DIAGNOSIS

Diagnosis dari BPPV ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.

PEMERIKSAAN FISIK

Pasien memiliki pendengaran yang normal, tidak ada nistagmus spontan, dan pada

evaluasi neurologis normal. Pemeriksaan fisik standar untuk BPPV adalah Dix-Hallpike dan

maneuver side lying untuk kss posterior dan anterior.a Dan untuk kanalis semi sirkularis

horizontal dengan menggunakan manuver supine roll test. “The side-lying test” dapat

digunakan sebagai alternative ketika Dix-Hallpike’s maneuver tidak dapat dilaksanakan.

Dix-Hallpike’s maneuver

Cara melakukan pemeriksaan Dix-Hallpike’s maneuver :

Pertama-tama jelaskan pada penderita mengenai prosedur pemeriksaan,

dan vertigo mungkin akan timbul namun menghilang setelah beberapa

detik.

Pasien didudukkan dekat bagian ujung tempat periksa, sehingga ketika

posisi terlentang kepala ekstensi ke belakang 30o – 40o, penderita diminta

tetap membuka mata untuk melihat nistagmus yang muncul.

Kepala diputar menengok ke kanan 45o (kalau KSS posterior yang

terlibat). Ini akan menghasilkan kemungkinan bagi otolith untuk bergerak,

kalau ia memang sedang berada di KSS posterior.

Dengan tangan pemeriksa pada kedua sisi kepala pasien, pasien

direbahkan sampai kepala tergantung pada ujung tempat periksa.

Perhatikan munculnya nistagmus dan keluhan vertigo, posisi tersebut

dipertahankan selama 10-15 detik.

Komponen cepat nistagmus harusnya “up-bet” (ke arah dahi) dan

ipsilateral.

Kembalikan ke posisi duduk, nistagmus bisa terlihat dalam arah yang yang

berlawanan dan penderita mengeluhkan kamar berputar ke arah

berlawanan.

Berikutnya maneuver tersebut diulang dengan kepala menoleh ke sisi kiri

45o dan seterusnya.

Interpretasi Tes Dix Hallpike

a. Normal : tidak timbul vertigo dan nistagmus dengan mata terbuka.

Kadang-kadang dengan mata tertutup bisa terekam dengan

elektronistagmografi adanya beberapa detak nistagmus.

b. Abnormal : timbulnya nistagmus posisional yang pada BPPV mempunyai

4 ciri, yaitu: ada masa laten, lamanya kurang dari 30 detk, disertai vertigo

yang lamanya sama dengan nistagmus, dan adanya fatigue, yaitu

nistagmus dan vertigo yang makin berkurang setiap kali manuver diulang.b

Pemeriksaan dapat mengidentifikasi jenis kanal yang terlibat dengan mencatat arah

fase cepat nistagmus yang abnormal dengan mata pasien menatap lurus kedepan :

1. Fase cepat ke atas, berputar kekanan menunjukan BPPV pada kanalis posterior kanan

2. Fase cepat ke atas, berputar kekiri menunjukan BPPV pada kanalis posterior kiri

3. Fase cepat ke bawah, berputar kekanan menunjukan BPPV pada kanalis anterior

kanan

4. Fase cepat ke bawah, berputar kekiri menunjukan BPPV pada kanalis anterior kanan

Side Lying Maneuver

Pertama-tama jelaskan pada penderita mengenai prosedur pemeriksaan, dan vertigo

mungkin akan timbul namun menghilang setelah beberapa detik

Pasien duduk dengan kepala menoleh ke kiri pada meja pemeriksan dengan kaki

yang menggantung di tepi meja, untuk melakukan maneuver side lying kanan

Pasien dengan cepat dijatuhkan ke sisi kanan dengan kepala tetap menoleh ke kiri

450 tunggu hingga respon abnormal muncul

Pasien kembali ke posisi duduk untuk kemudian dilakukan maneuver side lying kiri.

Tunggu 40 detik sampai timbul respon abnormal.

