CDK-208_vol40_no09_th2013 ok.indd

Diagnosis dan PenatalaksanaanSpondilitis Tuberkulosis

Zuwanda*, Raka Janitra***Dokter Umum di Jakarta, **Dokter Umum di Atambua, Nusa Tenggara Timur

ABSTRAKSpondilitis tuberkulosis adalah infeksi Mycobacterium tuberculosis pada tulang belakang. Spondilitis tuberkulosis memiliki perjalanan penyakit yang relatif indolen, sehingga sulit untuk didiagnosis secara dini. Seringkali penderita mendapatkan pengobatan pada keadaan lanjut dimana deformitas kifosis dan kecacatan neurologis sudah relatif ireversibel. Pemberian obat anti-tuberkulosis adalah pilihan pengobatan awal yang terbaik pada fase awal. Pembedahan pada spondilitis tuberkulosis dilakukan hanya pada kasus melanjut, dengan variasi teknik yang beragam, bergantung pada jenis kasus yang didapatkan. Pembedahan anterior dengan instrumentasi adalah teknik yang paling sering dilakukan dan dikaji. Namun, karena diagnosis dini spondilitis tuberkulosis yang sulit, maka pembedahan tetap merupakan penatalaksanaan yang umum.

Kata kunci: tuberkulosis, spondilitis, anti-tuberkulosis, kifosis, instrumentasi, pembedahan anterior

ABSTRACTTuberculous spondylitis is M. tuberculosis infection of the spine; its clinical course is relatively indolent. Patient frequently diagnosed at late phase with irreversible kyphosis and neurological deficit. Oral anti tuberculosis agents are treatment of choice at early phase; surgery is reserved for advanced cases with various techniques. Anterior approach with instrumentation is the most common procedure. Zuwanda, Raka Janitra. Diganosis and management of tuberculous spondylitis.

Key words:

TINJAUAN PUSTAKA

TINJAUAN PUSTAKA

CDK-208/ vol. 40 no. 9, th. 2013

661CDK-208/ vol. 40 no. 9, th. 2013

PENDAHULUANInfeksi spinal oleh tuberkulosis, atau yang biasa disebut sebagai spondilitis tuberkulosis ( TB), sangat berpotensi menyebabkan morbiditas serius, termasuk defisit neurologis dan deformitas tulang belakang yang permanen, oleh karena itu diagnosis dini sangatlah penting. Diagnosis dini spondilitis TB sulit ditegakkan dan sering disalahartikan sebagai neoplasma spinal atau spondilitis piogenik lainnya.1 Diagnosis biasanya baru dapat ditegakkan pada stadium lanjut, saat sudah terjadi deformitas tulang belakang yang berat dan defisit neurologis yang bermakna seperti paraplegia.2,3

Indonesia menempati peringkat ketiga setelah India dan China sebagai negara dengan populasi penderita TB terbanyak.4Setidaknya hingga 20 persen penderitaTB paru akan mengalami penyebaran TB

ekstraparu.5 TB ekstraparu dapat berupa TB otak, gastrointestinal, ginjal, genital, kulit, getah bening, osteoartikular, dan endometrial. Sebelas persen dari TB ekstraparu adalah TB osteoartikular, dan kurang lebih setengah penderita TB osteoartikular mengalami infeksi TB tulang belakang.6

Tata laksana spondilitis TB secara umum adalah kemoterapi dengan Obat Anti Tuberkulosis (OAT ), imobilisasi, dan intervensi bedah ortopedi/ saraf. Berbagai penelitian telah dilakukan untuk mengevaluasi efektivitas pendekatan penanganan spondilitis TB dengan hasil dan rekomendasi yang beragam.

EPIDEMIOLOGIPada tahun 2005, World Health Organization ( WHO)memperkirakanbahwa jumlah kasus TB baru terbesar terdapat di Asia Tenggara (34 persen insiden TB secara global)

termasuk Indonesia.4Jumlahpenderita diperkirakan akan terus meningkat seiring dengan meningkatnya jumlah penderita acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) oleh infeksi human immunodeficiency virus (HIV ). Satu hingga lima persen penderita TB, mengalami TB osteoartikular.1,7,8 Separuh dari TB osteoartikular adalah spondilitis TB.6,8

Di negara berkembang, penderita TB usia muda diketahui lebih rentan terhadap spondilitis TB daripada usia tua. Sedangkan di negara maju, usia munculnya spondilitis TB biasanya pada dekade kelima hingga keenam.9 TB osteoartikular banyak ditemukan pada penderita dengan HIV positif, imigran dari negara dengan prevalensi TB yang tinggi, usia tua, anak usia dibawah 15 tahun dan kondisi-kondisi defisiensi imun lainnya. Pada pasien-pasien HIV positif, insiden TB diketahui500 kali lebih tinggi dibanding populasi orang

Alamat korespondensi email: aminkmink87@gmail.com

HIV negatif. Di sisi lain, sekitar 25 50 persen kasus baru TB di Amerika Serikat adalah HIV positif.10

PATOFISIOLOGI Patologi TB paruDroplet Mycobacterium tuberculosis masuk melalui saluran napas dan akan menimbulkan fokus infeksi di jaringan paru. Fokus infeksi ini disebut fokus primer (fokus Ghon). Kuman kemudian akan menyebar secara limfogen dan menyebabkan terjadinya limfangitis lokal dan limfadenitis regional. Gabungan dari fokus primer, limfangitis lokal dan limfadenitis regional disebut sebagai kompleks primer. Jika sistem imun penderita tidak cukup kompeten infeksi akan menyebar secara hematogen/ limfogen dan bersarang di seluruh tubuh mulai dari otak, gastrointestinal, ginjal, genital, kulit, getah bening, osteoartikular, hingga endometrial.11,12

Patologi spondilitis TBSpondilitis TB dapat terjadi akibat penyebaran secara hematogen/limfogen melalui nodus limfatikus para-aorta dari fokus tuberkulosis di luar tulang belakang yang sebelumnya sudah ada. Pada anak, sumber infeksi biasanya berasal dari fokus primer di paru, sedangkan pada orang dewasa berasal dari fokus ekstrapulmoner (usus, ginjal, tonsil).12Dari paru-paru, kuman dapat sampai ke tulang belakang melalui pleksus venosus paravertebral Batson.8

Lesi tuberkulosis pada tulang belakang dimulai dengan inflamasi paradiskus. Setelah tulang mengalami infeksi, hiperemia, edema sumsum tulang belakang dan osteoporosis terjadi pada tulang. Destruksi tulang terjadi akibat lisis jaringan tulang, sehingga tulang menjadi lunak dan gepeng terjadi akibat gaya gravitasi dan tarikan otot torakolumbal. Selanjutnya, destruksi tulang diperberat oleh iskemi sekunder akibat tromboemboli, periarteritis, endarteritis. Karena transmisi beban gravitasi pada vertebra torakal lebih terletak pada setengah bagian anterior badan vertebra, maka lesi kompresi lebih banyak ditemukan pada bagian anterior badan vertebra sehingga badan vertebra bagian anterior menjadi lebih pipih daripada bagian posterior.8 Resultan dari hal-hal tersebut mengakibatkan deformitas kifotik. Deformitas kifotik inilah yang sering disebut sebagai gibbus (gambar 1).

Gambar 1 Gibbus. Tampak penonjolan bagian posterior tulang belakang ke arah dorsal akibat angulasi kifotik vertebra.13

Beratnya kifosis tergantung pada jumlah vertebra yang terlibat, banyaknya ketinggian dari badan vertebra yang hilang, dan segmen tulang belakang yang terlibat. Vertebra torakal lebih sering mengalami deformitas kifotik.14Pada vertebra servikal dan lumbal, transmisi beban lebih terletak pada setengah bagian posterior badan vertebra sehingga bila segmen ini terinfeksi, maka bentuk lordosis fisiologis dari vertebra servikal dan lumbal perlahan-lahan akan menghilang dan mulai menjadi kifosis.15

Menurut penelitian di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo Jakarta, lesi vertebra torakal terlapor pada 71 persen kasus spondilitis TB, diikuti dengan vertebra lumbal, dan yang terakhir vertebra servikal. Lima hingga tujuh persen penderita mengalami lesi di dua hingga empat badan vertebra dengan rata-rata 2.51.10Jika pada orang dewasa spondilitis TB banyak terjadi pada vertebra torakal bagian bawah dan lumbal bagian atas, khususnya torakal12 dan lumbal 1, pada anak-anak spondilitis TB lebih banyak terjadi pada vertebra torakal bagian atas.16,17

Cold abscess terbentuk jika infeksi spinal telah menyebar ke otot psoas (disebut juga abses psoas) atau jaringan ikat sekitar. Cold abscess dibentuk dari akumulasi produk likuefaksi dan eksudasi reaktif proses infeksi. Abses ini sebagian besar dibentuk dari leukosit, materi kaseosa, debris tulang, dan tuberkel basil.8

Abses di daerah lumbar akan mencari daerah dengan tekanan terendah hingga kemudian membentuk traktus sinus/fistel di kulit hingga di bawah ligamentum inguinal atau regio gluteal.12

Adakalanya lesi tuberkulosis terdiri dari lebih dari satu fokus infeksi vertebra. Hal ini disebut sebagai spondilitis TB non-contiguous, atau skipping lesion. Peristiwa ini dianggap merupakan penyebaran dari lesi secara hematogen melalui pleksus venosus Batson dari satu fokus infeksi vertebra. Insidens spondilitis TB non-contiguous dijumpai pada16 persen kasus spondilitis TB.18

Defisit neurologis oleh kompresi ekstradural medula spinalis dan radiks terjadi akibat banyak proses, yaitu: 1) penyempitan kanalis spinalis oleh abses paravertebral, 2) subluksasio sendi faset patologis, 3) jaringan granulasi, 4) vaskulitis, trombosis arteri/ vena spinalis, 5) kolaps vertebra, 6) abses epidural atau 7) invasi duramater secara langsung. Selain itu, invasi medula spinalis dapat juga terjadi secara intradural melalui meningitis dan tuberkulomata sebagai space occupying lesion.9,10

Bila dibandingkan antara pasien spondilitis TB dengan defisit neurologis dan tanpa defisit neurologis, maka defisit biasanya terjadi jika lesi TB pada vertebra torakal. Defisit neurologis dan deformitas kifotik lebih jarang ditemukan apabila lesi terdapat pada vertebra lumbalis.19 Penjelasan yang mungkin mengenai hal ini antara lain: 1) Arteri Adamkiewicz yang merupakan arteri utama yang mendarahi medula spinalis segmen torakolumbal paling sering terdapat pada vertebra torakal 10 dari sisi kiri. Obliterasi arteri ini akibat trombosis akan menyebabkan kerusakan saraf dan paraplegia. 2) Diameter relatif antara medula spinalis dengan foramen vertebralisnya. Intumesensia lumbalis mulai melebar kira-kira setinggi vertebra torakal10, sedangkan foramen vertebrale di daerah tersebut relatif kecil. Pada vertebra lumbalis, foramen vertebralenya lebih besar dan lebih memberikan ruang gerak bila ada kompresi dari bagian anterior.

