Diagnosis & Penatalaksanaan TB Paru.pdf

DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN TB

PARU

Arifin Nawas

Divisi Infeksi ,Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FKUI/SMF

Paru RSUPsahabatan Jakarta

Tanggal Upload : 29 April 2009

Diagnosis TB paru berdasarkan:

- gejala klinik

- pemeriksaan fisik- pemeriksaan fisik

- bakteriologik

- radiologik

- pemeriksaan penunjang lain

Gejala klinik

- gejala respiratorik

- gejala sistemik- gejala sistemik

- gejala tuberkulosis ekstra paru

Gejala respiratorik

- batuk > 2 minggu

- batuk darah- batuk darah

- sesak napas

- nyeri dada

Gejala sistemik :

- demam

- malaise

- keringat malam

- anoreksia

- berat badan menurun

Gejala tuberkulosis ekstra paru

tergantung organ terkena :

- limfadenitis tuberkulosa

- meningitis tuberkulosa

- pleuritis tuberkulosa

Pemeriksaan fisik

- tergantung dari organ yang terkena- pada TB paru tergantung luas kelainanbiasanya pada apeks lobus atas (S& S )biasanya pada apeks lobus atas (S1 & S2)dan apeks lobus bawah (S6),dapat ditemukan berbagai bunyi napas pokokpada auskultasi

Pemeriksaan fisik

- pada pleuritis TB tergantung dari jumlah

cairan di rongga pleura, pada perkusi

pekak ,auskultasi suara napas melemah pekak ,auskultasi suara napas melemah

sampai hilang

- pada limfadenitis TB ,pembesaran kgb

leher ,ketiak dapat menjadi “cold abscess”

Pemeriksaan bakteriologik

Bahan pemeriksaan- dahak- cairan pleura- cairan pleura- bilasan bronkus- bilasan lambung- liquor cerebrospinalis- jaringan (biopsi/BJH)


Cara pengumpulan dan pengambilan bahan

- dahak 3 kali (SPS)

- cairan ditampung dalam pot- cairan ditampung dalam pot

- jaringan/BJH ,dibuat sediaan apus

ditambahkan NaCl 0,9% 5 ml


Cara pemeriksaan dahak dan bahan lain:untuk biakan dan uji resistensi

- mikroskopik . biasa (Ziehl Nielsen). flouresens (auramin rhodamin)

- biakan. media Lowensten Jensen. Media Middle Brook


Interpretasi pemeriksaan dahak

-3 kali pos / 2 kali pos,1kali neg �BTA pos-3 kali pos / 2 kali pos,1kali neg BTA pos

- 1 kali pos ,2 kali neg � ulang BTA 3 kali

. bila 1 kali pos, 2 kali neg � BTA pos

. bila 3 kali neg � BTA neg


Rekomendasi WHO : skala IUATLD- tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang

pandangan : negatif- ditemukan 1-9 BTA : tulis jumlah kuman- ditemukan 10-99 BTA : 1 +- ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang

pandangan : 2 +- ditemukan > 10 BTA dalam 1 lapang pandangan : 3 +


Pemeriksaan biakan untuk mendeteksi:

-Mycobacterium tuberculosis-Mycobacterium tuberculosis

-Mycobacterium other than tuberculosis

(MOTT)

Pemeriksaan radiologik

- foto toraks PA

- foto lateral- foto lateral

- top lordotik

- CT Scan

foto toraks pada TB :multiform


Gambaran lesi aktif :. bayangan berawan segmen apikal dan posterior lobus atas dan segmen superior lobus bawah

. kaviti lebih dari satu dikelilingi bayangan opak . kaviti lebih dari satu dikelilingi bayangan opak berawan atau nodular

. bercak milier

. efusi pleura unilateral/bilateral

. fibrotik

. kalsifikasi

. penebalan pleura (schwarte)


lesi minimal :

bila proses mengenai sebagian dari satu

atau dua paru ,luas tidak lebih dari sela atau dua paru ,luas tidak lebih dari sela

iga 2 depan

lesi luas :

bila proses lebih luas dari lesi minimal

Pemeriksaan khusus

1. BACTEC

2.Polymerase chain reaction (PCR)

3.Pemeriksaan serologi

a.Enzym linked immunosorbent assay

(ELISA)

b.Immuno chromatographic tuberculosis(ICT)

c.Mycodot

d.PAP

e.IgG TB

Pemeriksaan penunjang lain

1.Analisa cairan pleura : - rivalta +

- sel limfosit >>

- glukosa rendah- glukosa rendah

2.Pemeriksaan histopatologis jaringan

3.Pemeriksaan darah : LED meningkat proses aktif

4.Uji tuberkulin : bermakna bila konversi,bula

kepositifan besar sekali

PENGOBATAN TB PARU

Pengobatan TB paru terbagi atas 2 fase :