Supine Roll Test (The Pagnini-McClure Maneuver)

Digunakan untuk mendiagnosis BPPV kanalis horizontalis. Kepala pasien diarahkan

90° kesetiap sisi ketika dalam posisi supine. Selama manuver ini, nistagmus horizontal akan

mengarah ke bawah untuk nistagmus geotropik dan mengarah ke atas untuk nistagmus

apogeotropik. Nistagmus yang timbul akan lebih persisten pada BPPV kanalis horinzontalis

dibandingkan dengan BPPV kanalis posterior, serta tidak terlalu menunjukkan kelelahan dan

memiliki latensi yang lebih pendek. c

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan tambahan normalnya tidak diperlukan. Electronystagmography (ENG)

tidak dapat merekam pergerakan torsi mata, dan hanya dapat sedikit membantu dalam

menegakkan diagnosis BPPV. Akhir-akhir ini lebih sering digunakan videografi inframerah

untuk observasi langsung pada mata saat tes manuver, namu analisis pergerakan 3

dimensional mata tidak umum digunakan praktek klinis. CT scan atau MRI juga tidak

dibutuhkan kecuali terdapat tampilan atipikal atau tidak biasa pada pemeriksaan.

DIAGNOSIS BANDING

Vestibular Neuritis

Vestibular neuronitis penyebabnya tidak diketahui, pada hakikatnya merupakan suatu

kelainan klinis di mana pasien mengeluhkan pusing berat dengan mual, muntah yang

hebat, serta tidak mampu berdiri atau berjalan. Gejala-gejala ini menghilang dalam tiga

hingga empat hari. Sebagian pasien perlu dirawat di Rumah Sakit untuk mengatasi gejala

dan dehidrasi. Serangan menyebabkan pasien mengalami ketidakstabilan dan

ketidakseimbangan selama beberapa bulan, serangan episodik dapat berulang. Pada

fenomena ini biasanya tidak ada perubahan pendengaran.

Labirintitis

Labirintitis adalah suatu proses peradangan yang melibatkan mekanisme telinga dalam.

Proses dapat akut atau kronik, serta toksik atau supuratif. Labirintitis toksik akut

disebabkan suatu infeksi pada struktur didekatnya, dapat pada telinga tengah atau

meningen tidak banyak bedanya. Labirintitis toksik biasanya sembuh dengan gangguan

pendengaran dan fungsi vestibular. Hal ini diduga disebabkan oleh produk-produk toksik

dari suatu infeksi dan bukan disebabkan oleh organisme hidup. Labirintitis supuratif akut

terjadi pada infeksi bakteri akut yang meluas ke dalam struktur-¬struktur telinga dalam.

Kemungkinan gangguan pendengaran dan fungsi vestibular cukup tinggi. Yang terakhir,

labirintitis kronik dapat timbul dari berbagai sumber dan dapat menimbulkan suatu hidrops

endolimfatik atau perubahan-perubahan patologik yang akhirnya menyebabkan sklerosi

labirin.

Penyakit Meniere

Penyakit Meniere adalah suatu kelainan labirin yang etiologinya belum diketahui, dan

mempunyai trias gejala yang khas, yaitu gangguan pendengaran, tinitus, dan serangan

vertigo. Terutama terjadi pada wanita dewasa. Gejalanya adalah vertigo disertai muntah

yang berlangsung antara 15 menit sampai beberapa jam dan berangsur membaik. Disertai

pengurnngan pendengaran, tinitus yang kadang menetap, dan rasa penuh di dalam telinga.

Serangan pertama hebat sekali, dapat disertai gejala vegetatif Serangan lanjutan lebih

ringan meskipun frekuensinya bertambah.

TATALAKSANA

Prinsip dari terapi BPPV adalah partikel dengan sederhana perlu dikeluarkan dari

kanal semisirkularis menuju Utrikulus, tempat dimana partikel tersebut tidak akan lagi

menimbulkan gejala.d

Beberapa manuver yang dapat dilakukan, antara lain:

1. Canalith Reposisi Prosedur (CRT)/Epley manuver

CRP adalah pengobatan non-invasif untuk penyebab paling umum dari vertigo. CRP

membimbing pasien melalui serangkaian posisi yang menyebabkan pergerakan canalit dari

daerah di mana dapat menyebabkan gejala (yaitu, saluran setengah lingkaran dalam ruang

cairan telinga dalam) ke daerah telinga bagian dalam dimana canalit tidak menyebabkan

gejala (yaitu, ruang depan).e

Dalam kebanyakan kasus BPPV canalit bergerak di kanal ketika posisi kepala

berubah sehubungan dengan gravitasi, dan gerakan dalam kanal menyebabkan defleksi dari

saraf berakhir dalam kanal (cupula itu). Ketika saraf berhenti dirangsang, pasien mengalami

serangan tiba-tiba vertigo.

