Diskusi PBL Ortho Osteoarthritis

DISKUSI KASUS

Oleh:

1. Faizah Chadijah

2. Faisal Yusuf Ashari

3. Muhammad Gani Ariftrianto

4. Dinda Rozita Maharani

5. Aisyah Dewi Setyaningrum

6. Chesy Bima Laksana

Pembimbing

Dr. Komang Agung Irianto Suryaningrat dr Sp.OT

BAG / SMF ILMU ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGI

RSUD Dr. SOETOMO

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGASURABAYA

2015

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S

Umur : 36 tahun

Alamat : Bulak Banteng,Surabaya

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku bangsa : Jawa, Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan Terakhir : S1

Pekerjaan : Sekretaris

Tanggal Pemeriksaan : 11 Agustus 2015

ANAMNESIS

Keluhan Utama: Nyeri sendi pergelangan tangan, pergelangan kaki, dan lutut.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poliklinik Orthopedi dan Traumatologi RSUD Soetomo

mengeluh nyeri sendi pergelangan tangan kanan sejak 3 minggu yang lalu. Nyeri

dirasakan menusuk-nusuk dan memberat saat tangan kanan menggenggam atau

memutar sesuatu (seperti menggenggam gelas dan memutar stang sepeda motor).

Nyeri tidak membaik dengan istirahat atau perubahan posisi. Awalnya pergelangan

tangan dikatakan tidak terlalu nyeri, namun semakin hari nyeri dirasakan semakin

hebat hingga pergelangan tangan kanan sulit digerakkan dan menjadi bengkak dan

merah.

Selain itu pasien juga mengeluh nyeri pada pergelangan kaki kanan, lutut

kanan, pergelangan kaki kiri, dan lutut kiri yang mulai dirasakan sejak 10 tahun yang

lalu. Awalnya nyeri muncul pertama kali pada pergelangan kaki kanan, kemudian

disusul secara berturut-turut, nyeri pada lutut kanan, pergelangan kaki kiri, dan lutut

kiri. Nyeri dirasakan seperti ngilu-ngilu, tidak membaik dengan perubahan posisi.

Namun apabila pasien duduk lama atau tidur, nyeri dirasakan sedikit berkurang.

Nyeri biasanya muncul saat pasien berlari dan berdiri lama (>30 menit). Biasanya

nyeri dirasakan terus-menerus hingga malam hari menjelang tidur.

Selain itu terdapat keluhan panas badan pada pasien yang dirasakan sejak

kemarin. Panas dikatakan seperti meriang-meriang namun tidak sampai menggigil

(pasien tidak mengukur temperatur tubuhnya).

Pasien mengaku terdapat rasa kaku pada pergelangan kaki kanan, lutut

kanan, pergelangan kaki kiri, dan lutut kiri pada pagi hari setelah bangun tidur. Sendi

terasa kaku dan agak sulit digerakkan. Rasa kaku tersebut berlangsung selama ± 5

menit dan menghilang secara perlahan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat batu ginjal sejak 1 tahun yang lalu.

Riwayat hipertensi,DM,jantung,paru disangkal oleh pasien

Riwayat Pengobatan

Pasien pernah berobat ke dokter dan diberikan obat pereda nyeri. Namun keluhan

muncul kembali saat efek obat habis.

Riwayat Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada di keluarganya yang mengalami sakit yang sama dengan

yang dikeluhkan pasien.

Riwayat hipertensi,DM,jantung,paru disangkal oleh pasien

Riwayat Sosial

Pasien bekerja sebagai sekretaris dan sering duduk di depan komputer selama berjam-

jam setiap harinya. Pasien mengaku jarang mengonsumsi jeroan atau kacang-

kacangan, namun pasien mengatakan sering makan tahu dan tempe.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : baik

Kesadaran : Compos mentis (GCS 15)

VAS : 7/10

Tekanan darah : 130/70 mmHg

Nadi : 88 kali/menit, reguler, isi cukup

Respirasi : 24 kali/menit, reguler

Suhu aksila : 37,7 ºC

Tinggi badan : 165 cm

Berat badan : 70 kg

BMI : 25,71 kg/m2

Status Gizi : Lebih/overweight (menurut WHO 1998)

Status General

Pemeriksaan Umum

Kepala : anemis(-), icterus(-), sianosis(-), dispnea(-)

