Diagnosis & Penatalaksanaan Hepatitis B

REFERAT

Diagnosis & Penatalaksanaan Hepatitis B Kronis

Disusun Oleh :

Mohammad Rusydan Bin Abdul Fattah

( 11 – 2012 – 050 )

Dokter Pembimbing :

Dr. Bambang Adi Sp.PD

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

KUDUS, 2013

Hepatitis B Kronik

Diagnosis dan Penatalaksanaan

Kata Pengantar

egala puji dan syukur penyusun panjatkan ke Tuhan Yang Maha Esa, yang dengan

pertolongan-Nya, referat yang berjudul ‘Diagnosis & Penatalaksanaan Hepatitis B

Kronik’ dapat selesai disusun. Referat ini disusun sebagai sarana diskusi dan

pembelajaran, serta diajukan guna memenuhi persyaratan penilaian di Kepaniteraan Klinik Ilmu

Penyakit Dalam di Rumah Sakit Mardi Rahayu, Kudus.

SPenghargaan dan rasa terima kasih disampaikan kepada Dr. Bambang Adi, Sp.PD yang

telah memberikan dorongan, bimbingan dan pengarahan dalam pembuatan referat ini. Penyusun

juga ingin mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu baik secara

langsung maupun tidak langsung dalam menyelesaikan referat ini.

Penyusun menyadari bahwa dalam referat ini masih jauh dari sempurna, baik mengenai

isi, susunan bahasa, maupun kadar ilmiahnya. Hal ini disebabkan oleh keterbatasan pengetahuan

dan pengalaman dari penyusun dalam mengerjakan referat ini. Oleh karena itu penyusun

mengharapkan kritik dan saran demi kesempurnaan referat ini. Semoga referat ini memberikan

informasi bagi masyarakat dan bermanfaat untuk pengembangan ilmu pengetahuan bagi kita

semua.

2 | H a l a m a n

Hepatitis B Kronik


Kudus,

Penyusun

3 | H a l a m a n

Hepatitis B Kronik


DAFTAR ISI

BAB I. Pendahuluan

1.1 Latar Belakang………………………………………………………………….....5

1.2 Epidemiologi…………………………………………………………………........6

BAB II. Pembahasan

2.1 Anatomi dan Fisiologi Hepar …..............................................................................10

2.2 Hepatitis B Kronis.…….....………………………………………………..............15

2.3 Patofisiologi....…………………………………………………………………. .....18

2.4 Manifestasi Klinik dan Komplikasi......................................................................... 20

2.5 Diagnosis..................................................................................................................24

2.6 Penatalaksanaan...........................……………………………………………....... 25

2.7 Prognosis........…………………………………………………………..................33

BAB III. Penutup………………………………………………………………………..........33

Daftar Pustaka……………………………………………………………………..................34

4 | H a l a m a n

Hepatitis B Kronik


BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Hepatitis B adalah infeksi yang terjadi pada hati yang disebabkan oleh virus hepatits B (HBV).

Penyakit ini bisa menjadi akut atau kronis dan dapat pula menyebabkan radang, gagal ginjal,

sirosis hati, dan kematian. Penyakit hepatitis adalah peradangan hati yang akut kerana suatu

infeksi atau keracunan. 2

Penyakit hepatitis B adalah sejenis penyakit infeksi berjangkit yang disebabkan oleh virus

hepatitis B (HBV). Infeksi yang terjadi mempunyai dua fasa yaitu:

Hepatitis B akut

Merujuk kepada pasien yang baru terinfeksi. Individu yang terinfeksi kebiasaannya menyadari

gejala-gejala penyakit selepas 1 hingga 4 bulan terpapar kepada virus. Pada kebanyakkan

individu yang terinfeksi hepatitis B akut, gejala akan berkurang selepas 1 minggu hingga

sebulan. Walau bagaimanapun, terdapat sebilangan kecil pasien yang terinfeksi akan

berkembang menjadi hepatitis B kronis.4, 8

Hepatitis B kronis

5 | H a l a m a n

Hepatitis B Kronik


Infeksi hepatitis B yang berlangsung selama lebih daripada 6 bulan. Hepatitis B merupakan virus

DNA, memiliki famili yang hampir sama pada virus binatang yaitu hepadnavirus. Virus hepatitis

ini memiliki protein permukaan yang dikenal sebagai hepatitis B surface antigen (HbsAg).

Konsentrasi HbsAg ini dapat mencapai 500 µg/mL darah, 109 partikel per milimeter persegi.

Dari HbsAg ini dapat dibedakan menjadi beberapa jenis bergantung kepada jenis gen

didalamnya, dan di setiap geografis memiliki dominasi gen yang berbeda-beda. Asia di dominasi

oleh genotip B dan C. Kemampuan infeksi, produksi, perusakan hati bergantung pada jenis

genotip ini. 2, 4, 8.

