Diskusi Kasus Farmasi-DM2 Normoweight

SEORANG WANITA 46 TAHUN DENGAN

DIABETES MELLITUS TIPE 2 NON OBESE

Oleh :

Amora Fadila

G9911112015

KEPANITERAAN KLINIK UPF/ LABORATORIUM FARMASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

S U R A K A R T A

2012

1

STATUS PASIEN

A. Identitas Penderita

Nama : Ny.M

Umur : 46 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : JL. KH Dewantara Kentingan Surakarta

Agama : Islam

Suku : Jawa

Status Pernikahan : Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tanggal Masuk : 17 Oktober 2012

No. CM : 01005426

B. Data Dasar

1. Keluhan Utama : badan lemas

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak 6 bulan SMRS, pasien mengeluhkan sering merasa lemas.

Pasien juga mengeluh mudah lapar, sering merasa haus dan banyak minum.

Dalam satu hari pasien makan 3 kali @ 1 piring setiap kali makan dan

banyak nyemil diantara waktu makan. Minum 10 x sehari @ 1 gelas

belimbing, sering kencing, sehari 5-6 x @ 1 gelas belimbing, warna kuning

jernih. Pasien mengaku sering kencing di malam hari dan membuat tidurnya

terganggu, nyeri(-), anyang-anyangan (-), BAK seperti pasir (-). BAB tidak

ada keluhan. Pasien merasakan adanya penurunan berat badan namun pasien

tidak pernah menimbang. Pasien sering merasa kesemutan didaerah kaki

maupun tangannya.

C. Temuan Pemeriksaan Yang Mendukung

1. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga

Riwayat sakit gula : (+) adik pasien

2. Anamnesa sistem

2

a. Keluhan utama : badan terasa lemas

b. Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), perut sebah (-), perut

mbeseseg (-), nyeri ulu hati (-), nafsu makan berkurang (-), nyeri perut

(-), susah BAB (-), mudah haus (+), mudah lapar (+), muntah darah

(-).

c. Sistem musculoskeletal : lemas (+), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-)

pada sendi lutut dan sendi tangan, nyeri otot (-), kaku otot (-).

d. Sistem genitourinaria : BAK 5-6x/hr ±1 gelas belimbing warna kuning,

nyeri saat buang air kecil (-), panas saat buang air kecil (-), sering buang

air kecil pada malam hari (+), buang air kecil darah (-), nanah (-).

e. Ekstremitas :

Atas : luka (-/-), kesemutan (+/+), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin

(-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-).

Bawah : luka (-/-), kesemutan (+/+), tremor (-/-), ujung jari terasa

dingin (-/-), bengkak sendi (-/-), lemah (-/-), ulcus (+/-).

f. Sistem neuropsikiatri : kejang (-), kesemutan (+), gelisah (-), menggigil

(-), emosi tidak stabil (-), mengigau (-)

3. Pemeriksaan Fisik

(Status neurologis)

Pemeriksaan Sensorik

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan17/10/12 Satuan Rujukan

GDS 232 mg/dl 80-110

GDP 204 Mg/dL 70-110

3

+ +

E. Diagnosis

Diabetes melitus tipe 2 nonobese

F. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan yang diberikan kepada penderita DM tipe 2 nonobese

meliputi edukasi, diet, latihan jasmani, dan intervensi farmakologis.

Intervensi farmakologis

Intervensi farmakologis dilaksanakan apabila dengan edukasi, diet dan

latihan jasmani pada awal terapi tidak menunjukkan perbaikan.

Intervensi farmakologis diberikan bersama dengan pengaturan makan dan

latihan jasmani. Terapi farmakologis terdiri dari obat oral dan obat suntikan.