MANIFESTASI KLINISManifestasi klinis spondilitis TB relatif indolen (tanpa nyeri).8 Pasien biasanya mengeluhkan nyeri lokal tidak spesifik pada daerah vertebra

yang terinfeksi. Demam subfebril, menggigil, malaise, berkurangnya berat badan atau berat badan tidak sesuai umur pada anak yang merupakan gejala klasik TB paru juga terjadi pada pasien dengan spondilitis TB.9Pada pasien dengan serologi HIV positif, rata-rata durasi dari munculnya gejala awal hingga diagnosis ditegakkan adalah selama28 minggu.20 Apabila sudah ditemukan deformitas berupa kifosis, maka patogenesis TB umumnya spinal sudah berjalan selama kurang lebih tiga sampai empat bulan.15

Defisit neurologis terjadi pada 12 50 persen penderita.10 Defisit yang mungkin antara lain: paraplegia, paresis, hipestesia, nyeri radikular dan/ atau sindrom kauda equina. Nyeri radikuler menandakan adanya gangguan pada radiks (radikulopati). Spondilitis TB servikal jarang terjadi, namun manifestasinya lebih berbahaya karena dapat menyebabkan disfagia dan stridor, tortikollis, suara serak akibat gangguan n. laringeus. Jika n. frenikus terganggu, pernapasan terganggu dan timbul sesak napas (disebut juga Millar asthma).8Umumnya gejala awal spondilitis servikal adalah kaku leher atau nyeri leher yang tidak spesifik.21

Nyeri lokal dan nyeri radikular disertai gangguan motorik, sensorik dan sfingter distal dari lesi vertebra akan memburuk jika penyakit tidak segera ditangani. Menurut salah satu sumber, insiden paraplegia pada spondilitis TB (Potts paraplegia), sebagai komplikasi yang paling berbahaya, hanya terjadi pada 4 38 persen penderita.9 Potts paraplegia dibagi menjadi dua jenis: paraplegia onset cepat (early-onset) dan paraplegia onset lambat (late-onset).8 Paraplegia onset cepat terjadi saat akut, biasanya dalam dua tahun pertama. Paraplegia onset cepat disebabkan oleh kompresi medula spinalis oleh abses atau proses infeksi. Sedangkan paraplegia onset lambat terjadi saat penyakit sedang tenang, tanpa adanya tanda-tanda reaktifasi spondilitis, umumnya disebabkan oleh tekanan jaringan fibrosa/parut atau tonjolan-tonjolan tulang akibat destruksi tulang sebelumnya.8,10

Gejala motorik biasanya yang lebih dahulu muncul karena patologi terjadi dari anterior, sesuai dengan posisi motoneuron di kornu anterior medula spinalis, kecuali jika ada keterlibatan bagian posterior medula spinalis, keluhan sensorik bisa lebih dahulu muncul.

Penelitian di Nigeria melaporkan bahwa paraplegia terjadi pada 54 persen pasien yang mengalami gangguan kekuatan motorik. Sedangkan deformitas tulang belakang hanya terjadi pada 21 persen pasien-pasien tersebut. Tingginyaangka paraplegia mungkin disebabkan tingkat sosioekonomi dan pendidikan yang masih rendah sehingga pasien baru datang ke layanan kesehatan jika penyakit sudah melanjut dengan gejala yang berat.22

DIAGNOSISDiagnosis dini spondilitis TB sulit ditegakkan dan sering disalahartikan sebagai neoplasma spinal atau spondilitis piogenik lainnya. Ironisnya, diagnosis biasanya baru dapat ditegakkan pada stadium lanjut, saat sudah terjadi deformitas tulang belakang dan defisit neurologis.2,3,23

Penegakan diagnosis seperti pada penyakit- penyakit pada umumnya melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, diikuti dengan pemeriksaan penunjang. Keberhasilan melakukan diagnosis dini menjanjikan prognosis yang lebih baik.

Anamnesis dan Pemeriksaan FisikNyeri punggung belakang adalah keluhan yang paling awal, sering tidak spesifik dan membuat diagnosis yang dini menjadi sulit. Maka dari itu, setiap pasien TB paru dengan keluhan nyeri punggung harus dicurigai mengidap spondilitis TB sebelum terbukti sebaliknya.

Selain itu, dari anamnesis bisa didapatkan adanya riwayat TB paru, atau riwayat gejala- gejala klasik (demam lama, diaforesis nokturnal, batuk lama, penurunan berat badan) jika TB paru belum ditegakkan sebelumnya. Demam lama merupakan keluhan yang paling sering ditemukan namun cepat menghilang (satu hingga empat hari) jika diobati secara adekuat.24Paraparesis adalah gejala yang biasanya menjadi keluhan utama yang membawa pasien datang mencari pengobatan. Gejala neurologis lainnya yang mungkin: rasa kebas, baal, gangguan defekasi dan miksi.

Pemeriksaan fisik umum dapat menunjukkan adanya fokus infeksi TB di paru atau di tempat lain, meskipun pernah dilaporkan banyak spondilitis TB yang tidak menunjukkan tanda- tanda infeksi TB ekstraspinal.9,25 Pernapasan cepat dapat diakibatkan oleh hambatan

pengembangan volume paru oleh tulang belakang yang kifosis atau infeksi paru oleh kuman TB. Infiltrat paru akan terdengar sebagai ronkhi, kavitas akan terdengar sebagai suara amforik atau bronkial dengan predileksi di apeks paru. Kesegarisan (alignment) tulang belakang harus diperiksa secara seksama. Infeksi TB spinal dapat menyebar membentuk abses paravertebra yang dapat teraba, bahkan terlihat dari luar punggung berupa pembengkakan. Permukaan kulit juga harus diperiksa secara teliti untuk mencari muara sinus/fistel hingga regio gluteal dan di bawah inguinal (trigonum femorale). Tidak tertutup kemungkinan abses terbentuk di anterior rongga dada atau abdomen.20

Terjadinya gangguan neurologis menanda- kan bahwa penyakit telah lanjut, meski masih dapat ditangani. Pemeriksaan fisik neurologis yang teliti sangat penting untuk menunjang diagnosis dini spondilitis TB. Pada pemeriksaan neurologis bisa didapatkan gangguan fungsi motorik, sensorik, dan autonom. Kelumpuhan berupa kelumpuhan upper motor neuron (UMN), namun pada presentasi awal akan didapatkan paralisis flaksid, baru setelahnya akan muncul spastisitas dan refleks patologis yang positif. Kelumpuhan lower motor neuron (LMN) mononeuropati mungkin saja terjadi jika radiks spinalis anterior ikut terkompresi. Jika kelumpuhan sudah lama, otot akan atrofi, yang biasanya bilateral. Sensibilitas dapat diperiksa pada tiap dermatom untuk protopatis (raba, nyeri, suhu), dibandingkan ekstremitas atas dan bawah untuk proprioseptif (gerak, arah, rasa getar, diskriminasi 2 titik). Evaluasi sekresi keringat rutin dikerjakan untuk menilai fungsi saraf autonom.

Pemeriksaan RadiologiRadiologihingga saat ini merupakan pemeriksaanyang palingmenunjang untuk diagnosis dini spondilitis TB karena memvisualisasilangsung kelainanfisik pada tulang belakang. Terdapat beberapa pemeriksaan radiologis yang dapat digunakan seperti sinar-X, Computed Tomography Scan (CT- scan), dan Magnetic Resonance Imaging (MRI).

PadainfeksiTBspinal,klinisidapat menemukan penyempitan jarak antar diskus intervertebralis, erosi dan iregularitas dari badan vertebra, sekuestrasi, serta massa para vertebra.26 Pada keadaan lanjut, vertebra akan kolaps ke arah anterior sehingga menyerupai

akordion (concertina), sehingga disebut juga concertina collapse (gambar 3).1

1. Sinar-XSinar-X merupakan pemeriksaan radiologis awal yang paling sering dilakukan dan berguna untuk penapisan awal. Proyeksi yang diambil sebaiknya dua jenis, proyeksi AP dan lateral.27Pada fase awal, akan tampak lesi osteolitik pada bagian anterior badan vertebra dan osteoporosis regional. Penyempitan ruang diskus intervertebralis menandakan terjadinya kerusakan diskus. Pembengkakan jaringan lunak sekitarnya memberikan gambaran fusiformis.27

Pada fse lanjut, kerusakan bagian anterior se- makin memberat dan membentuk angulasi kifotik (gibbus). Bayangan opak yang me- manjang paravertebral dapat terlihat, yang merupakan cold abscess.27 Namun, sayangnya sinar-X tidak dapat mencitrakan cold abscess dengan baik (gambar 2).28 Dengan proyeksi lateral, klinisi dapat menilai angulasi kifotik di- ukur dengan metode Konstam (gambar 3).1,29

Gambar 2 Pencitraan sinar-X proyeksi AP pasien spondilitis TB. Sinar-X memperlihatkan iregularitas dan berkurangnya ketinggian dari badan vertebra T9 (tanda bintang), serta juga dapat terlihat massa paravertebral yang samar, yang merupak cold abscess (panah putih).26

Gambar 3 Pengukuran angulasi kifotik metode Konstam. Pertama, tarik garis khayal sejajar end-plate superior badan vertebra yang sehat di atas dan di bawah lesi. Kedua garis tersebut diperpanjang ke anterior sehingga bersilangan. Sudut K pada gambar adalah sudut Konstam, sedangkan Sudut A adalah angulasi aktual yang dihitung. Pada contoh gambar ini, angulasi kifotik adalah sebesar 30.1,29

2. CT ScanCT-scan dapat memperlihatkan dengan jelas sklerosis tulang, destruksi badan vertebra, abses epidural, fragmentasi tulang, dan penyempitan kanalis spinalis (gambar 4). CT myelography juga dapat menilai dengan akurat kompresi medula spinalis apabila tidak tersedia pemeriksaan MRI.26 Pemeriksaan ini meliputi penyuntikan kontras melalui punksi lumbal ke dalam rongga subdural, lalu dilanjutkan dengan CT scan.27

Selain hal yang disebutkan di atas, CT scan dapat juga berguna untuk memandu tindakan biopsi perkutan dan menentukan luas kerusakan jaringan tulang.27 Penggunaan CT scan sebaiknya diikuti dengan pencitraan MRI untuk visualisasi jaringan lunak.