Genotip B berhubungan dengan progresifitas yang hebat dari kerusakan hati, dengan gejala yang

timbul sering terlambat, dan berhubungan dengan timbulnya kanker hati. Dari pemeriksaan lain

ditemukan bahwa hepatitis B memiliki antibodi HbeAg di dalam inti selnya, sehingga apabila

pasien dengan HbsAg positif disertai dengan HbeAg positif memiliki kemampuan infeksi dan

menularkan melalui darah (tranfusi darah , ibu-bayi yang dikandung) lebih dari 90%.8

1.2 Epidemiologi

Virus hepatitis B ini merupakan salah satu virus yang hepatitis yang cukup berbahaya dan harus

diawaspadai, karena virus hepatitis B ini lebih cepat penularannya dan sudah banyak orang yang

teridentifikasi dan terjangkit hepatitis B ini. Virus hepatitis B ini dapat menyebabkan kerusakan

pada fungsi organ hati bahkan sampai menimbulkan bahaya resiko pada kanker hati. Penyebaran

dan penularan virus hepatitis B ini dapat melalui kontak langsung dengan darah, hubungan

6 | H a l a m a n

Hepatitis B Kronik


seksual, seorang yang sedang dalam masa kehamilan yang sudah teridentifikasi memiliki

hepatitis B.3

Penyebab dan bentuk penularan bervariasi di setiap negara di dunia, sekitar 45% penduduk yang

hidup di dunia memiliki resiko lebih tinggi, yang dikelompokkan dimana 8% dari total penduduk

di dunia memiliki hasil positif terhadap HBsAg (antigen utama pada permukaan HBV dari

amplop virus). Selain itu 43 % lainnya dari total penduduk di dunia memiliki tingkat resiko yang

lebih sedang yakni 2-7% dari total penduduk yang memiliki HBsAg positif. Kemudian ada 12 %

dari total penduduk di dunia yang memiliki tingkat resiko lebih rendah yakni kurang dari 2 %

dari total populasi HBsAg positif.3

Semua orang yang hidup di dunia memiliki resiko untuk tertular virus hepatitis B sekalipun

mereka memiliki daya tahan tubuh yang cukup kuat dan baik, tergantung bagaimana perilaku dan

kebiasaan serta pola hidup dan pola makan yang di bangun sebagai salah satu upaya pencegahan

dari tertularnya virus hepatitis B.3

Mereka yang memiliki resiko tertular hepatitis B seperti: para pengguna obat-obatan terlarang,

heteroseksual yang aktif secara seksual, homoseksual, bayi atau anak-anak yang tinggal di

daerah yang memiliki resiko tertular hepatitis, bayi yang baru lahir dari rahim ibu yang memiliki

riwayat penyakit hepatitis, penderita hemofilia, para pekerja yang bekerja di bidang atau lembaga

kesehatan seperti pendonor, mereka yang memiliki lebih dari 1 pasangan dsb.3

7 | H a l a m a n

Hepatitis B Kronik


Selain itu mereka yang sering melakukan hubungan seksual tanpa menggunakan pengaman

seksual atau kondom, penggunaan jarum suntik bersamaan atau bergantian, sikat gigi yang

digunakan bersama, pisau cukur yang sudah lama tidak diganti, kontak langsung dengan darah

dsb. Penyebab-penyebab tersebutlah yang menjadi faktor utama dari menyebar luas dan

berkembangnya virus hepatitis secara cepat yang kemudian berakibat pada kerusakan organ

tubuh yang sangat vital yakni hati. Bila seseorang telah teridentifikasi terjangkit virus hepatitis B

maka diperlukan masa inkubasi virus 6 minggu sampai 6 bulan dan hanya 33-50 % yang

menyerang anak-anak dan remaja atau dewasa muda. Namun hal yang paling membahayakan

adalah ketika pembawa virus hepatitis B yang memiliki resiko tinggi yang berkembang menjadi

sirosis hati (kerusakan fungsi hati kronis) dan kanker hati ( hepatocellular carcinoma).3, 8.

Di benua Amerika bagian utara, memiliki darerah yang beresiko relatif rendah dibanding

wilayah pada bagian negara Amerika selatan dan benua Afrika yang memiliki resiko lebih tinggi,

ada sekitar 140.000-320.000 orang per tahunnya yang terinfeksi virus hepatitis B dan hanya

70.000-160.000 orang yang terinfeksi simtomatik. Mereka yang terinfeksi virus hepatitis B ini

mendapat rawatan inap hingga mencapai 8.400-19.000 orang per tahunnya dan hanya 140-320

orang atau sekitar 0,2 % yang meninggal akibat virus hepatitis B ini.2, 3.

8 | H a l a m a n

Hepatitis B Kronik


Dari data tersebut di dapat sebuah kesimpulan sekitar 8.000-32.000 orang atau setara dengan 6-

10 % yang menjadi pembawa virus hepatitis kronis ini dan diperkirakan ada 5.000-6.000 orang

yang meninggal per tahunnya akibat dari komplikasi yang disebabkan oleh infeksi HBV kronis.

Secara keseluruhan ada sekitar 1-1.250.000 orang yang terinfeksi khususnya di wilayah Amerika

Serikat.4, 8.

Di Indonesia penderita hepatitis cenderung lebih rendah dibanding di Amerika Serikat, meski di

Indonesia masih memiliki resiko yang cukup tinggi terjangkit virus hepatitis yang didukung oleh

keadaan iklim yang tidak menentu, masih banyaknya pergaulan bebas dan penyalah gunaan obat-

obatan terlarang, namun masih ada yang peduli dengan kebersihan diri dan lingkungan sehingga

masih dapat memperkecil memungkinkan Indonesia terjangkit virus hepattiis B dengan tingkat

resiko lebih rendah.3, 8.

9 | H a l a m a n

Hepatitis B Kronik


BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Anatomi dan Fisiologi Hepar

Hati merupakan organ terbesar dalam tubuh dan mempunyai berat sekitar 1.5 kg.

Walaupun berat hati hanya 2-3% dari berat tubuh , namun hati terlibat dalam 25-30% pemakaian

oksigen. Sekitar 300 milyar sel-sel hati terutama hepatosit yang jumlahnya kurang lebih 80%,

merupakan tempat utama metabolisme intermedier. (Koolman, J & Rohm K.H, 2001).

