08_208Diagnosis Dan Penatalaksanaan Spondilitis Tuberkulosis

7182019 08_208Diagnosis Dan Penatalaksanaan Spondilitis Tuberkulosis

httpslidepdfcomreaderfull08208diagnosis-dan-penatalaksanaan-spondilitis-tuberkulosis 113

661CDK-208 vol 40 no 9 th 2013

TINJAUAN PUSTAKA

PENDAHULUAN

Infeksi spinal oleh tuberkulosis atau yang biasa

disebut sebagai spondilitis tuberkulosis (TB)

sangat berpotensi menyebabkan morbiditas

serius termasuk de1047297sit neurologis dan

deformitas tulang belakang yang permanen

oleh karena itu diagnosis dini sangatlah

penting Diagnosis dini spondilitis TB sulit

ditegakkan dan sering disalahartikan sebagai

neoplasma spinal atau spondilitis piogenik

lainnya1 Diagnosis biasanya baru dapat

ditegakkan pada stadium lanjut saat sudah

terjadi deformitas tulang belakang yang berat

dan de1047297sit neurologis yang bermakna seperti

paraplegia23

Indonesia menempati peringkat ketiga

setelah India dan China sebagai negara

dengan populasi penderita TB terbanyak4

Setidaknya hingga 20 persen penderita

TB paru akan mengalami penyebaran TB

ekstraparu5 TB ekstraparu dapat berupa TB

otak gastrointestinal ginjal genital kulit

getah bening osteoartikular dan endometrial

Sebelas persen dari TB ekstraparu adalah TB

osteoartikular dan kurang lebih setengah

penderita TB osteoartikular mengalami infeksi

TB tulang belakang6

Tata laksana spondilitis TB secara umum

adalah kemoterapi dengan Obat Anti

Tuberkulosis (OAT) imobilisasi dan intervensi

bedah ortopedi saraf Berbagai penelitian

telah dilakukan untuk mengevaluasi efektivitas

pendekatan penanganan spondilitis TB dengan

hasil dan rekomendasi yang beragam

EPIDEMIOLOGI

Pada tahun 2005 World Health Organization

(WHO) memperkirakan bahwa jumlah

kasus TB baru terbesar terdapat di Asia

Tenggara (34 persen insiden TB secara global)

termasuk Indonesia4 Jumlah penderita

diperkirakan akan terus meningkat seiring

dengan meningkatnya jumlah penderita

acquired immunode1047297ciency syndrome (AIDS)

oleh infeksi human immunode1047297ciency virus

(HIV) Satu hingga lima persen penderita TB

mengalami TB osteoartikular178 Separuh dari

TB osteoartikular adalah spondilitis TB68

Di negara berkembang penderita TB usia

muda diketahui lebih rentan terhadap

spondilitis TB daripada usia tua Sedangkan

di negara maju usia munculnya spondilitis

TB biasanya pada dekade kelima hingga

keenam9 TB osteoartikular banyak ditemukan

pada penderita dengan HIV positif imigran

dari negara dengan prevalensi TB yang tinggi

usia tua anak usia dibawah 15 tahun dan

kondisi-kondisi de1047297siensi imun lainnya Pada

pasien-pasien HIV positif insiden TB diketahui

500 kali lebih tinggi dibanding populasi orang

Diagnosis dan PenatalaksanaanSpondilitis Tuberkulosis

Zuwanda Raka Janitra

Dokter Umum di Jakarta Dokter Umum di Atambua Nusa Tenggara Timur

ABSTRAK

Spondilitis tuberkulosis adalah infeksi Mycobacterium tuberculosis pada tulang belakang Spondilitis tuberkulosis memiliki perjalanan penyakit

yang relatif indolen sehingga sulit untuk didiagnosis secara dini Seringkali penderita mendapatkan pengobatan pada keadaan lanjut dimana

deformitas kifosis dan kecacatan neurologis sudah relatif ireversibel Pemberian obat anti-tuberkulosis adalah pilihan pengobatan awal yang

terbaik pada fase awal Pembedahan pada spondilitis tuberkulosis dilakukan hanya pada kasus melanjut dengan variasi teknik yang beragam

bergantung pada jenis kasus yang didapatkan Pembedahan anterior dengan instrumentasi adalah teknik yang paling sering dilakukan dan

dikaji Namun karena diagnosis dini spondilitis tuberkulosis yang sulit maka pembedahan tetap merupakan penatalaksanaan yang umum

Kata kunci tuberkulosis spondilitis anti-tuberkulosis kifosis instrumentasi pembedahan anterior

ABSTRACT

Tuberculous spondylitis is M tuberculosis infection of the spine its clinical course is relatively indolent Patient frequently diagnosed at late

phase with irreversible kyphosis and neurological de1047297cit Oral anti tuberculosis agents are treatment of choice at early phase surgery is reserved

for advanced cases with various techniques Anterior approach with instrumentation is the most common procedure Zuwanda Raka Janitra

Diganosis and management of tuberculous spondylitis

Key words

Alamat korespondensi email aminkmink87gmailcom



CDK-208 vol 40 no 9 th 2013662

TINJAUAN PUSTAKA

HIV negatif Di sisi lain sekitar 25 ndash 50 persen

kasus baru TB di Amerika Serikat adalah HIV

positif10

PATOFISIOLOGI

Patologi TB paru

Droplet Mycobacterium tuberculosis masuk

melalui saluran napas dan akan menimbulkan

fokus infeksi di jaringan paru Fokus infeksi ini

disebut fokus primer (fokus Ghon) Kuman

kemudian akan menyebar secara limfogen

dan menyebabkan terjadinya limfangitis lokal

dan limfadenitis regional Gabungan dari

fokus primer limfangitis lokal dan limfadenitis

regional disebut sebagai kompleks primer Jika

sistem imun penderita tidak cukup kompeten

infeksi akan menyebar secara hematogen

limfogen dan bersarang di seluruh tubuh

mulai dari otak gastrointestinal ginjal genitalkulit getah bening osteoartikular hingga

endometrial1112

Patologi spondilitis TB

Spondilitis TB dapat terjadi akibat penyebaran

secara hematogenlimfogen melalui nodus

limfatikus para-aorta dari fokus tuberkulosis

di luar tulang belakang yang sebelumnya

sudah ada Pada anak sumber infeksi

biasanya berasal dari fokus primer di paru

sedangkan pada orang dewasa berasal dari

fokus ekstrapulmoner (usus ginjal tonsil)12

Dari paru-paru kuman dapat sampai ketulang belakang melalui pleksus venosus

paravertebral Batson8

Lesi tuberkulosis pada tulang belakang

dimulai dengan in1047298amasi paradiskus Setelah

tulang mengalami infeksi hiperemia edema

sumsum tulang belakang dan osteoporosis

terjadi pada tulang Destruksi tulang terjadi

akibat lisis jaringan tulang sehingga tulang

menjadi lunak dan gepeng terjadi akibat

gaya gravitasi dan tarikan otot torakolumbal

Selanjutnya destruksi tulang diperberat

oleh iskemi sekunder akibat tromboemboli

periarteritis endarteritis Karena transmisi

beban gravitasi pada vertebra torakal lebih

terletak pada setengah bagian anterior badan

vertebra maka lesi kompresi lebih banyak

ditemukan pada bagian anterior badan

vertebra sehingga badan vertebra bagian

anterior menjadi lebih pipih daripada bagian

posterior8 Resultan dari hal-hal tersebut

mengakibatkan deformitas kifotik Deformitas

kifotik inilah yang sering disebut sebagai

gibbus (gambar 1)

Gambar 1 Gibbus Tampak penonjolan bagian posterior

tulang belakang ke arah dorsal akibat angulasi kifotik

vertebra13

Beratnya kifosis tergantung pada jumlah

vertebra yang terlibat banyaknya ketinggian

dari badan vertebra yang hilang dan segmen

tulang belakang yang terlibat Vertebra torakal

lebih sering mengalami deformitas kifotik14

Pada vertebra servikal dan lumbal transmisi

beban lebih terletak pada setengah bagian

posterior badan vertebra sehingga bila

segmen ini terinfeksi maka bentuk lordosis

1047297siologis dari vertebra servikal dan lumbalperlahan-lahan akan menghilang dan mulai

menjadi kifosis15

Menurut penelitian di Rumah Sakit Cipto

Mangunkusumo Jakarta lesi vertebra torakal

terlapor pada 71 persen kasus spondilitis TB

diikuti dengan vertebra lumbal dan yang

terakhir vertebra servikal Lima hingga tujuh

persen penderita mengalami lesi di dua hingga

empat badan vertebra dengan rata-rata 25110

Jika pada orang dewasa spondilitis TB banyak

terjadi pada vertebra torakal bagian bawah

dan lumbal bagian atas khususnya torakal

12 dan lumbal 1 pada anak-anak spondilitis

TB lebih banyak terjadi pada vertebra torakal

bagian atas1617

Cold abscess terbentuk jika infeksi spinal telah

menyebar ke otot psoas (disebut juga abses

psoas) atau jaringan ikat sekitar Cold abscess

dibentuk dari akumulasi produk likuefaksi

dan eksudasi reaktif proses infeksi Abses ini

sebagian besar dibentuk dari leukosit materi

kaseosa debris tulang dan tuberkel basil8

Abses di daerah lumbar akan mencari daerah

dengan tekanan terendah hingga kemudian

membentuk traktus sinus1047297stel di kulit hingga

di bawah ligamentum inguinal atau regio

gluteal12

Adakalanya lesi tuberkulosis terdiri dari lebih

dari satu fokus infeksi vertebra Hal ini disebut

sebagai spondilitis TB non-contiguous atau

ldquoskipping lesionrdquo Peristiwa ini dianggap

merupakan penyebaran dari lesi secara

hematogen melalui pleksus venosus Batson

dari satu fokus infeksi vertebra Insidens

spondilitis TB non-contiguous dijumpai pada

16 persen kasus spondilitis TB18

De1047297sit neurologis oleh kompresi ekstradural

medula spinalis dan radiks terjadi akibat

banyak proses yaitu 1) penyempitankanalis spinalis oleh abses paravertebral 2)

subluksasio sendi faset patologis 3) jaringan

granulasi 4) vaskulitis trombosis arteri vena

spinalis 5) kolaps vertebra 6) abses epidural

atau 7) invasi duramater secara langsung

Selain itu invasi medula spinalis dapat juga

terjadi secara intradural melalui meningitis

dan tuberkulomata sebagai space occupying

lesion910

Bila dibandingkan antara pasien spondilitis

TB dengan de1047297sit neurologis dan tanpa

de1047297sit neurologis maka de1047297sit biasanyaterjadi jika lesi TB pada vertebra torakal

De1047297sit neurologis dan deformitas kifotik

lebih jarang ditemukan apabila lesi terdapat

pada vertebra lumbalis19 Penjelasan yang

mungkin mengenai hal ini antara lain 1)

Arteri Adamkiewicz yang merupakan arteri

utama yang mendarahi medula spinalis

segmen torakolumbal paling sering terdapat

pada vertebra torakal 10 dari sisi kiri Obliterasi

arteri ini akibat trombosis akan menyebabkan

kerusakan saraf dan paraplegia 2) Diameter

relatif antara medula spinalis dengan foramen

vertebralisnya Intumesensia lumbalis mulai

melebar kira-kira setinggi vertebra torakal

10 sedangkan foramen vertebrale di daerah

tersebut relatif kecil Pada vertebra lumbalis

foramen vertebralenya lebih besar dan lebih

memberikan ruang gerak bila ada kompresi

dari bagian anterior

MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis spondilitis TB relatif indolen

(tanpa nyeri)8 Pasien biasanya mengeluhkan

nyeri lokal tidak spesi1047297k pada daerah vertebra



663CDK-208 vol 40 no 9 th 2013

TINJAUAN PUSTAKA

yang terinfeksi Demam subfebril menggigil

malaise berkurangnya berat badan atau

berat badan tidak sesuai umur pada anak

yang merupakan gejala klasik TB paru juga

terjadi pada pasien dengan spondilitis TB9

Pada pasien dengan serologi HIV positif

rata-rata durasi dari munculnya gejala awal

hingga diagnosis ditegakkan adalah selama

28 minggu20 Apabila sudah ditemukan

deformitas berupa kifosis maka patogenesis

TB umumnya spinal sudah berjalan selama

kurang lebih tiga sampai empat bulan15

De1047297sit neurologis terjadi pada 12 ndash 50 persen

penderita10 De1047297sit yang mungkin antara lain

paraplegia paresis hipestesia nyeri radikular

dan atau sindrom kauda equina Nyeri

radikuler menandakan adanya gangguan

pada radiks (radikulopati) Spondilitis TBservikal jarang terjadi namun manifestasinya

lebih berbahaya karena dapat menyebabkan

disfagia dan stridor tortikollis suara serak

akibat gangguan n laringeus Jika n frenikus

terganggu pernapasan terganggu dan timbul

sesak napas (disebut juga Millar asthma)8

Umumnya gejala awal spondilitis servikal

adalah kaku leher atau nyeri leher yang tidak

spesi1047297k21

Nyeri lokal dan nyeri radikular disertai

gangguan motorik sensorik dan s1047297ngter distal

dari lesi vertebra akan memburuk jika penyakittidak segera ditangani Menurut salah satu