Indikasi Canalith Reposisi Prosedur (CRT)/Epley manuver :

1. Episode berulang pusing dipicu BPPV.

2. Positif menemukan gejala dan nistagmus dengan pengujian posisi (misalnya,

uji Dix-Hallpike).

Keterbatasan Canalith Reposisi Prosedur (CRT)/Epley manuver :

1. Penggunaan CRP pada pasien tidak memiliki BBPV

2. Salah kinerja masing-masing komponen CRP.

Komplikasi CRT/Epley Maneuver

1. Kanalith pindah ke kanal yang lain

2. Kekakuan pada leher, spasme otot

Gambar . Manuver CRT/Epley maneuver

- Pertama posisi duduk, kepala menoleh ke kiri ( pada gangguan keseimbangan /

vertigo telinga kiri ) (1)

- Kemudian langsung tidur sampai kepala menggantung di pinggir tempat tidur (2),

tunggu jika terasa berputar / vertigo sampai hilang, kemudian putar kepala  ke arah

kanan (sebaliknya) perlahan sampai muka menghadap ke lantai (3), tunggu sampai

hilang rasa vertigo.

- Kemudian duduk dengan kepala tetap pada posisi menoleh ke kanan dan kemudian ke

arah lantai (4), masing-masing gerakan ditunggu lebih kurang 30 – 60 detik.    

- Dapat dilakukan juga untuk sisi yang lain berulang kali sampai terasa vertigo hilang.

-

Manuver Epley di rumah :

Prosedur ini lebih efektif dari prosedur di ruangan, karena diulang setiap malam

selama seminggu. Metode ini (untuk sisi kiri), seseorang menetap pada posisi supine selama

30 detik dan pada posisi duduk tegak selama 1 menit. Dengan demikian siklus ini

membutuhkan waktu 2 ½ menit. Pada dasarnya 3 siklus hanya mengutamakan untuk beranjak

tidur, sangat baik dilakukan pada malam hari daripada pagi atau siang hari, karena jika

seseorang merasa pusing setelah latihan ini, dapat teratasi sendiri dengan tidur.

Ada beberapa masalah yang timbul dengan metode lakukan sendiri, antara lain :

a. Jika diagnosis BPPV belum dikonfirmasi, metode ini tidak berhasil dan

dapat menunda penanganan penyakit yang tepat.

b. Komplikasi seperti perubahan ke kanal lain dapat terjadi selama maneuver

Epley, yang lebih baik ditangani oleh dokter daripada di rumah.

c. Selama maneuver Epley sering terjadi gejala neurologis dipicu oleh

kompresi pada arteri vertebralis.

2. Latihan Semont Liberatory

Gambar 12. Manuver Semont Liberatory

Keterangan Gambar :

- Pertama posisi duduk (1), untuk gangguan vertigo telinga kanan, kepala menoleh ke

kiri.

- Kemudian langsung bergerak ke kanan sampai menyentuh tempat tidur (2) dengan

posisi kepala tetap, tunggu sampai vertigo hilang (30-6- detik)

- Kemudian tanpa merubah posisi kepala berbalik arah ke sisi kiri (3), tunggu 30-60

detik, baru kembali ke posisi semula.   Hal ini dapat dilakukan dari arah sebaliknya,

berulang kali.

Latihan ini dikontraindikasikan pada pasien ortopedi dengan kasus fraktur tulang panggul

ataupun replacement panggul.

3. Latihan Brandt Daroff

Latihan Brand Daroff merupakan suatu metode untuk mengobati BPPV, biasanya

digunakan jika penanganan di praktek dokter gagal. Latihan ini 95% lebih berhasil dari pada

penatalaksanaan di tempat praktek. Latihan ini dilakukan dalam 3 set perhari selama 2

minggu. Pada tiap-tiap set, sekali melakukan manuver dibuat dalam 5 kali. Satu pengulangan

yaitu manuver dilakukan pada masing-masing sisi berbeda (membutuhkan waktu 2 menit).

Jadwal latihan Brandt Daroff yang disarankan :

Waktu Latihan Durasi

Pagi 5 kali pengulangan 10 MenitSore 5 kali pengulangan 10 MenitMalam 5 kali pengulangan 10 Menit

Mulai dengan posisi duduk kemudian berubah menjadi posisi baring miring pada satu

sisi, dengan sudut kepala maju sekitar setengah. Tetap pada posisi baring miring selama 30

detik, atau sampai pusing di sisi kepala, kemudian kembali ke posisi duduk. Tetap pada

keadaan ini selama 30 detik, dan kemudian dilanjutkan ke posisi berlawanan dan ikuti rute

yang sama. Latihan ini harus dilakukan selama 2 minggu, tiga kali sehari atau selama tiga

minggu, dua kali sehari. Sekitar 30% pasien, BPPV dapat muncul kembali dalam 1 tahun.