10 | H a l a m a n

Hepatitis B Kronik


Hati manusia terletak pada bagian atas cavum abdominis, dibawah diafragma, di kedua sisi

kuadran atas, yang sebagian besar terdapat pada sebelah kanan. Beratnya 1200-1600 gram.

Permukaan atas terletak bersentuhan dibawah diafragma, permukaan bawah terletak bersentuhan

di atas organ-organ abdomen. Hepar difiksasi secara erat oleh tekanan intraabdominal dan

dibungkus oleh peritonium kecuali di daerah posterior-posterior yang berdekatan dengan vena

cava inferior dan mengadakan kontak langsung dengan diafragma.9, 11, 12.

Hepar dibungkus oleh simpai yg tebal, terdiri dari serabut kolagen dan jaringan elastis yg disebut

Kapsul Glisson. Simpai ini akan masuk ke dalam parenkim hepar mengikuti pembuluh darah

getah bening dan duktus biliaris. Massa dari hepar seperti spons yg terdiri dari sel-sel yg disusun

di dalam lempengan-lempengan/ plate dimana akan masuk ke dalamnya sistem pembuluh kapiler

yang disebut sinusoid. 9

Sinusoid-sinusoid tersebut berbeda dengan kapiler-kapiler di bagian tubuh yang lain, oleh karena

lapisan endotel yang meliputinya terediri dari sel-sel fagosit yg disebut sel kupfer. Sel kupfer

lebih permeabel yang artinya mudah dilalui oleh sel-sel makro dibandingkan kapiler-kapiler

yang lain .Lempengan sel-sel hepar tersebut tebalnya 1 sel dan punya hubungan erat dengan

sinusoid. Pada pemantauan selanjutnya nampak parenkim tersusun dalam lobuli-lobuli. Di

tengah-tengah lobuli tdp 1 vena sentralis yg merupakan cabang dari vena-vena hepatika (vena

yang menyalurkan darah keluar dari hepar).11, 12.

Ada beberapa fungsi hati yaitu:

11 | H a l a m a n

Hepatitis B Kronik


1. Fungsi hati sebagai metabolisme karbohidrat

Pembentukan, perubahan dan pemecahan KH, lemak dan protein saling berkaitan 1 sama lain.

Hati mengubah pentosa dan heksosa yang diserap dari usus halus menjadi glikogen, mekanisme

ini disebut glikogenesis. Glikogen lalu ditimbun di dalam hati kemudian hati akan memecahkan

glikogen menjadi glukosa. Proses pemecahan glikogen menjadi glukosa disebut glikogenelisis.

Karena proses-proses ini, hati merupakan sumber utama glukosa dalam tubuh, selanjutnya hati

mengubah glukosa melalui heksosa monophosphat shunt dan terbentuklah pentosa. Pembentukan

pentosa mempunyai beberapa tujuan: Menghasilkan energi, biosintesis dari nukleotida, nucleic

acid dan ATP, dan membentuk/ biosintesis senyawa 3 karbon (3C) yaitu piruvic acid (asam

piruvat diperlukan dalam siklus Krebs).9

2. Fungsi hati sebagai metabolisme lemak

Hati tidak hanya membentuk/ mensintesis lemak tapi juga berperan dalam katabolisis asam

lemak. Asam lemak dipecah menjadi beberapa komponen:

- Senyawa 4 karbon – Keton Bodies

- Senyawa 2 karbon – Active Acetate (dipecah menjadi asam lemak dan gliserol)

- Pembentukan cholesterol

- Pembentukan dan pemecahan fosfolipid

12 | H a l a m a n

Hepatitis B Kronik


Hati merupakan pembentukan utama, sintesis, esterifikasi dan ekskresi kholesterol. Dimana

serum Cholesterol menjadi standar pemeriksaan metabolisme lipid.9

3. Fungsi hati sebagai metabolisme protein

Hati mensintesis banyak macam protein dari asam amino. dengan proses deaminasi, hati juga

mensintesis gula dari asam lemak dan asam amino. Dengan proses transaminasi, hati

memproduksi asam amino dari bahan-bahan non nitrogen. Hati merupakan satu-satunya organ yg

membentuk plasma albumin dan ∂ - globulin dan organ utama bagi produksi urea. Urea

merupakan end product metabolisme protein. ∂ - globulin selain dibentuk di dalam hati, juga

dibentuk di limpa dan sumsum tulang , β – globulin hanya dibentuk di dalam hati. Albumin

mengandung ± 584 asam amino dengan BM 66.000.9, 12.

4. Fungsi hati sehubungan dengan pembekuan darah

Hati merupakan organ penting bagi sintesis protein-protein yang berkaitan dengan koagulasi

darah, misalnya: membentuk fibrinogen, protrombin, faktor V, VII, IX, X. Benda asing menusuk

kena pembuluh darah – yang beraksi adalah faktor ekstrinsik, bila ada hubungan dengan katup

jantung – yang beraksi adalah faktor intrinsik. Fibrin ditambah dengan faktor XIII, sedangakan

Vit K dibutuhkan untuk pembentukan protrombin dan beberapa faktor koagulasi.9

5. Fungsi hati sebagai metabolisme vitamin

13 | H a l a m a n

Hepatitis B Kronik


Semua vitamin disimpan di dalam hati khususnya vitamin A, D, E, K.9

6. Fungsi hati sebagai detoksikasi

Hati adalah pusat detoksikasi tubuh, Proses detoksikasi terjadi pada proses oksidasi, reduksi,

metilasi, esterifikasi dan konjugasi terhadap berbagai macam bahan seperti zat racun, obat over

dosis.9, 11.