- fase intensif (2-3 bulan)

- fase lanjutan (4-7 bulan)- fase lanjutan (4-7 bulan)

Obat yang dipakai :

- lini 1 (obat utama)

- lini 2 (obat tambahan)

Lini 1

- Rifampisin (R)

- INH (H)

- Piazinamid (Z)- Piazinamid (Z)

- Etambutol (E)

- Streptomisim (S)

Kemasan

- Obat tunggal : disajikan secara terpisah

masing-masing R,H,Z,E,Smasing-masing R,H,Z,E,S

- Obat kombinasi dosis tetap (FDC =Eixed

Dose Combination)

Tabel 4. Dosis OAT

Obat(mg/kg BB/ hari)

Dosis

Harian (mg/kg BB/hari)

Intermiten

(mg/kg/ BB/kali)

Dosis

Maks

(mg)

Dosis

< 40

(mg)/

40-60

Berat (kg)

> 60

R 8-12 10 10 600 300 450 600R 8-12 10 10 600 300 450 600

H 4-6 5 10 300 150 300 450

Z 20-30 25 35 750 1000 1500

E 15-20 15 30 750 1000 1500

S 15-18 15 15 1000 Sesuai BB

750 1000

Kombinasi dosis tetap(Fixed dose combination)

Dosis tiap hari

• RHZE: R(150mg)+H(75mg)+Z(400mg)+E(275mg)

• RHZ : R(150mg)+H(75mg)+Z(400mg)

• RH : R(300mg)+H(150mg) • RH : R(300mg)+H(150mg)

R(150mg)+H(75mg)

• EH : H(150mg)+E(400mg)

Dosis 3 X/ minggu

• RHZ : R(150mg)+H(150mg)+Z(500mg)

• RH : R(150mg)+H(150mg)

Table 5. Dosage schedule for FDCs of WHO recommended strengths

Initial phase Continuation phase2 months 4 months 6 months

RHZE* or RHZ RH EH*

Patient Body weight Daily Daily 3x weekly Daily

Children# Up to 7 1 1 1 18-9 1.5 1.5 1.5 -

10-14 2 2 2 -15-19 3 3 3 -

Adults 30-37 2 2 2 1.538-54## 3 3 3 255-70## 4 4 4 371 and more 5 5 5 3

* RHZE and EH (the ethambutol-containing FDCs) are only used for adults# Referring to the use of pediatric formulations## The composition of the 4FDC also ensures adequate doses of the drugs when 50kg is chosen as cut-off

point for changing between 3 and 4 tablets per day.

Keuntungan kombinasi dosis tetap1. Penatalaksanaan sederhana dengan kesalahan pembuatan

resep minimal

2. Peningkatan kepatuhan dan penerimaan pasien dengan penurunan kesalahan pengobatan yang tidak disengaja

3. Peningkatan kepatuhan tenaga kesehatan terhadap

penatalaksanaan yang benar dan standarpenatalaksanaan yang benar dan standar

4. Perbaikan manajemen obat karena jenis obat yang

lebih sedikit

5. Menurunkan risiko penyalahgunaan obat tunggal dan

MDR akibat penurunan penggumaan monoterapi

Tabel 3. Paduan OAT yang dianjurkan pada pengobatan TB paru

Kategori Kasus Paduan OAT Paduan alternatif(Program) Program Nasional

I - TB paru BTA +, 2 RHZE/4 R3H3 2 RHZE/4 RHkasus baru

- BTA -, lesi luas/kasus berat

- TB ekstrapulmonal 2HRZE/6HE berat

- TB kasus berat HIV +

II - Kambuh 2 RHZES/1HRZE/ 2HRZES/1HRZE- Gagal Pengobatan 5H3R3E3 5HRE- Putus berobat

III - TB paru BTA (-), 2 RHZ/4 R3H3 2 RHZ/4 RHlesi minimal,HIV (-) 2 RHZ/6 HE

- Ekstrapulmonal ringanHIV (-)

IV - TB Kronik Rujuk ke spesialis Untuk mendapat- MDR TB OAT lini 2

Tabel Efek samping OAT pada orang dewasa

Obat-obatan Efek samping utama

1.Isoniazid • Hepatitis (meningkat dengan umur,kelainan

fungsi hati pecandu alkohol)