Gambar 4 Pencitraan CT-scan pasien spondilitis TB potongan aksial setingkat T 12. Pada CT-scan dapat terlihat destruksi pedikel kiri vertebra L3 (panah hitam), edema jaringan perivertebra (kepala panah putih), penjepitan medula spinalis (panah kecil putih), dan abses psoas (panah putih besar).26

3. MRIMRI merupakan pencitraan terbaik untuk menilai jaringan lunak. Kondisi badan vertebra, diskus intervertebralis, perubahan sumsum tulang, termasuk abses paraspinal dapat dinilai dengan baik dengan pemeriksaan ini.26,30 Untuk mengevaluasi spondilitis TB, sebaiknya dilakukan pencitraan MRI aksial, dan sagital yang meliputi seluruh vertebra untuk mencegah terlewatkannya lesi non- contiguous.8,18

MRI juga dapat digunakan untuk mengevaluasi perbaikan jaringan. Peningkatan sinyal- T1 pada sumsum tulang mengindikasikan pergantian jaringan radang granulomatosa oleh jaringan lemak dan perubahan MRI ini berkorelasi dengan gejala klinis.31 Bagaimana membedakan spondilitis TB dari spondilitis lainnya melalui MRI akan dijelaskan pada bagian diagnosis diferensial setelah ini.

Gambar 5 Pencitraan MRI potongan sagital pasien spondilitis TB. Pada MRI dapat dilihat destruksi dari badan vertebra L3-L4 yang menyebabkan kifosis berat (gibbus), infiltrasi jaringan lemak (panah putih), penyempitan kanalis spinalis, dan penjepitan medula spinalis.19 Gambaran ini khas menyerupai akordion yang sedang ditekuk.

4. Pencitraan lainnyaUltrasonografidapat digunakan untuk mencari massa pada daerah lumbar. Dengan pemeriksaan ini dapat dievaluasi letak dan volume abses/massa iliopsoas yang mencurigakan suatu lesi tuberkulosis.8

Bone scan pada awalnya sering digunakan, namun pemeriksaan ini hanya bernilai positif pada awal perjalanan penyakit. Selain itu, bone scan sangat tidak spesifik dan ber-resolusi rendah. Berbagai jenis penyakit seperti degenerasi, infeksi, keganasan dan trauma dapat memberikan hasil positif yang sama seperti pada spondilitis TB.

Pencitraan dengan 67Gadolinium diketahui berguna untuk mendeteksi infeksi TB diseminata.1 Penggunaan pencitraan ini masih belum lazim pada spondilitis TB.

Biopsi dan pemeriksaan mikrobiologis Untuk memastikan diagnosis secara pasti, perlu dilakukan biopsi tulang belakang atau aspirasi abses. Biopsi tulang dapat dilakukan secara perkutan dan dipandu dengan CT scan atau fluoroskopi.1,19 Spesimen kemudian

dikirim ke laboratorium untuk pemeriksaan histologis, kultur dan pewarnaan basil tahan asam (BTA), gram, jamur dan tumor. Kultur BTA positif pada 6089 persen kasus.1,9

Studi histologi jaringan penting untuk memastikan diagnosis jika kultur negatif, pewarnaan BTAnegatif,sekaligus menyingkirkan diagnosis banding lainnya. Temuan histologi pada infeksi TB jaringan adalah akumulasi sel epiteloid (granuloma epiteloid), sel datia langhans dan nekrosis kaseosa.27Selepiteloid adalah sel mononuklear yang mem-fagositosis basil tuberkulosis dengan sisa-sisa lemak kuman pada sitoplasmanya.8 Granuloma epiteloid dapat ditemukan pada 89 persen spesimen yang merupakan gambaran khas histologi infeksi TB. Superinfeksi kuman piogenik telah dilaporkan pada beberapa kasus.

Jika biopsi jarum tidak dapat memastikan diagnosis, biopsi bedah yang diikuti dengan kultur dapat dipertimbangkan.9 biopsi bedah umumnya dilakukan pada keadaan dimana biopsi jarum sangat berbahaya dan tidak menghasilkan spesimen (dry tap).

Kultur umumnya memerlukan waktu yang relatif lama, yaitu 2 minggu. Kultur sebaiknya diikuti dengan uji resistensi OAT.8 Spesimen yang cocok untuk dijadikan kultur adalah organ-organ dalam, tulang, pus, cairan sinovial, atau jaringan sinovial. Media yang dapat digunakan adalah media berbasis telur,seperti media Lowenstein-Jensen dan media berbasis cairan, seperti Becton- Dickinson dan BACTECTM. Pajanan pasien dengan fluorokuinolon sebelumnya akan memperlambat pertumbuhan kultur hingga2 minggu.8

Pemeriksaan laboratorisPolymerase Chain Reaction (PCR) dapat digunakan untuk mendeteksi DNA kuman tuberkulosis. Lain halnya dengan kultur yang memerlukan waktu lama, pemeriksaan ini sangat akurat dan cepat (24 jam), namun memerlukan biayayang lebihmahal dibandingkan pemeriksaan lainnya. Prinsip kerja PCR adalah memperbanyak DNA kuman secara eksponensial sehingga dapat terdeteksi meski kuman dalam jumlah yang sedikit (10 hingga 1000 kuman). PCR memiliki sensitivitas sekitar 8098 persen dan spesifisitas 98 persen.8

Pemeriksaan imunologi seperti deteksi antigen excretory-secretory ES-31 mycobacterial, IgG anti-TB, IgM anti-TB, IgA anti-TB, dan antigen31 kDa dikatakan dapat berguna, namun efektivitasnya masih diuji lebih lanjut.8

Pemeriksaan penunjang lainnya meliputi studi hematologis. Laju endap darah (LED) biasanya meningkat, namun tidak spesifik menunjukkan proses infeksi granulomatosa TB. Peningkatan kadar C-reactive protein (CRP) diasosiasikan kuat dengan formasi abses.10 Uji Mantoux positif pada sebagian besar pasien (8495 persen)32 namun hanya memberi petunjuk tentang paparan kuman TB sebelumnya atau saat ini. Spesimen sputum memberikan hasil positif hanya jika proses infeksi paru sedang aktif. Studi di Malaysia mengemukakan bahwa kelainan hematologis yang paling sering ditemukan pada pasien spondilitis TB adalah anemia normositiknormokrom,trombositosis dengan/tanpapeningkatan LED dan leukositosis.33

Diagnosis DiferensialHal yang perlu digarisbawahi pada spondilitis TB adalah nyeri punggung nonspesifik, deformitas kifotik, kompresi medula spinalis yang sering menjadi alasan penderita untuk datang berobat. Karena itu, pemikirian kemungkinan diagnosis banding harus didasarkan pada hal ini. Sangat penting untuk membedakan spondilitis TB dari penyakit lainnya, karena terapi dini yang tepat dan akurat dapat mengurangi angka disabilitas dan morbiditas pasien.30

Spondilitis piogenik adalah salah satu penyakit dengan presentasi gejala yang serupa dengan spondilitis TB dan tidak mudah untuk membedakan keduanya tanpa pemeriksaan penunjang yang adekuat. Spondilitis piogenik umumnya disebabkan oleh Staphylococcus aureus, Streptococcus, dan Pneumococcus.30 Secara epidemiologi, spondilitis piogenik lebih sering menyerang usia produktif, sekitar usia 3050 tahun. Hingga saat ini, prevalensi spondilitis piogenik dilaporkan meningkat diakibatkan banyaknya penyalahgunaan antibiotik, tindakan invasif spinal, pembedahan spinal. Di lain pihak, jumlah kasus baru spondilitis TB semakin berkurang dengan penggunaanOAT. Spondilitis piogenik memiliki perjalanan yang lebih akut dengan gejala yang hampir sama

dengan spondilitis TB. Vertebra servikal dan lumbal lebih sering terlibat, dibandingkan dengan spondilitis TB yang lebih sering menyerang vertebra torakolumbal lebih dari satu vertebra.24

Dari segi hematologis, CRP, laju endap darah (LED), jumlah leukosit, dan hitung jenis dapat membantu diagnosis. Pada spondilitis piogenik, peningkatan CRP lebih bermakna dibandingkan peningkatan LED, meskipun pada beberapa kasus dapat normal.24Telah dilakukan studi untuk membedakan kedua penyakit melalui MRI. Jung dkk34 menjabarkan beberapa perbedaan temuan MRI secara rinci yang mengarahkan pada infeksi TB: 1) sinyal abnormal paraspinal berbatas tegas. 2) dinding abses tipis dan halus. 3) adanya abses paraspinal dan intraoseus. 4) penyebaran subligamen lebih dari 2 vertebra. 5) keterlibatan vertebra torakal. 6) lesi multipel. Bila ada temuan radiologis selain yang disebutkan di atas, tampaknya diagnosisinfeksipiogenik lebih mungkin. Penelitian oleh Harada dkk menambahkan bahwa adanya sinyal abnormal pada sendi faset merupakan karakteristik infeksi piogenik.30 Kultur dan pewarnaan Gram spesimen tulang yang diambil melalui biopsi perkutan/terbuka dapat memastikan diagnosis, namun tindakan ini termasuk tindakan invasif.9

Tumor metastatik spinal mencakup 85 persen bagian dari semua tumor tulang belakang yang mengakibatkan kompresi medula spinalis. Insiden tertinggi kasus tumor metastasik spinal pada usia di atas 50 tahun. Urutan segmen yang sering terlibat yaitu torakal, lumbar dan servikal. Neoplasma dengan kecenderungan bermetastasis ke medula spinalis meliputi tumor payudara, prostat, paru, limfoma, sarkoma, dan mieloma multipel. Metastasis keganasan saluran cerna dan rongga pelvis relatif melibatkan vertebra lumbosakral, sedangkan keganasan paru dan mamae lebih sering melibatkan vertebra torakal.