Leher : struma(-), pembesaran KGB (-/-)

Thoraks : Simetris, retraksi (-)

Paru : Vesicular (-/-), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung : S1,S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : peristaltik (+) normal, Nyeri tekan (-) hepar/lien tidak

teraba

Ekstremitas : Hangat , edema -/- , CRT<2 detik

Pemeriksaan Lokal Sendi

Sendi Inspeksi Palpasi Gerakan Auskultasi Sekitar sendi

Siku (D) Bengkak (-)Merah (-)Luka (-)Kelainan bentuk (-)

Bengkak (-)Hangat (-)Nyeri tekan (-)

Fleksi 130°Ekstensi 0°

Krepitasi (-) Nyeri otot (-)

Siku (S) Bengkak (-)Merah (-)Luka (-)Kelainan bentuk (-)



Krepitasi (-) Nyeri otot (-)

Pergelangan tangan (D)

Bengkak (+)Merah (+)Luka (-)Kelainan bentuk (-)

Bengkak (+)Hangat (+)Nyeri tekan (+)

Ekstensi 30°Fleksi 30°Deviasi radial 10°Deviasi ulnar 15°

Krepitasi (-) Tidak ada kelainan

Pergelangan tangan (S)

Bengkak (-)Merah (-)Luka (-)Kelainan bentuk (-)


Ekstensi 80°Fleksi 80°Diviasi radial 20°Deviasi ulnar 30°

Krepitasi (-) Tidak ada kelainan

Lutut (D) Bengkak (+)Merah (-)Luka (-)Kelainan bentuk (-)

Bengkak (+)Hangat (-)Nyeri tekan (-)Bulge test (+)


Krepitasi (-) Nyeri otot betis (+)

Lutut (S) Bengkak (-)Merah (-)Luka (-)Kelainan bentuk (-)

Bengkak (-)Hangat (-)Nyeri tekan (-)Bulge test (-)


Krepitasi (-)

Nyeri otot betis (+)

Pergelangan kaki (D)

Bengkak (+)Merah (-)Luka (-)Kelainan bentuk (-)

Bengkak (+)Hangat (-)Nyeri tekan (-)Bulge test (-)

Fleksi plantar 20°Fleksi dorsal 10°Inversi<15°Eversi<10°

Krepitasi (-) Nyeri otot di sekitar maleolus medial-lateral (+)

Pergelangan Bengkak (-) Bengkak (-) Fleksi Krepitasi (-) Nyeri otot

kaki (S) Merah (-)Luka (-)Kelainan bentuk (-)

Hangat (-)Nyeri tekan (-)

plantar 20°Fleksi dorsal 10°Inversi<15°Eversi<10°

di sekitar maleolus medial-lateral (+)

DIAGNOSIS KERJA.

Observasi nyeri sendi multipel ec. osteoartritis (genu dekstra et sinistra, ankle

dekstra et sinistra, wrist dekstra) dd/ acute gouty arthritis.

Suspek batu saluran kemih.

Suspek hiperurisemia.

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG:

1. Darah Lengkap.

2. Urid acid dalam darah

3. Laju endap darah, CRP kimia

4. Rontgen Ankle, Genu AP/Lat Dekstra et Sinistra, Wrist AP/Lat Dekstra.

Skyline foto>foto ap saat berdiri?

5. Rontgen BNO.

PENATALAKSANAAN.

TERAPI:

Celecoxib 1 x 200 mg.

Alopurinol 1 x 100 mg.

Fisioterapi. Untuk antinyeri

Monitoring:

Tanda-tanda vital, keluhan.

PROGNOSIS.

Dubius ad bonam.

PEMBAHASAN

Pasien didiagnosis dengan osteoartritis genu dekstra et sinistra, ankle dekstra et

sinistra, wrist dekstra. Berdasarkan anamnesis, pasien mengeluh nyeri pada sendi

lutut kanan dan kiri sejak 10 tahun yang lalu, namun memberat sejak 3 minggu

terakhir. Nyeri dirasakan seperti ngilu-ngilu. Diagnosis OA sendi lutut dekstra pada

pasien ini dapat ditegakkan berdasarkan kriteria ACR berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik, dan kriteria radiologis, yakni terdapat nyeri sendi lutut, pasien

