PEDOMAN PRAKTIS

DIAGNOSIS dan PENATALAKSANAAN

HIV / AIDS

Pada keadaan Sumber Daya Terbatas

Agung Nugroho

Divisi Peny. Tropik & Infeksi

Bag. / SMF Ilmu penyakit Dalam

FK-UNSRAT / RSUP. Prof. Dr. R.D. kandou

Manado

PENDAHULUAN

• HIV adalah masalah infeksi utama di negara

berkembang karena :

Penyebarannya cepat & luas

Terutama Mengenai usia muda, wanita dan anaknya

Berdampak besar pada sosial, ekonomi, psikologis

Masih mendapat stigmata dan diskriminasi luas

Morbiditas dan mortalitas tinggi

• Banyak masalah diagnosis dan penatalaksanaan HIV di

negara berkembang dengan sumber daya terbatas

Diagnosis HIV/AIDS di negara berkembang

• Diagnosis sering terlambat karena :

Diagnosis klinis dini sulit karena periode

asimptomatik yang lama.

Pasien enggan / takut periksa ke dokter

Sering pasien berobat pada stadium AIDS

dengan infeksi oportunistik yang sulit

didiagnosis karena :

kurang dikenal

manifestasi klinis atipikal

sarana diagnostik kurang

DIAGNOSIS Klinis

Curiga AIDS secara klinis :

• Batuk lebih dari 2 – 3 minggu

• Penurunan berat badan menyolok > 10 %

• Panas > 1 bulan

• Diare > 1 bulan

• Perhatikan : kandidiasis oral

• Herpes zooster yang luas, kambuhan

• Sariawan rekuren dan berat

DIAGNOSIS klinis

Curiga AIDS secara klinis :

• Penyakit kulit :

dermatitis seborroik kambuhan,

psoriasis

prurigo noduler,

dermatitis generalisata

• Limfadenopati generalisata

• Infeksi jamur kambuhan ( kandidiasis vagina /

keputihan ) pada alat kelamin wanita

• Pneumonia berat berulang

• Pasien TBC terutama :

TB ekstrapulmonal : limfadenitis TB, efusi pleura

TB, TB intestinal, TB peritoneal, TB kulit

TB paru + kandida oral

TB – MDR , TB-XDR

DIAGNOSIS

Curiga HIV secara klinis :

• Riwayat perilaku seksual

• Riwayat penggunaan narkoba

• Riwayat pekerjaan : pelaut, sopir truk, dll

• Riwayat bekerja di daerah endemis dengan

perilaku risiko tinggi

• Riwayat transfusi

• Perhatikan ciri khas / tanda kelompok risiko

misal : tato , perilaku tertentu

• Sekarang HIV sudah berkembang pada

bukan kelompok risti misal ibu rumah

tangga

DIAGNOSIS Laboratorium HIV

2. Diagnosis Laboratorium :

Serologis / deteksi antibodi : rapid tes,

ELISA, Western Blot ( untuk konfirmasi )

Deteksi virus : RT- PCR, antigen p24

• Indikasi :

Pasien secara klinis curiga AIDS

Orang dengan risiko tinggi

Pasien infeksi menular seksual

Ibu hamil di antenatal care ( PMTCT )

Pasangan seks atau anak dari pasien

positip HIV

DIAGNOSIS laboratorium

• Perhatikan negatif palsu karena periode jendela

Pada risiko tinggi , tes perlu diulang 3 bulan kemudian, dan seterusnya tiap 3 bulan.

• Hati-hati positif palsu terutama pada pasien yang asimptomatik.

Pemeriksaan serologi harus dikonfirmasi dengan western blot, atau setidaknya harus dengan strategi 3 test dengan metode berbeda yang melibatkan ELISA.

