DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS DAN PENATALAKSAAN ASMAPENATALAKSAAN ASMA

Budhi AntariksaBudhi Antariksa

Departemen Pulmonologi dan Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FKUI - Ilmu Kedokteran Respirasi FKUI -

RS Persahabatan JakartaRS Persahabatan Jakarta

DEFINISI ASMA Inflamasi kronik saluran napas Hipereaktiviti bronkus terhadap berbagai

rangsangan Keterlibatan sel inflamasi antara lain sel mast,

sel eosinofil dan makrofag Penyempitan saluran napas difus Derajat penyempitan bervariasi Membaik spontan atau dengan pengobatan

EPIDEMIOLOGI ASMA Asma mengenai semua umur, lebih

sering pada usia anak dan dewasa muda Prevalensi asma bervariasi Ada kecenderunghan peningkatan

prevalens asma Prevalens asma di Indonesia sekitar 5 %

Prevalens di seluruh dunia 13-14 tahun

> 9%

6 - < 9%

3 - 6%

< 3%

ISAAC Steering Committee, Lancet 1998

Gangguan otot polos

Inflamasi jalannapas

Infiltrasi / aktivasi sel inflamasi Edema mukosa Proliferasi sel Proliferasi epitel

Bronkokonstriksi Hipereaktiviti bronkus Hipertrofi / hiperplasia Pelepasan mediator inflamasi

Gejala / Eksaserbasi

PATOFISIOLOGI ASMA

Eosinophil

Mast cell

Allergen

Th2 cell

MODERN VIEW OF ASTHMAMODERN VIEW OF ASTHMA

VasodilatationNew vessels

Plasma leakOedema

Neutrophil

Mucushypersecretionhyperplasia

Mucus plug

Macrophage

BronchoconstrictionHypertrophy/hyperplasia

Cholinergic reflex

Epithelial shedding

Subepithelialfibrosis

Sensory nerve activation

Nerve activation

GINA2005

AsthmaAsthmaNormalNormal

DIAGNOSIS

AnamnesisBatuk, mengi, sesak napas episodikBronkitis / pneumonia berulangRiwayat atopi pada penderita atau

keluarganyaRiwayat faktor pencetus Perburukan gejala pada malam hari

PEMERIKSAAN FISIS Tanpa serangan ~ dapat normal Penyakit penyerta Saat serangan ~ sesak ~ mengi ~ otot bantu napas ~ pulsus paradoksus

LABORATORIUM Darah rutin Eosinofilia Sputum eosinofil, spiral

Curschmann dan kristal Charcot-leyden

Serum IgE spesifik Uji kulit

UJI KULIT

Prick test Scratch test Menentukan faktor atopi Tidak berkorelasi dengan pencetus asma

RADIOLOGI

Umumnya normal

Hiperinflasi paru

PEMERIKSAAN FAAL PEMERIKSAAN FAAL PARUPARU

Penunjang diagnosis

Arus puncak ekspirasi

Spirometri

PEMERIKSAAN FAAL PEMERIKSAAN FAAL PARUPARU

Pemeriksaan spirometri

~ VEP1

~ VEP1/KVP

Spirometri Flow Volume Curve

UJI BRONKODILATORUJI BRONKODILATOR

VEP1 post BD - VEP1 pre BD

100%

VEP1 pre BD

VARIABILITI HARIAN

Variabiliti harian = APE malam – APE pagi

½ (APE malam + APE pagi)X 100

UJI PROVOKASI BRONKUSUJI PROVOKASI BRONKUS

Riwayat asma (+)

Pemeriksaan fisis (-)

Uji faal paru (-)

UJI PROVOKASI BRONKUS

❖ Provokasi beban kerja❖ Provokasi inhalasi ~ antigen ~ non spesifik : - histamin

- metakolin

EDUKASI PENDERITA DAN EDUKASI PENDERITA DAN

KELUARGANYA TENTANG KELUARGANYA TENTANG ASMAASMA

1

PENDIDIKAN PENDERITAPENDIDIKAN PENDERITA Mengetahui seluk beluk penyakit Mengenali sifat penyakit Mengenali perubahan penyakit, membaik atau memburuk Mengerti kerja obat-obatan Mengetahui kapan harus meminta pertolongan dokter