berusia > 50 tahun (usia pasien 56 tahun), kaku sendi<30 menit (pasien memiliki

kaku sendi di pagi hari yang berlangsung ± 5 menit), sendi lutut kiri tidak hangat saat

dipalpasi, serta adanya gambaran osteofit pada foto rontgen genu dekstra

(selengkapnya lihat tabel 2). Osteofit merupakan pertumbuhan kartilago baru ke arah

luar sendi yang mengalami osifikasi karena invasi neurovaskular. Osteofit merupakan

tanda radiologis yang penting pada kasus OA. Sementara itu pada genu sinistra juga

ditemukan keadaan klinis yang sama, namun rontgen genu tidak dikerjakan sehingga

tidak dapat diketahui adanya gambaran osteofit. Namun demikian, diagnosis OA

sudah dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan

(kriteria nyeri sendi ditambah minimal 3 dari 6 kriteria).

Tabel 2. Perbandingan antara kriteria diagnosis OA dan keadaan klinis pasien.

Kriteria diagnosis ACR Klinis pasien

Genu dekstra dan sinistra:

Kriteria 1:

Usia lebih dari 50 tahun.

Kaku sendi kurang dari 30 menit.

Krepitasi pada pergerakan aktif.

Bone tenderness.

Pembesaran tulang.

Genu dekstra:

Kriteria 1:

Usia 56 tahun.

Kaku sendi pagi hari 5 menit.

Bone tenderness.

Sendi tidak hangat saat dipalpasi.


Kriteria 2:



Krepitasi pada pergerakan aktif

dan adanya osteofit.

(4 dari 6 kriteria)

Kriteria 2:

Usia 56 tahun.


Osteofit (+).

(3 dari 3 kriteria)

Genu sinistra (hanya kriteria 1):

Usia 56 tahun.


Bone tenderness.


(4 dari 6 kriteria)

Ankle dekstra dan sinistra:

Kriteria 1:




Bone tenderness.

Pembesaran tulang.


Kriteria 2:



Krepitasi pada pergerakan aktif

dan adanya osteofit.

Ankle dekstra:

Kriteria 1:

Usia 56 tahun.


Bone tenderness.


(4 dari 6 kriteria)

Kriteria 2:

Usia 56 tahun.


Osteofit (+).

(3 dari 3 kriteria)

Ankle sinistra:

Kriteria 1:

Usia 56 tahun.


Bone tenderness.


(4 dari 6 kriteria)

Wrist dekstra:

Berdasarkan anamnesis:

Terdapat nyeri pada

pergelangan tangan.

Kaku sendi kurang dari 30

menit.

Berdasarkan pemeriksaan fisik:


Terdapat bony tenderness.

Berdasarkan pemeriksaan radiologis:

Adanya osteofit.

Nyeri pada pergelangan tangan

kanan.


Bony tenderness.

Osteofit.

Sementara itu, diagnosis OA pada pergelangan kaki kanan dan kiri ditegakkan

berdasarkan adanya temuan klinis berupa usia lebih dari 50 tahun (usia pasien 56

tahun), kaku sendi kurang dari 30 menit (kaku sendi berlangsung ± 5 menit pada pagi

hari), adanya nyeri tekan di sekitar tulang (bony tenderness), serta sendi tidak hangat

saat dipalpasi. Sehingga berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik sangat

mungkin didiagnosis sebagai OA. Lebih lanjut, pada pemeriksaan radiologis juga

ditemukan osteofit pada maleolus medialis sehingga mendukung diagnosis OA. Lebih

lanjut, juga terdapat pembengkakan (soft tissue swelling) pada regio pergelangan kaki

kanan yang mendukung pemeriksaan fisik yang dilakukan pada pasien ini, yakni

adanya edema pada pergelangan kaki kanan yang disertai dengan rasa nyeri pada

daerah maleolus. Seperti telah dijelaskan sebelumnya, sumber nyeri pada OA adalah

berasal dari inflamasi jaringan sekitarnya, seperti radang sinovium, efusi sendi, dan

edema sumsum tulang. Sementara itu diagnosis OA pada ankle sinistra hanya dapat

ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik karena pemeriksaan rontgen

ankle sinistra tidak dikerjakan pada pasien ini.