sumber insiden paraplegia pada spondilitis

TB (Pottrsquos paraplegia) sebagai komplikasi yang

paling berbahaya hanya terjadi pada 4 ndash 38

persen penderita9 Pottrsquos paraplegia dibagi

menjadi dua jenis paraplegia onset cepat

(early-onset ) dan paraplegia onset lambat

(late-onset )8 Paraplegia onset cepat terjadi

saat akut biasanya dalam dua tahun pertama

Paraplegia onset cepat disebabkan oleh

kompresi medula spinalis oleh abses atau

proses infeksi Sedangkan paraplegia onset

lambat terjadi saat penyakit sedang tenang

tanpa adanya tanda-tanda reaktifasi spondilitis

umumnya disebabkan oleh tekanan jaringan

1047297brosaparut atau tonjolan-tonjolan tulang

akibat destruksi tulang sebelumnya810

Gejala motorik biasanya yang lebih dahulu

muncul karena patologi terjadi dari anterior

sesuai dengan posisi motoneuron di kornu

anterior medula spinalis kecuali jika ada

keterlibatan bagian posterior medula spinalis

keluhan sensorik bisa lebih dahulu muncul

Penelitian di Nigeria melaporkan bahwa

paraplegia terjadi pada 54 persen pasien yang

mengalami gangguan kekuatan motorik

Sedangkan deformitas tulang belakang

hanya terjadi pada 21 persen pasien-pasien

tersebut Tingginya angka paraplegia

mungkin disebabkan tingkat sosioekonomi

dan pendidikan yang masih rendah sehingga

pasien baru datang ke layanan kesehatan jika

penyakit sudah melanjut dengan gejala yang

berat22

DIAGNOSIS

Diagnosis dini spondilitis TB sulit ditegakkan

dan sering disalahartikan sebagai neoplasma

spinal atau spondilitis piogenik lainnya

Ironisnya diagnosis biasanya baru dapat


terjadi deformitas tulang belakang dan de1047297sitneurologis2323

Penegakan diagnosis seperti pada penyakit-

penyakit pada umumnya melalui anamnesis

pemeriksaan 1047297sik diikuti dengan pemeriksaan

penunjang Keberhasilan melakukan diagnosis

dini menjanjikan prognosis yang lebih baik

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Nyeri punggung belakang adalah keluhan

yang paling awal sering tidak spesi1047297k dan

membuat diagnosis yang dini menjadi sulit

Maka dari itu setiap pasien TB paru dengankeluhan nyeri punggung harus dicurigai

mengidap spondilitis TB sebelum terbukti

sebaliknya

Selain itu dari anamnesis bisa didapatkan

adanya riwayat TB paru atau riwayat gejala-

gejala klasik (demam lama diaforesis nokturnal

batuk lama penurunan berat badan) jika TB

paru belum ditegakkan sebelumnya Demam

lama merupakan keluhan yang paling sering

ditemukan namun cepat menghilang (satu

hingga empat hari) jika diobati secara adekuat24

Paraparesis adalah gejala yang biasanya

menjadi keluhan utama yang membawa

pasien datang mencari pengobatan Gejala

neurologis lainnya yang mungkin rasa kebas

baal gangguan defekasi dan miksi

Pemeriksaan 1047297sik umum dapat menunjukkan

adanya fokus infeksi TB di paru atau di tempat

lain meskipun pernah dilaporkan banyak

spondilitis TB yang tidak menunjukkan tanda-

tanda infeksi TB ekstraspinal925 Pernapasan

cepat dapat diakibatkan oleh hambatan

pengembangan volume paru oleh tulang

belakang yang kifosis atau infeksi paru oleh

kuman TB In1047297ltrat paru akan terdengar

sebagai ronkhi kavitas akan terdengar sebagai

suara amforik atau bronkial dengan predileksi

di apeks paru Kesegarisan (alignment ) tulang

belakang harus diperiksa secara seksama

Infeksi TB spinal dapat menyebar membentuk

abses paravertebra yang dapat teraba

bahkan terlihat dari luar punggung berupa

pembengkakan Permukaan kulit juga harus

diperiksa secara teliti untuk mencari muara

sinus1047297stel hingga regio gluteal dan di bawah

inguinal (trigonum femorale) Tidak tertutup

kemungkinan abses terbentuk di anterior

rongga dada atau abdomen20

Terjadinya gangguan neurologis menanda-

kan bahwa penyakit telah lanjut meski masihdapat ditangani Pemeriksaan 1047297sik neurologis

yang teliti sangat penting untuk menunjang

diagnosis dini spondilitis TB Pada pemeriksaan

neurologis bisa didapatkan gangguan fungsi

motorik sensorik dan autonom Kelumpuhan

berupa kelumpuhan upper motor neuron

(UMN) namun pada presentasi awal akan

didapatkan paralisis 1047298aksid baru setelahnya

akan muncul spastisitas dan re1047298eks patologis

yang positif Kelumpuhan lower motor neuron

(LMN) mononeuropati mungkin saja terjadi

jika radiks spinalis anterior ikut terkompresi Jika

kelumpuhan sudah lama otot akan atro1047297 yangbiasanya bilateral Sensibilitas dapat diperiksa

pada tiap dermatom untuk protopatis (raba

nyeri suhu) dibandingkan ekstremitas atas

dan bawah untuk proprioseptif (gerak arah

rasa getar diskriminasi 2 titik) Evaluasi sekresi

keringat rutin dikerjakan untuk menilai fungsi

saraf autonom

Pemeriksaan Radiologi

Radiologi hingga saat ini merupakan

pemeriksaan yang paling menunjang

untuk diagnosis dini spondilitis TB karena

memvisualisasi langsung kelainan 1047297sik

pada tulang belakang Terdapat beberapa

pemeriksaan radiologis yang dapat digunakan

seperti sinar-X Computed Tomography Scan (CT-

scan) dan Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Pada infeksi TB spinal klinisi dapat

menemukan penyempitan jarak antar diskus

intervertebralis erosi dan iregularitas dari

badan vertebra sekuestrasi serta massa para

vertebra26 Pada keadaan lanjut vertebra akan

kolaps ke arah anterior sehingga menyerupai



CDK-208 vol 40 no 9 th 2013664

TINJAUAN PUSTAKA

akordion (concertina) sehingga disebut juga

concertina collapse (gambar 3)1

1 Sinar-X

Sinar-X merupakan pemeriksaan radiologis

awal yang paling sering dilakukan dan berguna

untuk penapisan awal Proyeksi yang diambil

sebaiknya dua jenis proyeksi AP dan lateral27

Pada fase awal akan tampak lesi osteolitik

pada bagian anterior badan vertebra dan

osteoporosis regional Penyempitan ruang

diskus intervertebralis menandakan terjadinya

kerusakan diskus Pembengkakan jaringan

lunak sekitarnya memberikan gambaran

fusiformis27

Pada fse lanjut kerusakan bagian anterior se-

makin memberat dan membentuk angulasi

kifotik (gibbus) Bayangan opak yang me-manjang paravertebral dapat terlihat yang

merupakan cold abscess27 Namun sayangnya

sinar-X tidak dapat mencitrakan cold abscess

dengan baik (gambar 2)28 Dengan proyeksi

lateral klinisi dapat menilai angulasi kifotik di-

ukur dengan metode Konstam (gambar 3)129

Gambar 2 Pencitraan sinar-X proyeksi AP pasien spondilitis

TB Sinar-X memperlihatkan iregularitas dan berkurangnya

ketinggian dari badan vertebra T9 (tanda bintang) serta

juga dapat terlihat massa paravertebral yang samar yang

merupak cold abscess (panah putih)26

Gambar 3 Pengukuran angulasi kifotik metode Konstam

Pertama tarik garis khayal sejajar end-plate superior badan

vertebra yang sehat di atas dan di bawah lesi Kedua garis

tersebut diperpanjang ke anterior sehingga bersilangan

Sudut K pada gambar adalah sudut Konstam sedangkan

Sudut A adalah angulasi aktual yang dihitung Pada contoh

gambar ini angulasi kifotik adalah sebesar 30ordm129

2 CT Scan

CT-scan dapat memperlihatkan dengan jelas

sklerosis tulang destruksi badan vertebra

abses epidural fragmentasi tulang dan

penyempitan kanalis spinalis (gambar 4)

CT myelography juga dapat menilai dengan

akurat kompresi medula spinalis apabila tidak

tersedia pemeriksaan MRI26 Pemeriksaan

ini meliputi penyuntikan kontras melalui

punksi lumbal ke dalam rongga subdural lalu

dilanjutkan dengan CT scan27

Selain hal yang disebutkan di atas CT

scan dapat juga berguna untuk memandu

tindakan biopsi perkutan dan menentukan

luas kerusakan jaringan tulang27 Penggunaan

CT scan sebaiknya diikuti dengan pencitraan

MRI untuk visualisasi jaringan lunak

Gambar 4 Pencitraan CT-scan pasien spondilitis TB

potongan aksial setingkat T 12 Pada C T-scan dapat terlihat

destruksi pedikel kiri vertebra L3 (panah hitam) edema

jaringan perivertebra (kepala panah putih) penjepitanmedula spinalis (panah kecil putih) dan abses psoas (panah

putih besar)26

3 MRI

MRI merupakan pencitraan terbaik untuk

menilai jaringan lunak Kondisi badan vertebra

diskus intervertebralis perubahan sumsum

tulang termasuk abses paraspinal dapat

dinilai dengan baik dengan pemeriksaan

ini2630 Untuk mengevaluasi spondilitis TB

sebaiknya dilakukan pencitraan MRI aksial

dan sagital yang meliputi seluruh vertebra

untuk mencegah terlewatkannya lesi non-

contiguous818

MRI juga dapat digunakan untuk mengevaluasi

perbaikan jaringan Peningkatan sinyal-

T1 pada sumsum tulang mengindikasikan

pergantian jaringan radang granulomatosa

oleh jaringan lemak dan perubahan MRI ini

berkorelasi dengan gejala klinis31 Bagaimana

membedakan spondilitis TB dari spondilitis

lainnya melalui MRI akan dijelaskan pada

bagian diagnosis diferensial setelah ini

Gambar 5 Pencitraan MRI potongan sagital pasien

spondilitis TB Pada MRI dapat dilihat destruksi dari badan

vertebra L3-L4 yang menyebabkan kifosis berat (gibbus)

in1047297ltrasi jaringan lemak (panah putih) penyempitan kanalis

spinalis dan penjepitan medula spinalis19 Gambaran ini

khas menyerupai akordion yang sedang ditekuk

4 Pencitraan lainnya

Ultrasonogra1047297 dapat digunakan untuk

mencari massa pada daerah lumbar Denganpemeriksaan ini dapat dievaluasi letak

dan volume absesmassa iliopsoas yang

mencurigakan suatu lesi tuberkulosis8

Bone scan pada awalnya sering digunakan

namun pemeriksaan ini hanya bernilai positif

pada awal perjalanan penyakit Selain itu bone

scan sangat tidak spesi1047297k dan ber-resolusi

rendah Berbagai jenis penyakit seperti

degenerasi infeksi keganasan dan trauma

dapat memberikan hasil positif yang sama

seperti pada spondilitis TB

Pencitraan dengan 67Gadolinium diketahui

berguna untuk mendeteksi infeksi TB

diseminata1 Penggunaan pencitraan ini masih

belum lazim pada spondilitis TB

Biopsi dan pemeriksaan mikrobiologis

Untuk memastikan diagnosis secara pasti

perlu dilakukan biopsi tulang belakang atau

aspirasi abses Biopsi tulang dapat dilakukan

secara perkutan dan dipandu dengan CT

scan atau 1047298uoroskopi119 Spesimen kemudian



665CDK-208 vol 40 no 9 th 2013

TINJAUAN PUSTAKA

dikirim ke laboratorium untuk pemeriksaan

histologis kultur dan pewarnaan basil tahan

asam (BTA) gram jamur dan tumor Kultur BTA

positif pada 60ndash89 persen kasus19

Studi histologi jaringan penting untuk

memastikan diagnosis jika kultur negatif

pewarnaan BTA negatif sekaligus

menyingkirkan diagnosis banding lainnya

Temuan histologi pada infeksi TB jaringan

adalah akumulasi sel epiteloid (granuloma

epiteloid) sel datia langhans dan nekrosis

kaseosa27 Sel epiteloid adalah sel

mononuklear yang mem-fagositosis basil

tuberkulosis dengan sisa-sisa lemak kuman

pada sitoplasmanya8 Granuloma epiteloid

dapat ditemukan pada 89 persen spesimen

yang merupakan gambaran khas histologi

infeksi TB Superinfeksi kuman piogenik telahdilaporkan pada beberapa kasus

Jika biopsi jarum tidak dapat memastikan

diagnosis biopsi bedah yang diikuti dengan

kultur dapat dipertimbangkan9 biopsi bedah

umumnya dilakukan pada keadaan dimana

biopsi jarum sangat berbahaya dan tidak

menghasilkan spesimen (dry tap)