MENENTUKAN MENENTUKAN

KLASIFIKASI ASMAKLASIFIKASI ASMA

2

KLASIFIKASI ASMA Ditentukan oleh❖ Frekuensi serangan❖ Serangan asma malam❖ Gangguan aktiviti❖ Nilai faal paru (VEP1 atau APE)❖ Variabiliti harian

ASMA INTERMITENASMA INTERMITEN

❖ Gejala < 1 kali seminggu❖ Gejala asma malam < 2 kali sebulan❖ Serangan singkat tidak mengganggu aktiviti❖ Nilai VEP1 atau APE > 80% nilai prediksi❖ Variabiliti < 20%

ASMA PERSISTEN RINGANASMA PERSISTEN RINGAN

Gejala > 1 kali serangan tapi < 1 kali sehari Eksaserbasi dapat mengganggu aktiviti dan tidur Gejala asma malam > 2 kali sebulan Nilai APE / VEP1 > 80% nilai prediksi Variabiliti 20 – 30%

◆ Gejala tiap hari◆ Gejala asma malam > 1 kali seminggu◆ Eksaserbasi mengganggu aktiviti dan tidur◆ Nilai VEP1 atau APE > 60% tetapi < 80% nilai prediksi◆ Variabiliti > 30%

ASMA PERSISTEN SEDANGASMA PERSISTEN SEDANG

ASMA PERSISTEN BERAT

Gejala berkepanjangan Eksaserbasi sering Gejala asma malam sering Aktiviti fisik terbatas

Nilai APE / VEP1 < 60% nilai prediksi

Variabiliti > 30%

KRITERIA ASMA TERKONTROLKRITERIA ASMA TERKONTROL

Tidak ada gejala asma atau minimal TIidak ada gejala asma malam Tidak ada keterbatasan aktiviti

Nilai APE / VEP1 normal

Pemakaian obat pelega napas minimal Tidak ada kunjungan ke Unit Gawat Darurat

KASIFIKASI GINA 2006

Asma terkontrol total Asma terkontrol sebagian Asma tidak terkontrol

ASMA TERKONTROL TOTALASMA TERKONTROL TOTAL

Bila semua kriteria asma terkontrol dipenuhi

ASMA TERKONTROL ASMA TERKONTROL SEBAGIANSEBAGIAN

Bila lebih dari 3 kriteria asma terkontrol dipenuhi

ASMA TIDAK TERKONTROL

Bila kriteria asma terkontrol yang dicapai kurang dari 3 buah

Levels of Asthma Control

Characteristic Controlled(All of the following)

Partly controlled(Any present in any week)

Uncontrolled

Daytime symptoms None (2 or less / week)

More than twice / week

3 or more features of partly controlled asthma present in any week

Limitations of activities

None Any

Nocturnal symptoms / awakening

None Any

Need for rescue / “reliever” treatment

None (2 or less / week)

More than twice / week

Lung function (PEF or FEV1)

Normal < 80% predicted or personal best (if

known) on any day

Exacerbation None One or more / year 1 in any week

MENGHINDARI FAKTOR

PENCETUS

3

FAKTOR PENCETUS Alergen (debu rumah, bulu binatang) Makanan (bumbu, penyedap, pengawet) Infeksi saluran napas Perubahan cuaca Zat kimia dan obat-obatan Aktiviti berlebihan Bahan iritan Bau yang merangsang Emosi

Faktor Pencetus

PENGOBATAN PENGOBATAN

YANG OPTIMALYANG OPTIMAL

4

TUJUAN PENATALAKSANAAN TUJUAN PENATALAKSANAAN ASMAASMA

Menghilangkan dan mengendalikan Menghilangkan dan mengendalikan gejala asmagejala asma Mencegah eksaserbasi penyakitMencegah eksaserbasi penyakit Meningkatkan faal paru mendekati Meningkatkan faal paru mendekati normalnormal Mempertahankan faal paruMempertahankan faal paru Meningkatan kualiti hidupMeningkatan kualiti hidup

Menghindari efek samping obatMenghindari efek samping obat

Mencegah obstruksi yang ireversibelMencegah obstruksi yang ireversibel Mencegah kematian karena asmaMencegah kematian karena asma

MEMBUAT ASMA MENJADI TERKONTROLMEMBUAT ASMA MENJADI TERKONTROL

TUJUAN PENATALAKSANAAN TUJUAN PENATALAKSANAAN ASMA (LANJUTAN)ASMA (LANJUTAN)