1. Obat hipoglikemik oral

Berdasarkan cara kerjanya, OHO dibagi menjadi 5 golongan:

a. Pemicu sekresi insulin (Insulin secretagog): sulfonilurea dan glinid

b. Peningkatan sensitifitas insulin: metformin dan tiazolidindion

c. Penghambat glukoneogenesis (metformin)

d. Penghambat absorbsi glukosa: penghambat glukosidase alfa

e. DPP-IV inhibitor

2. Suntikan

a. Insulin

b. Agonis GLP-1/increatin mimetic

Cara pemberian OHO dapat dimulai dari yang kecil dan ditingkatkan

secara bertahap sesuai respon kadar glukosa darah, dapat diberikan sampai dosis

maksimal.

Intervensi farmakologis yang diberikan dimulai dengan pemberian OHO

dari golongan Sulfonilurea. Sulfonilurea mempunyai efek utama meningkatkan

sekresi insulin oleh sel beta pankreas dan merupakan pilihan utama untuk pasien

dengan berat badan normal dan kurang.

Resep pertama : R/ Glibenklamid tab mg 2,5 No. XV

∫ 1 dd tab 1 a.c (15-30 menit sebelum makan)

Pro : Ny. S (46 tahun)

4

Kemudian dievaluasi 2-4 minggu kemudian bila tujuan terapi tidak

tercapai ditambahkan dosis nya.

Resep kedua : R/ Glibenklamid tab mg 2,5 No. XV


Pro : Ny. M (46 tahun)

Kemudian dievaluasi 2-4 minggu kemudian bila tujuan terapi tidak

tercapai ditambahkan satu macam obat dari golongan biguanid.

Resep ketiga : R/ Glibenklamid tab mg 2,5 No. XV


R/ Metfomin tab mg 500 No. XXI

∫ 3 dd tab 1 d.c (bersama suapan pertama)


Evaluasi dilakukan setiap minggu selama 4 minggu. Jika tetap tidak ada

respon terapi, diberikan kombinasi dengan acarbose atau tiazolidindion.

Resep keempat : R/ Glibenklamid tab mg 2,5 No. XV




R/ Acarbose tab mg 50 No. XXI



Evaluasi dilakukan setiap minggu selama 4 minggu. Jika tetap tidak ada

respon terapi, diberikan kombinasi 2 macam OHO dengan insulin injeksi

subkutan

Resep kelima : R/ Glibenklamid tab mg 2,5 No. XV




R/ Insulin reguler injeksi 100 ui

5

Cum spuit insulin injeksi


6

DIABETES MELLITUS TIPE II NON OBESE

A. Pengertian

Diabetes Mellitus tipe-2 (DM tipe-2) adalah suatu kelompok kelainan

metabolisme yang ditandai oleh hiperglikemia kronis sebagai akibat adanya defek

sekresi insulin, kinerja insulin, atau kombinasi kedua – duanya. Hiperglikemia

kronis pada DM tipe II dihubungkan dengan terjadinya kerusakan jangka panjang,

disfungsi, kegagalan berbagai organ tubuh, terutama pada mata, ginjal, syaraf,

jantung, dan pembuluh darah.

B. Diagnosis DM

Berbagai keluhan dapat ditemukan pada diabetes. Kecurigaan adanya DM

perlu dipikirkan apabila terdapat keluhan klasik DM seperti tersebut di bawah ini :

- Keluhan klasik DM: poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat

badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya

- Keluhan lain: lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur, dan disfungsi

ereksi pada pria serta pruritus vulvae pada wanita.

Diagnosis DM dapat ditegakkan melalui cara, yaitu :

1. Jika keluhan klasik ditemukan, maka pemeriksaan glukosa darah sewaktu

(GDS) ≥ 200 mg/dl atau glukosa darah puasa (GDP) ≥126 mg/dl sudah cukup

untuk menegakkan diagnosis DM. Puasa diartikan pasien tidak mendapat

kalori tambahan sedikitnya 8 jam.

2. Dengan TTGO : Kadar glukosa darah 2 jam pada TTGO ≥ 200 mg/dl (11,1

mmol/L), TTGO dilakukan dengan standar WHO, menggunakan beban

glukosa yang setara dengan 75 g glukosa anhidrus yang dilarutkan dalam air.