Kultur umumnya memerlukan waktu yang

relatif lama yaitu 2 minggu Kultur sebaiknya

diikuti dengan uji resistensi OAT8 Spesimen

yang cocok untuk dijadikan kultur adalahorgan-organ dalam tulang pus cairan

sinovial atau jaringan sinovial Media yang

dapat digunakan adalah media berbasis

telur seperti media Lowenstein- Jensen

dan media berbasis cairan seperti Becton-

Dickinson dan BACTEC TM Pajanan pasien

dengan 1047298uorokuinolon sebelumnya akan

memperlambat pertumbuhan kultur hingga

2 minggu8

Pemeriksaan laboratoris

Polymerase Chain Reaction (PCR) dapat

digunakan untuk mendeteksi DNA kuman

tuberkulosis Lain halnya dengan kultur yang

memerlukan waktu lama pemeriksaan ini

sangat akurat dan cepat (24 jam) namun

memerlukan biaya yang lebih mahal

dibandingkan pemeriksaan lainnya Prinsip

kerja PCR adalah memperbanyak DNA kuman

secara eksponensial sehingga dapat terdeteksi

meski kuman dalam jumlah yang sedikit (10

hingga 1000 kuman) PCR memiliki sensitivitas

sekitar 80ndash98 persen dan spesi1047297sitas 98

persen8

Pemeriksaan imunologi seperti deteksi antigen

excretory -secretory ES-31 mycobacterial IgG

anti-TB IgM anti-TB IgA anti-TB dan antigen

31 kDa dikatakan dapat berguna namun

efektivitasnya masih diuji lebih lanjut8

Pemeriksaan penunjang lainnya meliputi

studi hematologis Laju endap darah (LED)

biasanya meningkat namun tidak spesi1047297k

menunjukkan proses infeksi granulomatosa

TB Peningkatan kadar C-reactive protein

(CRP) diasosiasikan kuat dengan formasi

abses10 Uji Mantoux positif pada sebagian

besar pasien (84ndash95 persen)32 namun hanya

memberi petunjuk tentang paparan kuman

TB sebelumnya atau saat ini Spesimen

sputum memberikan hasil positif hanya jika

proses infeksi paru sedang aktif Studi di

Malaysia mengemukakan bahwa kelainanhematologis yang paling sering ditemukan

pada pasien spondilitis TB adalah anemia

normositik normokrom trombositosis

dengantanpa peningkatan LED dan

leukositosis33

Diagnosis Diferensial

Hal yang perlu digarisbawahi pada spondilitis

TB adalah nyeri punggung nonspesi1047297k

deformitas kifotik kompresi medula spinalis

yang sering menjadi alasan penderita untuk

datang berobat Karena itu pemikirian

kemungkinan diagnosis banding harusdidasarkan pada hal ini Sangat penting untuk

membedakan spondilitis TB dari penyakit

lainnya karena terapi dini yang tepat dan

akurat dapat mengurangi angka disabilitas

dan morbiditas pasien30

Spondilitis piogenik adalah salah satu

penyakit dengan presentasi gejala yang

serupa dengan spondilitis TB dan tidak

mudah untuk membedakan keduanya tanpa

pemeriksaan penunjang yang adekuat

Spondilitis piogenik umumnya disebabkan

oleh Staphylococcus aureus Streptococcus

dan Pneumococcus30 Secara epidemiologi

spondilitis piogenik lebih sering menyerang

usia produktif sekitar usia 30ndash50 tahun

Hingga saat ini prevalensi spondilitis piogenik

dilaporkan meningkat diakibatkan banyaknya

penyalahgunaan antibiotik tindakan invasif

spinal pembedahan spinal Di lain pihak

jumlah kasus baru spondilitis TB semakin

berkurang dengan penggunaan OAT

Spondilitis piogenik memiliki perjalanan yang

lebih akut dengan gejala yang hampir sama

dengan spondilitis TB Vertebra servikal dan

lumbal lebih sering terlibat dibandingkan

dengan spondilitis TB yang lebih sering

menyerang vertebra torakolumbal lebih dari

satu vertebra24

Dari segi hematologis CRP laju endap darah

(LED) jumlah leukosit dan hitung jenis

dapat membantu diagnosis Pada spondilitis

piogenik peningkatan CRP lebih bermakna

dibandingkan peningkatan LED meskipun

pada beberapa kasus dapat normal24

Telah dilakukan studi untuk membedakan

kedua penyakit melalui MRI Jung dkk 34

menjabarkan beberapa perbedaan temuan

MRI secara rinci yang mengarahkan pada

infeksi TB 1) sinyal abnormal paraspinal

berbatas tegas 2) dinding abses tipis dan

halus 3) adanya abses paraspinal danintraoseus 4) penyebaran subligamen lebih

dari 2 vertebra 5) keterlibatan vertebra

torakal 6) lesi multipel Bila ada temuan

radiologis selain yang disebutkan di atas

tampaknya diagnosis infeksi piogenik

lebih mungkin Penelitian oleh Harada

dkk menambahkan bahwa adanya sinyal

abnormal pada sendi faset merupakan

karakteristik infeksi piogenik30 Kultur dan

pewarnaan Gram spesimen tulang yang

diambil melalui biopsi perkutanterbuka

dapat memastikan diagnosis namun

tindakan ini termasuk tindakan invasif9

Tumor metastatik spinal mencakup 85

persen bagian dari semua tumor tulang

belakang yang mengakibatkan kompresi

medula spinalis Insiden tertinggi kasus

tumor metastasik spinal pada usia di atas 50

tahun Urutan segmen yang sering terlibat

yaitu torakal lumbar dan servikal Neoplasma

dengan kecenderungan bermetastasis ke

medula spinalis meliputi tumor payudara

prostat paru limfoma sarkoma dan mieloma

multipel Metastasis keganasan saluran cerna

dan rongga pelvis relatif melibatkan vertebra

lumbosakral sedangkan keganasan paru dan

mamae lebih sering melibatkan vertebra

torakal

Keganasan primer pada pasien anak-anak

yang cukup sering menyebabkan kompresi

medula spinalis meliputi neuroblastoma

Sarkoma Ewing dan hemangioma Formasi

abses dan adanya fragmen tulang adalah

temuan MRI yang dapat membedakan

spondilitis TB dari neoplasma1



CDK-208 vol 40 no 9 th 2013666

TINJAUAN PUSTAKA

Keluhan yang sering berupa nyeri punggung

belakang yang kronis progresif yang tidak

spesi1047297k hal inilah yang menyebabkan

neoplasma spinal sulit dibedakan dengan

spondilitis TB24 Adanya riwayat keganasan di

tempat lain dapat membantu penegakkan

diagnosis De1047297sit neurologis terjadi tergantung

tingkat lesi muncul jika tumor sudah menekan

epidural dan medula spinalis Kolaps vertebra

dengan deformitas kifotik atau skoliotik terjadi

akibat destruksi badan vertebra fraktur oleh

invasi tumor dengan diskus yang bebas dari

kerusakan MRI belum dapat secara pasti

menyingkirkan atau memastikan diagnosis

tumor spinal Semua temuan-temuan MRI

spondilitis TB bisa ditemukan pada tumor

spinal

Fraktur kompresi badan vertebraberpotensi menyebabkan deformitas kifotik

disertai gangguan neurologis dengan

derajat yang bervariasi Trauma harus dengan

kekuatan yang besar untuk membuat badan

vertebra yang bersangkutan retak kecuali

jika didapatkan osteoporosis usia tua atau

penggunaan steroid jangka panjang Contoh

klasik trauma yang menyebabkan fraktur

kompresi seperti jatuh dari ketinggian

dengan bokong terlebih dahulu Kecelakaan

mobil juga dapat menyebabkan dampak

serupa Mekanisme 1047298eksi-kompresi biasanya

menyebabkan fraktur kompresi denganbagian anterior mengecil (wedge-shaped )

dengan derajat kerusakan bagian tengah dan

posterior yang bervariasi Medula spinalis

segmen torakal lebih sering mengalami

cedera karena merupakan segmen yang

paling panjang dibandingkan segmen

lainnya dan juga karena kanalis spinalisnya

yang lebih sempit dengan vaskularisasi

yang tentatif Diagnosis ditegakkan dengan

temuan klinis dan adanya riwayat trauma

yang bermakna dikombinasikan dengan ada

tidaknya faktor risiko seperti osteoporosis

atau usia tua

Pada negara dengan insidens bruselosis

cukup tinggi spondilitis bruselosis

merupakan diagnosis diferensial yang utama

Demam keringat dingin dan nyeri sendi

adalah gejala yang lebih sering ditemukan

pada spondilitis bruselosis sementara

gangguan neurologis dan deformitas lebih

banyak ditemukan pada spondilitis TB

Sakroiliitis dan diskitis lebih sering didapat-

kan pada pasien spondilitis bruselosis35

Tabel 1 Klasi1047297kasi Pottrsquos paraplegia37

Stadium Gambaran Klinis

I Tidak terdeteksi terabaikan

(negligible)

Pasien tidak sadar akan gangguan neurologis klinisi menemukan adanya klonus

pada ekstensor plantaris dan pergelangan kaki

II Ringan Pasien menyadari adanya gangguan neurologis tetapi masih mampu berjalan

dengan bantuan

III Moderat Tidak dapat berpindah tempat (non-ambulatorik) karena kelumpuhan (dalam

posisi ekstensi) dan de1047297sit sensorik di bawah 50 persen

IV Berat Stadium III + kelumpuhan dalam posisi 1047298eksi de1047297sit sensorik di atas 50 persen

dan gangguan s1047297ngter

Tabel 2 Klasi1047297kasi klinikoradiologis37

Stadium Gambaran klinikoradiologis Durasi

perjalanan

penyakit

I Pre-destruktif Kurvatura lurus spasme otot perivertebral hiperemia tampak pada skintigra1047297 MRI

menunjuk kan edema sumsum tulang

lt 3 bulan

II Destruktif awal Penyempitan ruang diskus erosi paradiskal MRI memperlihatkan edema dan

kerusakan korteks vertebra CT scan menunjukkan erosi marginal dan kavitasi

2ndash4 bulan

III Kifosis ringan 2ndash3 vertebra terkena (angulasi 10ordmndash30ordm) 3ndash9 bulan

IV Kifosis moderat gt3 vertebra terkena (angulasi 30ordmndash60ordm) 6ndash24 bulan

V Kifosis berat gt3 vertebra (angulasi gt60ordm) gt2 tahun

Tabel 3 Klasi1047297kasi Gulhane Askeri Tip Akademisi (GATA) untuk spondilitis TB

Tipe Lesi Penatalaksanaan Contoh

IA Lesi vertebra dan degenerasi

diskus 1 segmen tanpa kolaps

abses ataupun de1047297sit neurologis

Biopsi perkutan dan

kemoterapi

IB Adanya cold abscess degenerasi

diskus 1 atau lebih tanpa kolaps

ataupun de1047297sit neurologis

Drainase abses dan

debridemen anterior posterior

II Kolaps vertebra

Cold abscess

Kifosis

Deformitas stabil dengan tanpa

de1047297sit neurologis

Angulasi sagital lt 20ordm

debridemen dan fusi1

anterior

dekompresi jika terdapat2


tandur strut kortikal untuk3

fusi

II I Kolaps vertebra berat

Cold abscess

Kifosis berat

Deformitas tidak stabil dengan

tanpa de1047297sit neurologis

Angulasi sagital ge 20ordm

Penatalaksaan no II

+ instrumentasi anterior

posterior

Diadaptasi dari Oguz E Sehirlioglu A Altinmakas M Ozturk C Komurcu M Solakoglu C Vaccaro AR A new classi1047297cation and

guide for surgical treatment of spinal tuberculosis38



667CDK-208 vol 40 no 9 th 2013

TINJAUAN PUSTAKA

Diagnosis diferensial lainnya yang perlu

dipertimbangkan antara lain spondilitis

jamur yang dapat ditemukan pada pasien-

pasien dengan inkompetensi imun36 mielitis

transversa sarkoidosis dan reumatoid artritis9

KLASIFIKASI

Klasi1047297kasi spondilitis TB telah dilakukan

beberapa pihak dengan tujuan untuk

menentukan deskripsi keparahan penyakit

prognosis dan tatalaksana

Klasi1047297kasi Pottrsquos paraplegia disusun untuk

mempermudah komunikasi antar klinisi

dan mempermudah deskripsi keparahan

gejala klinis pasien spondilitis TB Klasi1047297kasi

klinikoradiologis untuk memperkirakan durasi

perjalan penyakit berdasarkan temuan klinis

dan temuan radiologis pasien

Klasi1047297kasi menurut Gulhane Askeri Tip

Akademisi (GATA) baru-baru ini telah disusun

untuk menentukan terapi yang dianggap

paling baik untuk pasien yang bersangkutan

Sistem klasi1047297kasi ini dibuat berdasarkan kriteria

klinis dan radiologis antara lain formasi abses

degenerasi diskus kolaps vertebra kifosis

angulasi sagital instabilitas vertebra dan

gejala neurologis membagi spondilitis TB

menjadi tiga tipe (I II dan III)38

Untuk menilai derajat keparahan memantauperbaikan klinis dan memprediksi prognosis

pasien spondilitis TB dengan cedera medula

spinalis dapat digunakan klasi1047297kasi American

Spinal Injury Association ( ASIA) impairment

scale Sistem ini adalah pembaruan dari sistem

klasi1047297kasi Frankel dan telah diterima secara

luas ASIA impairment scale membagi cedera

medula spinalis menjadi 5 tipe (A cedera

medula spinalis komplit B ndash D cedera medula

spinalis inkomplit E normal) (tabel 4)39

Hasil penelitian tentang prognosis pasien

dengan cedera medula spinalis menyatakan

bahwa pasien dengan cedera medula spinalis

ASIA A hanya memiliki paling tinggi lima

persen kemungkinan menjadi ASIA D 20 ndash

50 persen pada ASIA B untuk menjadi ASIA D

dalam 1 tahun 60 ndash 75 persen pada ASIA C

untuk menjadi ASIA D dalam 1 tahun40

PENATALAKSANAAN

Sebelum ditemukannya OAT yang efektif

penganganan spondilitis TB hanya dengan

metode imobilisasi yaitu tirah baring dan

korsetbidai Mortalitas dan angka relaps

sangat tinggi saat itu1

Sekarang penanganan spondilitis TB

secara umum dibagi menjadi dua bagian

yang berjalan dapat secara bersamaan

medikamentosa dan pembedahan

Terapi medikamentosa lebih diutamakan

sedangkan terapi pembedahan melengkapi

terapi medikamentosa dan disesuaikan

dengan keadaan individual tiap pasien Pasien

spondilitis TB pada umumnya bisa diobati

secara rawat jalan kecuali diperlukan tindakan

bedah dan tergantung pada stabilitas keadaan

pasien Tujuan penatalaksanaan spondilitis

TB adalah untuk mengeradikasi kuman TB

mencegah dan mengobati de1047297sit neurologis

serta memperbaiki kifosis9

Parthasarathy dkk melakukan penelitian pada

235 pasien spondilitis TB tanpa paraplegia

dengan tujuan membandingkan efektivitas

kemoterapi OAT dan intervensi bedah

Penelitian tersebut menyimpulkan bahwa

pada fase awal terapi medikamentosa

memberikan hasil yang lebih memuaskan

dibandingkan terapi bedah Namun ketika

deformitas kifosis telah melanjut terapi

medikamentosa justru tidak begitu berguna

Terapi OAT selama 9 bulan memberikanangka remisi yang lebih baik (hingga 99

persen) dibandingkan terapi OAT selama 6

bulan41

Untuk mempermudah klinisi menentukan

tindakan yang cocok untuk pasien dapat

digunakan klasi1047297kasi GATA38 Namun

penulis menyarankan untuk menatalaksana

pasien secara individual dan juga

mempertimbangkan keahlian ahli bedah

serta ketersediaan fasilitas rumah sakit

1 Medikamentosa

Spondilitis TB dapat diobati secara sempurna

hanya dengan OAT saja hanya jika diagnosis

ditegakkan awal dimana destruksi tulang

dan deformitas masih minimal83742 Seperti

pada terapi TB pada umumnya terapi infeksi

spondilitis TB adalah multidrug therapy

Secara umum regimen OAT yang digunakan

pada TB paru dapat pula digunakan pada

TB ekstraparu namun rekomendasi durasi

pemberian OAT pada TB ekstraparu hingga

saat ini masih belum konsisten antarahli

Tabel 5 Dosis Rekomendasi OAT pada anak (di bawah 12 tahun) dan dewasa43

Obat

Dosis mgkgBB (dosis maksimum)

