Diagnosis HOlistik CUT

STUDI KASUS PASIEN HIPERTENSI GRADE IIPADA LANSIA DENGAN PENDEKATAN

DIAGNOSIS HOLISTIK DIPUSKESMAS KECAMATAN KELAPA GADING

PERIODE 3 AGUSTUS-15 AGUSTUS 2015

Oleh

CUT VANESSA RACHMADIAN MULY1102010061

Pembimbing

Dr. Dini Widyanti MKKDr. Prayudi

KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGABAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

1

BERKAS PASIEN

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A SantosoJenis kelamin : Laki-lakiUsia : 61 tahunSuku : JawaAgama : IslamPendidikan : SMAPekerjaan : PensiunanAlamat : Kelapa Gading Tanggal berobat : 10 Agustus 2015 No. CM : 60409

A. Anamnesa

1. Keluhan Utama :Sering nyeri kepala

2. Keluhan Tambahan :- Tengkuk tegang- Mudah lelah

3. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke Puskesmas Kelapa Gading dengan keluhan nyeri kepala.

Keluhan ini sudah dirasakan pasien sejak 5 tahun terakhir dan bersifat hilang timbul. Pasien sering berobat rutin ke Puskesmas Kelapa Gading. Nyeri kepala timbul tak menentu. Kadang 3 kali seminggu.. Selain nyeri kepala, selama seminggu belakangan ini pasien merasa daerah tengkuknya sering tegang atau kaku dan sulit tidur. Pasien juga mengaku tidak terlalu menjaga makanan dan masih mengonsumsi daging jeroan dan garam. Pasien merupakan penderita hipertensi sejak 5 tahun lalu.

Pasien tidak pernah mengeluhkan nyeri dada, sesak atau bengkak pada kaki tetapi dua bulan belakangan pasien mengaku mudah lelah dan jarang berolahraga pagi.

4. Riwayat Penyakit Dahulu :Riwayat penyakit dahulu : didiagnosis hipertensi sejak 5 tahun yang lalu

asam urat disangkal

diabetes disangkal

penyakit paru disangkal

penyakit jantung disangkal

2

maag disangkal Riwayat alergi obat/makanan : disangkal

Riwayat dirawat di Rumah Sakit : pasien belum pernah dirawat di Rumah Sakit

Riwayat operasi : disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga :Riwayat tekanan darah tinggi pada bapak (sudah meninggal). Riwayat penyakit

gula pada keluarga disangkal, riwayat penyakit paru disangkal.

6. Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien tinggal bersama satu anaknya yang sudah berumahtangga. Dalam hal ekonomi, keluarga penderita termasuk ke dalam keluarga dengan ekonomi menengah. Pasien merasa lebih berat perekonomiannya setelah pensiun dan hanya mengandalkan uang dari usaha sampingan berupa toko dan anaknya. Penghasilan pasien tidak tetap, rata-rata Rp 3.500.000,00 per bulan yang sudah termasuk sumbangan dari anaknya.

7. Riwayat Kebiasaan :Pasien mempunyai kebiasan tiap pagi bangun subuh dan berolahraga kecil seperti

jalan di komplek dan bermain dengan cucu. Menu makan pasien dan keluarga sering dengan nasi, sayur, daging, ikan, telur, dan buah. Menu sayur yang sering pasien masak adalah sayur sop dengan daging. Pasien relatif jarang mengkonsumsi buah-buahan. Dalam sehari pasien makan tiga kali sehari. Anak pasien bekerja sehari-hari dan pasien di rumah bersama istri dan cucu. Pasien memiliki kebiasaan minum kopi sehari sekali. Pasien sudah tidak merokok kurang lebih 10 tahun. Pasien tidak meminum alcohol. Pasien punya kebiasaan berolahraga yaitu jalan kaki.

B. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum

Baik, kesadaran compos mentis, status gizi kesan baik.

