jakarta : EGC; 2002. h.93-52. Sullivan A, Kean L, Cryser A. Panduan pemeriksaan antenatal. Jakarta : EGC; 2008. h.90-13. Behrman RE et all. Nelson ilmu kesehatan anak. Edisi kelima belas. Jakarta: Penerbit EGC.2012.h.1772-5.4. Waterbury L. Buku saku hematologi. Edisi ke-3. Jakarta; EGC; 2001. h. 19-235. Hoffbrand AV, Pettit JE, Moss PAH. Kelainan Genetik pada Hemoglobin Dalam Kapita Selekta Hematologi (Essentials of Hematology). Alih bahasa, Lyana Setiawan; editor bahasa Indonesia, Dewi Asih Mahanani. Ed.4. Jakarta: EGC; 2005.h. 431-386. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Sistem Hematologi. Dalam: Hasan R, Alatas H, penyunting. Buku kuliah ilmu kesehatan anak. Volume 1. Jakarta: Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2000.h.431-6,445-9.7. Guyton AC, Hall JE. Buku ajar fisiologi kedokteran. Edisi ke 11. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC ; 2008.h.445-8.

7