KRITERIA ASMA TERKONTROLKRITERIA ASMA TERKONTROL

1. Tidak ada atau gejala minimal2. Tidak ada gejala asma malam3. Tidak ada keterbatasan aktiviti4. Tidak ada atau minimal pemakaian obat pelega5. Faal paru normal atau mendekati normal6. Tidak ada kunjungan ke emergensi

Gangguan otot polos

Inflamasi jalannapas

Infiltrasi / aktivasi sel inflamasi Edema mukosa Proliferasi sel Proliferasi ep[tel

BronkokonstriksiHipereaktiviti bronkusHipertrofi/hiperplasia Pelepasan mediator inflamasi

Gejala / Eksaserbasi

Patofisiologi Asma

OBAT OBAT ASMAOBAT OBAT ASMA

• Obat pelega napas ( Reliever )• Obat pengontrol asma ( Controller )

OBAT PELEGA NAPASOBAT PELEGA NAPAS

Dipakai saat serangan

Bersifat bronkodilator

OBAT PELEGA NAPAS

Agonis β2 kerja singkat inhalasi

Kortikosteroid sistemik

Antikolinergik inhalasi

Teofilin kerja singkat

Agonis β2 kerja singkat oral

OBAT PENGONTROL ASMAOBAT PENGONTROL ASMA

Dipakai rutin setiap hari

Anti inflamasi

Bronkodilator kerja lama

OBAT PENGONTROL ASMA Kortikosteroid inhalasi Kortikosteroid sistemik Sodium kromolin Sodium nedokromil

Teofilin lepas lambat Agonis β2 kerja lama inhalasi Agonis β2 kerja lama oral Antileukotrien Anti histamin lain

~ ketotifen ~ terfenadin ~ loratadin

KORTIKOSTEROID KORTIKOSTEROID Mekanisme kerja : Hambat metabolisme asam arakidonat Cegah migrasi sel inflamasi Mengurangi kebocoran mikro vaskuler Meningkatkan kepekaan reseptor beta

KORTIKOSTEROID INHALASIKORTIKOSTEROID INHALASI

Antiinflamasi paling poten Terapi pilihan untuk controller Efek samping

~ Kandidiasis oral ~ Disfonia

KOMBINASI TETAP KOMBINASI TETAP KORTIKOSTEROID INHALASI KORTIKOSTEROID INHALASI

DAN DAN ββ2 AGONIS2 AGONIS

Efek steroid terhadap sistem β2 agonis

Meningkatkan sintesis reseptor

Menurunkan desensitisasi reseptor

Efek sinergi

ICSICSLow doseLow dose

OralOralsteroidsteroid

ICS High doseICS High dose

LABALABA

Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5 Short-acting ßShort-acting ß22-agonist as needed-agonist as needed

OralOralsteroidsteroid

Mild Mild Moderate SevereMild Mild Moderate SevereEpisodic Persistent Persistent PersistentEpisodic Persistent Persistent Persistent

ASTHMA TREATMENT GUIDELINESASTHMA TREATMENT GUIDELINES

ICSICSLow doseLow dose

OralOralsteroidsteroid

ICS High doseICS High dose

LABALABA

Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5 Short-acting ßShort-acting ß22-agonist as needed-agonist as needed

LABA/ICSLABA/ICS

OralOralsteroidsteroid

Mild Mild Moderate SevereMild Mild Moderate SevereEpisodic Persistent Persistent PersistentEpisodic Persistent Persistent Persistent

ASTHMA TREATMENT GUIDELINESASTHMA TREATMENT GUIDELINES

PENGOBATAN PENGOBATAN

EKSASERBASI AKUTEKSASERBASI AKUT

5

KORTIKOSTEROID SISTEMIKKORTIKOSTEROID SISTEMIK

Diberikan secara oral atau intravena Dianjurkan yang short atau intermediate acting Mengurangi angka perawatan Mencegah kekambuhan Mencegah kematian

Arus puncak ekspirasi kelompok kortikosteroid dan kelompok tanpa kortikosteroid selama pengamatan

050

100150200250300350

0 20mnt

4 j 8 j 12 j 16 j 20 j 24 j

Kelompok kortikosteroid

Kelompok tanpa kortikosteroid

Arus puncak ekspirasi rata-rata (l/menit)

Tobing NH. Bagian Pulmonologi FKUI, 1992

PEMBERIAN STEROID PADA ASMA EKSASERBASI AKUT Asma akut sedang dan berat

diberikan kortikosteroid sistemik Kortikosteroid sistemik :