Harian Dua kali seminggu Tiga kali seminggu

Anak Dewasa Anak Dewasa Anak Dewasa

INH 10ndash20 5 20ndash40 15 20ndash40 15

RIF 10ndash20 10 10ndash20 10 10ndash20 10

PRZ 15ndash30 15ndash30 50ndash70 50ndash70 50ndash70 50ndash70

ETB 15ndash25 15ndash25 50 50 25ndash30 25ndash30

SM 20ndash40 12ndash18 25ndash30 25ndash30 25ndash30 25ndash30

INH isoniazid RIF rifampisin PRZ pirazinamid ETB etambutol SM streptomisinDosis berdasarkan berat badan harus

disesuaikan pertambahan berat badan Semua pasien yang menerima dosis intermiten harus dipantau langsung terapinya

PRZ dan SM tidak dipakai pada wanita hamil ETB tidak disarankan untuk pasien anak karena sulit diobservasi fungsi

visualnya

Tabel 4 ASIA Impairment Scale 39

Stadium Gambaran neurologis

A Complete Tidak ada fungsi motorik atau sensorik yang utuh pada segmen S4-5

B Incomplete Fungsi sensorik utuh fungsi motorik tidak utuh di bawah segmen lesi neurologis dan segmen S4-5

C Incomplete Fungsi motorik masih utuh di bawah segmen lesi neurologis dan lebih dari separuh otot kunci di bawah

segmen lesi neurologis setidaknya memiliki kekuatan motorik di bawah 3

D Incomplete Sama seperti C namun dengan kekuatan motorik di atas 3

E Normal Fungsi motorik dan sensorik normal

Sindrom Klinis Sindrom Brown Sequard Sindrom Kauda Ekuina Sindrom Medula anterior Sindrom Medula Sentral

Sindrom Konus Medularis

Otot-otot kunci yang dimaksud antara lain 1047298eksi siku (C5) ekstensi tangan (C6) ekstensi siku (C7) ekstensi jari tangan (C8)

abduksi kelingking (T1) 1047298eksi tungkai (L2) ekstensi lutut (L3) dorso1047298eksi kaki (L4) ekstensi ibu jari kaki (L5) plantar1047298eksi kaki

(S1) Pemeriksaan segmen S4 ndash 5 adalah dengan menilai kontraksi s1047297nger ani volunter dan dan sensasi perianal



CDK-208 vol 40 no 9 th 2013668

TINJAUAN PUSTAKA

World Health Organization (WHO)

menyarankan kemoterapi diberikan

setidaknya selama 6 bulan43 British Medical

Research Council menyarankan bahwa

spondilitis TB torakolumbal harus diberikan

kemoterapi OAT selama 6 ndash 9 bulan2 Untuk

pasien dengan lesi vertebra multipel tingkat

servikal dan dengan de1047297sit neurologis

belum dapat dievaluasi namun beberapa

ahli menyarankan durasi kemoterapi selama

9ndash12 bulan2

The Medical Research Council Committee

for Research for Tuberculosis in the Tropics

menyatakan bahwa isoniazid dan rifampisin

harus selalu diberikan selama masa

pengobatan9 Selama dua bulan pertama

(fase inisial) obat-obat tersebut dapat

dikombinasikan dengan pirazinamidetambutol dan streptomisin sebagai obat lini

pertama Hal ini senada dengan penelitian

Karaeminogullari dkk 19 yang mengobati

pasien spondilitis TB lumbal dengan rifampisin

dan insoniazid saja selama 9 bulan dengan

hasil yang memuaskan

Obat lini kedua diberikan hanya pada kasus

resisten pengobatan Yang termasuk sebagai

OAT lini kedua antara lain levo1047298oksasin

moksi1047298oksasin etionamid tiasetazon

kanamisin kapreomisin amikasin sikloserin

klaritomisin dan lain-lain

Adakalanya kuman TB kebal terhadap

berbagai macam OAT Multidrug resistance TB

(MDR-TB) dide1047297nisikan sebagai basil TB yang

resisten terhadap isoniazid dan rifampisin44

Spondilitis MDR-TB adalah penyakit yang

agresif karena tidak dapat hanya diterapi

dengan pengobatan OAT baku Regimen

untuk MDR-TB harus disesuaikan dengan

hasil kultur abses Perbaikan klinis umumnya

bisa didapatkan dalam 3 bulan jika terapi

berhasil44 Adapula rekomendasi terbaru

untuk penganganan MDR-TB yaitu dengan

kombinasi 5 obat antara lain 1) salah satu

dari OAT lini pertama yang diketahui sensitif

melalui hasil kultur resistensi 2) OAT injeksi

untuk periode minimal selama 6 bulan

3) kuinolon 4) sikloserin atau etionamid

5) antibiotik lainnya seperti amoksisilin

klavulanat dan klofazimin Durasi pemberian

OAT setidaknya selama 18ndash24 bulan45

The United States Centers for Disease Control

merekomendasikan pengobatan spondilitis

TB pada bayi dan anak-anak setidaknya harus

selama 12 bulan43 Durasi kemoterapi pada

pasien imunode1047297siensi sama pada pasien

tanpa imunode1047297siensi Namun adapula

sumber yang mengatakan durasinya harus

diperpanjang43 Kemoterapi pada pasien

dengan HIV positif harus disesuaikan dan

memerhatikan interaksi OAT dan obat anti-

retroviral Zidovudin dapat meningkatkan

efek toksik OAT Didanosin harus diberikan

selang 1 jam dengan OAT karena bersifat

penyanggah antasida11

Perhimpuna Dokter Paru Indonesia telah

merumuskan regimen terapi OAT untuk

pasien TB11 Untuk kategori I yaitu kasus baru

TB paru kasus baru dengan TB ekstraparu

termasuk TB spinal diberikan 2 HRZE (HRZS)

fase inisial dilanjutkan 4HR fase lanjutan atau2HRZE(HRZS) fase inisial dilanjutkan 4H3R3

fase lanjutan atau 2RHZE(HRZS) fase inisial

dilanjutkan 6HE fase lanjutan Pemberian

regimen bisa diperpanjang sesuai dengan

respons klinis penderita Sedangkan untuk

kategori II yaitu kasus gagal pengobatan

relaps drop-out diberikan 2RHZES fase

inisial dilanjutkan 5HRE fase lanjutan atau

2HRZES fase inisial dilanjutkan 5H3R3E3 fase

lanjutan1143

Deksametason jangka pendek dapat

digunakan pada kasus dengan de1047297sitneurologis yang akut untuk mencegah syok

spinal Namun belum ada studi yang menguji

efektivitasnya pada kasus spondilitis TB9

Pemberian bisfosfonat intravena bersamaan

dengan kemoterapi OAT telah dicoba pada

beberapa pasien dan dikatakan dapat

meningkatkan proses perbaikan tulang

Nerindronat 100 mg pada pemberian

pertama dan 25 mg setiap bulan berikutnya

selama 2 tahun telah diujicobakan dengan

hasil yang memuaskan Nerindronat di-

sebutkan dapat menghambat aktivitas

resorpsi osteoklas dan menstimulasi aktivitas

osteoblas Namun studi ini masih terbatas

pada satu pasien dan perlu dievaluasi lebih

lanjut46

Terapi medikamentosa dikatakan gagal jika

dalam 3ndash4 minggu nyeri dan atau de1047297sit

neurologis masih belum menunjukkan

perbaikan setelah pemberian OAT yang

sesuai dengan atau tanpa imobilisasi atau

tirah baring47

2 Pembedahan

Dengan berkembangnya penggunaan

OAT yang efektif terapi pembedahan relatif

ditinggalkan sebagai penatalaksanaan utama

pada spondilitis TB Pilihan teknik bedah tulang

belakang pada spondilitis sangat bervariasi

namun pendekatan tindakan bedah yang baku

dan empiris masih belum ada Setiap kasus harus

dinilai keadaanya secara individual Pada pasien

yang direncanakan dioperasi kemoterapi tetap

harus diberikan minimal 10 hari sebelum

operasi OAT harus sudah diberikan41 Kategori

regimen OAT yang diberikan disesuaikan jenis

kasus yang ada dan dilanjutkan sesuai kategori

masing-masing811

Tindakan bedah yang dapat dilakukan

pada spondilitis TB meliputi drainase abses

debridemen radikal penyisipan tandurtulang artrodesisfusi penyisipan tandur

tulang dengan atau tanpa instrumentasi

1047297ksasi baik secara anterior maupun posterior

dan osteotomi

a Indikasi dan Kontraindikasi

Pembedahan

Indikasi pembedahan pada spondilitis TB

secara umum sebagai berikut 1) de1047297sit

neurologis akut paraparesis atau paraplegia

2) deformitas tulang belakang yang tidak

stabil atau disertai nyeri dalam hal ini kifosis

progresif (30ordm untuk dewasa 15ordm untuk anak-anak) 3) tidak responsif kemoterapi selama

4 minggu 4) abses luas 5) biopsi perkutan

gagal untuk memberikan diagnosis414248 6)

