Diagnosis Holistik i

STUDI KASUS PASIENPENANGANAN HIPEREMIS GRAVIDARUM DENGAN PENDEKATAN KEDOKTERAN KELUARGA

DI KELUARGA INTI (NUCLEAR FAMILY) PUSKESMAS KECAMATAN KEMAYORAN

Oleh :Nadia Paramaosa

1102010199

Pembimbing :dr. Erlina Wijayanti, MPH

KEPANITERAAN KEDOKTERAAN KELUARGA

BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

2015

Identitas Pasien

Nama : Ny. I Jenis kelamin : Perempuan Umur : 21 tahun Anak ke : 1 dari 2 bersaudara Status : Menikah Alamat : Jl. Bentengan 3 Sunter Jaya,

Gang Perjuangan 2 no 54, Jakarta Pusat

Pekerjaan : Karyawan swasta Pendidikan : SMP Agama : Islam Suku : Betawi Puskesmas : Puskesmas Kecamatan Kemayoran Tanggal berobat : 11 September 2015 No. RM : 1124/15

Anamnesis

Autoanamnesa dilakukan pada tanggal 13 Agustus 2015:

✖ Keluhan UtamaPasien G2P1A0 hamil 9 minggu datang untuk kontrol kehamilan.

✖ Keluhan TambahanPasien mengeluh mual dan muntah 7x sehari sejak 3 minggu

✖ Riwayat Penyakit Sekarang

G2P1A0 Hamil 9 minggu

Mual & muntah sejak 3 minggu

Nafsu makan menurun sejak

2 mingguLemas

Mengganggu aktifitas sehari-

hari

✖ Riwayat Obstetri1. laki-laki / hidup/ 3 tahun/ 3100 gr/

pervaginam

✖ Riwayat Pernikahan : ♀ : 17 th, SMP, karyawan swasta ♂ : 20 th, SMK, ibu rumah tangga

✖ HPHT : 10 Juni 2015✖ TP : 17 April 2016 ✖ TUK : 8-9 Minggu

Riwayat gastritis: diakui sejak umur 17

tahun

Riwayat hipertensi: disangkal

Riwayat DM: disangkal

Riwayat penyakit Tb :

disangkal

Riwayat penyakit Ginjal:

disangkal

Riwayat asma: disangkal

Riwayat penyakit jantung: disangkal

Riwayat alergi obat: disangkal

Riwayat Penyakit Dahulu

✖ Riwayat Penyakit KeluargaPasien mengaku almarhumah ibu pasien pernah memiliki riwayat TBC dan asma. Adik pasien juga memiliki penyakit asma.

✖ Riwayat Sosial Ekonomi• Suami bekerja sebagai karyawan swasta• Penghasilan suaminya Rp.2.600.000,- /bulan. • Jumlah tersebut dirasakan tidak cukup untuk memenuhi

kebutuhan sehari-hari. • Pasien juga terkadang menjadi buruh cuci di rumah

tetangganya untuk menambah penghasilan keluarga.

✖ Riwayat Kebiasaan

• ANC : Di bidan swasta

• Vaksin : Belum pernah vaksin TT

• KB : Sebelum hamil menggunakan KB suntik/ 3

bulan

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik tanggal 13 Agustus 2015 :

1. Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

• Kesadaran : Compos Mentis

2. Vital Sign

• Tekanan darah : 100/70 mmHg

• Nadi : 72 x/menit

• Respirasi : 20 x/menit

• Suhu : 36,5 0 C

3. Status Generalis

• Berat badan saat hamil : 56 kg

• Berat badan sebelum hamil : 58 kg

• Tinggi badan : 155 cm

• IMT : 23, 30 kg/m2

• Lila : 24 cm

• Kepala : Bentuk oval, simetris

• Rambut : Hitam, tumbuh lebat

• Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil bulat, isokor

cekung (+)

• Hidung : Septum tidak deviasi, tidak terdapat sekret

• Telinga : Tidak terdapat sekret

• Mulut : Bibir kering (+) tidak sianosis, lidah kotor (-), tonsil T1-T1

• Leher : Tidak teraba pembesaran KGB

• Paru-paru

- Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri

- Palpasi : Fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri

- Perkusi : Sonor seluruh paru

- Auskultasi : Vesikuler kanan dan kiri, rhonki (-), wheezing (-)

• Jantung

- Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

- Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra

- Perkusi : Batas jantung normal, tidak terdapat pembesaran jantung

- Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, tidak terdapat murmur

• Abdomen

- Inspeksi : Datar, kelainan kulit (-), pelebaran vena (-)