7. Fungsi hati sebagai fagositosis dan imunita s

Sel kupfer merupakan saringan penting bakteri, pigmen dan berbagai bahan melalui proses

fagositosis. Selain itu sel kupfer juga ikut memproduksi ∂ - globulin sebagai imun livers

mechanism.11, 12.

8. Fungsi hemodinamik

Hati menerima ± 25% dari cardiac output, aliran darah hati yang normal ± 1500 cc/ menit atau

1000 – 1800 cc/ menit. Darah yang mengalir di dalam a.hepatica ± 25% dan di dalam v.porta

75% dari seluruh aliran darah ke hati. Aliran darah ke hepar dipengaruhi oleh faktor mekanis,

pengaruh persarafan dan hormonal, aliran ini berubah cepat pada waktu exercise, terik matahari,

shock. Hepar merupakan organ penting untuk mempertahankan aliran darah.12

2.2 Hepatitis B Kronis

Hepatitis Kronis 14 | H a l a m a n

Hepatitis B Kronik


Hepatitis kronis menggambarkan satu siri kelainan hati dengan etiologi dan tingkat keparahan

yang berbeda di mana inflamasi dan nekrosis hati sudah terjadi minimal 6 bulan. Bentuk

hepatitis kronis yang sedang adalah non progresif atau lambat menjadi progresif sedangkan

hepatits kronis yang berat biasanya dikaitkan dengan perubahan arsitektur di mana sekiranya

menjadi advanced akan menyebabkan terjadinya sirosis hati.1, 3, 5.

Klasifikasi dari hepatitis kronis

Hepatitis kronis dapat diklasifikasikan menurut dua cara yaitu berdasarkan etiologi dan

berdasarkan struktur histopatologis. Secara etiologi, hepatitis B kronis secara etiologinya

disebabkan oleh virus hepatitis B. Terdapat beberapa sistem skor yang mengambil kira struktur

histologist hati telah digunakan. Antaranya ialah histologic activity index (HAI) dan skor

METAVIR.1

Berikut adalah klasifikasi hepatitis kronis menurut etiologi dan struktur histopatologis:

Berdasarkan penyebab atau etiologi

Hepatitis viral kronis

Hepatitis B, Hepatitis B + D, Hepatitis C serta beberapa virus lain.

Hepatitis autoimun

Terdiri daripada tipe 1, tipe 2 dan tipe 3.

Hepatitis kronis kerana obat (Drug-Induced Hepatitis)

Contohnya pada penggunaan obat hepatotoksik seperti rifampisin.

15 | H a l a m a n

Hepatitis B Kronik


Berdasarkan struktur histopatologis hati

Hepatitis kronik persisten

Di daerah portal, terdapat infiltrasi sel-sel radang. Adanya sedikit fibrosis periportal atau

tidak ada. Arsitektur lobular hati normal. Limiting plate pada hepatosit masih utuh serta

tiada piecemeal necrosis. Secara umum, pasien biasanya asimtomatik atau mungkin

mengalami gejala konstitusi yang ringan seperti lemah, anoreksia atau mual. Pada

pemeriksaan fisik hati, didapatkan hati membesar, lembek, dan kenyal. Limpa tidak

teraba serta adanya ikterik ringan. Pada pemeriksaan laboratorium, terjadi peningkatan

ringan aktivitas aminotransferase. Sangat jarang terjadi hepatitis aktif kronis atau sirosis

hati terutama pada pasien hepatitis kronis persisten, idiopatik atau autoimun.1

Hepatitis kronis lobular

Terdapatnya focus nekrosis dan peradangan dalam lobulus hati. Hepatitis kronis lobular

dari struktur morfologisnya mirip dengan hepatitis akut yang sedang sembuh perlahan.

Limiting plate masih utuh, adanya sedikit fibrosis periportal atau tidak ada dan arsitektur

lobulus normal. Hepatitis kronis jenis ini jarang berkembang menjadi sirosis hati.

Hepatitis kronis lobular dapat juga dianggap varian dari hepatitis kronik persisten dengan

komponen lobuler dan gambaran klinis serta laboratorium hamper serupa.1

Hepatitis aktif kronik

16 | H a l a m a n

Hepatitis B Kronik


Ditandai dengan nekrosis hati yang terus menerus, adanya peradangan portal atau

periportal dan lobuler serta terjadinya fibrosis. Tingkat keparahan bisa dari ringan sampai

berat. Hepatitis kronis jenis ini dapat menimbulkan sirosis hati, gagal hati dan kematian.1,

Dari aspek histopatologis, dibedakan menjadi:

Bentuk ringan Bentuk berat

Erosi ringan dari limiting plate dengan

beberapa piecemeal necrosis. Tidak ada

bridging necrosis atau penumpukkan

rosette.

Septa fibrous meluas ke kolumna sel hati. Adanya

pembentukkan rosette, bridging nekrosis sel

hepar, saluran porta, vena sentralis dan antra

porta. Jika terjadi pada multilobulus dan

mengenai seluruh hati, terjadi perburukkan yang

cepat bahkan sampai gagal hati akut.