~ Mempercepat penyembuhan~ Mencegah kekambuhan~ Memperpendek hari rawat

~ Mencegah kematian

KONTROL PENGOBATAN KONTROL PENGOBATAN

BERKALABERKALA

6

EVALUASI PENGOBATAN

Nilai tiap 3 bulan

Tambahkan / kurangi obat

Identifikasi perburukan penyakit

PEMERIKSAAN FAAL PARUPEMERIKSAAN FAAL PARU

Evaluasi pengobatan

Menentukan prognosis

MENINGKATKAN KEBUGARAN MENINGKATKAN KEBUGARAN

FISIK DENGAN FISIK DENGAN

LATIHAN/OLAHRAGALATIHAN/OLAHRAGA

7

MENINGKATKAN KEBUGARAN JASMANI

Olahraga yang teratur Meningkatkan kemampuan otot napas Meningkatkan kebugaran jasmani Menambah rasa percaya diri Meningkatkan tolernsi terhadap

latihan

MENINGKATKAN KEBUGARAN JASMANI

Olahraga yang dianjurkan adalah olah raga yang tidak mempunyai intensiti yang tinggi, antara lain adalah :

Renang Bersepeda Senam Asma

RENANGRENANG

Tidak ada EIA

Menguatkan otot napas

PENELITIAN MANFAAT PENELITIAN MANFAAT SENAM ASMA INDONESIASENAM ASMA INDONESIA

20 pasien melakukan senam 2 kali

perminggu selama 8 minggu

20 pasien tidak mengikuti senam

Yunus F, Anwar J, Fachrurodji F. J Respir Indo 2002

SENAM ASMA INDONESIASENAM ASMA INDONESIA

Mengurangi frekuensi serangan

Mengurangi pemakaian obat

Meringankan gejala

Meningkatkan VO2 maks

PENUTUPPENUTUP Asma penyakit inflamasi kronik saluran napas Manifestasi klinik bervariasi Klasifikasi berat penyakit menentukan pengobatan Antiinflamasi perlu pada asma

persisten

PENUTUPPENUTUP Tujuan pengobatan asma mencapai

asma terkontrol Langkah pertama pengobatan asma

adalah menghindari faktor pencetus Terapi steroid inhalasi obat pilihan untuk mengontrol asma

19641964 19891989 19941994

0

5

10

15

20

25

% D

iagn

osis

AsmaEksimRinitis

Aberdeen schoolchildren

Ninan & Russell, BMJ 1992

PENINGKATAN PREVALENS

ANAMNESIS (beberapa pertanyaan)

Apakah penderita mendapat serangan atau serangan mengi yang berulang Apakah penderita mengalami gangguan batuk pada malam hari Apakah batuk atau mengi timbul sesudah aktiviti

Apakah batuk atau mengi atau rasa berat di dada timbul sesudah terpajan terhadap alergen atau polutan ? Apakah flu yang diderita berlanjut menjadi sesak, atau berlangsung lebih dari 10 hari ?

ANAMNESIS (beberapa pertanyaan)

Classification of SeverityClassification of Severity

CLASSIFY SEVERITYClinical Features Before Treatment

SymptomsSymptoms NocturnalNocturnalSymptomsSymptoms

FEVFEV1 1 or PEFor PEF

STEP 4STEP 4Severe Severe

PersistentPersistent

STEP 3STEP 3Moderate Moderate PersistentPersistent

STEP 2STEP 2Mild Mild

PersistentPersistent

STEP 1STEP 1IntermittentIntermittent

ContinuousContinuousLimited physical Limited physical activityactivity

DailyDailyAttacks affect activityAttacks affect activity

> 1 time a week > 1 time a week but < 1 time a day but < 1 time a day

< 1 time a week< 1 time a week

Asymptomatic Asymptomatic and normal PEF and normal PEF between attacksbetween attacks

FrequentFrequent

> 1 time week> 1 time week

> 2 times a month> 2 times a month

≤ 2 times a month2 times a month

≤ ≤ 60% predicted60% predictedVariability > 30%Variability > 30%

60 - 80% predicted 60 - 80% predicted Variability > 30%Variability > 30%

≥ ≥ 80% predicted80% predictedVariability 20 - 30%Variability 20 - 30%

≥ ≥ 80% predicted80% predictedVariability < 20%Variability < 20%

The presence of one feature of severity is sufficient to place patient in that category.