• Neuropati perifer, hati-hati pada penderita DM,

uraemia,malnutrisi,keganasan, pecandu alkohol,

perempuan hamil)

2. Rifampisin • Gangguan saluran cerna

• Hepatitis• Hepatitis

• Interaksi obat

• Rash

• Gejala seperti flu

• Kelainan darah

3. Pirazinamid • Hepatitis

• Rash

• Nyeri sendi

• Hiperurisemia

• Gangguan saluran cerna

Obat-obatan Efek samping utama

4. Etambutol • Optic neuritis

5. Streptomisin (p.e) • Ototoksik (hindari penderita > 60 tahun)

• Gangguan fungsi ginjal

6. Ciprofloksasin • Gangguan saluran cerna

7. Ofloksasin • Gangguan saluran cerna

• Gangguan tidur, sakit kepala

8. Kanamisin • Seperti streptomisin

Evaluasi pengobatan

1. Evaluasi klinik

2. Evaluasi bakteriologik

3. Evaluasi radiologik3. Evaluasi radiologik

4. Evaluasi efek samping obat

5. Evaluasi keteraturan berobat

Evaluasi klinik

. Pasien dievaluasi tiap 2 minggu pada

1 bulan pertama selanjutnya tiap 1 bulan

. Respon pengobatan dan efek samping

serta komplikasiserta komplikasi

Dinilai : keluhan, berat badan ,pemeriksaan

fisik

Evaluasi bakteriologik

(0-2-6/9 bulan pengobatan)

- mendeteksi konversi sputum- mendeteksi konversi sputum

- kultur(biakan) dan resistensi

Evaluasi radiologik

(0-2-6/9 bulan pengobatan)

- sebelum pengobatan- sebelum pengobatan

- setelah 2 bulan pengobatan

- akhir pengobatan

Evaluasi efek samping

. awal pengobatan periksa fungsi hati, fungsi

ginjal ,darah lengkap

. fungsi hati : SGOT,SGPT,bilirubin

fungsi ginjal : ureum kreatinin

gula darah, asam urat

. uji visus dan buta warna

. uji keseimbngan dan audiometri

Evaluasi keteraturan berobat

. Penyuluhan dan pendidikan kesehatan

. ketidakteraturan berobat menyebabkan . ketidakteraturan berobat menyebabkan

timbulnya resistensi

Kriteria sembuh

- BTA mikroskopik 2kali negatif ,pada

fase intensif dan akhir pengobatan

- Foto toraks serial stabil- Foto toraks serial stabil

- Biakan sputum negatif

Multi drug resistan (MDR)

Definisi

Resistensi ganda (MDR) menunjukkan M tuberculosis resisten terhadap rifampisin dan INH dengan atau tanpa OAT lainnyaOAT lainnya

Resistensi terhadap OAT :

1. Primer:pasien sebelumnya tidak pernah dapat OAT

2. Inisial : tidak tahu apakah pasien pernah dapat OAT

3. Sekunder : pasien pernah dapat OAT sebelumnya

Penyebab MDR

- Pemakaian obat tunggal dalam pengobatanTB

- Penggunaan paduan obat dak adekuat

- Pemberian obat yang tidak teratur

- Fenomena “addition syndrome”,obat ditambahkan - Fenomena “addition syndrome”,obat ditambahkan

dalam paduan yang tak berhasil (Crofton 1987)

- Penggunaan FDC yang pencampurannya tidak baik

- Penyediaan obat yang tidak reguler

- Pemakaian OAT cukup lama

- Pengetahuan pasien tentang TB kurang

Tabel 6. Ranking OAT lini 2 pada MDR-TB

Ranking Obat Dosis/

hari

Aktiviti

antimikrobial

Rasio level serum tertinggi terhadap

kadar hambat minimal

1 Aminoglikosid

a.Streptomisin

b.Kanamisin atau

15mg/kg Baktesid yg melawan kuman aktif membelah

20-30

5-7, 5b.Kanamisin atau

Amikasin

c.Kapreomisin

5-7, 5

10-15

5-7,5

2 Pirazinamid 20-30mg/kg Bakterisid

suasana asam

7,5-10

3 Ofloksasin 7,5-15mg/kg Bakterisid lemah 2,5-5

4 Etambutol 15-20mg/kg Bakteriostatik 2-3

5 Sikloserin 10-10mg/kg Bakteriostatik 2-4

6 PAS 10-12g Bakteriostatik 100

Diagnosis & Penatalaksanaan TB Paru.pdf

Documents

Transcript of Diagnosis & Penatalaksanaan TB Paru.pdf