nyeri berat karena kompresi abses47

Jika lesi di servikal intervensi bedah dilakukan

lebih awal mengingat potensi kecacatan yang

akan terjadi Jika mengikuti klasi1047297kasi GATA

yang telah dijelaskan diatas maka intervensi

bedah dilakukan pada pasien dengan GATA IB

hingga GATA III38 Sementara itu satu-satunya

kontraindikasi pembedahan pada pasien

spondilitis TB adalaha kegagalan jantung dan

paru Pada keadaan ini kegagalan jantung dan

paru harus ditangani terlebih dahulu untuk

menyelamatkan jiwa pasien1

b Pemilihan pendekatan pembedahan

tulang belakang

Pemilihan pendekatan pembedaan spondilitis

TB bergantung pada banyak hal Hal-hal ter-

sebut antara lain kemampuan dan pengalam-

an ahli bedah ketersediaan instrumen personel

anestesi dan komorbid pasien



669CDK-208 vol 40 no 9 th 2013

TINJAUAN PUSTAKA

Pendekatan secara anterior lebih sering

digunakan karena dapat mencapai abses

yang umumnya berada di anterior vertebra

Selain itu dengan pendekatan anterior ahli

bedah tidak perlu membuang memotong

bagian vertebra segmen posterior sehingga

vertebra relatif utuh Pendekatan anterior

juga baik digunakan jika diputuskan untuk

memasang tandur dari tulang iga sehingga

tidak perlu melakukan insisi di dua tempat42

Pendekatan anterior efektif untuk kasus

dengan de1047297sit neurologis lesi multi-level

atau abses yang luas14

Di sisi lain pendekatan anterior kurang baik

jika dilakukan pada spondilitis TB multi-level

dalam mengoreksi deformitas kifotik49 Pada

keadaan ini kombinasi dengan pendekatan

posterior untuk instrumentasi posteriordiperlukan baik melalui operasi tunggal

atau dua operasi47 Prosedur operasi tunggal

untuk dua pendekatan dapat dilakukan dan

ditujukan untuk mengurangi durasi operasi

dan mengurangi manipulasi tulang belakang

yang relatif tidak stabil47

Sementara itu pendekatan posterior lebih

diutamakan pada kasus dimana segmen

posterior vertebra lebih rusak daripada

segmen anterior kasus dimana thorakotomi

sangat berbahaya mengingat komorbiditas

seperti penyakit jantung paru42

Sumber lainmengatakan bahwa pendekatan posterior

lebih menguntungkan dari segi koreksi

kifosis dan pemasangan implan namun

sering tidak adekuat dalam melakukan

dekompresi medula spinalis debridemen

dan atau evakuasi abses49

Pendekatan secara anterolateral ekstrapleural

memberikan paparan lapangan kerja yang

baik secara anterior maupun posterior

memungkinkan dekompresi secara anterior

dan penyisipan tandur tulang secara anterior

posterior Teknik ini memiliki morbiditas

lebih rendah dibandingkan teknik lainnya

yang menggunakan dua kali pembedahan

namun teknik ini memiliki tingkat kesulitan

yang tinggi50

c Pembedahan drainase abses

Setelah terjadi pembentukan abses (cold

abscess) dan degenerasi setidaknya dua

diskus maka drainase harus dilakukan Abses

dapat menekan medula spinalis sehingga

terjadi gangguan neurologis Tindakan

ini dapat mencegah progresi perburukan

gejala neurologis dan mencegah kolaps

vertebra38

Abses dapat terbentuk di tingkat manapun

sesuai fokus infeksi TB pada vertebra Pada

tingkat servikal abses dapat terjadi pada

rongga retrofaringeal dan segitiga posterior

leher Untuk abses retrofaringeal dapat

dilakukan pendekatan transoral sedangkan

pada segitiga posterior insisi dilakukan pada

margo posterior m sternokleidomastoideus

Pada tingkat torakal abses dapat dievakuasi

secara kostotransversektomi Drainase abses

lumbar paravertebral dilakukan lewat

insisi longitudinal dorsolateral Drainase

abses psoas pelvis dapat dilakukan melalui

segitiga Petit atau insisi Ludloff1

d Pembedahan debridemen dan

koreksi kifosis

Karena lesi TB spinal biasanya di bagian

anterior badan vertebra dekompresi

anterior sangat direkomendasikan banyak

ahli18 Instrumentasi kemudian dilakukan

untuk stabilisasi tulang belakang untuk

melindungi tandur anterior yang disisipkan

dan sekaligus untuk menjaga koreksi kifosis

Berikut akan dijelaskan berbagai macam

teknik pada pembedahan spondilitis TB

d1 Debridemen anterior dan fusitanpa instrumentasi

Debridemen anterior dan fusi tanpa

instrumentasi diseut juga dengan rdquoOperasi

Hongkongrdquo Pembedahan ini relatif mudah

dan memerlukan waktu yang singkat

Tindakan ini meliputi debridemen radikal

pendekatan anterior diikuti penyisipan

tandur tulang iga otogenik untuk koreksi

deformitas kifosis Namun teknik ini

tidak dapat digunakan untuk kasus yang

memerlukan rekonstruksi luas setidaknya

dua tingkat diskus47 Tingkat kegagalan fusi

dan migrasi tandur sangat tinggi sehingga

sering pasien memerlukan operasi kedua14

Penelitian oleh El-Deen dkk yang melakukan

reseksi anterior radikal diikuti fusi anterior

tanpa 1047297ksasi internal yang digantikan dengan

1047297ksasi eksternal ( plaster ja cket ) mendapatkan

hasil yang cukup memuaskan Namun salah

satu kerugiannya adalah durasi mobilisasi

pasien yang lebih lambat dibandingkan

dengan 1047297ksasi internal Meskipun begitu

metode ini bisa dipertimbangkan sebagai

alternatif yang memberikan hasil yang cukup

memuaskan51

d2 Debridemen anterior diikuti

dengan instrumentasi anterior atau

posterior

Banyak laporan penelitian yang mengatakan

bahwa metode ini menjanjikan hasil yang

baik Meskipun begitu variasi metode ini

sangat banyak dan sangat bergantung

pada kebiasaan dan keahlian ahli bedah

yang bersangkutan Instrumentasi sangat

direkomendasikan pada kasus yang

memerlukan debridemen radikal setidaknya

dua diskus dan satu badan vertebra47

Teknik ini adalah metode yang paling sering

dilakukan dan dikaji dalam penelitian

Benli dkk melakukan penelitian denganmelakukan reseksi radikal anterior dengan

fusi anterior dan instrumentasi anterior

pada 63 pasien spondilitis TB mendapatkan

bahwa cara ini memberikan hasil yang cukup

memuaskan Sebanyak 80 persen pasien

mengalami remisi neurologis secara lengkap

20 persen mengalami remisi inkomplit

Dengan tambahan instrumentasi anterior

kemungkinan koreksi kifosis meningkat

hingga 80 persen dan dapat membantu

menjaga hasil koreksi tersebut52

Pada penelitian prospektif oleh Cavusogludkk dilakukan debridemen anterior radikal

dekompresi dan fusi dengan menggunakan

instrumentasi anterior tandur alogenik tibia

pada 22 pasien spondilitis TB lebih dari satu

tingkat dan didapatkan hasil yang baik

Pada pasien-pasien tersebut ditemukan

adanya tanda-tanda fusi pada semua pasien

berkurangnya rasa nyeri perbaikan gejala

neurologis yang signi1047297kan yang dievaluasi

dengan ASIA ( American spinal Injury

Association ) impairment scale dan rata-rata

koreksi dari kifosis sebesar 74 persen53

Penelitan oleh Jain dkk 50 menyatakan

bahwa tindakan dekompresi anterior sangat

dianjurkan pada pasien spondilitis TB Pada

38 pasien dengan spondilitis TB dekompresi

anterior instrumentasi posterior dengan atau

tanpa koreksi kifosis dan fusi anteriorposterior

dilakukan dalam sekali pembedahan melalui

pendekatan anterolateral ekstrapleural Pasien

dioperasi dari posisi lateral kiri menggunakan

potongan T pada apeks kifosis Beberapa

tulang iga diangkat dan dekompresi anterior



CDK-208 vol 40 no 9 th 2013670

TINJAUAN PUSTAKA

dilaksanakan kolumna posterior diperpendek

untuk mengoreksi kifosis jika perlu distabilisasi

denganHartshill rectangle dan sublaminar wire

Kemudian penyisipan tandur tulang anterior

posterior dilakukan Nilai rata-rata kifosis pre-

operatif sebesar 4908ordm dan nilai rata-rata

kifosis post-operatif sebesar 25o Sebanyak

37 pasien mengalami resolusi sempurna dari

de1047297sit neurologis dalam waktu 11 ndash 74 bulan

Fusi spinal terbentuk dalam empat bulan

untuk satu badan vertebra dan delapan

bulan untuk dua badan vertebra

d3 Dekompresi transpedikular

Pendekatan transpedikular memungkinkan

akses anterior dan posterior melalui insisi

tunggal Teknik ini dikatakan tidak cukup

baik untuk kasus dengan destruksi vertebra

yang luas dimana diperlukan debridemenanterior luas dan rekonstruksi dengan tandur

tulang14

d4 Pembedahan dengan

pendekatan posterior saja

Pada kasus tertentu pendekatan posterior saja

dapat digunakan untuk mengangani pasien

spondilitis TB Pembedahan ini termasuk fusi

dan instrumentasi posterior operasi tunggal

tanpa debridemen anterior Teknik ini banyak

bergantung pada pemberian OAT untuk

mengeradikasi lesi spondilitis TB Teknik ini

tidak dapat digunakan pada kasus dengande1047297sit neurologis abses di bagian anterior

atau lesi di banyak tingkat14

d5 Osteotomi dan reseksi

kolumna vertebra

Jika telah terjadi deformitas kifotik yang sangat

kaku dan tajam harus dilakukan osteotomi

untuk meningkatkan 1047298eksibilitas vertebra

Osteotomi dekanselasi transpedikular

dapat mengoreksi deformitas kifotik hingga

20ndash30 persen pada satu tingkat Namun

tindakan ini memiliki angka komplikasi yang

tinggi termasuk perdarahan dan gangguan

neurologis Teknik ini dapat dilakukan dari

anterior dan posterior

Wang dkk melaporkan penelitian pada

sembilan pasien dengan spondilitis TB

dengan kifosis hingga 90o dengan tektik

osteotomi transpedikularegg-shell dan reseksi

kolumna vertebra multi-level Seluruh pasien

mengalami fusi dan perbaikan neurologis

dengan koreksi rata-rata kifosis 100o menjadi

16o54

e Pembedahan pada kasus non-

contiguous (skipping lesion)

Penelitian oleh Zhang dkk menyimpulkan

bahwa spondilitis TB non-contiguous multi-

level dapat ditatalaksana dengan adekuat

dengan metode operasi tunggal pendekatan

posterior transforaminal debridemen

thorasik dekompresi minimal fusi vertebra

dan instrumentasi posterior (modi1047297kasi TTIF

ndashTransforaminal Thoracic Interbody Fusion)

Metode ini meliputi reseksi sebagian korpus

vertebra sendi faset prosesus transversus dan

iga kemudian tandur tulang disisipkan pada

defek reseksi dan terakhir dipasang implan

posterior55

Kekurangan dari modi1047297kasi TTIF adalah 1)

terdapat risiko kompresi medula spinalis 2)

debridemen anterolateral sulit dilakukannamun dengan pemberian OAT dapat

mengkompensasi hal ini Cara ini tidak dapat

dipakai pada keadaan dimana abses luas

terbentuk di anterior korpus55

f Pembedahan invasif minimal

Tindakan bedah invasif minimal mulai

menjadi trend dalam segala bidang

pembedahan termasuk pembedahan tulang

belakang Pembedahan ini menjanjikan

morbiditas yang lebih rendah waktu rawat

yang lebih singkat dan nyeri pasca-operasi

yang lebih ringan Tidak semua operatormenguasai teknik ini karena memerlukan

keahlian tersendiri

Belum banyak ahli bedah tulang yang

melakukan pembedahan invasif minimal pada

pasien spondilitis TB Sejauh yang penulis

ketahui terdapat dua jenis pembedahan

invasif minimal yang telah dikaji hasilnya

yaitu 1) fusi dan debridemen anterior dengan

video-assisted thoracoscopic surgery (VATS)

dan 2) pemasangan pedicle screw posterior

secara invasif minimal diikuti fusi dan

debridemen posterolateral mini -open Kedua

teknik ini dapat menghasilkan fusi vertebra

yang adekuat disertai dengan perbaikan

postur fungsional dan neurologis yang

memuaskan56

g Pilihan tandur tulang

Tandur tulang yang dapat digunakan pada

penatalaksanaan bedah spondilitis TB adalah

tandur krista iliaka tandur iga tandur tibia

tandur 1047297bula hingga tandur humerus baik

otogenik ataupun alogenik Tandur krista il iaka

trikortikal adalah pilihan utama untuk seluruh

tingkat vertebra karena tingginya yang dapat

disesuaikan dengan kebutuhan Namun

khusus untuk operasi daerah torakal tandur

iga otogenik juga dapat digunakan Tandur

1047297bula tibia dan humerus digunakan pada

keadaan dimana defek debridemen terlalu

luas untuk ditutup oleh krista iliaka atau iga

tidak cukup panjang1

h Pembedahan pada Pasien Anak

Pada anak-anak meskipun lesi akibat

spondilitis TB dapat sembuh dengan terapi

non-operatif namun kifosis cenderung terus

bertambah seiring dengan berjalannya

pertumbuhan oleh karena itu perlu

dilakukan koreksi kifosis secara cepat dan

stabilisasi vertebra pada fase aktif penyakit1557

Penatalaksanaan spondilitis TB anak harussecara agresif Koreksi deformitas tulang

belakang pada pasien anak adalah imperatif

Angulasi 15o saja cukup untuk menyebabkan

gangguan pertumbuhan tinggi42

Pertumbuhan vertebra setelah pemasangan

instrumen pada anak-anak post-operasi

koreksi kifosis telah dipelajari dan dievaluasi

Pertumbuhan unit vertebra setelah

pemasangan 1047297ksasi internal vertebra

tidak memiliki perbedaan yang signi1047297kan

dibanding vetebra yang intak Di sisi lain

ditemukan adanya pertumbuhan kolumnaanterior sehingga membentuk sudut lordosis

yang dapat mengkoreksi kifosis secara

sendirinya saat pertumbuhan berlangsung

Dilaporkan juga bahwa dalam 2 tahun dapat

terjadi kompresi implan terhadap diskus yang

berpotensi menimbulkan degenerasi diksus

intervertebralis57

i Pembedahan pada Pasien Lansia

Pada pasien lansia perlu dipertimbangkan

status nutrisi komorbiditas yang ada sebelum

naik ke meja operasi Kondisi vertebra yang

relatif osteoporotik umumnya tidak mampu

menahan instrumen yang dipasang di bagian

anterior Untuk didapatkan koreksi kifosis

dan stabilisasi spinal yang baik diperlukan

stabilisasi posterior dengan instrumentasi

segmental panjang Pemberian anti-

osteoporosis pre-operatif diperlukan untuk

meningkatkan angka fusi dan stabilisasi

vertebra oleh instrumen58

Pilihan tandur yang baik adalah tandur

alogenik mengingat sebagian besar pasien



671CDK-208 vol 40 no 9 th 2013

TINJAUAN PUSTAKA

lansia telah mengalami osteoporosis Pen-

dekatan bedah yang dapat memberikan waktu

operasi lebih singkat sangat direkomendasikan

mengingat toleransi pasien lansia yang lebih

rendah terhadap operasi Pendekatan posterior

operasi tunggal direkomendasikan oleh Zhang

dkk jika memang pendekatan anterior tidak

dibutuhkan sekali Penelitian Zhang dkk

mengungkapkan bahwa pendekatan posterior

operasi tunggal memiliki angka komplikasi

yang lebih rendah58

3 Imobilisasi Pasca-operasi

Imobilisasi yang singkat akan mengurangi

morbiditas pasien Dengan instrumentasi

kebutuhan imobilisasi semakin berkurang

sehingga pasien dapat cepat mencapai

status ambulatorik Jenis imobilisasi spinal

tergantung pada tingkat lesi Pada daerahservikal dapat diimobilisasi dengan jaket