Gambar 13. Latihan Brand-Darrof

Dari beberapa latihan, umumnya yang dilakukan pertama adalah CRT atau Semont

Liberatory, jika masih terasa ada sisa baru dilakukan Brand-Darroff exercise. Pada sebuah

penelitian disebutkan bahwa dalam setelah pelaksanaan maneuver-manuver terapi BPPV

tidak perlu dilakukan pembatasan terhadap gerak tubuh maupun kepala. Epley maneuver

sangat sederhana, mudah dilakukan, hasil yang diharapkan untuk mengurangi gejala cepat

muncul, efektif, tidak ada komplikasi, dan dapat diulang beberapa kali setelah mencoba

pertama kali sehingga sangat dianjurkan kepada orang yang menderita BPPV.

Medikasi rutin seperti vestibular supressan (antihistamin dan benzodiazepin) tidak

direkomendasikan pada pasien BPPV. Klinisi dapat memberikan medikasi tersebut jika

ingin mengurangi sensasi berputar atau vertigo atau untuk mengurangi rasa mual yang

timbul. Namun, tidak satupun dari vestibular supressan ini efektif untuk BPPV, dan tidak

dapat digunakan sebagai terapi pengganti manuver reposisi. Obat antivertigo yang dapat

diberikan untuk mengurangi pusing dan mual antara lain dimenhydrinate, belladonna

alkaloid scopolamine, dan benzodiazepine.

Operasi dilakukan pada sedikit kasus pada pasien dengan BPPV berat. Pasien ini gagal

berespon dengan manuver yang diberikan dan tidak terdapat kelainan patologi

intrakranial pada pemeriksaan radiologi. Gangguan BPPV disebabkan oleh respon

stimulasi kanalis semisirkuler posterior, nervus ampullaris, nervus vestibuler superior,

atau cabang utama nervus vestibuler. Oleh karena itu, terapi bedah tradisional dilakukan

dengan transeksi langsung nervus vestibuler dari fossa posterior atau fossa medialis

dengan menjaga fungsi pendengaran.f

PROGNOSIS

Vertigo sering kambuh pada BPPV, dengan laporan kekambuhan 15-37% setelah

pemberian manuver reposisi kanalit yang efektif. Pada studi terakhir, tingkat kekambuhan

dapat mencapai 50% pada rata-rata follow up dalam periode 10 tahun. Remisi dapat terjadi

spontan dalam 6 minggu, meskipun beberapa kasus tidak terjadi. Dengan sekali pengobatan

tingkat rekurensi sekitar 10-25%. CRP/Epley maneuver terbukti efektif dalam mengontrol

gejala BPPV dalam waktu lama. Jika terdapat rekurensi, maka dilakukan maneuver reposisi

ulang.

DAPUS

a. Parnes LS, Agrawal SK, Atlas J. Diagnosis and management of benign paroxysmal

positional vertigo (BPPV). CMAJ, 2003; 169 : 7 .681

b. Johnson J & Lalwani AK. Benign Paroxysmal Positional Vertigo. In : Lalwani AK, editor.

Current Diagnosis & treatment in Otolaryngology- Head & Neck Surgery. New York : Mc

Graw Hill Companies. 2006.

c. Lee SH, Kim JS. Benign Paroxysmal Positional Vertigo. J Clin Neurol, 2010;6:51-63

d. Bashiruddin J., Hadjar E., Alviandi W. Gangguan Keseimbangan. Dalam : Arsyad E,

Iskandar N, Editor : Telinga, Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Edisi Keenam. Jakarta :

Balai Penerbit FKUI. 2008. Hal. 106-109

e. Li JC & Epley J. Benign Paroxysmal Positional Vertigo. [online] 2010 [cited 2010 July

11th]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/884261-overview

f. Bashiruddin J. Vertigo Posisi Paroksismal Jinak. Dalam : Arsyad E, Iskandar N, Editor.

Telinga, Hidung Tenggorok Kepa la & Leher. Edisi Keenam. Jakarta : Balai Penerbit

FKUI. 2008. Hal. 104-9