Secara klinis, walaupun ada pasien yang asimptomatik, sebagian besarnya dengan

konstitusi ringan sampai berat, terutamanya lelah. Lelah terjadi lebih sering pada

hipertensi portal. Kadar aminotransferase cenderung lebih tinggi dan terjadi ikterik atau

hiperbilirubinemia pada pasien. Pada pemeriksaan biopsi sel hati, 20 – 50% sudah terjadi

sirosis, dalam pada masa yang sama terjadi hepatitis kronis aktif.1, 3, 5.

2.3 Patofisiologi Hepatitis B

17 | H a l a m a n

Hepatitis B Kronik


Hepatitis B merupakan salah satu penyakit menular yang tergolong berbahaya didunia. Penyakit

ini disebabkan oleh Virus Hepatitis B (HBV) yang menyerang hati dan menyebabkan

peradangan hati akut atau menahun. Seperti hal Hepatitis C, kedua penyakit ini dapat menjadi

kronis dan akhirnya menjadi kanker hati. Proses penularan Hepatitis B yaitu melalui pertukaran

cairan tubuh atau kontak dengan darah dari orang yang terinfeksi Hepatitis B.3, 8, 14.

Adapun beberapa hal yang menjadi pola penularan antara lain penularan dari ibu ke bayi saat

melahirkan, hubungan seksual, transfusi darah, jarum suntik, maupun penggunaan alat

kebersihan diri (sikat gigi, handuk) secara bersama-sama. Hepatitis B dapat menyerang siapa

saja, akan tetapi umumnya bagi mereka yang berusia produktif akan lebih beresiko terkena

penyakit ini.3

Virus hepatitis B adalah virus DNA (HBV) yang melakukan replikasi melalui intermediate RNA

di dalam nukleus dan sitoplasma hepatosit. Kecederaan pada sel hepatosit dimediasi oleh sistem

imun tubuh dan bukan karena efek sitopatik langsung dari infeksi virus. Cedera ini diakibatkan

oleh limfosit CD8 yaitu sel sitotoksik yang membunuh sel hati yang terinfeksi. Cedara pada hati

juga diakibatkan oleh pelepasan sitokin pada reaksi inflamasi.8, 14.

18 | H a l a m a n

Hepatitis B Kronik


Reaksi imun yang hebat akan memperparah gejala dan menyebabkan lebih banyak nekrosis

hepatoseluler. Pasien dengan respon imun yang menurun atau kurang efektif akan menunjukkan

lebih banyak gejala pada saat infeksi akut. Mekanisme pada carrier hepatits B dipercayai kerana

toleransi imunologis terhadap virus hepatitis. Virus tidak dihapuskan tetapi dalam pada masa

yang sama kecedaraan pada sel hati bersifat minimal. Infeksi virus hepatitis B kronis berisiko

tinggi sehingga 10 atau 100 kali lipat untuk menjadi karsinoma heaptoseluler.8, 14.

19 | H a l a m a n

Hepatitis B Kronik


2.4 Manifestasi Klinik dan Komplikasi

Manifestasi klinis

Spektrum gejala hepatitis B kronis adalah sangat luas, bermula daripada infeksi asimptomatik

kepada end-stage, gagal hati yang fatal. Keletihan adalah gejala umum dan ikterus persisten atau

intermiten adalah gejala umum pada kasus berat atau advanced.6, 8.

Menurut Australasian Society for HIV Medicine, gejala hepatitis kronik dapat dibagikan menurut

staging bermula dari:

Early and/or slowly progressive liver disease

Gejala adalah asimtomatis. Pemeriksaan fisik biasanya tidak didapatkan apa-apa kecuali

hepatomegali.8

Progressive liver disease

Didapatkan hepatomegali dan ikterik ringan. Pada kasus yang sudah sirosis, terjadi stigmata

perifer seperti palmar erythema, spider nervi dan leukonychia.8

Advanced liver disease

Terjadi retensi cairan, mudah dan sering kali keletihan, dan pemanjangan masa perdarahan

(bleeding time). Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda stigmata perifer penyakit hati kronis

yaitu ginekomastia, asites, splenomegali, distensi vena di abdomen, dan ikterik pada tubuh.8

20 | H a l a m a n

Hepatitis B Kronik


Meskipun secara umum penderita hepatitis B tidak menunjukkan gejala-gejala yang berarti,

namun beberapa gejala dibawah ini sering mengarah kepada hepatitis B kronis yaitu hilangnya

selera makan, rasa tidak enak di bagian perut terutama bagian kanan bahkan sampai kepada mual

dan muntah. Gejala seperti demam ringan yang kadang-kadang disertai nyeri pada sendi dan

bengkak pada perut bagian kanan atas. Setelah gejala tersebut dirasakan sekitar satu minggu,

maka biasanya akan timbul tanda-tanda utama hepatitis B kronik seperti sklera ikterik, kulit

menjadi kekuningan dan air seni yang berwarna gelap seperti teh.3

Gejala ekstrahepatik yang didapatkan pada pasien dengan hepatitis B kronis adalah seperti

berikut:

Hematologi Cryoglobulinemia

Trombositopenia

Granulositopenia

Ginjal Glomerulonefritis

Dermatologi Lichen planus

Porfiria cutanea tarda

Endokrin Kelainan tiroid

Neurologi Mononeuritis, neuropati perifer.

Komplikasi

21 | H a l a m a n

Hepatitis B Kronik


1. Perdarahan gastrointestinal

Hipertensi portal menimbulkan varises oesopagus, dimana suatu saat akan pecah

sehingga timbul perdarahan yang masif.8

2. Koma hepatikum

Keracunan ammonia yang sejumlah faktor yang melibatkan gagal hati.8

3. Ulkus peptikum

4. Karsinoma hepatoseluler (HCC)

Kemungkinan timbul karena adanya hiperflasia noduler yang akan berubah

menjadi adenomata multiple dan akhirnya menjadi karsinoma yang multiple.