- Auskultasi : Bising usus normal

- Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+) Turgor melemah (+)

• Genitalia : Tidak diperiksa

• Ekstrimitas : Akral hangat, edema (-), sianosis (-)

Pemeriksaan Obstetri

Pemeriksaan Luar

• Kepala/Muka : Chloasma gravidarum (-)

• Thorax : Hiperpigmentasi areola mamae dan papilla mamae (+)

Papila mammae menonjol, colustrum (-)

• Abdomen : Datar lembut, striae gravidarum (-)

• TFU : Belum teraba

• DJJ : Belum terdengar

• His : (-)

Inspekulo

Tidak dilakukan

Pemeriksaan fornises

Tidak dilakukan

Pemeriksaan Obstetri

Pemeriksaan dalam

• Vulva : Tidak ada kelainan

• Vagina : Tidak ada kelainan

• Vaginal Thoucher : Tidak dilakukan

Pemeriksaan panggul

Tidak dilakukan

Pemeriksaan Penunjang

✖ Laboratorium • Hb : 13,5 mg/dl• HBsAg : Negatif• HIV : Non reaktif• Sifilis : Negatif

✖ Pemeriksaan Penunjang yang Dianjurkan• Urine rutin• USG

Diagnosis Banding : - Mola Hidatidosa- Ulkus Peptikum

Diagnosis Kerja :G2P1A0 Gravida 8-9 Minggu

dengan Hiperemis Gravidarum

Nama : Tn. IJenis kelamin : Laki-lakiUmur : 25 tahunStatus : MenikahAlamat : Jl. Bentengan 3

Sunter Jaya Gang Perjuangan

2 no 54, Jakarta PusatAgama : IslamPendidikan : SMKPekerjaan : Karyawan Swasta

BERKAS KELUARGAProfil Keluarga

Karakteristik Keluarga

Nama : Ny. IJenis kelamin : Perempuan Umur : 21 tahunStatus : MenikahAlamat : Jl. Bentengan 3

Sunter Jaya Gang Perjuangan

2 no 54, Jakarta PusatAgama : IslamPekerjaan : Ibu Rumah TanggaPendidikan : SMP

Tabel 1. Anggota Keluarga yang Tinggal serumah

No Nama Status

keluar

ga

Gende

r

Umu

r

Pendidik

an

Pekerja

an

1 Tn. I Kepala

Keluarg

a

L 25

thn

SMA Karyawa

n swasta

2 Ny. I Istri P 21

thn

SMA Ibu

rumah

tangga

3 An. I Anak

pertam

a

L 3 thn Belum

sekolah

-

Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup

Lingkungan tempat tinggalTabel 2. Lingkungan Tempat Tinggal

Status kepemilikan rumah: Kontrak

Daerah perumahan: Padat

Karakteristik Rumah dan Lingkungan Kesimpulan

Luas rumah : 2,5 x 3,5 m2

Keluarga tinggal di rumah

yang terletak di lingkungan

padat penduduk. Rumah

tersebut kurang cukup

nyaman untuk ditempati

oleh anggota keluarga serta

tidak memenuhi syarat -

syarat rumah sehat.

Jumlah penghuni dalam satu rumah : 3 orang

Luas halaman rumah : tidak ada

Bertingkat/tidak bertingkat : tidak bertingkat

Lantai rumah terbuat dari : ubin

Dinding rumah terbuat dari : tembok

Jamban keluarga : ada

Tempat bermain : tidak ada

Penerangan listrik : 1300 watt

Air bersih : ada (PAM)

Tempat pembuangan sampah : ada

✖ Struktur Komposisi Keluarga : The nuclear family

✖ Keluarga terdiri atas Tn. I sebagai kepala keluarga dan Ny.

I sebagai istri, sudah menikah sejak 4 tahun yang lalu. Ny.

I saat ini sedang mengandung anak kedua mereka. Anak

pertama bernama An.I usia 3 tahun. Keluarga Tn. I hanya

tinggal bersama istri dan satu orang anaknya di

kontrakannya. Penghasilan Tn. I sebesar Rp. 2.600.000 /

bulan. Ny. I sebagai ibu rumah tangga kadang-kadang

bekerja sebagai buruh cuci di rumah tetangganya. Dan

penghasilannya digunakan untuk kebutuhan sehari-hari.

Kepemilikan barang-barang berharga

✖ Ny. I memiliki beberapa barang elektronik di

rumahnya antara lain yaitu, satu buah televisi

berwarna, satu buah kipas angin, satu buah

penghangat nasi, satu buah dvd, dan satu buah

dispenser.