Minerva pada daerah vertebra torakal

torakolumbal dan lumbal bagian atas dapat

diimobilisasi menggunakan body cast jacket

Sedangkan pada lumbal bawah lumbosakral

dan sakral dilakukan imobilisasi dengan body

jacket atau korset dari gips yang disertai

dengan 1047297ksasi salah satu sisi panggul12

a Tirah baring Imobilisasi dan

Fisioterapi

Terapi pada penderita spondilitis TB dapat

pula berupa tirah baring disertai denganpemberian kemoterapi dengan atau tanpa

imobilisasi Tindakan ini biasanya dilakukan

pada penyakit yang telah lanjut atau bila tidak

tersedia keterampilan dan fasilitas yang cukup

untuk melakukan operasi tulang belakang

atau bila terdapat permasalahan teknik

operasi yang dianggap terlalu berbahaya

Jenis imobilisasi yang dilakukan sama dengan

imobilisasi pasca-operasi yang telah dijelaskan

sebelumnya Imobilisasi dilakukan setidaknya

selama enam bulan12

Tirah baring diikuti dengan pemakaian gips

untuk melindungi tulang belakang pada

posisi ekstensi terutama pada keadaan akut

atau fase aktif Pemasangan gips ini ditujukan

untuk imobilisasi spinal mengurangi kompresi

medula spinalis dan progresi deformitas

lebih lanjut Istirahat di tempat tidur dapat

berlangsung hingga empat minggu Alwali

dkk melaporkan bahwa imobilisasi dengan

custom-made spinal jacket bersamaan dengan

kemoterapi dapat menjadi alternatif jika

tindakan bedah tidak bisa dilakukan29

Fisioterapi diperlukan sepanjang ditemukan

adanya gangguan fungsional Dalam hal

ini gangguan fungsional dikaitkan dengan

cedera medula spinalis yang menimbulkan

kelumpuhan motorik sensorik dan autonom

Intervensi 1047297sioterapi yang diberikan

disesuaikan dengan modalitas yang

terganggu

Paraplegia yang mengharuskan pasien

untuk terus duduk atau tidur berpotensi

menyebabkan ulkus dekubitus Maka dari itu

posisi baring harus sering diganti Selain itu

pemeriksaan kulit secara menyeluruh harus

rutin dilakukan Pasien dengan gangguan

defekasi dan berkemih dapat dibantu dengan

kateterisasi intermiten dan evakuasi feses setiap

hari Mobilisasi dengan kursi roda (wheelchair )

dianjurkan setidaknya 10 hari setelah dimulaipengobatan Jika pasien sudah stabil dapat

rencanakan untuk pelatihan kemandirian

kemampuan sosial dan melakukan aktivitas

sehari-hari dan berikutnya dapat diberikan

pelatihan vokasional

Studi prospektif pada pasien spodilitis TB yang

diterapi secara medikamentosa atau bedah

direhabilitasi mulai dari masa pre-operasi

hingga 6 bulan pasca-operasi dekompresi dan

fusi spinal membuktikan bahwa 1047297sioterapi

mampu meningkatkan kualitas hidup pasien

spondilitis TB terlebih jika dikombinasidengan terapi kuratif yang adekuat Terapi

motorik yang dilakukan antara lain difokuskan

pada otot dada perut tungkai bawah

batang tubuh dan ekstensor sakrospinal Skor

Modi1047297ed Barthel Index (MBI) meningkat secara

bermakna dimana pada saat permulaan hanya

106 persen pasien termasuk dalam kategori

mandiri dan pada akhir studi 702 persen

pasien termasuk dalam kategori mandiri59

PROGNOSIS

Prognosis pasien spondilitis TB dipengaruhi

oleh 1) usia 2) deformitas kifotik 3) letak

lesi 4) de1047297sit neurologis 5) diagnosis dini

6) kemoterapi 7) fusi spinal 8) komorbid 9)

tingkat edukasi dan sosioekonomi

Usia muda dikaitkan dengan prognosis

yang lebih baik12 Namun Parthasarathy

dkk 41 menyimpulkan bahwa pada pasien

usia dibawah 15 tahun dan dengan kifosis

lebih dari 30o cenderung tidak responsif

terhadap pengobatan Kifosis berat selain

memperburuk estetika dapat mengurangi

kemampuan bernafas Diagnosis dini

sebelum terjadi destruksi badan vertebra

yang nyata dikombinasi dengan kemoterapi

yang adekuat menjanjikan pemulihan

yang sempurna pada semua kasus Adanya

resistensi terhadap OAT memperburuk

prognosis spondilitis TB Komorbid lain

seperti AIDS berkaitan dengan prognosis

yang buruk Penelitian lain di Nigeria22

mengatakan bahwa tingkat edukasi pasien

mempengaruhi motivasi pasien untuk datang

berobat Pasien dengan tingkat edukasi yang

rendah cenderung malas datang berobat

sebelum muncul gejala yang lebih berat

seperti paraplegia

SIMPULAN

Infeksi spinal oleh tuberkulosis diperkirakan

sekitar satu hingga lima persen penderitatuberkulosis Spondilitis TB berpotensi

menyebabkan morbiditas serius yaitu

kelumpuhan dan deformitas tulang belakang

yang hebat Diagnosis dini spondilitis TB masih

terbatas Keterlambatan diagnosis masih

sering ditemukan dan mampu menyebabkan

perburukan kualitas hidup penderita MRI

sampai saat ini merupakan sarana pembantu

penegakan diagnosis yang paling baik

sekaligus menyingkirkan diagnosis banding

lainnya Namun jika fasilitas tidak memadai

CT scan sinar-X dan pencitraan lainnya dapat

membantu

Baku emas untuk diagnosis pasti tetap

menggunakan pemeriksaan histologis dan

mikrobiologis dari spesimen biopsi lesi TB

Namun pemeriksaan terbaru seperti PCR dapat

membantu tentunya harus dikorelasikan

dengan klinis dan pemeriksaan lainnya

Kemoterapi OAT adalah pilihan pengobatan

awal yang terbaik terbukti paling efektif

hingga saat ini Terapi pembedahan relatif

ditinggalkan sebagai pilihan pengobatan

yang utama Pembedahan dilakukan hanya

dengan indikasi-indikasi tertentu Namun

karena diagnosis dini spondilitis TB yang sulit

maka pembedahan tetap masih merupakan

penatalaksanaan yang umum Variasi teknik

pembedahan sangat banyak dan belum ada

teknik yang baku yang dianggap paling efektif

mengoreksi de1047297sit neurologis dan deformitas

Penatalaksanaan secara holistik harus dinilai

setiap pasien secara individual dan kembali

lagi disesuaikan dengan kemampuan tim

medis yang ada



CDK-208 vol 40 no 9 th 2013672

TINJAUAN PUSTAKA

DAFTAR PUSTAKA

1 Camillo FX Infections of the Spine Canale ST Beaty JH ed Campbellrsquos Operative Orthopaedics edisi ke-11 2008 vol 2 hal 2237

2 Cormican L Hammal R Messenger J Milburn HJ Current diffi culties in the diagnosis and management of spinal tuberculosis Postgrad Med J 2006 82 46-51

3 Sinan T Al-Khawari H Ismail M Bennakhi A Sheikh M Spinal tuberculosis CT and MRI feature Ann Saudi Med 2004 24 437-41

4 WHO Global tuberculosis control - epidemiology strategy 1047297nancing WHO Report 2005 WHOHTMTB2005411

5 Agarwal P Rathi P Verma R Pradhan CG Tuberculous spondilitis `Global lesionrsquo Special issues on Tuberculosis Bombay Hospital Journal 1999

6 Leibert E Haralambou G Tuberculosis In Rom WN and Garay S eds Spinal tuberculosis Lippincott Williams and Wilkins 2004565-77

7 Ozol D Koktener A Uyar ME Active pulmonary tuberculosis with vertebra and rib involvement case report South Med J 2006 99 171-3

8 Agrawal V Patgaonkar PR Nagariya SP Tuberculosis of Spine Journal of Craniovertebral Junction and Spine 2010 1 14

9 Infectious and noninfectious in1047298ammatory disease affecting the spine Dalam Byrne TN Benzel EC Waxman SG Disease of the Spine and Spinal Cord Oxford University Press Inc 2000

c 9 h325 ndash 335

10 Albar Z Medical treatment of Spinal Tuberculosis Cermin Dunia Kedokteran No 137 2002 29

11 Perhimpunan Dokter Paru Indonesia Tuberkulosis Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di IndonesiaGra1047297ka Jakarta 2006 hal 5

12 Vitriana Spondilitis Tuberkulosa Bagian Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi FK-UNPAD RSUP dr Hasan Sadikin FK-UI RSUPN dr Ciptomangunkusumo 2002

13 Australian Doctors International website Terserida pada URL httppoppyenochcomauadiv2picture_galleryphpid_gallery=7au

14 Issack PS Boachie-Adjei O Surgical Correction of kyphotic deformity in spinal tuberculosis International Orthopedics (SICOT) (2012) 36353ndash357 DOI 101007s00264-011-1292-9

15 Jain AK Dhammi IK Jain S Mishra P Kyphosis in spinal tuberculosis-Prevention and correction Indian J Orthop 2010 Apr-Jun 44(2) 127ndash136

16 Mason RJ Murray JF Broaddus VC Nadel JA Murray and Nadelrsquos Textbook of Resporatory Medicine 4th ed Pennsylvania Elsevier Saunders 2005

17 Wilson J MacDonald Current Orthopedics Elsevier Science 2003 hal 468

18 Polley P Dunn R Noncontiguous spinal tuberculosis incidence and management Eur Spine J (2009) 181096ndash1101

19 Karraeminogullari O Aydinli U Ozerdemoglu R Ozturk C Tuberculosis of the Lumbar Spine Outcomes after Combined Treatment of Two-drug Therapy and Surgery Orthopedics January

2007 Vol 30 No1

20 Papavramidis TS Papadopoulos VN Michalopoulos A Paramythiotis D Potsi S Raptou G Anterior chest wall tuberculous abscess a case report J Med Case Reports 2007 1 152

21 Li YW Fung YW A case of cervical tuberculous spondilitis an uncommon cause of neck pain Hong Kong j emerg med Vol 14(2) Apr 2007

22 Njoku CH Makusidi MA Ezunu EO Experiences in Management of Pottrsquos paraplegia and Paraparesis in Medical Wards of Usmanu Danfodiyo University Teaching Hospital Sokoto Nigeria

Annals of African Medicine Vol 6 No 1 2007 22 ndash 25

23 Savvidou C Triantopoulou Chatziioannou Papailiou et al A rare radiological appearance of lumbar tuberculous vertebral osteomyelitis Eur J Orthop Surg Traumatol (2010) 20313ndash316

DOI 101007s00590-009-0563-2

24 Ahn JS Lee JK Diagnosis and Treatment of Tuberculous Spondilitis and Pyogenic Spondilitis in Atypical Cases Asian Spine JournalVol 1 No 2 pp 75~79 2007

25 Pertuiset E Beaudreuil J Liote F et al Spinal tuberculosis in adults A study of 103 cases in a developed country 1980-1994 Medicine (Baltimore) Sep 199978(5)309-20

26 Teo EL Peh WC Imaging of tuberculosis of the spine Singapore Med J 2004 Vol 45(9) 439

27 Moesbar N Infeksi tuberkulosis pada tulang belakang Majalah Kedokteran Nusantara Sept 2006Vol39 No328 El- Fiky AM Surgical management of tuberculous spondilitis in adults Review in 20 cases Pan Arab J Otrh Traum Vol (2) No (2) ndash 195 ndash 201

29 Alwali ANA Spinal brace in tuberculosis of the spine Neurosciences 2003 Vol 8 (1) 17-22

30 Harada Y T Osamu Matsunaga N Magnetic Resonance Imaging Charasteristics of Tuberculous Spondylitis vs Pyogenic Spondylitis Clinical Imaging 32 (2008) 303ndash309

31 Jain AK Sreenivasan R Saini NS Kumar S et al Magnetic Resonance evaluation of tubercular lesion in spine International Orthopedics (SICOT) (2012) 36261ndash269

32 Hidalgo JA Pott Disease [Online] 2008 Aug 29 [cited 2009 Aug 27][17 screens] Available from URLhttpwwweMedicinecommedtopic

33 Muzaff ar T Shaifuzain AR Imran Y Noor Haslina MN Hematological changes in Tuberculous spondilitis patients at t he hospital universiti sains malaysia Southeast Asian J Trop Med Public

Health Vol 39 No 4 July 2008

34 Jung NY Jee WH Ha KY Park CK Byun JY Discrimination of Tuberculous Spondilitis from Pyogenic Spondilitis on MRI AJR182 June 2004 h 1405 ndash 1410

35 Kurtaran B Sarpel T Tasova Y Candevir A et al Brucellar and tuberculous spondylitis in 87 Adult patients a Descriptive and Comparative case series Infectous Diseases in Clinical Practice

May 2008 Vol16No3

36 Son JM Jee WH Jung CK Kim SI Ha KY Aspergillus Spondilitis involving the Cervico-Thoraco-Lumbar Spine in an Immunocompromised Patient a Case Report Korean J Radiol 8(5)

October 2007

37 Nataprawira HM Rahim AH Dewi MM Ismail Y Comparation Between Operative and Conservative Therapy in Spondylitiis Tuberculosis in Hasan Sadikin Hospital Bandung Maj Kedokt

Indon Vo60No7 (Jul 2010)

38 Oguz E Sehirlioglu A Altinmakas M Ozturk C Komurcu M Solakoglu C Vaccaro AR A new classi1047297cation and guide for surgical treatment of spinal tuberculosis International Orthopaedics

(SICOT) (2008) 32127ndash133

39 Young W Spinal Cord Injury levels and Classi1047297cation Page updated 03242009 Available from URLhttpwiseyoungwordpresscom20081219spinal-cord-injury-levels-and-

classi1047297cation

40 McKinley W Spinal Cord Injury Neurological examination Classi1047297cation and Prognosis Tersedia pada URLhttpwwwpmrvcuedupresentationsppsASIA_prespps

41 Parthasarathy R et al A comparison between ambulant treatment and radical surgery - ten-year report J Bone and Joint Surg 1999 81B 464-71

42 Kaptigau WM Koiri JB Kevau IH Rosenfeld JV Surgical Management of Spinal tuberculosis in Papua New Guinea PNG Med J 2007 Mar-Jun50(1-2)25-32

43 Hazra A Laha B Chemotherapy of Osteoarticular Tuberculosis Indian J Pharmacol February 2005 Vol 37 Issue 15-12

44 Cheri1047297 S Guillaume MP Peretz A Multidrug-resistant Tuberculosis Spondilitis Acta Clinica Belgica 2000 55-1

45 Li L Zhang Z Luo F Xu J et al Management of drug-resistant spinal tuberculosis with a combination of surgery and individualised chemotherapy a retrospective analysis of thirty-1047297ve



673CDK-208 vol 40 no 9 th 2013

TINJAUAN PUSTAKA

patients International Orthopaedics (SICOT) (2012) 36277ndash283

46 Quarta L Corrado A Melillo N Trotta A et al Combined Effect of Nerindronate and spesi1047297c antibiotic therapy in a case of tuberculous spondylodiscitis Rheumatol Int 2008495ndash498

47 Mak KC Cheung KMC Surgical treatment of acute TB spondylitis indications and outcomes Eur Spine J DOI 101007s00586-012-2455-0 Publikasi online 16 August 2012

