STATUS OBSTETRIIDENTITASNama Pasien : Ny. NUsia

: 20 TahunSuku

: JawaJenis kelamin : PerempuanPekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status

: Menikah

Nama suami : Tn.YUmur

: 28 Tahun

Agama : Islam

Alamat : Gg. Jambu No. 27 SekupangTanggal MRS : 9 Maret 2012Pukul

: 04.30 WIBHPHT

: 26 Oktober 2011

Taksiran Persalinan : 2 Agustus 2012Lama hamil : 18 -19 minggu

Riwayat Periksa Kehamilan Sebelumnya : tidak pernah, baik ke dokter maupun ke bidan.ANAMNESAKeluhan Utama:Keluar darah dari kemaluan sejak 2 hari yang lalu.Riwayat Penyakit Sekarang :

Os mengeluh keluar darah dari kemaluan 2 hari SMRS berupa flek-flek kecoklatan yang semakin lama semakin banyak. Os mengganti pembalut 2x sehari, riwayat keluar gelembung seperti mata ikan +. Pasien mengaku sedang hamil 5 bulan dan sudah pernah mengecek PP tes pada bulan november dan hasilnya positif. Pasien mengatakan sering mual dan muntah > 10 x/hari, perutnya cepat membesar lebih dari usia kehamilannya. Namun kini menurut pasien ia tidak merasakan gerakan janinnya. Riwayat berdegup kencang (-), keringat dingin(-),sesak napas(-).Riwayat Penyakit Dahulu:

Os belum pernah menderita penyakit ini sebelumnya. Riwayat penyakit darah tinggi,penyakit kencing manis dan asma disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Os mengatakan tidak ada keluarganya yang menderita penyakit serupa yang dideritanya.Riwayat Alergi obat:Os mengatakan tidak ada alergi obatRiwayat Haid:

Menarche

: 16 Tahun

Lama haid

: 3 Hari

Siklus haid

: 28 Hari, teratur

Disertai rasa sakit: Tidak

Riwayat Perkawinan:

Os menikah satu kali dengan suaminya suda 1 tahun yang lalu.

Riwayat obstetri :Ini kehamilan pertama os.Riwayat Operasi:Os belum pernah mengalami operasi sebelumnya.Riwayat Keluarga berencana:

Pasien mengaku belum pernah menggunakan alat kontrasepsi sebelumnya.

PEMERIKSAAN FISIKA. STATUS PRESENT

Keadaan umum: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan Darah : 120/ 80 mmHg

Nadi

: 80 x/ menit

Respirasi

: 20 x/ menit

Suhu

: 36,5 C

Berat badan

: 50 kg

Tinggi badan

: 160cm

Gizi

: CukupTurgor

: Baik, tidak ada kelainan kulitB. STATUS GENERALISKepala

: Normochepali

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, Sklera Tidak ikterik

Muka : Cloasma gravidarum (+)

Hidung: Tidak ada deviasi septum, konka tidak hiperemis, secret(-),

tidak ada polip

mulut

: Bibir tidak sianosis,mukosa bibir tidak hiperemis, tonsil dextra

sinistra simetris, faring tidak hiperemisLeher

: KGB tak teraba membesar

JVP 5+2 cm H2O, tiroid tidak teraba membesar

Thorak

: Diameter latero lateral antero posterior 2:1Mamae

: Simetris, hiperpigmentasi areola mamae +

Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakan nafas kanan kiri simetris

Palpasi : Fremitus taktil simetris kanan kiri

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang paru, wheezing (-)

ronki (-)

JANTUNG

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis tidak teraba

Perkusi : Batas atas : Sela Iga II Linea Parasternal Kiri

Batas kanan : Sela Iga V Linea Parasternal Kanan

Batas kiri : Sela Iga VI Linea Midklavikula Kiri

Auskultasi : BJ I - II reguler, murmur (-), gallop (-)ABDOMEN

Inspeksi : Cembung(+), striae gravidarum(+), hiperpigmentasi di linea

alba(+), tidak tampak gerakan janin.Palpasi

: Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, Ballotement (-)Perkusi : Timpani,shifting dulness (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normalGENITALIA EXTERNA Kelamin : Lihat di status obstetriEKSTREMITAS

Tidak tampak edemaAnogenital : Perdarahan (+), tampak gelembung darah keluar dari vagina

300 ccC. STATUS OBSTETRI Inspeksi :

1. Kepala/ Muka : Chloasma gravidarum (+)

2. Thorax

:Hiperpigmentasi areola dan papilla mamae (+)