2. Tanda Vital

a. Tekanan darah : 165/103 mmHg

b. Nadi : 88 x /menit, regular

c. RR : 20 x /menit

d. Suhu : 36,6O C

3. Status gizi

a. BB : 57 kg

b. TB : 165 cm

c. IMT : 57/(1.65)2 = 20.9 (normal)

3

Kesan status gizi baik

4. Status Generalis :

Kulit : Sianosis (-), turgor kulit kembali <1 detik, ikterus (-)

Kepala : Normocephale, rambut tidak mudah dicabut

Mata : Edema palpebra (-/-), konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-).

Telinga : Bentuk normal, sekret (-/-)

Hidung : Napas cuping hidung (-), sekret (-/-)

Mulut : Bibir sianosis (-), Lidah kotor (-)

Tenggorokan : Radang (-)

Leher : Deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar limfe (-)

Thoraks : Bentuk simetris normal, benjolan (-), retraksi (-)

Jantung :

Inspeksi : Ictus cordis tak tampak

Auskultasi : Suara normal jantung S1>S2, regular, bising (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-). ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi : Batas kanan atas di SIC II LPSD

Batas kiri atas di SIC II LPSS

Batas kanan bawah di SIC IV LPSD

Batas kiri bawah di SIC V 2 jari medial LMCS

Pulmo :

Inspeksi : Bentuk dada simetris normal, pergerakan paru simetris

Palpasi : Pergerakan paru simetris, tidak ada gerakan yang

tertinggal, vokal fremitus kanan = kiri

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri

Auskultasi : Suara dasar paru kanan kiri vesikular normal, wheezing (-)

ronki (-)

Punggung : kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen :

Inspeksi : hernia umbilikalis (-), asites (-), strie (-), lesi (-)

4

Auskultasi : bisung usus (+) normal

Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : timpani

GeniT : Tidak dilakukan

Anorektal : Tidak dilakukan

Ekstremitas :

Superior : Edema (-/-), clubbing finger (-/-), akral dingin (-/-)

Inferior : Edema (-/-), clubbing finger (-/-), akral dingin (-/-)

5. Status Lokalis : --

C. Pemeriksaan Penunjang:

Pasien sudah pernah memeriksakan pemeriksaan gula darah, kolesterol, asam urat, dan EKG. Terakhir pasien memeriksakan sudah 2 bulan lalu.

BERKAS KELUARGA

A. Profil Keluarga1. Karakteristik Keluarga

a. Identitas Kepala Keluarga : Tn. A (61 tahun)b. Identitas Pasangan : Ny. N (57 tahun)c. Struktur Komposisi Keluarga

Tabel 1. Anggota keluarga yang tinggal serumah

5

No Nama Kedudukan dalam Keluarga

Gender Umur Pendidikan Pekerjaan Keterangan Tambahan

Penghasilan

1. Tn. A Kepala keluarga L 61 tahun

SMA Pensiun Pasien Rp. 3.500.000 /bulan

2. Ny.N Istri P 57 tahun

SMA Ibu Rumah Tangga

-

3. Tn. R Anak P 33 tahun

S1 Karyawan Swasta

Turut bantu membiayai keluarga

Rp. 6.000.000 /bulan

4. Ny. S Menantu P 29 tahun

S1 Wirausaha Turut bantu membiayai keluarga

Rp.4.000.000/bulan

5. T Cucu P 2 tahun - - - -

2. Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidupa. Lingkungan tempat tinggal

Tabel 2. Lingkungan tempat tinggal

Status kepemilikan rumah : menumpang/kontrak/hibah/milik sendiri

Daerah perumahan : : kumuh/padat bersih/berjauhan/mewahKarakteristik Rumah dan Lingkungan Kesimpulan

Luas rumah :12 x 10 m2 Pasien tinggal di rumah milik sendiri yang memenuhi standar rumah sehat dengan jumlah penghuni tiga orang yang terdiri dari keluarga inti.