Keganasan primer pada pasien anak-anak yang cukup sering menyebabkan kompresi medula spinalis meliputi neuroblastoma, Sarkoma Ewing, dan hemangioma. Formasi abses dan adanya fragmen tulang adalah temuan MRI yang dapat membedakan spondilitis TB dari neoplasma.1

Keluhan yang sering berupa nyeri punggung belakang yang kronis progresif yang tidak spesifik, hal inilah yang menyebabkan neoplasma spinal sulit dibedakan dengan spondilitis TB.24 Adanya riwayat keganasan di tempat lain dapat membantu penegakkan diagnosis. Defisit neurologis terjadi tergantung tingkat lesi, muncul jika tumor sudah menekan epidural dan medula spinalis. Kolaps vertebra dengan deformitas kifotik atau skoliotik terjadi akibat destruksi badan vertebra/ fraktur oleh invasi tumor dengan diskus yang bebas dari kerusakan. MRI belum dapat secara pasti menyingkirkan atau memastikan diagnosis tumor spinal. Semua temuan-temuan MRI spondilitis TB bisa ditemukan pada tumor spinal.

Fraktur kompresi badan vertebra berpotensi menyebabkan deformitas kifotik disertaigangguan neurologis dengan derajat yang bervariasi. Trauma harus dengan kekuatan yang besar untuk membuat badan vertebra yang bersangkutan retak, kecuali jika didapatkan osteoporosis, usia tua atau penggunaan steroid jangka panjang. Contoh klasik trauma yang menyebabkan fraktur kompresi seperti jatuh dari ketinggian dengan bokong terlebih dahulu. Kecelakaan mobil juga dapat menyebabkan dampak serupa. Mekanisme fleksi-kompresi biasanya menyebabkan fraktur kompresi dengan bagian anterior mengecil (wedge-shaped) dengan derajat kerusakan bagian tengah dan posterior yang bervariasi. Medula spinalis segmen torakal lebih sering mengalami cedera karena merupakan segmen yang paling panjang dibandingkan segmen lainnya dan juga karena kanalis spinalisnya yang lebih sempit dengan vaskularisasi yang tentatif. Diagnosis ditegakkan dengan temuan klinis dan adanya riwayat trauma yang bermakna dikombinasikan dengan ada/ tidaknya faktor risiko seperti osteoporosis atau usia tua.

Pada negara dengan insidens bruselosis cukup tinggi,spondilitisbruselosis merupakan diagnosis diferensial yang utama. Demam, keringat dingin dan nyeri sendi adalah gejala yang lebih sering ditemukan pada spondilitisbruselosis,sementara gangguan neurologis dan deformitas lebih banyak ditemukan pada spondilitis TB. Sakroiliitis dan diskitis lebih sering didapat- kan pada pasien spondilitis bruselosis.35

Tabel 1 Klasifikasi Potts paraplegia37

StadiumGambaran Klinis

I. Tidak terdeteksi/ terabaikan(negligible)Pasien tidak sadar akan gangguan neurologis, klinisi menemukan adanya klonus pada ekstensor plantaris dan pergelangan kaki.

II. RinganPasien menyadari adanya gangguan neurologis, tetapi masih mampu berjalan dengan bantuan.

III. ModeratTidak dapat berpindah tempat (non-ambulatorik) karena kelumpuhan (dalam posisi ekstensi) dan defisit sensorik di bawah 50 persen.

IV. BeratStadium III + kelumpuhan dalam posisi fleksi, defisit sensorik di atas 50 persen, dan gangguan sfingter.

Tabel 2 Klasifikasi klinikoradiologis37

StadiumGambaran klinikoradiologisDurasi perjalanan penyakit

I. Pre-destruktifKurvatura lurus, spasme otot perivertebral, hiperemia tampak pada skintigrafi, MRImenunjukkan edema sumsum tulang.< 3 bulan

II. Destruktif awalPenyempitan ruang diskus, erosi paradiskal. MRI memperlihatkan edema dan kerusakan korteks vertebra, CT scan menunjukkan erosi marginal dan kavitasi.24 bulan

III. Kifosis ringan23 vertebra terkena (angulasi 1030)39 bulan

IV. Kifosis moderat>3 vertebra terkena (angulasi 3060)624 bulan

V. Kifosis berat>3 vertebra (angulasi >60)>2 tahun

Tabel 3 Klasifikasi Gulhane Askeri Tip Akademisi (GATA) untuk spondilitis TB.

TipeLesiPenatalaksanaanContoh

IALesi vertebra dan degenerasi diskus 1 segmen, tanpa kolaps, abses, ataupun defisit neurologis.Biopsi perkutan dan kemoterapi

IBAdanya cold abscess, degenerasi diskus 1 atau lebih, tanpa kolaps ataupun defisit neurologis.Drainase abses dan debridemen anterior/ posterior

IIKolaps vertebra Cold abscess KifosisDeformitas stabil, dengan/ tanpa defisit neurologisAngulasi sagital < 201. debridemen dan fusi anterior2. dekompresi jika terdapat defisit neurologis3. tandur strut kortikal untuk fusi

IIIKolaps vertebra beratCold abscessKifosis beratDeformitas tidak stabil, dengan/tanpa defisit neurologisAngulasi sagital 20Penatalaksaan no II+ instrumentasi anterior/posterior

Diadaptasi dari: Oguz E, Sehirlioglu A, Altinmakas M, Ozturk C, Komurcu M, Solakoglu C, Vaccaro AR. A new classification and guide for surgical treatment of spinal tuberculosis.38

Diagnosis diferensial lainnya yang perlu dipertimbangkan antara lain: spondilitis jamur yang dapat ditemukan pada pasien- pasien dengan inkompetensi imun36, mielitis transversa, sarkoidosis, dan reumatoid artritis.9

KLASIFIKASIKlasifikasi spondilitis TB telah dilakukan beberapa pihak dengan tujuan untuk menentukan deskripsi keparahan penyakit, prognosis dan tatalaksana.

Klasifikasi Potts paraplegia disusun untuk mempermudah komunikasi antar klinisi dan mempermudah deskripsi keparahan gejala klinis pasien spondilitis TB. Klasifikasi klinikoradiologis untuk memperkirakan durasi perjalan penyakit berdasarkan temuan klinis dan temuan radiologis pasien.

Klasifikasimenurut Gulhane Askeri Tip Akademisi (GATA) baru-baru ini telah disusun untuk menentukan terapi yang dianggap paling baik untuk pasien yang bersangkutan. Sistem klasifikasi ini dibuat berdasarkan kriteria klinis dan radiologis, antara lain: formasi abses, degenerasi diskus, kolaps vertebra, kifosis, angulasi sagital, instabilitas vertebra dan gejala neurologis; membagi spondilitis TB

Tabel 4 ASIA Impairment Scale 39

StadiumGambaran neurologis

A. CompleteTidak ada fungsi motorik atau sensorik yang utuh pada segmen S4-5

B. IncompleteFungsi sensorik utuh, fungsi motorik tidak utuh di bawah segmen lesi neurologis dan segmen S4-5

C. IncompleteFungsi motorik masih utuh di bawah segmen lesi neurologis, dan lebih dari separuh otot kunci* di bawah segmen lesi neurologis setidaknya memiliki kekuatan motorik di bawah 3

D. IncompleteSama seperti C, namun dengan kekuatan motorik di atas 3

E. NormalFungsi motorik dan sensorik normal

Sindrom KlinisSindrom Brown Sequard, Sindrom Kauda Ekuina, Sindrom Medula anterior, Sindrom Medula Sentral, Sindrom Konus Medularis.

*Otot-otot kunci yang dimaksud antara lain: fleksi siku (C5), ekstensi tangan (C6), ekstensi siku (C7), ekstensi jari tangan (C8), abduksi kelingking ( T1), fleksi tungkai (L2), ekstensi lutut (L3), dorsofleksi kaki (L4), ekstensi ibu jari kaki (L5), plantarfleksi kaki (S1). Pemeriksaan segmen S4 5 adalah dengan menilai kontraksi sfinger ani volunter dan dan sensasi perianal.

Tabel 5 Dosis Rekomendasi OAT pada anak (di bawah 12 tahun) dan dewasa.43

ObatDosis mg/kgBB (dosis maksimum)

HarianDua kali semingguTiga kali seminggu

AnakDewasaAnakDewasaAnakDewasa

INH10205204015204015

RIF102010102010102010

PRZ153015305070507050705070

ETB15251525505025302530

SM204012182530253025302530

INH, isoniazid, RIF, rifampisin, PRZ, pirazinamid, ETB, etambutol, SM, streptomisin.Dosis berdasarkan berat badan harus disesuaikan pertambahan berat badan. Semua pasien yang menerima dosis intermiten harus dipantau langsung terapinya. PRZ dan SM tidak dipakai pada wanita hamil. ETB tidak disarankan untuk pasien anak karena sulit diobservasi fungsi visualnya.

menjadi tiga tipe (I, II, dan III).38

Untuk menilai derajat keparahan, memantau perbaikan klinis, dan memprediksi prognosis pasien spondilitis TB dengan cedera medula spinalis, dapat digunakan klasifikasi American Spinal Injury Association (ASIA) impairment scale. Sistem ini adalah pembaruan dari sistem klasifikasi Frankel dan telah diterima secara luas. ASIA impairment scale membagi cedera medula spinalis menjadi 5 tipe (A, cedera medula spinalis komplit, B D, cedera medula spinalis inkomplit, E, normal) (tabel 4).39

Hasil penelitian tentang prognosis pasien dengan cedera medula spinalis menyatakan bahwa pasien dengan cedera medula spinalis ASIA A, hanya memiliki paling tinggi lima persen kemungkinan menjadi ASIA D, 20 50 persen pada ASIA B untuk menjadi ASIA D dalam 1 tahun, 60 75 persen pada ASIA C untuk menjadi ASIA D dalam 1 tahun.40

PENATALAKSANAANSebelum ditemukannya OAT yang efektif, penganganan spondilitis TB hanya dengan metode imobilisasi, yaitu tirah baring dan

korset/bidai. Mortalitas dan angka relaps sangat tinggi saat itu.1

Sekarang,penanganan spondilitisTB secara umum dibagi menjadi dua bagian yang berjalan dapat secara bersamaan, medikamentosa dan pembedahan. Terapi medikamentosa lebih diutamakan, sedangkan terapi pembedahan melengkapi terapi medikamentosa dan disesuaikan dengan keadaan individual tiap pasien. Pasien spondilitis TB pada umumnya bisa diobati secara rawat jalan, kecuali diperlukan tindakan bedah dan tergantung pada stabilitas keadaan pasien. Tujuan penatalaksanaan spondilitis TB adalah untuk mengeradikasi kuman TB, mencegah dan mengobati defisit neurologis, serta memperbaiki kifosis.9

Parthasarathy dkk melakukan penelitian pada235 pasien spondilitis TB tanpa paraplegia dengan tujuan membandingkan efektivitas kemoterapi OAT dan intervensi bedah. Penelitian tersebut menyimpulkan bahwa pada fase awal, terapi medikamentosa memberikan hasil yang lebih memuaskan dibandingkan terapi bedah. Namun, ketika

deformitas kifosis telah melanjut, terapi medikamentosa justru tidak begitu berguna. Terapi OAT selama 9 bulan memberikan angka remisi yang lebih baik (hingga 99 persen) dibandingkan terapi OAT selama 6 bulan.41

Untuk mempermudah klinisi menentukan tindakan yang cocok untuk pasien, dapat digunakan klasifikasiGATA.38 Namun, penulis menyarankan untuk menatalaksana pasien secaraindividual,danjuga mempertimbangkan keahlian ahli bedah, serta ketersediaan fasilitas rumah sakit.