Sementara itu diagnosis OA pada pergelangan tangan kanan dapat ditegakkan

berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan radiologis. Pada pasien

ini ditemukan adanya nyeri pada pergelangan tangan kanan, kaku sendi pagi hari

yang berlangsung selama ± 5 menit, dan nyeri tekan pada tulang. Sementara itu, pada

pemeriksaan radiologis didapatkan osteofit pada tulang-tulang karpal yang disertai

dengan soft tissue swelling. Lebih lanjut, menurut penulis, didapatkan adanya

gambaran radioopak di sepanjang bagian distal os tibia yang membentuk garis tebal.

Hal tersebut mengindikasikan adanya penebalan lempeng tulang subkondral akibat

aktivasi osteoblas dan osteoklas. Pembengkakan pada jaringan di sekitar sendi diduga

merupakan penyebab timbulnya nyeri pada pergelangan tangan kanan pasien.

Diagnosis banding berupa acute gouty arthritis (AGA) perlu dipertimbangkan karena

pasien juga dicurigai menderita hiperurisemia. Namun diagnosis AGA kurang relevan

karena umumnya bersifat monoartikuler, melibatkan sendi jari-jari kaki dan tangan

(MTP I, PIP, dan DIP), episode pertama muncul pada malam hari dan disertai dengan

pembengkakan sendi. Tulang di PIP dapat membesar dan mengeras dan disebut nodul

Heberden, sedangkan bila terjadi di DIP disebut nodul Bouchard. Selain itu, pada

AGA juga dapat ditemukan tophus, atau formasi kristal urat pada jaringan lunak,

seperti bursa atau tendon. Tophus dapat ditemukan pada bagian heliks telinga, jari-

jari tangan atau kaki, dan di olekranon. Pada pasien ini tidak didapatkan gejala-gejala

seperti yang disebutkan di atas.

terapi farmakologis yang direkomendasikan oleh ACR adalah asetaminofen yang

dapat diberikan hingga dosis 4000 mg/hari.11 Apabila efek klinis dengan pemberian

asetaminofen tidak tercapai, maka terapi dapat diganti menggunakan OAINS. Pada

pasien ini diberikan terapi berupa celecoxib (OAINS selektif inhibitor COX-2)

dengan dosis 200 mg 1 kali sehari per oral. Alasan pemberian obat ini adalah, pasien

menderita nyeri sendi poliartikuler dengan penilaian nyeri yang tergolong berat (VAS

7). Pemberian asetaminofen dikhawatirkan tidak dapat memberikan efek klinis yang

adekuat dan menyebabkan pasien membeli obat-obatan lain dan mengonsumsinya

tanpa sepengetahuan dokter yang berisiko meningkatkan komplikasi terapi, terutama

dalam jangka panjang, seperti ulkus peptikum dan intoksikasi asetaminofen. Oleh

karena itu, pada pasien ini perlu diberikan obat golongan OAINS. Namun pemberian

OAINS non selektif dapat meningkatkan risiko ulkus peptikum apabila dikonsumsi

dalam jangka panjang. Sehingga dipilihkan OAINS selektif inhibitor COX-2 seperti

celecoxib yang tidak meningkatkan risiko ulkus peptikum. Namun demikian,

penggunaan OAINS selektif inhibitor COX-2 dapat meningkatkan risiko infark

miokardium, sehingga obat perlu diberikan dalam dosis rendah. Pemberian celecoxib

dosis 200 mg 1 kali sehari diketahui tidak meningkatkan risiko terjadinya infark

miokardium dalam penggunaan jangka panjang.

Hiperurisemia pada pasien ini dapat diterapi menggunakan alopurinol. Alopurinol

merupakan obat penurun asam urat golongan inhibitor xanthin oksidase yang dapat

menghambat pembentukan asam urat. Alopurinol idealnya dapat diberikan dengan

dosis 200-300 mg per hari. Pemberian alopurinol diindikasikan pada pasien

hiperurisemia dengan penyakit ginjal kronik, nefrolitiasis, atau artritis gout dengan

tophus. Pada pasien ini, terdapat kecurigaan hiperurisemia sehingga diindikasikan

untuk diberi terapi alopurinol. Alopurinol diberikan dalam dosis rendah (100 mg)

sebanyak 1 kali sehari.

Diskusi PBL Ortho Osteoarthritis

Documents

Transcript of Diskusi PBL Ortho Osteoarthritis