Jumlah penghuni dalam satu rumah : 5 orangLuas halaman rumah : tidak adaTidak bertingkatLantai rumah dari : keramikDinding rumah dari : tembokJamban keluarga : adaTempat bermain : tidak adaPenerangan listrik : Ketersediaan air bersih :adaTempat pembuangan sampah :ada

DENAH

6

b. Kepemilikan barang-barang berharga :Dua buah ACSatu buah kipas anginDua buah televisi

7

Satu buah kompor gasSatu buah microwaveTiga handphoneTiga tempat tidur

3. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluargaa. Sebutkan jenis tempat berobat : Puskesmasb. Balita :KMS (-)c. Asuransi/Jaminan kesehatan : -

4. Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)

Tabel 3. Pelayanan kesehatan

Faktor Keterangan Kesimpulan

Cara mencapai pusat

pelayanan kesehatan

Jalan kaki

Angkot

Kendaraan Pribadi

Jarak yang dekat, selain

itu pasien juga merasa

puas dengan pelayanan

di puskesmas

Tarif Pelayanan

kesehatan

Sangat mahal

Mahal

Terjangkau

Murah

Gratis

Pasien merasa senang

berobat di puskesmas

karena biaya sangat

murah

Kualitas pelayanan

kesehatan

Sangat Memuaskan

Memuaskan

Cukup Memuaskan

Tidak memuaskan

Pasien merasa puas

dengan pelayanan dokter

dan staf puskesmas

5. Pola Konsumsi Makanan Keluargaa. Kebiasaan makan :

Keluarga Tn. A biasa makan tiga kali sehari dengan lauk yang bervariasi. Ny. N biasa masak untuk keluarga karena menantunya bekerja. Biasanya Ny. N memasak sayur sop disertai menu daging sapi dan daging ikan serta telur dan buah-buahan.

Menerapkan pola gizi seimbang :Ny. N mengerti sedikit mengenai pola gizi seimbang dan mengerti bahwa

membatasi garam diperlukan bagi Tn. A yang mengidap hipertensi namun seringkali dilarang oleh Tn. A.

8

Tabel Food Recall Tn. A

Tanggal Waktu Menu Jumlah Kalori

10 Agustus

2015

Sarapan

1 porsi nasi, 1 porsi

daging goreng, 1

telur ayam rebus, 1

gelas air putih

(@250 ml)

Karbohidrat: 355,63 gr

Protein: 272,36 gr

Lemak: 352,17 gr

Kalori: 1012 kkal

Makan Siang

1 porsi nasi, 1 potong daging goreng, 1 potong tempe goreng, 1 gelas air putih (@250 ml)

Makan Malam

1 porsi nasi, 1 porsi

daging goreng, 1

gelas air putih

(@250 ml)

Tanggal Waktu Menu Jumlah Kalori

9 Agustus

2015

Sarapan 1 porsi nasi, 1 potong

ikan bandeng goreng,

2 gelas air putih

(@200 ml)

Karbohidrat : 471,08 gr

Protein : 223,76 gr

Lemak : 318,6 gr

Kalori : 1032 kkal

9

Makan siang

1 porsi nasi, 1 potong

tempe goreng, 1

gelas air putih (@250

ml)


daging gulai, 1 gelas

jus jeruk (250 ml), 2


ml)

8 Agustus

2015

Sarapan

1 porsi nasi, 1

potong ayam

goreng, 2 gelas air

putih (@200 ml) Karbohidrat : 407,32 gr

Protein : 199,72 gr

Lemak : 233,39 gr

Kalori : 873 kkalMakan siang


ayam goreng, 1

potong tempe

goreng, 1 mangkuk

sayur sop, 2 gelas air

putih (@250 ml)

Makan Malam

1 porsi nasi, 1

mangkuk sayur sop, 1


ml)

Analisis MakananTanggal 10 Agustus 2015 1 porsi nasi = 135 kal

Karbohidrat = 29,3 gr x 4 = 117,2 kkal

Lemak = 0,29 gr x 9 = 2,61 kal

Protein = 2,79gr x 4 = 11,88 kal

10

1 potong daging goreng 100 gram = 248 kalKarbohidrat = 0 x 4 = 0 kalLemak = 15,35 x 9 = 138.15Protein = 25,71 x 4 = 102.84

1 butir telur ayam rebus = 77 kalKarbohidrat = 0,56 x 4 = 2.24 kalLemak = 5,28 x 9 = 47.52 kalProtein = 6,26 x 4 =25.04