3. Abdomen

:Cembung(+), striae gravidarum(+), hiperpigmentasi di linea

alba(+), tidak tampak gerakan janin.Palpasi :

1. Tinggi Fundus Uteri : Pertengahan pusat-proc.xyoideus (25 cm)2. Lingkar Perut :85 cm

3. Gerak Janin :( - )

4. His

: ( - )

5. Letak janin

: ( - ) Auskultasi :

Tidak terdengar bunyi jantung janin

Pemeriksaan Inspekulo :Inspeksi : Fluxus ( + )

Pemeriksaan dalam :

Vulva /vagina

: Tidak ada kelainan

Portio : Konsistensi: Livide

Ostium : Tertutup

Nyeri Goyang: (-)

Laserasi: (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah Lengkap Hb

: 10,8 gr/dl

Hematokrit: 21 %

Leukosit : 10.500/ mm3Trombosit : 334.000 ribuCT

: 10 menit

BT

: 3 menitKimia Darah

Ureum

: 12 mg%

Creatinin: 0,4 mg%

SGOT

: 21 g/L

SGPT

: 13 g/LUrin:

Warna Urin: Kuning

Protein

: +1

Glukosa: (-) PH

: 7 BJ

: 1.005 Nitrit

: (-) Keton

: (-) Bilirubin: (-)USG

: Honey comb appearance, Gambaran janin (-)Imunologi& serologi :

Tes kehamilan (9 november 2011) : Positif

(titer Hcg = 120800 Miu/ml)

T3= 3,8 nmol/L ( n=0,58- 1,59)

T4= 18,0 u g/L (n=5,10-14,10)

TSH= 50.000)< 5-10%

Meningkat sedikit ( 140 /90 proteinuria > 300 mg/dl dan edema generalisata dengan hiperrefleksi. Pasien dengan konvulsi jarang.

Hipertiroid

Kadar tiroksin plasma pada wanita dengan kehamilan mola sering meningkat (10%), namun gejala hipertiroid jarang muncul. Terjadinya tirotoksikosis pada mola hidatidosa berhubungan erat dengan besarnya uterus. Makin besar uterus makin besar kemungkinan terjadi tirotoksikosis. Oleh karena kasus mola dengan uterus besar masih banyak ditemukan, maka dianjurkan agar pada setiap kasus mola hidatidosa dicari tanda-tanda tirotoksikosis secara aktif dan memerlukan evakuasi segera karena gejala-gejala ini akan menghilang dengan menghilangnya mola.

Mola yang disertai tirotoksikosis mempunyai prognosis yang lebih buruk, baik dari segi kematian maupun kemungkinan terjadinya keganasan. Biasanya penderita meninggal karena krisis tiroid. Peningkatan tiroksin plasma mungkin karena efek dari estrogen seperti yang dijumpai pada kehamilan normal. Serum bebas tiroksin yang meningkat sebagai akibat thyrotropin like effect dari Chorionic Gonadotropin Hormon. Terdapat korelasi antara kadar hCG dan fungsi endogen tiroid tapi hanya kadar hCG yang melebihi 100.000 iu/L yang bersifat tirotoksis. Sekitar 7 % mola hidatidosa komplit datang dengan keluhan seperti hipertensi, takikardi, tremor, hiperhidrosis, gelisah emosi labil dan warm skin Kista teka lutein

Diameter kista ovarium lebih dari 6 cm dan menyertai pembesaran ovarium. Kista ini biasanya tidak dapat dipalpasi dengan manual tetapi diidentifikasi dengan USG pasien dapat memberikan tekanan dan nyeri pada pelvik karena peningkatan ukuran ovarium dapat menyebabkan torsi ovarium. Kista ini terjadi akibat respon HCG yang sangat meningkat dan secara spontan mengalami penurunan (regresi) setelah mola dievakuasi, rangsangan elemen lutein yang berlebih oleh hormon korionik gonadotropin dalam jumlah besar yang disekresi oleh trofoblas yang berproliferasi.

