DIABETES MELITUS GESTASIONALHermanto Tri JoewonoPada tahun 1997,Pertemuan PERKENI yangterdiridariparadokterspesialisObstetri Ginekologi, Kesehatan nak dan Penyakit !alam melahirkan suatu konsensus,yaituKonsensus Pengelolaan!iabetes "elitus Gestasional, yangsayangnya kurangdisebar luaskan kepada anggota Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi #POGI$%Kontro&ersi dalam pengelolaan !iabetes "elitus Gestasional #!"G$ 'uga dikemukakanolehPro( )%"%*% dam dalam Pertemuan Ilmiah +ahunan Nasional Endokrin tahun 1999di )ogyakarta% Konsensusmengenai !iabetes"elitusGestasional tersebut ,ukuplengkapdanberman(aat dalampengelolaanpenderita, tetapi sayangnyakurangmempertimbangkanter'adinya perubahan metabolisme karbohidrat selama kehamilan, terutama dalammenentukan baku penapisan, diagnosis, pengelolaan dan penyulitnya, disampingklasi(ikasinya%-ntuk itu penulis menyumbangkan pikiran mengenai Konsensus ini berdasarkanpenelitiandanstudi literaturdari perspektif Obstetri-Fetomaternal."udahmudahansumbangan pikiran ini dapat dipakai sebagai bahan masukan untuk PERKENI maupunPOGI% DEFINISI DAN KLASIFIKASI!iabetes "elitus Gestasional dide(inisikan sebagai gangguan intoleransi glukosaberbagai tingkat yangmuncul atauterdiagnosis pertamakali saat kehamilan% Katagestasional 'uga menun'ukkan bah.a kelainan ini diinduksi oleh kehamilan,dan harusdibedakan dengan .anita menderita diabetes yang hamil, yang disebut sebagai !iabetes"elitus Pragestasional #!iabetes yangmendahului kehamilan$/ Konsensus PERKENInampaknya kurang membedakan 0 hal tersebut, disamping menyebut intoleransikarbohidrat ringansebagai +oleransi Glukosa+erganggu, sedangyangberat sebagai!iabetes "elitus, di mana terminologi ini kurang dikenal dalam klasi(ikasi kepustakaanObstetri/ yangadaadalahsubklasi(ikasi 1dan 0% Klasi(ikasi!"Gestasional akanlebih'elas dalamtabel berikut yangdiambil dari 1illiams Obstetri,s edisi terakhir#1997$%Klasi(ikasi !"Pragestasional yang sering dipakai adalah klasi(ikasi 1hite yangmenekankan adanya gangguanorgansasaran#end-organ$ terutama mata, gin'al dan'antung mempunyai dampak bermakna terhadap keluaran kehamilan%"embedakan !" yang ter'adi akibat kehamilan dan yang mendahului kehamilanakan berdampak pula pada pembahasan mengenai komplikasinya% Pada !"G (rekuensikelainan ba.aan 'anin, kematian 'anin dalam rahim sama dengan populasi hamil normal#hal ini akan dibahas dalam penyulit$%+abel 1% Klasi(ikasi !iabetes "elitus Gestasional222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 Klas3aat ter'adi Glukosa Plasma PuasaGlukosa0 'am PP +erapi222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 14amil5 167 mg8dl 5 106 mg8dl!iet 04amil9 167 mg8dl 9 106 mg8dl InsulinPATOFISIOLOGI"etabolisme karbohidrat .anita hamil dantidakhamil sangat berbeda yangditandai dengan adanya hipoglikemia puasa, hiperglikemia postprandial yang meman'angdan hiperinsulinisme terutama pada trimester tiga% Gambar diba.ah ini dapatmemper'elas pernyataan diatas% E(ek kehamilan yang memperberat diabetes melitus yangsebelumnya telah diderita ibu hamil, ataupun menimbulkan diabetes gestasional disebutsebagai e(ek diabetogenik%+u'uan mekanisme ini adalah untuk mempertahankan pasokan glukosapostprandial untuk 'anin% "ekanisme ini 'uga sesuai dengan timbulnya resistensi peri(erterhadap insulin yang ditandai dengan peningkatan respons insulin terhadap glukosa, baikdalam'umlahmaupunlamanya, adanyapenguranganpenggunaanglukosaperi(erdanadanya penekanan respons glukagon% Penelitian terakhir membuktikan bah.a !"G ter'adi akibat kombinasi resistensiinsulin dansekresi insulin yang berkurang dengan.aktu paruhinsulinyang tidakberubah% Resistensi insulin ini terutama diakibatkan oleh hormon Kortisol, Progesteron,h:3, Prolaktin dan Estradiol% ;uku 1illiams Obstetri,s 1997 masih menyatakan, bahwahuman Placental Lactogen yang paling besar pengaruhnya terhadap resistensi insulin%3ekresi insulin pada kehamilan normal dan !"G meningkat selama kehamilandan men,apai pun,aknya pada trimester tiga, tetapi pada !"G 'umlahnya lebih sedikit%!ibandingkan dengan .anita tidak hamil, pun,ak plasma insulin selama OG++ ter,apailebih lambat, dan ter'adi perbedaan respon insulin pada (ase 1, selain ditemukannya 'ugahipertropi, hiperplasia, dan hipersekresisel ; pankreas%)uga didapatkan konsentrasi asam lemak bebas, trigliserida dan kholesterol pada.anita hamil puasa yang lebih tinggi yang disebut oleh *reinkel dkk sebagai acceleratedstaration% RendahnyaautoantibodiI:, IdanG!menun'ukkantidakadanyakerusakan sel ; pankreas oleh autoantibodi, tetapi banyak ahli berpendapat bah.a ibuhamil dengan !"G nampaknya merupakan (ase a.al proses I!!"