1 potong tempe goreng = 34 kalKarbohidrat = 1,79 gr x 4 = 7,16 kal

Lemak = 2,28 gr x 9 = 20,52 kal

Protein = 2 gr x 4 = 6 kal

Tanggal 9 Agustus 2015

1 porsi nasi = 135 kal


Lemak = 0,29 gr x 9 = 2,61 kal


1 potong ikan bandeng goreng = 233 kalKarbohidrat = 2,38 x 4 = 9,52 kalLemak = 16,4 x 9 = 147,6 kalProtein = 18,08 x 4 = 72,32 kal


Lemak = 2,28 gr x 9 = 20,52 kal


1 gelas jus jeruk = 112 kalKarbohidrat = 25,7 x 4 = 102,8 kalLemak = 0,5 x 9 = 4,5 kalProtein = 1,74 x 4 = 6,96 kal

1 potong daging gulai = 248 kalKarbohidrat = 0 x 4 = 0 kalLemak = 15,35 x 9 = 138.15

11

Protein = 25,71 x 4 = 102.84

Tanggal 8 Agustus 2015

1 porsi nasi = 135 kal


Lemak = 0,29 gr x 9 = 2,61 kal


1 potong ayam goreng = 161 kkal

Karbohidrat = 0 gr x 4 = 0 kal

Lemak = 9,52 gr x 9 = 95,68 kal

Protein = 17,74 gr x 4 = 70,96 kal

1 Porsi Sayur Sop = 56 kal

Karbohidrat = 12,14 gr x 4 = 48,56 kal

Lemak = 0,76 gr x 9 = 6,84 kal

Protein = 2,02 gr x 4 = 8,08 kal


Lemak = 2,28 gr x 9 = 20,52 kal


6. Pola Dukungan Keluargaa. Faktor pendukung terselesaikannya masalah dalam keluarga :

Pasien mengerti bahaya penyakit Hipertensi. Pasien mengatakan akan rajin kontrol tekanan darahnya setiap dua minggu sekali dan akan rutin minum obat. Anak-anaknya tidak keberatan untuk membantu biaya pengobatan

b. Faktor penghambat terselesaikannya masalah dalam keluarga :Pasien memiliki kebiasaan makan daging dan garam tinggi. Meski

keluarganya mencoba untuk membatasi konsumsi makanan tersebut, pasien seringkali marah dan memaksa untuk tetap diberi makanan seperti biasa.

B. Genogram1. Bentuk keluarga :

Keluarga ini terdiri dari dua generasi dengan dua kepala keluarga yaitu Tn. A yang menderita hipertensi dan anaknya Tn. R. Tn. A memiliki satu orang anak yang tinggal dengannya. Bentuk keluarga ini adalah keluarga besar.

12

2. Tahapan siklus keluarga :Tahapan siklus keluarga Tn. A termasuk dalam tahap keluarga usia lanjut

(Family in After Life). Dimana masalah pada tahapan siklus keluarga ini adalah :- Medis : hipertensi.- Emosional dan sosial : -

Tn. A terlahir dari pasangan Tn. M (almarhum) dan Ny. S (almarhumah). Tn. M (almarhum) pada masa hidupnya juga merupakan penderita hipertensi selama delapan tahun dan tidak berobat rutin. Tn. M meninggal karena sakit ginjal. Tn. A merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. Tn. A memiliki seorang istri bernama Ny. N yang tidak mengidap penyakit hipertensi maupun DM tapi mengidap osteoartritis. Dari pernikahan Tn. A dan Ny. N memiliki satu orang anak laki-laki bernama Tn. R

3. Family map (gambar)

13

C. Identifikasi permasalahan yang didapat dalam keluarga

Semenjak didiagnosa hipertensi, pasien mencoba mencari penjelasan mengenai penyakitnya. Mulai dari pengobatan hingga hal-hal yang dapat memperburuk penyakitnya. Pasien juga mengerti komplikasi dari penyakit hipertensi yang tidak terkontrol dapat mengarah kepada penyakit jantung dan stroke. Gaya hidup yang dijalani pasien relatif sehat karena anggota keluarga dan pasien sendiri senang berolahraga dan menjaga kesehatan serta langsung berobat jika sakit. Pasien sulit menghentikan kebiasaan makan daging dan garam tinggi meski kadang sudah dilarang oleh keluarga.