1. MedikamentosaSpondilitis TB dapat diobati secara sempurna hanya dengan OAT saja hanya jika diagnosis ditegakkan awal, dimana destruksi tulang dan deformitas masih minimal.8,37,42 Seperti pada terapi TB pada umumnya, terapi infeksi spondilitis TB adalah multidrug therapy. Secara umum, regimen OAT yang digunakan pada TB paru dapat pula digunakan pada TB ekstraparu, namun rekomendasi durasi pemberian OAT pada TB ekstraparu hingga saat ini masih belum konsisten antarahli.

WorldHealthOrganization( WHO) menyarankan kemoterapi diberikan setidaknya selama 6 bulan.43 British Medical Research Council menyarankanbahwa spondilitis TB torakolumbal harus diberikan kemoterapi OAT selama 6 9 bulan.2 Untuk pasien dengan lesi vertebra multipel, tingkat servikal, dan dengan defisit neurologis belum dapat dievaluasi, namun beberapa ahli menyarankan durasi kemoterapi selama912 bulan.2

The Medical Research Council Committee for Research for Tuberculosis in the Tropics menyatakan bahwa isoniazid dan rifampisin harus selaludiberikan selamamasa pengobatan.9 Selama dua bulan pertama (fase inisial), obat-obat tersebut dapat dikombinasikandengan pirazinamid, etambutol dan streptomisin sebagai obat lini pertama. Hal ini senada dengan penelitian Karaeminogullari dkk19 yang mengobati pasien spondilitis TB lumbal dengan rifampisin dan insoniazid saja selama 9 bulan, dengan hasil yang memuaskan.

Obat lini kedua diberikan hanya pada kasus resisten pengobatan. Yang termasuk sebagai OAT lini kedua antara lain: levofloksasin, moksifloksasin,etionamid,tiasetazon, kanamisin, kapreomisin, amikasin, sikloserin, klaritomisin dan lain-lain.

Adakalanya kuman TB kebal terhadap berbagai macam OAT. Multidrug resistance TB (MDR-TB) didefinisikan sebagai basil TB yang resisten terhadap isoniazid dan rifampisin.44Spondilitis MDR-TB adalah penyakit yang agresif karena tidak dapat hanya diterapi dengan pengobatan OAT baku. Regimen untuk MDR-TB harus disesuaikan dengan hasil kultur abses. Perbaikan klinis umumnya bisa didapatkan dalam 3 bulan jika terapi berhasil.44 Adapula rekomendasi terbaru untuk penganganan MDR-TB, yaitu dengan kombinasi 5 obat, antara lain: 1) salah satu dari OAT lini pertama yang diketahui sensitif melalui hasil kultur resistensi, 2) OAT injeksi untuk periode minimal selama 6 bulan,3) kuinolon, 4) sikloserin atau etionamid,5) antibiotik lainnya seperti amoksisilin klavulanat dan klofazimin. Durasi pemberian OAT setidaknya selama 1824 bulan.45

The United States Centers for Disease Controlmerekomendasikan pengobatan spondilitis

TB pada bayi dan anak-anak setidaknya harus selama 12 bulan.43 Durasi kemoterapi pada pasien imunodefisiensi sama pada pasien tanpa imunodefisiensi. Namun, adapula sumber yang mengatakan durasinya harus diperpanjang.43 Kemoterapi pada pasien dengan HIV positif harus disesuaikan dan memerhatikan interaksi OAT dan obat anti- retroviral. Zidovudin dapat meningkatkan efek toksik OAT. Didanosin harus diberikan selang 1 jam dengan OAT karena bersifat penyanggah antasida.11

Perhimpuna Dokter Paru Indonesia telah merumuskan regimen terapi OAT untuk pasien TB.11 Untuk kategori I, yaitu kasus baru TB paru kasus baru dengan TB ekstraparu, termasuk TB spinal, diberikan 2 HRZE (HRZS) fase inisial dilanjutkan 4HR fase lanjutan, atau2HRZE(HRZS) fase inisial dilanjutkan 4H3R3 fase lanjutan, atau 2RHZE(HRZS) fase inisial dilanjutkan 6HE fase lanjutan. Pemberian regimen bisa diperpanjang sesuai dengan respons klinis penderita. Sedangkan untuk kategori II, yaitu kasus gagal pengobatan, relaps, drop-out, diberikan 2RHZES fase inisial dilanjutkan 5HRE fase lanjutan, atau2HRZES fase inisial dilanjutkan 5H3R3E3 fase lanjutan.11,43

Deksametason jangkapendek dapat digunakan pada kasus dengan defisit neurologis yang akut untuk mencegah syok spinal. Namun, belum ada studi yang menguji efektivitasnya pada kasus spondilitis TB.9

Pemberian bisfosfonat intravena bersamaan dengan kemoterapi OAT telah dicoba pada beberapa pasien dan dikatakan dapat meningkatkan proses perbaikan tulang. Nerindronat 100 mg pada pemberian pertama, dan 25 mg setiap bulan berikutnya selama 2 tahun telah diujicobakan dengan hasil yang memuaskan. Nerindronat di- sebutkan dapat menghambat aktivitas resorpsi osteoklas dan menstimulasi aktivitas osteoblas. Namun, studi ini masih terbatas pada satu pasien dan perlu dievaluasi lebih lanjut.46

Terapi medikamentosa dikatakan gagal jika dalam 34 minggu, nyeri dan atau defisit neurologis masihbelum menunjukkan perbaikan setelah pemberian OAT yang sesuai, dengan atau tanpa imobilisasi atau tirah baring.47

2. PembedahanDengan berkembangnya penggunaan OAT yang efektif, terapi pembedahan relatif ditinggalkan sebagai penatalaksanaan utama pada spondilitis TB. Pilihan teknik bedah tulang belakang pada spondilitis sangat bervariasi, namun pendekatan tindakan bedah yang baku dan empiris masih belum ada. Setiap kasus harus dinilai keadaanya secara individual. Pada pasien yang direncanakan dioperasi, kemoterapi tetap harus diberikan, minimal 10 hari sebelum operasi OAT harus sudah diberikan.41 Kategori regimen OAT yang diberikan disesuaikan jenis kasus yang ada dan dilanjutkan sesuai kategori masing-masing.8,11

Tindakan bedah yang dapat dilakukan pada spondilitis TB meliputi drainase abses; debridemen radikal;penyisipan tandur tulang; artrodesis/fusi; penyisipan tandur tulang; dengan atau tanpa instrumentasi/ fiksasi, baik secara anterior maupun posterior; dan osteotomi.

a. Indikasi dan KontraindikasiPembedahanIndikasi pembedahan pada spondilitis TB secara umum sebagai berikut: 1) defisit neurologis akut, paraparesis, atau paraplegia.2) deformitas tulang belakang yang tidak stabil atau disertai nyeri, dalam hal ini kifosis progresif (30 untuk dewasa, 15 untuk anak- anak). 3) tidak responsif kemoterapi selama4 minggu. 4) abses luas. 5) biopsi perkutan gagal untuk memberikan diagnosis.41,42,48 6) nyeri berat karena kompresi abses.47

Jika lesi di servikal, intervensi bedah dilakukan lebih awal mengingat potensi kecacatan yang akan terjadi. Jika mengikuti klasifikasi GATA yang telah dijelaskan diatas, maka intervensi bedah dilakukan pada pasien dengan GATA IB hingga GATA III.38 Sementara itu, satu-satunya kontraindikasi pembedahan pada pasien spondilitis TB adalaha kegagalan jantung dan paru. Pada keadaan ini kegagalan jantung dan paru harus ditangani terlebih dahulu untuk menyelamatkan jiwa pasien.1

b. Pemilihan pendekatan pembedahan tulang belakangPemilihan pendekatan pembedaan spondilitis TB bergantung pada banyak hal. Hal-hal ter- sebut antara lain: kemampuan dan pengalam- an ahli bedah, ketersediaan instrumen, personel anestesi, dan komorbid pasien.

Pendekatan secara anterior lebih sering digunakan karena dapat mencapai abses yang umumnya berada di anterior vertebra. Selain itu, dengan pendekatan anterior, ahli bedah tidak perlu membuang/ memotong bagian vertebra segmen posterior sehingga vertebra relatif utuh. Pendekatan anterior juga baik digunakan jika diputuskan untuk memasang tandur dari tulang iga, sehingga tidak perlu melakukan insisi di dua tempat.42Pendekatan anterior efektif untuk kasus dengan defisit neurologis, lesi multi-level, atau abses yang luas.14

Di sisi lain, pendekatan anterior kurang baik jika dilakukan pada spondilitis TB multi-level dalam mengoreksi deformitas kifotik.49 Pada keadaan ini, kombinasi dengan pendekatan posterior untuk instrumentasi posterior diperlukan, baik melalui operasi tunggal atau dua operasi.47 Prosedur operasi tunggal untuk dua pendekatan dapat dilakukan dan ditujukan untuk mengurangi durasi operasi dan mengurangi manipulasi tulang belakang yang relatif tidak stabil.47

Sementara itu pendekatan posterior lebih diutamakan pada kasus dimana segmen posterior vertebra lebih rusak daripada segmen anterior, kasus dimana thorakotomi sangat berbahaya mengingat komorbiditas seperti penyakit jantung/ paru.42 Sumber lain mengatakan bahwa pendekatan posterior lebih menguntungkan dari segi koreksi kifosis dan pemasangan implan, namun sering tidak adekuat dalam melakukan dekompresi medula spinalis, debridemen, dan atau evakuasi abses.49