Tes serologis strategi III

tes 1 (T1)

positif negatif

tes 2 ( T2 )

Positif negatif laporkan negatif

ulangi T1, T2

T1+T2+ T1+T2- T1-T2-

Tes 3 (T3) laporkan negatif

T1+T2+T3+ T1+T2-T3+ T1+T2-T3-

T1+T2+T3-

risiko tinggi risiko rendah

Positif indeterminate indeterminate anggap negatif

DIAGNOSIS

• Sebelum tes harus dikonseling dulu dan

harus menandatangani surat persetujuan

(inform consent )

Konseling dapat dilakukan di :

klinik Voluntary Conseing and testing

(VCT ) oleh konselor terlatih

Tempat praktek, puskesmas oleh

petugas kesehatan terlatih secara

provider initiative testing and conseling

( PITC ).

• Jaga kerahasiaan status pasien

Penatalaksanaan di negara

berkembang

• Pengobatan suportif :

Sebagian besar pasien malnutrisi : perlu

dukungan nutrisi

Multivitamin : B-complex, C, E, selenium

Fawzi et al. N Engl J Med 2004 ;351(1): 23-32

• Pengobatan simptomatik

• Dukungan psikososial : depresi, ansietas

• Pengobatan Infeksi Oportunistik ( IO )

• Pencegahan IO : kotrimoksasol

• Pengobatan antiretroviral ( ARV )

Perawatan pasien HIV

• Hindari stigmata & diskriminasi pasien

• Jaga kerahasiaan status pasien

• Jangan takut merawat pasien, risiko tertular

pada petugas kesehatan sangat rendah

• Rawat pasien dengan empati, jangan

mendakwa/menghakimi perilaku pasien

• Deteksi adanya depresi dan ansietas

Putus asa sering membunuh pasien lebih

cepat dari penyakitnya sendiri

Diagnosis & penatalaksanaan infeksi oportunistik

Infeksi oportunistik ( IO ) tersering di Indonesia :

• Infeksi saluran napas :

Tuberkulosis paru & ekstraparu t.u. limfadenitis TB

Pneumosistis pneumonia ( PCP )

Pneumonia bakteri berat

• Infeksi mulut & saluran cerna :

Kandidiasis mulut ( tersering ) & esofagus

Diare kronis : TB-intestinal, berbagai parasit

• Susunan saraf pusat ( neuro-AIDS )

Toksoplasma ensefalitis

Kriptokokkus meningitis

• Mata : sitomegalovirus retinitis

Algoritme diagnosis & penatalaksanaan infeksi saluran

napas / TB pada pasien HIV sakit berat

DANGER SIGNS

Respiratory

Rate>30/minute

T>39 Celsius

Pulse>120/min

Unable to walk

unaided

Algoritme diagnosis & penatalaksanaan infeksi saluran napas

pada pasien HIV positif rawat jalan

ARV replikasi virus ↓ penularan

imunitas seluler

risiko infeksi oportunistik

mortalitas hidup lebih lama

morbiditas kualitas hidup membaik

Pengobatan antiretroviral (ARV )

Memulai ARV

• Paling penting : Pasien harus sudah siap ; hambatan

terhadap kepatuhan berobat seumur hidup harus

sudah dapat diatasi

• Sebelum mulai ARV perlu dilakukan :

Konseling tentang ARV dan kepatuhan berobat

Menilai ada tidaknya hambatan terhadap kepatuhan

Risiko toksisitas jangka pendek dan panjang

Penilaian awal laboratorium :

CD4 dan viral load ( bila memungkinkan )

Darah lengkap, profil lipid, gula darah, fungsihepar/ginjal

Jangan memulai ARV jika:

• Pasien tidak memiliki motivasi

• Pengobatan tidak dapat terus

menerus seumur hidup

• Tidak dapat memonitor

• Gangguan fungsi ginjal / hati berat

• Penyakit oportunistik / infeksi

oportunistik terminal / tak dapat

disembuhkan, misal : limfoma

maligna

INDIKASI MULAI ARV

WHO 2009

Untuk negara berkembang

Amerika serikat

DHHS 2008

Stadium IV ( AIDS )