Tetapi meskipun TTGO dengan beban 75 g glukosa lebih sensitive dan

spesifik disbanding dengan pemeriksaan glukosa darah puasa, namun

memiliki keterbatasan karena sulit dilakukan berulang – ulang, dan dalam

praktek sangat jarang dilakukan.

7

C. Faktor Resiko DM

Adapun faktor resiko DM antara lain :

1. Usia > 45 tahun

2. Berat badan lebih : BBR > 110 % BB idaman atau Indeks Masa Tubuh > 23

kg/m2

3. Hipertensi ( ≥ 140 / 90 mmHg)

4. Riwayat DM dalam garis keturunan (genetic)

5. Riwayat abortus berulang

D. Penatalaksanaan

Tujuan penatalaksanaan secara umum adalah meningkatnya kualitas hidup

diabetisi, yaitu :

1. Jangka pendek :

Hilangnya keluhan dan tanda DM

Mempertahankan rasa nyaman

Tercapainya target pengendalian glukosa

2. Jangka panjang :

Tercegah dan terhambatnya progresivitas penyulit mikroangiopati,

makroangiopati, dan neuropati.

Tujuan akhir penatalaksanaan adalah turunnya morbiditas dan mortalitas

dini DM

Untuk tujuan tersebut dilakukan pengendalian glukosa darah, tekanan

darah, berat badan, dan profil lipid melalui pengelolaan pasien secara holistik

dengan mengajarkan perawatan mandiri dan perubahan perilaku. Pilar

penatalaksanaan DM :

1. Edukasi

2. Terapi gizi medis

3. Latihan jasmani

4. Intervensi farmakologis

8

E. Patofisiologi DM, disertai terapi:

F. Penyulit DM

Dalam perjalanan penyakit DM, dapat terjadi penyulit akut dan menahun :

1. Penyulit akut

a. ketoasidosis diabetic

b. hiperosmolar non ketotik

c. hipoglikemi

2. Penyulit menahun

a. makroangiopati yang melibatkan :

pembuluh darah jantung

pembuluh darah tepi

pembuluh darah otak

b. mikroangiopati :

retinopati diabetic

nefropati diabetic

3. Neuropati

Masukan Makanan

α glokosidase inhibitor

Hati (produksi gula meningkat) Gula ekstrasel ↑

insulin

diet

Transport glukosa

Defek reseptor

sel

InsulinBiguanidTiazolidindion

Def. insulin

Pankreas (disfungsi sel B)

sulfonilurea

9

DAFTAR PUSTAKA

1. Arief Mansjoer, Kuspuji Triyanti, Rakhmi Savitri, et al, eds. Kapita Selekta Kedokteran, edisi 3, jilid I. Jakarta: Penerbit Media Aesculapius, 2001; 434-5

2. David Penington et al. Clinical Haematology in Medical Practice.

3. Djong, Wimm. 2000. Buku Ajar Bedah. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC: 1050-1146.

4. PAPDI: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I&III, Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2006

5. Sidartawan, 2006. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe 2 di Indonesia 2006. Jakarta. PB. Perkeni.

10

Diana trisnowati

G0004083

PR dr.Dhani, sp.PD

1. Indikasi pemberian insulin

Penurunan berat badan yang cepat

Hiperglikemia berat yang disertai ketosis

Ketoasidosis diabetik

Hiperglikemia hiperosmoler non ketotik

Hiperglikemia dengan asidosis laktat

Gagal dengan kombinasi OHO dosis hampir maksimal

Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke)