%Perubahan metabolisme karbohidrat ini seharusnya menyebabkan penapisanmaupun diagnosis !"G tidak sama dengan .anita yang tidak hamil%PENAPISAN DIABETES MELITUS GESTASIONAL"eskipun sampai saat ini memang banyak ter'adi perdebatan mengenai penapisan!"G tetapi yang dian'urkan sampai tahun 1999 ini adalah modi(ikasi kriteria 3ulli&an2"ahan #dua tahap2sering dianggap!old"tandard#yang dilakukan pada semua .anitahamil usia 0< 2 0= minggu, satu kali, dengan beban 76 g dan bila glukosa plasma 1 'amkemudian lebih atau sama dengan 16 mg8dl sensiti&itas meningkat dan yang harus di OG++ men'adi 07 ?% DIAGNOSIS DIABETES MELITUS GESTASIONAL!iagnosis yang masih sering dipakai adalah modi(ikasi 3ulli&an "ahan denganOG++beban166gbukan77gseperti yangdian'urkanuntuk.anita tidakhamilmengingat adanya perubahan hormon selama kehamilan% OG++ disinipun pada .orkshopterakhir #199=$ tetap memakai beban 166 g dengan !"G dikatakan positi( bila di'umpai0angkasamaataulebih% Nilai yangdianggapstandar adalahkadargulapuasa$%&mg'dl( $ )am $*% mg'dl( + )am $,& mg'dl dan - )am $.& mg'dl% !ua angka ini diambillebih berdasarkantimbulnya !"berikutnyadibandingkeluaranperinatalnyasehinggabeberapaahli menyarankankriteria yangspesi(ikuntukkehamilandankeluarannya%"isalnya +allarigo dkk menemukan bah.a ke'adian makrosomia berhubungan dengannilai 0 'am pp%;ila hasil penapisan 9 1=7 mg8dl atau puasa 9 10@ mg8dldiagnosis dapatlangsung dibuat tanpa OG++% PENATALAKSANAAN DIABETES MELITUS GESTASIONAL !iet merupakan dasar penaganan medis !"G% !mengan'urkan dimulaidengan 066620766 kalori8 hari #>7 kal8kg$ dengan 76 2 @6 ? karbohidrat tinggi serat, 16206 ? protein dan 07 2 >6 ? lemak% ;ila didapatkan kadar gula puasa 9 167 mg8dl dan 0'am pp 9 106 mg8dl pemberian insulin harus dilakukan dengan target kadar gula puasa @62 96 mg8dl dan 0 'am pp 5 106 mg8dl% +arget ini sesuai dengan keadaan .anita hamilyang tidak mengalami !"Gseperti gambar diba.ah ini di mana garis ke empatmenyyatakan keadaan puasa dan baris ke tiga 0 'am ppPemantauandilakukandenganpemeriksaansetidaktidaknya 1minggusekalidengan pemeriksaan kadar gula puasa dan 0 'am pp% ;eberapa peneliti menemukan bilapemeriksaan dilakukan tiap hari dapat menghasilkan penurunan angka 3: danmakrosomia yang men'elaskan bah.a dengan pemantauan yang 'arang # satu apalagi 0minggu sekali$ gagal untuk mengenali penderita yang penanganannyakurang memadai%Pemantauan dengan 4b 1, dan glukosa urine tidak dian'urkan%Olahragadalambatastertentu#senamhamil$ tetapdian'urkansebagai a'u&anyang mempermudah pengendalian kadar gulanya%Obat /ntidiabetesOral tidakdian)urkankarenadapat melewati plasentadandapat merangsang pankreas )anin sehingga menambah kemungkinan makrosomia%Penelitian!r%:oetAeeyangdisitir Pro( damberlangsungtahun1977219==tetapi.orkshop tahun 9= tetap tidak merekomendasikan O! karena sebab diatas% !ari segi Obstetris , pemakaian skor *ungsi !inamik )anin Plasenta hanya akan dapatdilakukan di R3 besar dengan (asilitas -3G dengan !opller Belosimetry, sehingga kalauboleh kami usulkan adalah dimulai dengan yang sederhana yaitu menghitung gerak 'aninsampai modi(ikasi skor dari "anningyang dapat dilakukan denganmemakai -3Gstandar% Pemantauan kese'ahteraan 'anin ini dimulai minggu ke >0 % Pada -3G perkiraanberat 'anin lebih diutamakan dari pada pen,arian Kelainan ;a.aan )anin karena ke'adianmakrosomia 'auh lebih sering dibanding angka K;)+erminasi kehamilan dilakukan atas indikasi ibu #gula darah sulit dikendalikan,timbulkomplikasi lain$, 'anin #kese'ahteraan 'anin menurun atau taksiran berat 'anin lebih dari