Kista teka lutein multipel yang menyebabkan pembesaran satu atau kedua ovarium terjadi pada 15-30% penderita mola. Umumnya kista ini menghilang setelah jaringan mola dikeluarkan tetapi ada juga kasus dimana kista lutein baru ditemukan pada saat follow up. Kasus mola dengan kista lutein mempunyai resiko 4 kali lebih besar untuk mendapatkan degenerasi keganasan di kemudian hari. Pada setengah jumlah kasus, kedua ovarium membesar dan involusi dari kista terjadi setelah beberapa minggu, biasanya seiring dengan penurunan kadar HCG. Tindakan bedah hanya dilakukan bila ada ruptur dan perdarahan atau pembesaran ovarium tadi mengalami infeksi. Embolisasi

Sejumlah trofoblas dengan atau tanpa stroma vili keluar dari uterus ke vena pada saat evakuasi. Sebetulnya pada setiap kehamilan selalu ada migrasi sel trofoblas ke peredaran darah kemudian ke paru tanpa memberi gejala apapun. Tetapi pada kasus mola kadang-kadang sel trofoblas ini sedemikian banyak sehingga dapat menimbulkan emboli paru akut yang dapat menyebabkan kematian. Jumlah dan volume akan menentukan gejala dan tanda dari emboli paru akut bahkan akibat yang fatal, walaupun kefatalan jarang terjadi.Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik didapatkan

a. inspeksi

muka dan kadang kadang badan kelihatan pucat kekuning-kunigan yang disebut sebagai mola face

gelembung mola yang keluar

b. palpasi

uterus lembek dan membesar tidak sesuai kehamilan

adanya fenomena harmonika kalau darah dan gelembung mola keluar maka tinggi fundus uteri akan turun lalu naik lagi karena terkumpulnya darah baru.

Tidak teraba bagian-bagian janin dan balotemen yang gerak janin

c. auskultasi

Tidak terdengar bunyi denyut jantung janin (pada mola hidatidosa parsial mungkin dapat didengar DJJ)

Terdengar bising dan bunyi khas

d. pemeriksaan dalam

Pastikan besarnya rahim, rahim terasa lembek, tidak ada bagian-bagian janin, terdapat perdarahan dan jaringan dalam kanalis servikalis dan vagina, serta evaluasi keadaan serviks.

Pemeriksaan penunjang Laboratorium

Pengukuran kadar (-hCG tidak lagi digunakan untuk menegakkan diagnosis mola karena sudah digantikan oleh USG. Pemeriksaan serial diperlukan untuk mendeteksi penyakit PTG yang persisten setelah pengeluaran mola.

Yang harus diperhatikan di sini adalah hormon (-hCG, karena karakteristik yang terpenting dari penyakit ini adalah kemampuannya dalam memproduksi hormon (-hCG, sehingga jumlah hormon ini lebih meningkat bila dibandingkan dengan kehamilan normal pada usia kehamilan tersebut. Hormon ini dapat dideteksi di urin maupun dalam serum penderita. Namun pemeriksaan yang dilakukan pada serum terpengaruh oleh lebih sedikit variabel daripada yang di urin. Terdapat tiga jenis pemeriksaan (-hCG, yaitu :

(-hCG kualitatif serum, yang dapat mendeteksi kadar hCG > 5 10 mIU/ml

(-hCG kualitatif urin, yang dapat mendeteksi kadar hCG > 25-50 mIU/ml

(-hCG kuantitatif urin, yang dapat mendeteksi kadar hCG > 5-2 juta mIU/ml

Hasilnya harus dibandingkan dengan kadar (-hCG serum kehamilan normal pada usia kehamilan yang sama. Bila kadar (-hCG kuantitatif >100.000 mIU/L mengindikasikan pertumbuhan ukuran yang berlebihan dari trofoblastik dan meningkatkan kecurigaan adanya kehamilan mola namun kadang-kadang kehamilan mola dapat memiliki nilai hCG normal. Biasanya tes (-hCG normal setelah 8 minggu post evakuasi mola.

Bila jauh lebih tinggi dari rentangan kadar normal pada tingkat kehamilan tersebut, suatu persangkaan diagnosa mola hidatidosa dibuat. Kadar hormon (-hCG sangat tinggi dalam serum, 100 hari atau lebih setelah menstruasi terakhir. Pemantauan secara hati-hati dari kadar (-hCG, penting untuk diagnosis, penatalaksanaan dan tindak lanjut pada semua kasus penyakit trofoblastik. Jumlah hormon (-hCG yang ditemukan pada serum atau urin berhubungan dengan jumlah sel-sel tumor yang ada.