Kehamilan dengan DM / diabetes melitus gestasional yang tidak terkendali

dengan perencanaan makan

Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat

Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO

2. Hitung insulin harian total = 0,5 unit x berat badan (kg)

= 0,5 unit x 48 kg

= 24 unit

Insulin prandial total = 60% x IHT = 60% x 24 unit = 14,4 unit

Dosis sarapan = 1/3 x IPT = 1/3 x 14,4 = 4,8 unit

Dosis makan siang = 1/3 x IPT = 1/3 x 14,4 = 4,8 unit

Dosis makan malam =1/3 x IPT = 1/3 x 14,4 = 4,8 unit

Jadi perbandingan dosis insulin yamg diberikan adalah 4-4-4

11

Perhitungan 1 unit insulin akan setara menurunkan glukosa darah sebanyak 20-50

mg/dl. Dengan demikian untuk menurunkan hingga 100 mg/dl dibutuhkan 3-5 unit

insulin koreksi, jadi total insulin yang digunakan ialah 3-5 plus jumlah sesuai

makanan.

indikator yang paling akurat saat ini ialah dengan menilai A1C 7-9%.

Jadi perbandingan dosis insulin yang diberikan adalah 4-4-4 agar tidak terjadi

hipoglikemia sehingga insulin yang digunakan dibulatkan ke angka yang lebih

kecil.

12

Berdasarkan lama kerjanya, insulin dibagi menjadi 4 macam, yaitu:

1. Insulin kerja singkat

Yang termasuk di sini adalah insulin regular (Crystal Zinc Insulin / CZI ). Saat

ini dikenal 2 macam insulin CZI, yaitu dalam bentuk asam dan netral. Preparat

yang ada antara lain : Actrapid, Velosulin, Semilente. Insulin jenis ini diberikan

30 menit sebelum makan, mencapai puncak setelah 1– 3 macam dan efeknya

dapat bertahan samapai 8 jam

2. Insulin kerja menengah

Yang dipakai saat ini adalah Netral Protamine Hegedorn ( NPH ),MonotardÒ,

InsulatardÒ. Jenis ini awal kerjanya adalah 1.5 – 2.5 jam. Puncaknya tercapai

dalam 4 – 15 jam dan efeknya dapat bertahan sampai dengan 24 jam.

3. Insulin kerja panjang

Merupakan campuran dari insulin dan protamine, diabsorsi dengan lambat dari

tempat penyuntikan sehingga efek yang dirasakan cukup lam, yaitu sekitar 24 –

36 jam. Preparat: Protamine Zinc Insulin ( PZI ), Ultratard

4. Insulin infasik (campuran)

Merupakan kombinasi insulin jenis singkat dan menengah. Preparatnya:

Mixtard 30 / 40

Efek metabolik terapi insulin:

Menurunkan kadar gula darah puasa dan post puasa.

Supresi produksi glukosa oleh hati.

Stimulasi utilisasi glukosa perifer.

Oksidasi glukosa / penyimpanan di otot.

Perbaiki komposisi lipoprotein abnormal.

Mengurangi glucose toxicity.

Perbaiki kemampuan sekresi endogen.

Mengurangi Glicosilated end product.

Efek samping penggunaan insulin :

Hipoglikemia

Lipoatrofi

13

Lipohipertrofi

Alergi sistemik atau lokal

Resistensi insulin

Edema insulin

Sepsis

3. Klasifikasi diabetes foot

O : ada lesi terbuka, kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki seperti claw /

callus

I : ulkus superficial terbatas pada kulit

II : ulkus dalam menembus tendon dan tulang

III : abses dalam dengan atau tanpa osteomyelitis

IV : gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan tau tanpa selulitis

V : gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai bawah

4. Hipertensi primer : > 95% idiopatik

Hipertensi sekunder :

a. Renal hipertensi :

Vaskuler : - arteriosklerosis, fibromusculer hiperplasia (penebalan dan

penyempitan a. renalis

- mekanisme : melalui renin – angiotensin – aldosteron

Parenkimal : - terjadi pada GNC, pielonefritis, polikistik kidney,

hidronefrosis

- mekanisme melalui : peningkatan bahan-bahan vasopresor

Penurunan bahan-bahan

vasodilatasi

Kegagalan mengaktivisir

vasopresor

Retensi Na+

b. Berhubungan dengan kelainan endokrin :