48 Jain AK Tuberculosis of the spine Clin Orthop Relat Res Jul 20074602-3

49 Qureshi MA Khalique AB Afzal W Pasha IF Aebi M Surgical Management of contiguous multilevel thoracolumbar tuberculous spondylitis Eur Spine J DOI 101007s00586-012-2459-9

50 Jain AK Dhammi IK Prashad B Sinha S Mishra P Simultaneous anterior decompression and posterior instrumentation of the tuberculous spine using an anterolateral extrapleural

approach J Bone Joint Surg (Br) 2008 Nov 90(11)1477-81

51 El-deen MA Surgical management of Dorsolumber Tuberculous spondilitis in adults Pan Arab J Orth Trauma Vol (8) No (1) January 2004

52 Benli IT Acaroglu E Akalin S Kis M Dumar E Un A Anterior radical debridement and anterior instrumentation in Tuberculosis spondilitis Eur Spine J (2003)12 224ndash234

53 Cavusoglu H Kaya RA Turkmenoglu ON Tuncer C Colak I Aydin Y A long-term follw up study of anterior tibial allografting and istrumentation in the management of thoracolumbar

tuberculous spondilitis J Neurosurg spine 2008 830-38

54 Wang Y Zhang Y Zhang X et al Posterior only multilevel modi1047297ed vertebral column resection for extremely severe Pottrsquos kyphotic deformity Eur Spine J 18(10)1436ndash1441

55 Zhang H Lin M Shen K Ge L et al Surgical management fot multilevel noncontiguous thoracic spinal tuberculosis by single-stage posterior transforaminal thoracic debridement limited

decompression interbody fusion and posterior instrumentation (modi1047297ed TIFF) Arch Orthop Trauma Surg (2012) 132751ndash757 DOI 101007s00402-012-1473-z

56 Kandwal P Garg B Upendra BN Chowdhury B Jayaswal A Outcome of minimally invasive surgery in the management of tuberculous spondylitis Indian Journal of Orthopedics (March

2012) Vol 46 Issue 2

57 Pershin AA Mushkin AI Vertebral column growth in children after surgical correction of severe kyphosis in tuberculosis spondilitis Probl Tuberk Bolezn Legk2008(12)45-7

58 Zhang HQ Li JS Zhao SS Shao YX et al Surgical management for thoracic spinal tuberculosis in the elderly posterior only versus combined posterior and anterior approaches Arch

Orthop Trauma Surg DOI 101007s00402-012-1618-0 Published online 6 October 2012

60 Nas K Kemaloglu MS Ccedilevik R Ceviz A Necmioglu S Buumlkte Y The results of rehabilitation on motor and functional improvement of the spinal t uberculosis Joint Bone Spine Vol 71 Issue

4 July 2004 p 312-316



CDK-208 vol 40 no 9 th 2013662

TINJAUAN PUSTAKA

HIV negatif Di sisi lain sekitar 25 ndash 50 persen

kasus baru TB di Amerika Serikat adalah HIV

positif10

PATOFISIOLOGI

Patologi TB paru

Droplet Mycobacterium tuberculosis masuk

melalui saluran napas dan akan menimbulkan

fokus infeksi di jaringan paru Fokus infeksi ini

disebut fokus primer (fokus Ghon) Kuman

kemudian akan menyebar secara limfogen

dan menyebabkan terjadinya limfangitis lokal

dan limfadenitis regional Gabungan dari

fokus primer limfangitis lokal dan limfadenitis

regional disebut sebagai kompleks primer Jika

sistem imun penderita tidak cukup kompeten

infeksi akan menyebar secara hematogen

limfogen dan bersarang di seluruh tubuh

mulai dari otak gastrointestinal ginjal genitalkulit getah bening osteoartikular hingga

endometrial1112

Patologi spondilitis TB

Spondilitis TB dapat terjadi akibat penyebaran

secara hematogenlimfogen melalui nodus

limfatikus para-aorta dari fokus tuberkulosis

di luar tulang belakang yang sebelumnya

sudah ada Pada anak sumber infeksi

biasanya berasal dari fokus primer di paru

sedangkan pada orang dewasa berasal dari

fokus ekstrapulmoner (usus ginjal tonsil)12

Dari paru-paru kuman dapat sampai ketulang belakang melalui pleksus venosus

paravertebral Batson8

Lesi tuberkulosis pada tulang belakang

dimulai dengan in1047298amasi paradiskus Setelah

tulang mengalami infeksi hiperemia edema

sumsum tulang belakang dan osteoporosis

terjadi pada tulang Destruksi tulang terjadi

akibat lisis jaringan tulang sehingga tulang

menjadi lunak dan gepeng terjadi akibat

gaya gravitasi dan tarikan otot torakolumbal

Selanjutnya destruksi tulang diperberat

oleh iskemi sekunder akibat tromboemboli

periarteritis endarteritis Karena transmisi

beban gravitasi pada vertebra torakal lebih

terletak pada setengah bagian anterior badan

vertebra maka lesi kompresi lebih banyak

ditemukan pada bagian anterior badan

vertebra sehingga badan vertebra bagian

anterior menjadi lebih pipih daripada bagian

posterior8 Resultan dari hal-hal tersebut

mengakibatkan deformitas kifotik Deformitas

kifotik inilah yang sering disebut sebagai

gibbus (gambar 1)

Gambar 1 Gibbus Tampak penonjolan bagian posterior

tulang belakang ke arah dorsal akibat angulasi kifotik

vertebra13

Beratnya kifosis tergantung pada jumlah

vertebra yang terlibat banyaknya ketinggian

dari badan vertebra yang hilang dan segmen

tulang belakang yang terlibat Vertebra torakal

lebih sering mengalami deformitas kifotik14

Pada vertebra servikal dan lumbal transmisi

beban lebih terletak pada setengah bagian

posterior badan vertebra sehingga bila

segmen ini terinfeksi maka bentuk lordosis

1047297siologis dari vertebra servikal dan lumbalperlahan-lahan akan menghilang dan mulai

menjadi kifosis15

Menurut penelitian di Rumah Sakit Cipto

Mangunkusumo Jakarta lesi vertebra torakal

terlapor pada 71 persen kasus spondilitis TB

diikuti dengan vertebra lumbal dan yang

terakhir vertebra servikal Lima hingga tujuh

persen penderita mengalami lesi di dua hingga

empat badan vertebra dengan rata-rata 25110

Jika pada orang dewasa spondilitis TB banyak

terjadi pada vertebra torakal bagian bawah

dan lumbal bagian atas khususnya torakal

12 dan lumbal 1 pada anak-anak spondilitis

TB lebih banyak terjadi pada vertebra torakal

bagian atas1617

Cold abscess terbentuk jika infeksi spinal telah

menyebar ke otot psoas (disebut juga abses

psoas) atau jaringan ikat sekitar Cold abscess

dibentuk dari akumulasi produk likuefaksi

dan eksudasi reaktif proses infeksi Abses ini

sebagian besar dibentuk dari leukosit materi

kaseosa debris tulang dan tuberkel basil8

Abses di daerah lumbar akan mencari daerah

dengan tekanan terendah hingga kemudian

membentuk traktus sinus1047297stel di kulit hingga

di bawah ligamentum inguinal atau regio

gluteal12

Adakalanya lesi tuberkulosis terdiri dari lebih

dari satu fokus infeksi vertebra Hal ini disebut

sebagai spondilitis TB non-contiguous atau

ldquoskipping lesionrdquo Peristiwa ini dianggap

merupakan penyebaran dari lesi secara

hematogen melalui pleksus venosus Batson

dari satu fokus infeksi vertebra Insidens

spondilitis TB non-contiguous dijumpai pada

16 persen kasus spondilitis TB18

De1047297sit neurologis oleh kompresi ekstradural

medula spinalis dan radiks terjadi akibat

banyak proses yaitu 1) penyempitankanalis spinalis oleh abses paravertebral 2)

subluksasio sendi faset patologis 3) jaringan

granulasi 4) vaskulitis trombosis arteri vena

spinalis 5) kolaps vertebra 6) abses epidural

atau 7) invasi duramater secara langsung

Selain itu invasi medula spinalis dapat juga

terjadi secara intradural melalui meningitis

dan tuberkulomata sebagai space occupying

lesion910

Bila dibandingkan antara pasien spondilitis

TB dengan de1047297sit neurologis dan tanpa

de1047297sit neurologis maka de1047297sit biasanyaterjadi jika lesi TB pada vertebra torakal

De1047297sit neurologis dan deformitas kifotik

lebih jarang ditemukan apabila lesi terdapat

pada vertebra lumbalis19 Penjelasan yang

mungkin mengenai hal ini antara lain 1)

Arteri Adamkiewicz yang merupakan arteri

utama yang mendarahi medula spinalis

segmen torakolumbal paling sering terdapat

pada vertebra torakal 10 dari sisi kiri Obliterasi

arteri ini akibat trombosis akan menyebabkan

kerusakan saraf dan paraplegia 2) Diameter

relatif antara medula spinalis dengan foramen

vertebralisnya Intumesensia lumbalis mulai

melebar kira-kira setinggi vertebra torakal

10 sedangkan foramen vertebrale di daerah

tersebut relatif kecil Pada vertebra lumbalis

foramen vertebralenya lebih besar dan lebih

memberikan ruang gerak bila ada kompresi

dari bagian anterior

MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis spondilitis TB relatif indolen

(tanpa nyeri)8 Pasien biasanya mengeluhkan

nyeri lokal tidak spesi1047297k pada daerah vertebra



663CDK-208 vol 40 no 9 th 2013

TINJAUAN PUSTAKA


























spesi1047297k21




































berat22

DIAGNOSIS


















sebaliknya























































saraf autonom


















CDK-208 vol 40 no 9 th 2013664

TINJAUAN PUSTAKA



1 Sinar-X











fusiformis27





















2 CT Scan





















putih besar)26

3 MRI










contiguous818









































665CDK-208 vol 40 no 9 th 2013

TINJAUAN PUSTAKA




































2 minggu8














persen8






















leukositosis33


































satu vertebra24








































torakal










CDK-208 vol 40 no 9 th 2013666

TINJAUAN PUSTAKA

















spinal

























atau usia tua














(negligible)




dengan bantuan







perjalanan

penyakit



lt 3 bulan



2ndash4 bulan









Biopsi perkutan dan

kemoterapi




Drainase abses dan


II Kolaps vertebra

Cold abscess

Kifosis





anterior




fusi


Cold abscess

Kifosis berat




Penatalaksaan no II


posterior





667CDK-208 vol 40 no 9 th 2013

TINJAUAN PUSTAKA






KLASIFIKASI








































PENATALAKSANAAN

































bulan41








1 Medikamentosa













Obat












visualnya
















CDK-208 vol 40 no 9 th 2013668

TINJAUAN PUSTAKA











9ndash12 bulan2



































































lanjutan1143

















lanjut46






tirah baring47

2 Pembedahan














masing-masing811






dan osteotomi


Pembedahan






















tulang belakang








669CDK-208 vol 40 no 9 th 2013

TINJAUAN PUSTAKA













































yang tinggi50









vertebra38
















koreksi kifosis


































memuaskan51



posterior
















































CDK-208 vol 40 no 9 th 2013670

TINJAUAN PUSTAKA



















tulang14













kolumna vertebra


















16o54















posterior55















keahlian tersendiri














memuaskan56









































intervertebralis57


















671CDK-208 vol 40 no 9 th 2013

TINJAUAN PUSTAKA











yang lebih rendah58
















Fisioterapi












selama enam bulan12




















terganggu






























PROGNOSIS



























seperti paraplegia

SIMPULAN














membantu






















medis yang ada



CDK-208 vol 40 no 9 th 2013672

TINJAUAN PUSTAKA

DAFTAR PUSTAKA










c 9 h325 ndash 335











2007 Vol 30 No1






DOI 101007s00590-009-0563-2













May 2008 Vol16No3


October 2007




(SICOT) (2008) 32127ndash133


classi1047297cation









673CDK-208 vol 40 no 9 th 2013

TINJAUAN PUSTAKA





















4 July 2004 p 312-316



663CDK-208 vol 40 no 9 th 2013

TINJAUAN PUSTAKA


























spesi1047297k21




































berat22

DIAGNOSIS


















sebaliknya























































saraf autonom


















CDK-208 vol 40 no 9 th 2013664

TINJAUAN PUSTAKA



1 Sinar-X











fusiformis27





















2 CT Scan





















putih besar)26

3 MRI










contiguous818









































665CDK-208 vol 40 no 9 th 2013

TINJAUAN PUSTAKA




































2 minggu8














persen8






















leukositosis33


































satu vertebra24








































torakal










CDK-208 vol 40 no 9 th 2013666

TINJAUAN PUSTAKA

















spinal

























atau usia tua














(negligible)