5. Infeksi

Misalnya pada peritonitis, pneumonia, bronkopneumonia, TB paru, glomerulonefritis

kronis, pielonefritis, sistitis, peritonitis dan endokarditis.8

6. Sirosis hati.

22 | H a l a m a n

Hepatitis B Kronik


Sirosis hati adalah akhir dari proses fibrosis hati, yang merupakan konsekuensi dari penyakit

kronis hati yang ditandai dengan adanya penggantian jaringan normal dengan jaringan

fibrous sehingga sel-sel hati akan kehilangan fungsinya.14

Gambar. Gejala dari komplikasi dari sirosis hati.

7. Kematian.

23 | H a l a m a n

http://id.wikipedia.org/wiki/Hati

http://id.wikipedia.org/wiki/Fibrosis_hati

Hepatitis B Kronik


2.5 Diagnosis

Menurut algoritma dari Gastroenterological Society of Australia (GESA) dan Digestive Health

Foundation (DHF), diagnosis hepatitis B kronis dapat ditegakkan dengan cara berikut:4, 6, 7.

24 | H a l a m a n

HBsAg positif lebih daripada 6 bulan.

Tidak ada gejala klinis atau hasil laboratorium yang mendukung hepatitis B akut.

Evaluasi awal

Anamnesis dan pemeriksaan fisik

Hasil laboratorium

Tes fungsi hati, pemeriksaan darah lengkap, INR.

HBeAg atau anti-HBe, HBV DNA (jumlah kuantitatif virus)

Tes genotype HBV.

Antibody HCV, antibodi dan antigen hepatitis D, antibodi HIV.

Antibody total kepada hepatitis A. Jika tiada imunitas, vaksinasi.

Alpha-foetoprotein (AFP) serta USG abdomen untuk skrining HCC.

Pertimbangkan tindakan gastroskopi untuk mencari varises esophagus jika secara klinis, laboratorium atau pemeriksaan radiologis menggambarkan terjadinya sirosis hati.

Biopsi hati sangat dianjurkan terutama pada terapi awal.

Hepatitis B Kronik


2.6 Penatalaksanaan

Untuk penatalaksanaan hepatitis B kronis, obyektifnya adalah untuk supresi kadar replikasi virus

HBV. Obyektif lain antaranya ialah:4, 6, 7.

Supresi HBV DNA (< 2,000 IU/mL; lebih baik tidak terdeteksi PCR, < 50 IU/mL)

ALT (SGOT, SGPT) dalam kadar normal.

Perbaikkan histologis hati.

HBsAg Clearance

HBsAg tak terdeteksi atau serokonersi ke anti-HBs.

HBeAge Clearence

HBeAg tak terdeteksi atau serokonersi ke anti-HBe (gambarankan penurunan replikasi

virus dan perbaikkan histologis hati).

25 | H a l a m a n

Hepatitis B Kronik


Sehingga kini terdapat 5 jenis obat yang digunakan untuk mengobati hepatitis B kronis, yaitu:

1. Interferon

Obat pertama yang diakui untuk pengobatan obat hepatitis B kronis. Obat ini biasanya

digunakan pada pasien imunokompeten dewasa, dengan status hepatitis B kronis (HBeAg

reaktif, biasanya jumlah HBV-DNA tinggi yaitu >105 – 106 virion/mL) serta terbukti

menderita hepatitis B kronis melalui biopsi hati.1

Pengobatan menggunakan IFN-α selama 16 minggu. IFN-α dapat diberikan melalui dua

cara yaitu:

- Diberikan secara subkutan, dosis diberikan 5 juta unit per hari.

- Diberikan sebanyak 3 kali selama satu minggu dengan dosis 10 juta unit.

Hasil yang diharapkan dari pengobatan ini adalah hilangnya HbeAg dan hilangnya

hybridization-detectable HBV DNA (reduksi sehingga HBV DNA kurang dari 105 – 106

virion/mL). Hasil ini didapatkan pada 30% serta terdapat perbaikkan pada struktur

histologist hati. Pasien yang menggunakan obat ini, 20% terjadi serokonversi daripada

HBeAg kepada anti-HBeAg dan pada percobaan awal, kira-kira 8% pasien hilang

HBsAg.1

Komplikasi yang biasanya didapatkan pada pasien dengan pengobatan menggunakan

interferon adalah ‘flu-like’ symptoms, supresi sumsum tulang, emosi yang labil seperti

26 | H a l a m a n

Hepatitis B Kronik


depresi, reaksi autoimun; tiroiditis autoimun, alopesia, gatal dan diare. Semua efek

samping adalah bersifat reversibel dengan mengurangkan dosis obat atau menghentikan

terapi kecuali pada kasus tiroiditis autoimun.1

2. Lamivudin (Dideoxynucleoside lamivudine)

Obat ini merupakan sejenis analog nucleoside. Diberikan per oral. Mekanisme kerja obat

ini adalah dengan menginhibisi aktifitas reverse transcriptase virus HIV dan HBV.