Pendekatan secara anterolateral ekstrapleural memberikan paparan lapangan kerja yang baik secara anterior maupun posterior, memungkinkan dekompresi secara anterior dan penyisipan tandur tulang secara anterior/ posterior. Teknik ini memiliki morbiditas lebih rendah dibandingkan teknik lainnya yang menggunakan dua kali pembedahan, namun teknik ini memiliki tingkat kesulitan yang tinggi.50

c. Pembedahan drainase absesSetelah terjadi pembentukan abses (cold abscess) dan degenerasi setidaknya dua diskus, maka drainase harus dilakukan. Abses dapat menekan medula spinalis sehingga terjadi gangguan neurologis. Tindakan

ini dapat mencegah progresi perburukan gejala neurologis dan mencegah kolaps vertebra.38

Abses dapat terbentuk di tingkat manapun sesuai fokus infeksi TB pada vertebra. Pada tingkat servikal, abses dapat terjadi pada rongga retrofaringeal dan segitiga posterior leher. Untuk abses retrofaringeal dapat dilakukan pendekatan transoral, sedangkan pada segitiga posterior insisi dilakukan pada margo posterior m. sternokleidomastoideus. Pada tingkat torakal, abses dapat dievakuasi secara kostotransversektomi. Drainase abses lumbar/ paravertebral dilakukanlewat insisi longitudinal dorsolateral. Drainase abses psoas/ pelvis dapat dilakukan melalui segitiga Petit atau insisi Ludloff.1

d. Pembedahan debridemen dan koreksi kifosisKarena lesi TB spinal biasanya di bagian anteriorbadan vertebra,dekompresi anterior sangat direkomendasikan banyak ahli.1,8 Instrumentasi kemudian dilakukan untuk stabilisasi tulang belakang, untuk melindungi tandur anterior yang disisipkan, dan sekaligus untuk menjaga koreksi kifosis. Berikut akan dijelaskan berbagai macam teknik pada pembedahan spondilitis TB.

d.1. Debridemen anterior dan fusi tanpa instrumentasiDebridemen anteriordan fusitanpa instrumentasi diseut juga dengan Operasi Hongkong. Pembedahan ini relatif mudah dan memerlukan waktu yang singkat. Tindakan ini meliputi debridemen radikal pendekatan anterior, diikuti penyisipan tandur tulang iga otogenik untuk koreksi deformitas kifosis.Namun,teknikini tidak dapat digunakan untuk kasus yang memerlukan rekonstruksi luas/ setidaknya dua tingkat diskus.47 Tingkat kegagalan fusi dan migrasi tandur sangat tinggi, sehingga sering pasien memerlukan operasi kedua.14

Penelitian oleh El-Deen dkk yang melakukan reseksi anterior radikal, diikuti fusi anterior tanpa fiksasi internal yang digantikan dengan fiksasi eksternal (plaster jacket) mendapatkan hasil yang cukup memuaskan. Namun, salah satu kerugiannya adalah durasi mobilisasi pasien yang lebih lambat dibandingkan dengan fiksasi internal. Meskipun begitu, metode ini bisa dipertimbangkan sebagai

alternatif yang memberikan hasil yang cukup memuaskan.51

d.2. Debridemen anterior diikuti dengan instrumentasi anterior atau posteriorBanyak laporan penelitian yang mengatakan bahwa metode ini menjanjikan hasil yang baik. Meskipun begitu, variasi metode ini sangat banyak dan sangat bergantung pada kebiasaan dan keahlian ahli bedah yang bersangkutan. Instrumentasi sangat direkomendasikanpada kasusyang memerlukan debridemen radikal setidaknya dua diskus dan satu badan vertebra.47Teknik ini adalah metode yang paling sering dilakukan dan dikaji dalam penelitian.

Benli dkk, melakukan penelitian dengan melakukan reseksi radikal anterior dengan fusi anterior dan instrumentasi anterior pada 63 pasien spondilitis TB mendapatkan bahwa cara ini memberikan hasil yang cukup memuaskan. Sebanyak 80 persen pasien mengalami remisi neurologis secara lengkap,20 persen mengalami remisi inkomplit. Dengan tambahan instrumentasi anterior, kemungkinan koreksi kifosis meningkat hingga 80 persen dan dapat membantu menjaga hasil koreksi tersebut.52

Pada penelitian prospektif oleh Cavusoglu dkk, dilakukan debridemen anterior radikal, dekompresi dan fusi dengan menggunakan instrumentasi anterior, tandur alogenik tibia pada 22 pasien spondilitis TB lebih dari satu tingkat dan didapatkan hasil yang baik. Pada pasien-pasien tersebut ditemukan adanya tanda-tanda fusi pada semua pasien, berkurangnya rasa nyeri, perbaikan gejala neurologis yang signifikan, yang dievaluasi dengan ASIA(American spinal Injury Association) impairment scale, dan rata-rata koreksi dari kifosis sebesar 74 persen.53

Penelitan oleh Jain dkk50, menyatakan bahwa tindakan dekompresi anterior sangat dianjurkan pada pasien spondilitis TB. Pada38 pasien dengan spondilitis TB, dekompresi anterior, instrumentasi posterior, dengan atau tanpa koreksi kifosis, dan fusi anterior/posterior dilakukan dalam sekali pembedahan melalui pendekatan anterolateral ekstrapleural. Pasien dioperasi dari posisi lateral kiri menggunakan potongan T, pada apeks kifosis. Beberapa tulang iga diangkat, dan dekompresi anterior

dilaksanakan, kolumna posterior diperpendek untuk mengoreksi kifosis, jika perlu, distabilisasi dengan Hartshill rectangle dan sublaminar wire. Kemudian penyisipan tandur tulang anterior/ posterior dilakukan. Nilai rata-rata kifosis pre- operatif sebesar 49,08 dan nilai rata-rata kifosis post-operatif sebesar 25o. Sebanyak37 pasien mengalami resolusi sempurna dari defisit neurologis dalam waktu 11 74 bulan. Fusi spinal terbentuk dalam empat bulan untuk satu badan vertebra dan delapan bulan untuk dua badan vertebra.

d.3. Dekompresi transpedikular Pendekatan transpedikular memungkinkan akses anterior dan posterior melalui insisi tunggal. Teknik ini dikatakan tidak cukup baik untuk kasus dengan destruksi vertebra yang luas, dimana diperlukan debridemen anterior luas dan rekonstruksi dengan tandur tulang.14

d.4. Pembedahan dengan pendekatan posterior sajaPada kasus tertentu, pendekatan posterior saja dapat digunakan untuk mengangani pasien spondilitis TB. Pembedahan ini termasuk fusi dan instrumentasi posterior operasi tunggal tanpa debridemen anterior. Teknik ini banyak bergantung pada pemberian OAT untuk mengeradikasi lesi spondilitis TB. Teknik ini tidak dapat digunakan pada kasus dengan defisit neurologis, abses di bagian anterior, atau lesi di banyak tingkat.14

d.5. Osteotomi dan reseksi kolumna vertebraJika telah terjadi deformitas kifotik yang sangat kaku dan tajam, harus dilakukan osteotomi untuk meningkatkan fleksibilitas vertebra. Osteotomi dekanselasitranspedikular dapat mengoreksi deformitas kifotik hingga2030 persen pada satu tingkat. Namun tindakan ini memiliki angka komplikasi yang tinggi termasuk perdarahan dan gangguan neurologis. Teknik ini dapat dilakukan dari anterior dan posterior.

Wang dkk melaporkan penelitian pada sembilan pasien dengan spondilitis TB, dengan kifosis hingga 90o dengan tektik osteotomi transpedikular egg-shell dan reseksi kolumna vertebra multi-level.Seluruh pasien mengalami fusi dan perbaikan neurologis, dengan koreksi rata-rata kifosis 100o menjadi16o.54

e. Pembedahan pada kasus non-contiguous (skipping lesion)Penelitian oleh Zhang dkk menyimpulkan bahwa spondilitis TB non-contiguous multi- level dapat ditatalaksana dengan adekuat dengan metode operasi tunggal pendekatan posterior transforaminal,debridemen thorasik, dekompresi minimal, fusi vertebra, dan instrumentasi posterior (modifikasi TTIFTransforaminal Thoracic Interbody Fusion). Metode ini meliputi reseksi sebagian korpus vertebra, sendi faset, prosesus transversus dan iga, kemudian tandur tulang disisipkan pada defek reseksi, dan terakhir dipasang implan posterior.55

Kekurangan dari modifikasi TTIF adalah: 1) terdapat risiko kompresi medula spinalis, 2) debridemen anterolateral sulit dilakukan, namun dengan pemberian OAT, dapat mengkompensasi hal ini. Cara ini tidak dapat dipakai pada keadaan dimana abses luas terbentuk di anterior korpus.55

f. Pembedahan invasif minimal Tindakan bedah invasif minimal mulai menjadi trenddalam segala bidang pembedahan, termasuk pembedahan tulang belakang. Pembedahan ini menjanjikan morbiditas yang lebih rendah, waktu rawat yang lebih singkat, dan nyeri pasca-operasi yang lebih ringan. Tidak semua operator menguasai teknik ini karena memerlukan keahlian tersendiri.

Belum banyak ahli bedah tulang yang melakukan pembedahan invasif minimal pada pasien spondilitis TB. Sejauh yang penulis ketahui, terdapat dua jenis pembedahan invasif minimal yang telah dikaji hasilnya, yaitu 1) fusi dan debridemen anterior dengan video-assisted thoracoscopic surgery ( VATS), dan 2) pemasangan pedicle screw posterior secara invasif minimal, diikuti fusi dan debridemen posterolateral mini-open. Kedua teknik ini dapat menghasilkan fusi vertebra yang adekuat, disertai dengan perbaikan postur, fungsional dan neurologis yang memuaskan.56

g. Pilihan tandur tulangTandur tulang yang dapat digunakan pada penatalaksanaan bedah spondilitis TB adalah tandur krista iliaka, tandur iga, tandur tibia, tandur fibula, hingga tandur humerus, baik otogenik ataupun alogenik. Tandur krista iliaka

trikortikal adalah pilihan utama untuk seluruh tingkat vertebra karena tingginya yang dapat disesuaikan dengan kebutuhan. Namun, khusus untuk operasi daerah torakal, tandur iga otogenik juga dapat digunakan. Tandur fibula, tibia dan humerus digunakan pada keadaan dimana defek debridemen terlalu luas untuk ditutup oleh krista iliaka, atau iga tidak cukup panjang.1

h. Pembedahan pada Pasien AnakPada anak-anak, meskipun lesi akibat spondilitis TB dapat sembuh dengan terapi non-operatif, namun kifosis cenderung terus bertambah seiring dengan berjalannya pertumbuhan, oleh karenaituperlu dilakukan koreksi kifosis secara cepat dan stabilisasi vertebra pada fase aktif penyakit.15,57Penatalaksanaan spondilitis TB anak harus secara agresif. Koreksi deformitas tulang belakang pada pasien anak adalah imperatif. Angulasi 15o saja cukup untuk menyebabkan gangguan pertumbuhan tinggi.42