Mulai ARV

Tanpa memandang CD4

- Riwayat diagnosis AIDS

- HIV-associated nefropathy

/HIVAN

Stadium III

Mulai ARV

TB paru, pneumonia berulang

Asimptomatik, CD4 < 350

Stadium I dan II

Terapi hanya bila CD4 < 350

Ibu hamil

Koinfeksi Hepatitis B bila

indikasi terapi antivirus

Indikasi mulai ARV

• Pada CD4 : 350 – 500 sel/ml, dapat

dipertimbangkan pemberian ARV bila :

Penurunan CD4 > 100 / tahun

CD4 < 17 %

Viral load > 100.000 kopi/ml

Keinginan pasien dengan adherance

kuat

Ibu hamil

DHHS 2008 : Aidsinfo.nih.gov

Indikasi mulai ARV

Gejala & tanda klinis berkaitan HIV / AIDS

Ya tidak

Mulai ARV periksa CD4

CD4 < 350 350 – 500 CD4>500

Mulai ARV periksa viral load ARV ditunda

awasi ketat CD4

VL<100.000 VL >100.000 bila VL>100.000

ARV tunda kecuali ARV disarankan

CD4 100/th.,

koinfeksi HBV/HCV

Pedoman Terapi ARV

• Jangan gunakan obat tunggal atau 2 obat

• Selalu gunakan minimal kombinasi 3 ARV disebut:

“ HAART “ (Highly Active Anti Retroviral Therapy)

• Kombinasi ARV lini pertama pasien naïve ( belumpernah pakai ARV sebelumnya ) yang dianjurkan:

2 NRTI + 1 NNRTI

• Di Indonesia :

- lini pertama : AZT + 3TC + EFV atau NVP

- alternatif : d4T + 3TC + EFV atau NVP

AZT atau d4T + 3TC + 1 PI (LPV/r)

• Terapi seumur hidup, mutlak perlu kepatuhan ok risikocepat terjadi resistensi bila sering lupa minum obat

Masalah pengobatan ARV & profilaksis

1. Resistensi ARV

• Penyebab utama :

kepatuhan / adherence rendah

• Faktor risiko :

usia muda,

narkoba aktif

masalah psikososial-finansial terutama depresi

kurang motivasi & dukungan,

kurang pengawasan dari petugas medis / lay support

Masalah pengobatan ARV & profilaksis

• Efek samping obat terutama alergi obat

ruam kulit : rifampisin, kotrimoksasol, nevirapin mual, muntah, sakit kepala : AZT, LPV/r

Gangguan fungsi hati / ikterik : NVP, rifampisin anemia , leukopenia : AZT, kotrimoksasol

• Interaksi obat lain dengan ARV :

rifampisin dengan NVP

antijamur : ketokonazole, itrakonazol

antidepresan : trisiklik, SSRI

benzodiazepin : diazepam, alprazolam

Masalah pengobatan ARV

• Efek samping obat

sering : anemia + leukopenia akibat AZT

ruam kulit ringan – berat karena NVP , ABC

hepatotoksik : sering NVP,

bila koinfeksi HBV / HCV

bersama dengan anti-TB

bersama obat antijamur

Ggn. saluran cerna : rifampisin, AZT

neuropati : d4T, ddI

Hambatan pengobatan ARV di negara

berkembang

• Kekurangan tenaga medis &

infrastruktur medis

• Keterbatasan fasilitas

monitoring efektifitas terapi

• Biaya pengobatan menentukan

pilihan regimen

• Ko-infeksi TB-HIV

Rangkuman

• Diagnosis HIV sulit, perlu kecurigaan klinis

• Penyebab kematian pasien HIV adalah IO

terutama TBC.

• Perlu kolaborasi TB-HIV / Kolaborasi VCT/CST

dengan program DOTS-TB

• Diagnosis dan terapi IO pada stadium lanjut

(AIDS) sulit, kompleks, sering mahal.

Usahakan deteksi pada stadium dini.

• Pengobatan ARV kompleks, banyak efek

samping. Sebaiknya dimulai di klinik Care

Support and Treatment (CST) HIV/AIDS

TERIMA KASIH