- Feokromasitoma

14

- chusing desease karena neoplasma di medula suprarenalis

meningkatkan produksi katekolamin vasokontriksi tekanan darah

naik, CO jantung meningkat

- chusing sindrom neoplasma di kortek suprarenal ACTH steroid

meningkat menahan air overhidrasi, tensi meningkat

c. Coarctasio aorta : penyempitan lokal aorta pada a, sub clavia sinistra di

ligamentum arteriosum

d. Miscellaneus hipertensi yang berat : pre eklamsia, eklamsia, keringat

berlebihan, kontrasepsi oral, TIK

meningkat

15

e. DM (Diabetes Melitus) Tipe 1 memerlukan insulin eksogen karena produksi

insulin endogen oleh sel-sel beta kelenjar pankreas tidak ada atau hampir tidak

ada

f. DM Tipe 2 kemungkinan juga membutuhkan terapi insulin apabila terapi diet

dan OHO yang diberikan tidak dapat mengendalikan kadar glukosa darah

g. DM Gestasional dan DM pada ibu hamil membutuhkan terapi insulin, apabila

diet saja tidak dapat mengendalikan kadar glukosa darah

h. DM pada penderita yang mendapat nutrisi parenteral atau yang memerlukan

suplemen tinggi kalori untuk memenuhi kebutuhan energi yang meningkat,

secara bertahap memerlukan insulin eksogen untuk mempertahankan kadar

glukosa darah mendekati normal selama periode resistensi insulin atau ketika

terjadi peningkatan kebutuhan insulin

i. DM disertai gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat

j. Kontra indikasi atau alergi terhadap OHO

k. Ketoasidosis diabetik

l. Keadaan stres berat, seperti pada infeksi berat, tindakan pembedahan, infark

miokard akut atau stroke

m. Insulin seringkali diperlukan pada pengobatan sindroma hiperglikemia

hiperosmolar non-ketotik

Farmakologi

Farmakokinetik :

- Absorpsi insulin dipengaruhi oleh beberapa hal.

- Absorpsi paling cepat terjadi pada daerah abdomen, diikuti oleh daerah

lengan, paha bagian atas, dan bokong.

- Bila disuntikkan secara intramuscular dalam maka absorpsi akan terjadi

lebih cepat dan masa kerja lebih singkat.

- Kegiatan jasmani yang dilakukan segera setelah penyuntikan akan

mempercepat onset kerja dan juga mempersingkat masa kerja.

- Waktu paruh insulin pada orang normal sekitar 5-6 menit, tetapi memanjang

pada penderita diabetes yang membentuk antibodi terhadap insulin.

16

- Insulin dimetabolisme terutama di hati, ginjal dan otot.

- Gangguan fungsi ginjal yang berat akan mempengaruhi kadar insulin di

dalam darah.

Mekanisme Aksi

Efek kerja insulin yang sudah sangat dikenal adalah membantu transpor

glukosa dari darah ke dalam sel. Kekurangan insulin menyebabkan glukosa darah

tidak dapat atau terhambat masuk ke dalam sel. Akibatnya, glukosa darah akan

meningkat, dan sebaliknya sel-sel tubuh kekurangan bahan sumber energi

sehingga tidak dapat memproduksi energi sebagaimana seharusnya. Disamping

fungsinya membantu transpor glukosa masuk ke dalam sel, insulin mempunyai

pengaruh yang sangat luas terhadap metabolisme, baik metabolisme karbohidrat

dan lipid, maupun metabolisme protein dan mineral. Insulin akan meningkatkan

lipogenesis, menekan lipolisis, serta meningkatkan transport asam amino masuk ke

dalam sel. Insulin juga mempunyai peran dalam modulasi transkripsi, sintesis

DNA dan replikasi sel. Itu sebabnya, gangguan fungsi insulin dapat menyebabkan

pengaruh negatif dan komplikasi yang sangat luas pada berbagai organ dan

jaringan tubuh.

17

Diskusi Kasus Farmasi-DM2 Normoweight

Documents

Transcript of Diskusi Kasus Farmasi-DM2 Normoweight