Pertumbuhan vertebra setelah pemasangan instrumen pada anak-anak post-operasi koreksi kifosis telah dipelajari dan dievaluasi. Pertumbuhan unit vertebra setelah pemasangan fiksasi internalvertebra tidak memiliki perbedaan yang signifikan dibanding vetebra yang intak. Di sisi lain, ditemukan adanya pertumbuhan kolumna anterior sehingga membentuk sudut lordosis yang dapat mengkoreksi kifosis secara sendirinya saat pertumbuhan berlangsung. Dilaporkan juga bahwa dalam 2 tahun, dapat terjadi kompresi implan terhadap diskus yang berpotensi menimbulkan degenerasi diksus intervertebralis.57

i. Pembedahan pada Pasien Lansia Pada pasien lansia perlu dipertimbangkan status nutrisi, komorbiditas yang ada sebelum naik ke meja operasi. Kondisi vertebra yang relatif osteoporotik umumnya tidak mampu menahan instrumen yang dipasang di bagian anterior. Untuk didapatkan koreksi kifosis dan stabilisasi spinal yang baik, diperlukan stabilisasi posterior dengan instrumentasi segmental panjang.Pemberian anti- osteoporosis pre-operatif diperlukan untuk meningkatkan angka fusi dan stabilisasi vertebra oleh instrumen.58

Pilihan tandur yang baik adalah tandur alogenik, mengingat sebagian besar pasien

lansia telah mengalami osteoporosis. Pen- dekatan bedah yang dapat memberikan waktu operasi lebih singkat sangat direkomendasikan mengingat toleransi pasien lansia yang lebih rendah terhadap operasi. Pendekatan posterior operasi tunggal direkomendasikan oleh Zhang dkk, jika memang pendekatan anterior tidak dibutuhkan sekali. Penelitian Zhang dkk mengungkapkan bahwa pendekatan posterior operasi tunggal memiliki angka komplikasi yang lebih rendah.58

3. Imobilisasi Pasca-operasiImobilisasi yang singkat akan mengurangi morbiditas pasien. Dengan instrumentasi, kebutuhan imobilisasi semakin berkurang sehingga pasien dapat cepat mencapai status ambulatorik. Jenis imobilisasi spinal tergantung pada tingkat lesi. Pada daerah servikal dapat diimobilisasi dengan jaket Minerva; pada daerah vertebra torakal, torakolumbal dan lumbal bagian atas dapat diimobilisasi menggunakan body cast jacket. Sedangkan pada lumbal bawah, lumbosakral, dan sakral dilakukan imobilisasi dengan body jacket atau korset dari gips yang disertai dengan fiksasi salah satu sisi panggul.12

a. Tirah baring, Imobilisasi, danFisioterapiTerapi pada penderita spondilitis TB dapat pula berupa tirah baring disertai dengan pemberian kemoterapi, dengan atau tanpa imobilisasi. Tindakan ini biasanya dilakukan pada penyakit yang telah lanjut atau bila tidak tersedia keterampilan dan fasilitas yang cukup untuk melakukan operasi tulang belakang, atau bila terdapat permasalahan teknik operasi yang dianggap terlalu berbahaya. Jenis imobilisasi yang dilakukan sama dengan imobilisasi pasca-operasi yang telah dijelaskan sebelumnya. Imobilisasi dilakukan setidaknya selama enam bulan.12

Tirah baring diikuti dengan pemakaian gips untuk melindungi tulang belakang pada posisi ekstensi, terutama pada keadaan akut atau fase aktif. Pemasangan gips ini ditujukan untuk imobilisasi spinal, mengurangi kompresi medula spinalis dan progresi deformitas lebih lanjut. Istirahat di tempat tidur dapat berlangsung hingga empat minggu. Alwali dkk melaporkan bahwa imobilisasi dengan custom-made spinal jacket bersamaan dengan kemoterapi dapat menjadi alternatif jika tindakan bedah tidak bisa dilakukan.29

Fisioterapi diperlukan sepanjang ditemukan adanya gangguan fungsional. Dalam hal ini gangguan fungsional dikaitkan dengan cedera medula spinalis yang menimbulkan kelumpuhan motorik, sensorik, dan autonom. Intervensifisioterapi yang diberikan disesuaikandengan modalitasyang terganggu.

Paraplegiayang mengharuskan pasien untuk terus duduk atau tidur berpotensi menyebabkan ulkus dekubitus. Maka dari itu, posisi baring harus sering diganti. Selain itu, pemeriksaan kulit secara menyeluruh harus rutin dilakukan. Pasien dengan gangguan defekasi dan berkemih dapat dibantu dengan kateterisasiintermitendanevakuasifesessetiap hari. Mobilisasi dengan kursi roda (wheelchair) dianjurkan setidaknya 10 hari setelah dimulai pengobatan. Jika pasien sudah stabil, dapat rencanakan untuk pelatihan kemandirian, kemampuan sosial dan melakukan aktivitas sehari-hari dan berikutnya dapat diberikan pelatihan vokasional.

Studi prospektif pada pasien spodilitis TB yang diterapi secara medikamentosa atau bedah, direhabilitasi mulai dari masa pre-operasi hingga 6 bulan pasca-operasi dekompresi dan fusi spinal, membuktikan bahwa fisioterapi mampu meningkatkan kualitas hidup pasien spondilitis TB, terlebih jika dikombinasi dengan terapi kuratif yang adekuat. Terapi motorik yang dilakukan antara lain difokuskan pada otot dada, perut, tungkai bawah, batang tubuh, dan ekstensor sakrospinal. Skor Modified Barthel Index (MBI) meningkat secara bermakna dimana pada saat permulaan hanya10,6 persen pasien termasuk dalam kategori mandiri, dan pada akhir studi 70,2 persen pasien termasuk dalam kategori mandiri.59

PROGNOSISPrognosis pasien spondilitis TB dipengaruhi oleh: 1) usia, 2) deformitas kifotik, 3) letak lesi, 4) defisit neurologis, 5) diagnosis dini,6) kemoterapi, 7) fusi spinal, 8) komorbid, 9)tingkat edukasi dan sosioekonomi.

Usia muda dikaitkan dengan prognosis yang lebih baik.12 Namun, Parthasarathy dkk41 menyimpulkan bahwa pada pasien usia dibawah 15 tahun dan dengan kifosis lebih dari 30o cenderung tidak responsif terhadap pengobatan. Kifosis berat, selain memperburuk estetika, dapat mengurangi

kemampuan bernafas.Diagnosisdini sebelum terjadi destruksi badan vertebra yang nyata dikombinasi dengan kemoterapi yang adekuat menjanjikanpemulihan yang sempurna pada semua kasus. Adanya resistensi terhadap OAT memperburuk prognosis spondilitis TB. Komorbid lain seperti AIDS berkaitan dengan prognosis yang buruk. Penelitian lain di Nigeria22 mengatakan bahwa tingkat edukasi pasien mempengaruhi motivasi pasien untuk datang berobat. Pasien dengan tingkat edukasi yang rendah cenderung malas datang berobat sebelum muncul gejala yang lebih berat seperti paraplegia.

SIMPULANInfeksi spinal oleh tuberkulosis diperkirakan sekitar satu hingga lima persen penderita tuberkulosis.SpondilitisTBberpotensi menyebabkan morbiditas seriusyaitu kelumpuhan dan deformitas tulang belakang yang hebat. Diagnosis dini spondilitis TB masih terbatas. Keterlambatan diagnosis masih sering ditemukan dan mampu menyebabkan perburukan kualitas hidup penderita. MRI sampai saat ini merupakan sarana pembantu penegakan diagnosis yang paling baik sekaligus menyingkirkan diagnosis banding lainnya. Namun, jika fasilitas tidak memadai, CT scan, sinar-X, dan pencitraan lainnya dapat membantu.

Baku emas untuk diagnosis pasti tetap menggunakan pemeriksaan histologis dan mikrobiologis dari spesimen biopsi lesi TB. Namun pemeriksaan terbaru seperti PCR dapat membantu, tentunya harus dikorelasikan dengan klinis dan pemeriksaan lainnya.

Kemoterapi OAT adalah pilihan pengobatan awal yang terbaik, terbukti paling efektif hingga saat ini. Terapi pembedahan relatif ditinggalkan sebagai pilihan pengobatan yang utama. Pembedahan dilakukan hanya dengan indikasi-indikasi tertentu. Namun karena diagnosis dini spondilitis TB yang sulit, maka pembedahan tetap masih merupakan penatalaksanaan yang umum. Variasi teknik pembedahan sangat banyak dan belum ada teknik yang baku yang dianggap paling efektif mengoreksi defisit neurologis dan deformitas. Penatalaksanaan secara holistik harus dinilai setiap pasien secara individual dan kembali lagi disesuaikan dengan kemampuan tim medis yang ada.