dengan bantuan







perjalanan

penyakit



lt 3 bulan



2ndash4 bulan









Biopsi perkutan dan

kemoterapi




Drainase abses dan


II Kolaps vertebra

Cold abscess

Kifosis





anterior




fusi


Cold abscess

Kifosis berat




Penatalaksaan no II


posterior





667CDK-208 vol 40 no 9 th 2013

TINJAUAN PUSTAKA






KLASIFIKASI








































PENATALAKSANAAN

































bulan41








1 Medikamentosa













Obat












visualnya
















CDK-208 vol 40 no 9 th 2013668

TINJAUAN PUSTAKA











9ndash12 bulan2



































































lanjutan1143

















lanjut46






tirah baring47

2 Pembedahan














masing-masing811






dan osteotomi


Pembedahan






















tulang belakang








669CDK-208 vol 40 no 9 th 2013

TINJAUAN PUSTAKA













































yang tinggi50









vertebra38
















koreksi kifosis


































memuaskan51



posterior
















































CDK-208 vol 40 no 9 th 2013670

TINJAUAN PUSTAKA



















tulang14













kolumna vertebra


















16o54















posterior55















keahlian tersendiri














memuaskan56









































intervertebralis57


















671CDK-208 vol 40 no 9 th 2013

TINJAUAN PUSTAKA











yang lebih rendah58
















Fisioterapi












selama enam bulan12




















terganggu






























PROGNOSIS



























seperti paraplegia

SIMPULAN














membantu






















medis yang ada



CDK-208 vol 40 no 9 th 2013672

TINJAUAN PUSTAKA

DAFTAR PUSTAKA










c 9 h325 ndash 335











2007 Vol 30 No1






DOI 101007s00590-009-0563-2













May 2008 Vol16No3


October 2007




(SICOT) (2008) 32127ndash133


classi1047297cation









673CDK-208 vol 40 no 9 th 2013

TINJAUAN PUSTAKA





















4 July 2004 p 312-316



CDK-208 vol 40 no 9 th 2013664

TINJAUAN PUSTAKA



1 Sinar-X











fusiformis27





















2 CT Scan





















putih besar)26

3 MRI










contiguous818









































665CDK-208 vol 40 no 9 th 2013

TINJAUAN PUSTAKA




































2 minggu8














persen8






















leukositosis33


































satu vertebra24








































torakal










CDK-208 vol 40 no 9 th 2013666

TINJAUAN PUSTAKA

















spinal

























atau usia tua














(negligible)




dengan bantuan







perjalanan

penyakit



lt 3 bulan



2ndash4 bulan









Biopsi perkutan dan

kemoterapi




Drainase abses dan


II Kolaps vertebra

Cold abscess

Kifosis





anterior




fusi


Cold abscess

Kifosis berat




Penatalaksaan no II


posterior





667CDK-208 vol 40 no 9 th 2013

TINJAUAN PUSTAKA






KLASIFIKASI








































PENATALAKSANAAN

































bulan41








1 Medikamentosa













Obat












visualnya
















CDK-208 vol 40 no 9 th 2013668

TINJAUAN PUSTAKA











9ndash12 bulan2



































































lanjutan1143

















lanjut46






tirah baring47

2 Pembedahan














masing-masing811






dan osteotomi


Pembedahan






















tulang belakang








669CDK-208 vol 40 no 9 th 2013

TINJAUAN PUSTAKA













































yang tinggi50









vertebra38
















koreksi kifosis


































memuaskan51



posterior
















































CDK-208 vol 40 no 9 th 2013670

TINJAUAN PUSTAKA



















tulang14













kolumna vertebra


















16o54















posterior55















keahlian tersendiri














memuaskan56









































intervertebralis57


















671CDK-208 vol 40 no 9 th 2013

TINJAUAN PUSTAKA











yang lebih rendah58
















Fisioterapi












selama enam bulan12




















terganggu






























PROGNOSIS



























seperti paraplegia

SIMPULAN














membantu






















medis yang ada



CDK-208 vol 40 no 9 th 2013672

TINJAUAN PUSTAKA

DAFTAR PUSTAKA










c 9 h325 ndash 335











2007 Vol 30 No1






DOI 101007s00590-009-0563-2













May 2008 Vol16No3


October 2007




(SICOT) (2008) 32127ndash133


classi1047297cation









673CDK-208 vol 40 no 9 th 2013

TINJAUAN PUSTAKA





















4 July 2004 p 312-316



665CDK-208 vol 40 no 9 th 2013

TINJAUAN PUSTAKA




































2 minggu8














persen8






















leukositosis33


































satu vertebra24








































torakal










CDK-208 vol 40 no 9 th 2013666

TINJAUAN PUSTAKA

















spinal

























atau usia tua














(negligible)




dengan bantuan







perjalanan

penyakit



lt 3 bulan



2ndash4 bulan









Biopsi perkutan dan

kemoterapi




Drainase abses dan


II Kolaps vertebra

Cold abscess

Kifosis





anterior




fusi


Cold abscess

Kifosis berat




Penatalaksaan no II


posterior





667CDK-208 vol 40 no 9 th 2013

TINJAUAN PUSTAKA






KLASIFIKASI








































PENATALAKSANAAN

































bulan41








1 Medikamentosa













Obat












visualnya
















CDK-208 vol 40 no 9 th 2013668

TINJAUAN PUSTAKA











9ndash12 bulan2



































































lanjutan1143

















lanjut46






tirah baring47

2 Pembedahan














masing-masing811






dan osteotomi


Pembedahan






















tulang belakang








669CDK-208 vol 40 no 9 th 2013

TINJAUAN PUSTAKA













































yang tinggi50









vertebra38
















koreksi kifosis


































memuaskan51



posterior
















































CDK-208 vol 40 no 9 th 2013670

TINJAUAN PUSTAKA



















tulang14













kolumna vertebra


















16o54















posterior55















keahlian tersendiri














memuaskan56









































intervertebralis57


















671CDK-208 vol 40 no 9 th 2013

TINJAUAN PUSTAKA











yang lebih rendah58
















Fisioterapi












selama enam bulan12




















terganggu






























PROGNOSIS



























seperti paraplegia

SIMPULAN














membantu






















medis yang ada



CDK-208 vol 40 no 9 th 2013672

TINJAUAN PUSTAKA

DAFTAR PUSTAKA










c 9 h325 ndash 335











2007 Vol 30 No1






DOI 101007s00590-009-0563-2













May 2008 Vol16No3


October 2007




(SICOT) (2008) 32127ndash133


classi1047297cation









673CDK-208 vol 40 no 9 th 2013

TINJAUAN PUSTAKA





















4 July 2004 p 312-316



CDK-208 vol 40 no 9 th 2013666

TINJAUAN PUSTAKA

















spinal

























atau usia tua














(negligible)




dengan bantuan







perjalanan

penyakit



lt 3 bulan



2ndash4 bulan









Biopsi perkutan dan

kemoterapi




Drainase abses dan


II Kolaps vertebra

Cold abscess

Kifosis





anterior




fusi


Cold abscess

Kifosis berat




Penatalaksaan no II


posterior





667CDK-208 vol 40 no 9 th 2013

TINJAUAN PUSTAKA






KLASIFIKASI








































PENATALAKSANAAN

































bulan41








1 Medikamentosa













Obat












visualnya
















CDK-208 vol 40 no 9 th 2013668

TINJAUAN PUSTAKA











9ndash12 bulan2



































































lanjutan1143

















lanjut46






tirah baring47

2 Pembedahan














masing-masing811






dan osteotomi


Pembedahan






















tulang belakang








669CDK-208 vol 40 no 9 th 2013

TINJAUAN PUSTAKA













































yang tinggi50









vertebra38
















koreksi kifosis


































memuaskan51



posterior
















































CDK-208 vol 40 no 9 th 2013670

TINJAUAN PUSTAKA



















tulang14













kolumna vertebra


















16o54















posterior55















keahlian tersendiri














memuaskan56









































intervertebralis57


















671CDK-208 vol 40 no 9 th 2013

TINJAUAN PUSTAKA











yang lebih rendah58
















Fisioterapi












selama enam bulan12




















terganggu






























PROGNOSIS



























seperti paraplegia

SIMPULAN














membantu






















medis yang ada



CDK-208 vol 40 no 9 th 2013672

TINJAUAN PUSTAKA

DAFTAR PUSTAKA










c 9 h325 ndash 335











2007 Vol 30 No1






DOI 101007s00590-009-0563-2













May 2008 Vol16No3


October 2007




(SICOT) (2008) 32127ndash133


classi1047297cation









673CDK-208 vol 40 no 9 th 2013

TINJAUAN PUSTAKA





















4 July 2004 p 312-316



667CDK-208 vol 40 no 9 th 2013

TINJAUAN PUSTAKA






KLASIFIKASI








































PENATALAKSANAAN

































bulan41








1 Medikamentosa













Obat












visualnya
















CDK-208 vol 40 no 9 th 2013668

TINJAUAN PUSTAKA











9ndash12 bulan2



































































lanjutan1143

















lanjut46






tirah baring47

2 Pembedahan














masing-masing811






dan osteotomi


Pembedahan






















tulang belakang








669CDK-208 vol 40 no 9 th 2013

TINJAUAN PUSTAKA













































yang tinggi50









vertebra38
















koreksi kifosis


































memuaskan51



posterior
















































CDK-208 vol 40 no 9 th 2013670

TINJAUAN PUSTAKA



















tulang14













kolumna vertebra


















16o54















posterior55















keahlian tersendiri














memuaskan56









































intervertebralis57


















671CDK-208 vol 40 no 9 th 2013

TINJAUAN PUSTAKA











yang lebih rendah58
















Fisioterapi












selama enam bulan12




















terganggu






























PROGNOSIS



























seperti paraplegia

SIMPULAN














membantu






















medis yang ada



CDK-208 vol 40 no 9 th 2013672

TINJAUAN PUSTAKA

DAFTAR PUSTAKA










c 9 h325 ndash 335











2007 Vol 30 No1






DOI 101007s00590-009-0563-2













May 2008 Vol16No3


October 2007




(SICOT) (2008) 32127ndash133


classi1047297cation









673CDK-208 vol 40 no 9 th 2013

TINJAUAN PUSTAKA





















4 July 2004 p 312-316



CDK-208 vol 40 no 9 th 2013668

TINJAUAN PUSTAKA











9ndash12 bulan2



































































lanjutan1143

















lanjut46






tirah baring47

2 Pembedahan














masing-masing811






dan osteotomi


Pembedahan






















tulang belakang








669CDK-208 vol 40 no 9 th 2013

TINJAUAN PUSTAKA













































yang tinggi50









vertebra38
















koreksi kifosis


































memuaskan51



posterior
















































CDK-208 vol 40 no 9 th 2013670

TINJAUAN PUSTAKA



















tulang14













kolumna vertebra


















16o54















posterior55















keahlian tersendiri














memuaskan56









































intervertebralis57


















671CDK-208 vol 40 no 9 th 2013

TINJAUAN PUSTAKA











yang lebih rendah58
















Fisioterapi












selama enam bulan12




















terganggu






























PROGNOSIS



























seperti paraplegia

SIMPULAN














membantu






















medis yang ada



CDK-208 vol 40 no 9 th 2013672

TINJAUAN PUSTAKA

DAFTAR PUSTAKA










c 9 h325 ndash 335











2007 Vol 30 No1






DOI 101007s00590-009-0563-2













May 2008 Vol16No3


October 2007




(SICOT) (2008) 32127ndash133


classi1047297cation









673CDK-208 vol 40 no 9 th 2013

TINJAUAN PUSTAKA





















4 July 2004 p 312-316



669CDK-208 vol 40 no 9 th 2013

TINJAUAN PUSTAKA













































yang tinggi50









vertebra38
















koreksi kifosis


































memuaskan51



posterior
















































CDK-208 vol 40 no 9 th 2013670

TINJAUAN PUSTAKA



















tulang14













kolumna vertebra


















16o54















posterior55















keahlian tersendiri














memuaskan56









































intervertebralis57


















671CDK-208 vol 40 no 9 th 2013

TINJAUAN PUSTAKA











yang lebih rendah58
















Fisioterapi












selama enam bulan12




















terganggu






























PROGNOSIS



























seperti paraplegia

SIMPULAN














membantu






















medis yang ada



CDK-208 vol 40 no 9 th 2013672

TINJAUAN PUSTAKA

DAFTAR PUSTAKA










c 9 h325 ndash 335











2007 Vol 30 No1






DOI 101007s00590-009-0563-2













May 2008 Vol16No3


October 2007




(SICOT) (2008) 32127ndash133


classi1047297cation









673CDK-208 vol 40 no 9 th 2013

TINJAUAN PUSTAKA





















4 July 2004 p 312-316



CDK-208 vol 40 no 9 th 2013670

TINJAUAN PUSTAKA



















tulang14













kolumna vertebra


















16o54















posterior55















keahlian tersendiri














memuaskan56









































intervertebralis57


















671CDK-208 vol 40 no 9 th 2013

TINJAUAN PUSTAKA











yang lebih rendah58
















Fisioterapi












selama enam bulan12




















terganggu






























PROGNOSIS



























seperti paraplegia

SIMPULAN














membantu






















medis yang ada



CDK-208 vol 40 no 9 th 2013672

TINJAUAN PUSTAKA

DAFTAR PUSTAKA










c 9 h325 ndash 335











2007 Vol 30 No1






DOI 101007s00590-009-0563-2













May 2008 Vol16No3


October 2007




(SICOT) (2008) 32127ndash133


classi1047297cation









673CDK-208 vol 40 no 9 th 2013

TINJAUAN PUSTAKA





















4 July 2004 p 312-316



671CDK-208 vol 40 no 9 th 2013

TINJAUAN PUSTAKA











yang lebih rendah58
















Fisioterapi












selama enam bulan12




















terganggu






























PROGNOSIS



























seperti paraplegia

SIMPULAN














membantu






















medis yang ada



CDK-208 vol 40 no 9 th 2013672

TINJAUAN PUSTAKA

DAFTAR PUSTAKA










c 9 h325 ndash 335











2007 Vol 30 No1






DOI 101007s00590-009-0563-2













May 2008 Vol16No3


October 2007




(SICOT) (2008) 32127ndash133


classi1047297cation









673CDK-208 vol 40 no 9 th 2013

TINJAUAN PUSTAKA





















4 July 2004 p 312-316



CDK-208 vol 40 no 9 th 2013672

TINJAUAN PUSTAKA

DAFTAR PUSTAKA










c 9 h325 ndash 335











2007 Vol 30 No1






DOI 101007s00590-009-0563-2













May 2008 Vol16No3


October 2007




(SICOT) (2008) 32127ndash133


classi1047297cation









673CDK-208 vol 40 no 9 th 2013

TINJAUAN PUSTAKA





















4 July 2004 p 312-316



673CDK-208 vol 40 no 9 th 2013

TINJAUAN PUSTAKA





















4 July 2004 p 312-316

08_208Diagnosis Dan Penatalaksanaan Spondilitis Tuberkulosis

Documents

Transcript of 08_208Diagnosis Dan Penatalaksanaan Spondilitis Tuberkulosis