Lamivudin adalah agen yang poten untuk pasien dengan hepatitis B kronis.1

Dalam satu percobaan klinik, 40% pasien dengan status hepatitis B kronis HBeAg-

reactive, diberikan terapi lamivudin 100mg per hari, selama 48 – 52 minggu. Hasil yang

didapatkan adalah terjadi supresi HBV-DNA sehingga separuh atau 5,5 log10 copies/mL

sehingga kepada kadar yang tidak dideteksi oleh tes PCR.1

Pada pasien yang diberikan Lamivudin, yang biasanya didapatkan:

- Hilangnya HBeAg pada 32 – 33% pasien.

27 | H a l a m a n

Hepatitis B Kronik


- Serokonversi HBeAg (HBeAg-reactive kepada anti-HBeAg-reactive) pada 16 – 21%

pasien.

- Kadar ALT (SGPT) yang normal pada 40 – 75% pasien.

- Perbaikkan histologist struktur hati pada 50 – 60% pasien.

- Menghentikkan proses fibrosis di hati pada 20 – 30%.

- Pencegahan hepatitis kronis berkembang ke sirosis hati.

Pasien yang resisten (kadar HBV-DNA yang tinggi) dengan terapi IFN-α biasanya

member respon yang baik dengan terapi menggunakan lamivudin. Selain itu, dengan

terapi lamivudin, pasien dengan kadar ALT 5 kali lebih daripada normal, terjadi

serokonversi 50 – 60% setelah diterapi selama satu tahun. Secara umum, status

serokonversi diberikan pasien dengan supresi HBV-DNA kurang daripada 104

genome/mL.1, 4.

Pada pasien yang tidak memberikan respon pada terapi lamivudin, tindakan standar

adalah meneruskan terapi sehinggalah terjadinya respon HBeAg yaitu terjadinya

penurunan. Walau bagaimanapun, hal ini mungkin memerlukan terapi jangka panjang

28 | H a l a m a n

Hepatitis B Kronik


yang lama untuk memastikan terjadinya supresi replikasi dan dalam pada masa yang

sama meminimalkan kerosakkan pada hati.1, 4.

Lamivudin tersedia dalam bentuk tablet dan cairan dan dipakai secara oral. Lamivudin

(Epivir) biasanya diminum setiap 12 jam yaitu 2 kali dalam satu hari.

3. Adefovir dipivoxil

Sebelumnya dikenala dengan sebagai bis-POM PMEA. Contoh obat adalah seperti

Hepsera dan Preveon. Sejenis obat oral yang merupakan analog nucleotide reverse

transcriptase inhibitor (ntRTI) dan digunakan untuk perawatan hepatitis B kronis.1

4. Pegylated interferon (PEG IFN)

Obat ini sudah pernah digunakan untuk pengobatan hepatitis C dan terbukti efektif.

Setelah itu, PEG IFN dicoba pada pengobatan hepatitis B kronis. Percobaan dengan

pemberian PEG IFN satu kali per minggu lebih efektif berbanding pemberian yang sering

(standar IFN).4, 6.

Berdasarkan beberapa eksperimen yang dilakukan, beberapa pihak menyimpulkan

bahawa monoterapi PEG IFN harus menjadi lini pilihan pertama pengobatan pada pasien

hepatitis B HBeAg-reaktif yang kronis.

29 | H a l a m a n

Hepatitis B Kronik


5. Entecavir

Entecavir (Baraclude) adalag analog cyclopentyl guanosine yang digunakan secara oral.

Obat ini digunakan untuk terapi virus hepatitis B kronis dengan replikasi virus yang aktif

atau enzim aminotransferase yang meningkat secara persisten atau secara histologi aktif.

Entacavir efektif pada pasien yang resisten dengan obat lamividin.1

Contoh Entecavir adalah Baraclude, tersedia dalam bentuk tablet (sama ada 0,5 mg atau 1

mg) atau dalam bentuk cairan oranye. Dosis standar entecavir adalah 0,5 mg per hari

selama satu tahun. Dianjurkan untuk diambil dengan perut yang kosong yaitu dua jam

sebelum atau selepas makan.1

Kemungkinan efek samping pada penggunaan obat ini adalah keletihan, sukar tidur,

gatal-gatal, muntah dan diare.

Rekomendasi terapi

Terapi didasarkan dengan memperhatikan empat indikator serologis yaitu status HBeAg,

manifestasi klinis, HBV DNA, dan ALT. Rekomendasi terapi adalah seperti di bawah.1

Pertamanya, ditentukan status HBeAg pasien. Status HBeAg dipastikan sama ada HBeAg-

reactive atau HBeAg-negative.1

Pada pasien dengan status HBeAg-reactive:

Klinis HBV DNA ALT Rekomendasi terapi

30 | H a l a m a n

Hepatitis B Kronik


(copies/mL)

Penyakit hati

ringan sampai

inaktif secara

klinis

<105 Normal (≤2x

batas normal)

Tiada terapi. Monitor.

Hepatitis

kronis

≥105 Normal (≤2x

batas normal)

Tiada terapi.

Hepatitis

kronis

≥105 Meningkat

(>2x batas

normal)

Obat oral (oral agent) seperti lamivudin,

adefovir, entecavir bisa digunakan

sebagai lini pertama. Pemberian obat

oral per hari sekurang-kurangnya selama

1 tahun dan diteruskan pada jangka

waktu yang tidak ditetapkan atau

sekurang-kurangnya serokonversi

HBeAg selama 6 bulan.

Sirosis

terkompensasi

Positif atau tidak

terdeteksi.

Normal atau

meningkat.

Diterapi dengan menggunakan oral

agent atau monitor adalah opsi pada

pasien dengan HBV DNA <104 atau

<105 copies/mL.