DAFTAR PUSTAKA1. Camillo FX. Infections of the Spine. Canale ST, Beaty JH, ed. Campbells Operative Orthopaedics. edisi ke-11. 2008. vol. 2, hal. 22372. Cormican L, Hammal R, Messenger J, Milburn HJ. Current difficulties in the diagnosis and management of spinal tuberculosis. Postgrad Med J 2006; 82: 46-51.3. Sinan T, Al-Khawari H, Ismail M, Bennakhi A, Sheikh M. Spinal tuberculosis: CT and MRI feature. Ann Saudi Med 2004; 24: 437-41.4. WHO. Global tuberculosis control - epidemiology, strategy, financing. WHO Report 2005. WHO/HTM/TB/2005.411.5. Agarwal P, Rathi P, Verma R, Pradhan CG: Tuberculous spondilitis: `Global lesion. Special issues on Tuberculosis. Bombay Hospital Journal. 1999.6. Leibert E, Haralambou G. Tuberculosis. In: Rom WN and Garay S, eds. Spinal tuberculosis. Lippincott, Williams and Wilkins; 2004:565-77.7. Ozol D, Koktener A, Uyar ME. Active pulmonary tuberculosis with vertebra and rib involvement: case report. South Med J 2006; 99: 171-3.8. Agrawal V, Patgaonkar PR, Nagariya SP. Tuberculosis of Spine. Journal of Craniovertebral Junction and Spine 2010, 1: 14.9. Infectious and noninfectious inflammatory disease affecting the spine. Dalam: Byrne TN, Benzel EC, Waxman SG. Disease of the Spine and Spinal Cord. Oxford University Press Inc. 2000. c. 9 h.325 335.10. Albar Z. Medical treatment of Spinal Tuberculosis. Cermin Dunia Kedokteran No. 137, 2002 29.11. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Tuberkulosis: Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia.Grafika. Jakarta. 2006. hal. 512. Vitriana. Spondilitis Tuberkulosa. Bagian Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi FK-UNPAD/ RSUP dr. Hasan Sadikin , FK-UI/ RSUPN dr. Ciptomangunkusumo. 2002.13. Australian Doctors International website. Terserida pada URL: http://poppy.enoch.com.au/adiv2/picture_gallery.php?id_gallery=7.au14. Issack PS, Boachie-Adjei O. Surgical Correction of kyphotic deformity in spinal tuberculosis. International Orthopedics (SICOT ) (2012) 36:353357. DOI 10.1007/s00264-011-1292-9.15. Jain AK, Dhammi IK, Jain S, Mishra P. Kyphosis in spinal tuberculosis-Prevention and correction. Indian J Orthop 2010 Apr-Jun; 44(2): 127136.16. Mason RJ, Murray JF, Broaddus VC, Nadel JA. Murray and Nadels Textbook of Resporatory Medicine. 4th ed. Pennsylvania: Elsevier Saunders; 2005.17. Wilson J, MacDonald. Current Orthopedics. Elsevier Science; 2003. hal. 468.18. Polley P, Dunn R. Noncontiguous spinal tuberculosis: incidence and management. Eur Spine J (2009) 18:10961101.19. Karraeminogullari O, Aydinli U, Ozerdemoglu R, Ozturk C. Tuberculosis of the Lumbar Spine: Outcomes after Combined Treatment of Two-drug Therapy and Surgery. Orthopedics. January2007. Vol. 30. No.1.20. Papavramidis TS, Papadopoulos VN, Michalopoulos A, Paramythiotis D, Potsi S, Raptou G. Anterior chest wall tuberculous abscess: a case report. J Med Case Reports. 2007; 1: 152.21. Li YW, Fung YW. A case of cervical tuberculous spondilitis: an uncommon cause of neck pain. Hong Kong j. emerg. med. Vol. 14(2) Apr 2007.22. Njoku CH, Makusidi MA, Ezunu EO. Experiences in Management of Potts paraplegia and Paraparesis in Medical Wards of Usmanu Danfodiyo University Teaching Hospital, Sokoto, Nigeria.Annals of African Medicine. Vol. 6, No .1; 2007: 22 2523. Savvidou C, Triantopoulou, Chatziioannou, Papailiou, et al. A rare radiological appearance of lumbar tuberculous vertebral osteomyelitis. Eur J Orthop Surg Traumatol (2010) 20:313316.DOI 10.1007/s00590-009-0563-2.24. Ahn JS, Lee JK. Diagnosis and Treatment of Tuberculous Spondilitis and Pyogenic Spondilitis in Atypical Cases. Asian Spine Journal.Vol. 1, No. 2, pp 75~79, 2007.25. Pertuiset E, Beaudreuil J, Liote F, et al. Spinal tuberculosis in adults. A study of 103 cases in a developed country, 1980-1994. Medicine (Baltimore). Sep 1999;78(5):309-20.26. Teo EL, Peh WC. Imaging of tuberculosis of the spine. Singapore Med J 2004. Vol 45(9); 439.27. Moesbar N. Infeksi tuberkulosis pada tulang belakang. Majalah Kedokteran Nusantara. Sept 2006.Vol.39. No.328. El- Fiky AM. Surgical management of tuberculous spondilitis in adults. Review in 20 cases. Pan Arab J Otrh Traum. Vol (2)/ No. (2) 195 201.29. Alwali ANA. Spinal brace in tuberculosis of the spine. Neurosciences 2003; Vol. 8 (1): 17-22.30. Harada Y, T Osamu, Matsunaga N. Magnetic Resonance Imaging Charasteristics of Tuberculous Spondylitis vs. Pyogenic Spondylitis. Clinical Imaging 32 (2008) 303309.31. Jain AK, Sreenivasan R, Saini NS, Kumar S, et al. Magnetic Resonance evaluation of tubercular lesion in spine. International Orthopedics (SICOT ) (2012) 36:261269.32. Hidalgo JA. Pott Disease. [Online]. 2008 Aug 29 [cited 2009 Aug 27];[17 screens]. Available from: URL:http:www.eMedicine.com/med/topic33. Muzaffar T, Shaifuzain AR, Imran Y, Noor Haslina MN. Hematological changes in Tuberculous spondilitis patients at the hospital universiti sains malaysia. Southeast Asian J Trop Med PublicHealth. Vol 39 No. 4 July 2008.34. Jung NY, Jee WH, Ha KY, Park CK, Byun JY. Discrimination of Tuberculous Spondilitis from Pyogenic Spondilitis on MRI. AJR:182, June 2004. h. 1405 1410.35. Kurtaran B, Sarpel T, Tasova Y, Candevir A, et al. Brucellar and tuberculous spondylitis in 87 Adult patients: a Descriptive and Comparative case series. Infectous Diseases in Clinical Practice.May 2008. Vol.16,No.3.36. Son JM, Jee WH, Jung CK, Kim SI, Ha KY. Aspergillus Spondilitis involving the Cervico-Thoraco-Lumbar Spine in an Immunocompromised Patient: a Case Report. Korean J Radiol 8(5), October 2007.37. Nataprawira HM, Rahim AH, Dewi MM, Ismail Y. Comparation Between Operative and Conservative Therapy in Spondylitiis Tuberculosis in Hasan Sadikin Hospital Bandung. Maj KedoktIndon. Vo.60.No.7 (Jul 2010).38. Oguz E, Sehirlioglu A, Altinmakas M, Ozturk C, Komurcu M, Solakoglu C, Vaccaro AR. A new classification and guide for surgical treatment of spinal tuberculosis. International Orthopaedics(SICOT ) (2008) 32:12713339. Young W. Spinal Cord Injury levels and Classification. Page updated: 03/24/2009. Available from: URL:http://wiseyoung.wordpress.com/2008/12/19/spinal-cord-injury-levels-and- classification.40. McKinley W. Spinal Cord Injury: Neurological examination, Classification and Prognosis. Tersedia pada: URL:http://www.pmr.vcu.edu/presentations/pps/ASIA_pres.pps.41. Parthasarathy R, et al. A comparison between ambulant treatment and radical surgery - ten-year report. J Bone and Joint Surg 1999; 81B: 464-71.42. Kaptigau WM, Koiri JB, Kevau IH, Rosenfeld JV. Surgical Management of Spinal tuberculosis in Papua New Guinea. PNG Med J 2007. Mar-Jun;50(1-2):25-32.43. Hazra A, Laha B. Chemotherapy of Osteoarticular Tuberculosis. Indian J Pharmacol. February 2005, Vol 37, Issue 1:5-12.44. Cherifi S, Guillaume MP, Peretz A. Multidrug-resistant Tuberculosis Spondilitis. Acta Clinica Belgica, 2000; 55-1.45. Li L, Zhang Z, Luo F, Xu J, et al. Management of drug-resistant spinal tuberculosis with a combination of surgery and individualised chemotherapy: a retrospective analysis of thirty-five

patients. International Orthopaedics (SICOT ) (2012) 36:277283.46. Quarta L, Corrado A, Melillo N, Trotta A, et al. Combined Effect of Nerindronate and spesific antibiotic therapy in a case of tuberculous spondylodiscitis. Rheumatol Int 2008:495498.47. Mak KC, Cheung KMC. Surgical treatment of acute TB spondylitis: indications and outcomes. Eur Spine J. DOI 10.1007/s00586-012-2455-0. Publikasi online: 16 August 2012.48. Jain AK. Tuberculosis of the spine. Clin Orthop Relat Res. Jul 2007;460:2-3.49. Qureshi MA, Khalique AB, Afzal W, Pasha IF, Aebi M. Surgical Management of contiguous multilevel thoracolumbar tuberculous spondylitis. Eur Spine J. DOI 10.1007/s00586-012-2459-9.50. Jain AK, Dhammi IK, Prashad B, Sinha S, Mishra P. Simultaneous anterior decompression and posterior instrumentation of the tuberculous spine using an anterolateral extrapleural approach. J Bone Joint Surg (Br). 2008 Nov; 90(11):1477-81.51. El-deen MA. Surgical management of Dorsolumber Tuberculous spondilitis in adults. Pan Arab J Orth Trauma. Vol (8) No. (1)/ January 2004.52. Benli IT, Acaroglu E, Akalin S, Kis M, Dumar E, Un A. Anterior radical debridement and anterior instrumentation in Tuberculosis spondilitis. Eur Spine J (2003)12: 224234.53. Cavusoglu H, Kaya RA, Turkmenoglu ON, Tuncer C, Colak I, Aydin Y. A long-term follw up study of anterior tibial allografting and istrumentation in the management of thoracolumbar tuberculous spondilitis. J Neurosurg spine 2008 8:30-38.54. Wang Y, Zhang Y, Zhang X, et al. Posterior only multilevel modified vertebral column resection for extremely severe Potts kyphotic deformity. Eur Spine J 18(10):14361441.55. Zhang H, Lin M, Shen K, Ge L, et al. Surgical management fot multilevel noncontiguous thoracic spinal tuberculosis by single-stage posterior transforaminal, thoracic debridement, limited decompression, interbody fusion, and posterior instrumentation (modified TIFF). Arch Orthop Trauma Surg (2012) 132:751757. DOI: 10.1007/s00402-012-1473-z.56. Kandwal P, Garg B, Upendra BN, Chowdhury B, Jayaswal A. Outcome of minimally invasive surgery in the management of tuberculous spondylitis. Indian Journal of Orthopedics (March2012). Vol. 46. Issue 2.57. Pershin AA, Mushkin AI. Vertebral column growth in children after surgical correction of severe kyphosis in tuberculosis spondilitis. Probl Tuberk Bolezn Legk.2008;(12):45-7.58. Zhang HQ, Li JS, Zhao SS, Shao YX, et al. Surgical management for thoracic spinal tuberculosis in the elderly: posterior only versus combined posterior and anterior approaches. ArchOrthop Trauma Surg. DOI 10.1007/s00402-012-1618-0, Published online: 6 October 2012.60. Nas K , Kemaloglu MS, evik R, Ceviz A, Necmioglu S, Bkte Y. The results of rehabilitation on motor and functional improvement of the spinal tuberculosis. Joint Bone Spine. Vol. 71. Issue4. July 2004. p. 312-316.