USG Pada kehamilan mola, bentuk karakteristik yang ada berupa gambaran seperti badai salju tanpa disertai kantong gestasi atau janin. Pemeriksaan USG sebaiknya dilakukan pada setiap pasien yang pernah mengalami perdarahan pada trisemester awal kehamilan dan memiliki ukuran uterus yang lebih besar daripada usia kehamilannya. USG dapat menjadi pemeriksaan yang spesifik untuk membedakan antara kehamilan normal dengan mola hidatidosa. Namun harus diingat bahwa beberapa struktur lainnya dapat memperlihatkan gambaran yang serupa dengan mola hidatidosa termasuk myoma uteri dengan kehamilan ini dan kehamilan janin > 1. Pada kehamilan trimester I gambaran mola hidatidosa tidak spesifik sehingga seringkali sulit dibedakan dari kehamilan anembrionik, missed abortion, abortus incomplitus atau mioma uteri. Pada kehamilan trimester II gambaran mola hidatidosa umumnya lebih spesifik, kavum uteri berisi massa ekogenik bercampur bagian-bagian anekhoik vesikuler berdiameter antara 5-10 mm. Gambaran tersebut dapat dibayangkan seperti gambaran sarang tawon (honey comb) atau badai salju (snow storm).

Pada 20-50% kasus dijumpai adanya massa kistik multilokuler di daerah adneksa. Massa tersebut berasal dari kista teka lutein. Kista ini tidak dapat tidak dapat diketahui keberadaannya jika hanya dengan pemeriksaan palpasi bimanual. USG dapat mendeteksi adanya kista teka lutein oleh karena itu untuk mengetahui ada tidaknya kista teka lutein dipergunakan USG.

Foto thorax

Pada kehamilan 3-4 bulan, tidak ditemukan adanya gambaran tulang-tulang janin. Organ-organ janin mulai dibentuk pada usia kehamilan 8 minggu dan selesai pada usia kehamilan 12 minggu. Oleh karena itu pada kehamilan normal seharusnya dapat terlihat gambaran tulang-tulang janin pada foto rontgen. Selain itu juga untuk melihat kemungkinan adanya metastase.T3dan T4

Untuk membuktikan gejala tirotoksikosis.

H. Diagnosis banding 1. Abortus

2. Kehamilan ganda

3. Kehamilan dengan mioma

4. Hidramnion

PEMBAHASAN

Penegakan diagnosis pasien berdasarkan anamnesis,pemeriksaan fisik,pemeriksaam obstetric& pemeriksaan penunjang. Berdasarkan hasil anamnesis diperoleh adanya amenorea,perdarahan pervaginam yang disertai keluarnya jaringan menyerupai buah anggur, perut yang membesar lebih dari usia kehamilannya.Ibu itu juga tidak merasakan gerakan janin sejak awal usia kehamilannya.

Hasil Ini sesuai dengan teori dimana dikatakan bahwa tanda & gejala mola hidatidosa ialah amenore,perdarahan pervaginam,& tidak ditemukan tanda kehamilan pasti seperti ballotment& detak jantung anak.Perdarahan pervaginam sering terjadi sebagai komplikasi dari mola hidatidosa yang terlambat didiagnosis, dimana telah terjadi ekspulsif jaringan menyerupai buah anggur secara spontan.Keluarnya gelembung mola merupakan diagnosis yang paling tepat.Namun bila kita menunggu sampai selubung mola keluar biasanya sudah terlambat.

Pada pemeriksaan fisik diperoleh tinggi fundus uterinya pertengahan proc-xypoideus (25 cm-24 minggu).Didapatkan juga abdomen cembung dan straia gravidarum,hiperpigmantasi pada linea alba serta tidak terdengar suara janin. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan sebelum evakuasi mola ialah pemeriksaan laboratorium darah lengkap,tes funsi tiroid,serum HCG,tipe golongan darah,USG.Pada kasus ini, hasil pemeriksaan darah diperoleh bahwa kadar Hb asien adalah 10,8 mg/dl hasil pemeriksaan ini akibat perdarahan pervaginam.Disamping itu dilakukan pula pemeriksaan urin yang menunjukan hasil positif (+1), hal ini menunjukan tingginya kadar HCG dalam urin yang dihasilkan secara berlebih oleh sel sinsitiotrofoblast.

Pemeriksaan HCG urine tidak dapat membedakan apakah produksinya normal seperti pada kehamilan normal/akibat mola hidatidosa.Untuk itu harus dilakukan pemeriksaan HCG serum untuk memperkuat diagnosis &mengetahui apakah mola hidatidosa beresiko tinggi/rendah, hal ini sangat menentukan penatalaksanaan maupun prognosis pasien, dimana kadar yang lebih dari 100.000 mIU/ml biasanya diakibatkan oleh molahidatidosa .Sedangkan pada kehamilan normal kadarnya