Sirosis

dikompensasi

Positif atau tidak

terdeteksi.

Normal atau

meningkat

Diterapi dengan oral agent. Rujuk

pasien untuk transplantasi hati.

Pasien dengan status HBeAg-negative:

Penyakit hati <104 atau <105 Normal (≤2x Carrier inaktif. Terapi tidak diperlukan.

31 | H a l a m a n

Hepatitis B Kronik


ringan sampai

inaktif secara

klinis

batas normal)

Hepatitis

kronis

≥104 atau ≥105 Normal Pertimbangkan biopsi hati. Diterapi jika

hasilnya abnormal.

Hepatitis

kronis

≥104 atau ≥105

(>2x batas normal)

Meningkat Objektif terapi adalah untuk menekan

kadar HBV DNA dan memastikan kadar

ALT dalam batas normal.

Sirosis

terkompensasi

Positif atau tidak

terdeteksi.

Meningkat

atau normal

Diterapi menggunakan oral agent.

Sirosis

dikompensasi

Positif atau tidak

terdeteksi.

Meningkat

atau normal

Diterapi menggunakan oral agent.

2.8 Prognosis

32 | H a l a m a n

Hepatitis B Kronik


Prognosis hepatitis B kronik dipengaruhi oleh berbagai faktor, yang paling utama adalah

gambaran histology hati, respon imun tubuh penderita, dan lamanya terinfeksi hepatitis B, serta

respon tubuh terhadap pengobatan.1

BAB III

PENUTUP

Hepatitis B kronik dapat berlanjut menjadi sirosis hepatis yang merupakan komplikasi paling

banyak, dan merupakan perjalanan klinis akhir akibat nekrotik sel – sel hepatosit. Hepatitis B

kronik merupakan masalah kesehatan yang besar, terutama dengan banyaknya penderita hepatitis

B kronik tidak bergejala. Makin dini terinfeksi VHB risiko menetapnya infeksi hepatitis B makin

besar.

Diagnosis, evaluasi dan keputusan pemberian terapi anti virus didasarkan pada pemeriksaan

serologi, virologi, kadar ALT dan pemeriksaan biopsi hati. Pasien hepatitis B kronis yang belum

mendapatkan terapi HBeAg positif dan HBV DNA > 105 copies/ml dan kadar ALT normal) dan

pasien carrier HBsAg inaktif perlu di evaluasi secara berkala. Saat ini ada 4 jenis obat yang

direkomendasikan untuk terapi hepatitis B kronis, yaitu : interferon alfa-, timosin alfa ,

lamivudin, adefovir dipivoxil. . Hal yang harus dipertimbangkan sebelum memutuskan pilihan

obat adalah keamanan jangka panjang, efikasi dan biaya.

DAFTAR PUSTAKA

33 | H a l a m a n

Hepatitis B Kronik


1. Chronic hepatitis, 1955-1962, 17th Edition Harrison’s: Principles Of Internal Medicine.

Volume II. Fauci. Braunwald. Kasper. Hauser. Longo. Jameson. Loscalzo.

2. Hepatitis B, diunduh dari: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001324/.

3. Penatalaksanaan Hepatitis B Kronik, Kiah Hilman, Syarif H.Djajadiredja, Edhiwan

Prasetya, Meilianau Bagian Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Kristen

Maranatha.

4. Evaluation of liver function, 1923-1926, 17th Edition Harrison’s: Principles Of Internal

Medicine. Volume II. Fauci. Braunwald. Kasper. Hauser. Longo. Jameson. Loscalzo.

5. Acute Hepatitis, Oxford Handbook Of Clinical Medicine, 406-407. Murray Longmore.

Ian B Wilkinson. Edward H Davidson. Alexander Foulkes. Ahmad R Mafi.

6. Diagnosis and Evaluation, Australian and New Zealand Chronic Hepatitis B (CHB)

Recommendations, Summary & Algorithm 2nd Edition 2010. Digestive Health

Foundation.

7. Recommendations for Identification and Public Health Management of Persons with

Chronic Hepatitis B Virus Infection, Center for Disease Control and Prevention (CDC),

8. Symptoms and signs of chronic viral hepatitis by stage of disease, HIV, Viral Hepatitis

and STIS: A Guide For Primary Care.

9. Lauralee Sherwood, Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem, 2001.

34 | H a l a m a n

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001324/

Hepatitis B Kronik


10. Hepatitis B, diunduh dari:

http://www.emedicinehealth.com/hepatitis_b-health/article_em.htm.

11. Liver overview, diunduh dari: http://www.medicinenet.com/liver/index.htm.

12. The liver, human anatomy, diunduh dari:

http://www.webmd.com/digestive-disorders/picture-of-the-liver.

13. Vaksinasi hepatitis B yang perlu anda ketahui, diunduh dari:

http://www.immunize.org/vis/indonesian_hepatitis_b.pdf.

14. Hepatitis b ditinjau dari kesehatan masyarakat dan upaya dan pencegahan, diunduh dari:

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3706/1/fkm-fazidah.pdf.

35 | H a l a m a n

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3706/1/fkm-fazidah.pdf

http://www.immunize.org/vis/indonesian_hepatitis_b.pdf

http://www.webmd.com/digestive-disorders/picture-of-the-liver

http://www.medicinenet.com/liver/index.htm

http://www.emedicinehealth.com/hepatitis_b-health/article_em.htm

Diagnosis & Penatalaksanaan Hepatitis B

Documents

Transcript of Diagnosis & Penatalaksanaan Hepatitis B