D. Diagnosis Holistik

1. Aspek Personal :a. Pasien mengeluh nyeri kepala, tengkuk terasa kaku, dan mudah lelahb. Harapan berobat adalah untuk sembuh c. Perhatian dari keluarga sangat dibutuhkan guna kesembuhan penyakit pasien,

untuk itu diperlukan kerjasama dan komunikasi yang baik antar anggota keluarga demi kesembuhan pasien

d. Yang diharapkan sebagai pasien adalah kesembuhan. Hal ini dapat terwujud bila pola makan diatur dan pasien dapat bekerja sama dengan keluarga dalam menahan nafsu makan daging dan garam.

2. Aspek Klinik :a. Diagnosis kerja : dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik, pasien

didiagnosis menderita hipertensi grade II.b. Diagnosis banding : -

3. Aspek Risiko Internal :a. Pasien berumur 61 tahun yang merupakan kelompok usia risiko tinggi

munculnya penyakit hipertensi.b. Pasien memiliki riwayat keluarga dengan hipertensi yaitu ayahnya.c. Pola makan yang sering mengonsumsi makanan daging, asin dan gurih

mempengaruhi tekanan darah pasien.

4. Aspek Psikososial Keluarga :a. Peran keluarga dalam mendukung pasien seperti mengingatkan minum obat,

mengingatkan agar rutin berobat ke Puskesmas sudah baik.b. Peran keluarga dalam membatasi asupan daging dan garam pasien sudah baik

namun kerap dilarang oleh pasien

5. Aspek Fungsional :

15

a. Pasien masih mampu melakukan pekerjaan seperti sebelum sakit. Pasien mampu melakukan aktivitas secara mandiri di dalam maupun di luar rumah.

E. Rencana Pelaksanaan

Aspek Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang diharapkan

Biaya Keterangan

Aspek personal

Menjelaskan kepada pasien :- tentang penyakit yang Hipertensi dideritanya - tentang cara yang dapat dilakukan untuk mengontrolnya

Tn. A dan keluarga

Saat pasien berobat ke Puskesmas

Pasien paham dengan penyakit hipertensi dan paham faktor-faktor penyebab hipertensi serta hal-hal yang dapat mengontrolnya

Pasien menerima saran dan bersedia melakukan saran yang dianjurkan

Aspek klinik

- Memberikan obat antihipertensi (Amlodipine 1x5mg)

- Menganjurkan pasien untuk berobat rutin dan kontrol apabila obat sudah habis

Tn. A Saat pasien berobat ke Puskesmas dan saat kunjungan rumah.

Pasien memiliki kesadaran untuk rajin minum obat dan terjadwal untuk mengontrol tekanan darah dan pembelian obat ke puskesmas

Rp. 2000,- untuk berobat ke Puskesmas

Aspek risiko internal

- Menganjurkan untuk menerapkan pola hidup sehat dengan selalu memakan makanan bergizi seimbang dan berolahraga


Pola makan pasien berubah menjadi lebih bergizi. Dan pasien menjadi rajin olah raga dan menjadi lebih ceria

Aspek psiko-sosial keluarga

Menganjurkan keluarga memberi dukungan kepada pasien agar selalu menjaga kesehatannya

Tn. A keluarga

Saat pasien berobat ke Puskesmas dan saat kunjungan rumah.

Keluarga memberi perhatian lebih kepada pasien.

Aspek fungsional

Menganjurkan pasien untuk tetap produktif dengan aktivitasnya


Kualitas hidup pasien meningkat

F. Prognosis1. Ad vitam : ad bonam2. Ad sanasionam :ad malam3. Ad fungsionam :ad bonam

16

Diagnosis HOlistik CUT

Documents

Transcript of Diagnosis HOlistik CUT