✖ Kemudian, keluarga Tn. I juga memiliki satu buah

sepeda motor yang biasa digunakan oleh Tn. I

untuk bekerja.

✖ Barang-barang yang dimiliki keluarga ini sesuai

dengan penghasilan mereka setiap bulan.

Denah

Teras

Kamar dan ruang

keluarga

K. MandiLo

rong

Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga

• Jika ada salah satu anggota keluarga Tn. I yang sakit, maka Tn. I tidak akan minum obat, hanya istirahat saja.

Perilaku terhadap sakit dan penyakit

• Keluarga Tn. I memiliki jaminan kesehatan (BPJS)

Perilaku terhadap pelayanan kesehatan

• Keluarga Tn. I mempunyai kebiasaan makan sebanyak dua sampai tiga kali sehari. Makanan yang dimakan oleh keluarga Tn. Y didapatkan dari membeli lauk di warung, terkadang menumpang memasak di rumah orang tua Tn. I

Perilaku terhadap makanan

• Apabila tidak membaik, maka Tn. I akan membawa keluarganya yang sakit tersebut ke Puskesmas.

Perilaku terhadap lingkungan kesehatan

Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)

Tabel 3. Pelayanan Kesehatan

Faktor Keterangan Kesimpulan

Cara mencapai

pusat

pelayanan

kesehatan

Kendaraan

pribadi atau

angkutan

umum

Keluarga Tn. I berobat ke

puskesmas dengan

menggunakan kendaraan

pribadi miliknya (motor)

atau angkutan umum.

Menurut Tn. I tarif berobat di

puskesmas murah dan

pasien cukup puas dengan

pelayanannya.

Tarif pelayanan

kesehatanMurah

Kualitas

pelayanan

kesehatan

Cukup

memuaskan

Pola Konsumsi Makanan Keluarga

Kebiasaan makanan• Keluarga Tn. I mempunyai kebiasaan makan sebanyak 2–

3x sehari. Biasanya mereka makan pada pagi, siang dan malam hari. Tetapi pada siang hari, saat Tn. I bekerja, Ny. I makan siang berdua dengan anaknya di rumah. Makanan yang dimakan oleh keluarga Tn. I didapatkan dari membeli lauk di warung. Namun sejak hamil terakhir nafsu makan Ny. I menjadi menurun dibandingkan sebelumnya.

Penerapan pola gizi seimbang• Ny. I dan keluarga belum menerapkan pola gizi seimbang

sesuai dengan pedoman gizi karena kalori makanan yang mereka konsumsi tidak sesuai dengan kebutuhan kalori basal. Makanan yang dimakan juga tidak sesuai dengan menu makan gizi seimbang

Pola Makan Pasien Selama 3 Hari

Menu Kalori

--

Menu Kalori

Nasi

Tahu goreng

Sayur labu siam

175 kkal

40 kkal

85 kkal

8 September 2015

Pagi

Siang : 515 kalori

Menu Kalori

Melon 35 kkal

Menu Kalori

Nasi

Tempe goreng

Tumis kacang

panjang

360 kkal

40 kkal

85 kkal

Snack : 35 kalori

Malam : 520 kalori

Menu Kalori

--

Menu Kalori

Nasi

Cumi asin

Sayur Bayam

360 kkal

95 kkal

85 kkal

Siang : 540 kalori

9 September

2015

Pagi : 0 kalori

Menu Kalori

Nasi

Bebek goreng

360 kkal

155 kkal

Menu Kalori

- -

Snack : 0 kalori

Malam : 515 kalori

Menu Kalori

--

Menu Kalori

Nasi

Tempe goreng

Sayur Bayam

Perkedel

360 kkal

69 kkal

130 kkal

85 kkal

10 September

2015

Pagi : 0 kalori

Siang : 644 kalori

Menu Kalori

- -

Menu Kalori

Nasi

Bebek goreng

360 kkal

155 kkal

Malam : 515 kalori

Snack : 0 kalori

Cara untuk menghitung berat badan ideal saat hamil, menurut Arsyad Rahim Ali (2009) adalah:

BBIH = BBI + ( UH x 0,35 )

BBI = (TB – 100 ) = 155 – 100 = 55 kg, maka:

BBIH = 55 + ( 9 x 0,35 ) = 58,15 kg

Kebutuhan Kalori Basal (BEE) berdasarkan rumusan Harris Bennedict adalah:

BEE= 655 + (9,6 x BBIH) + (1,8 x TB) - (4,7 x U)

BEE= 655 + (9,6 x 58,15) + (1,8 x 155) – (4,7 x 21)

BEE= 655 + 558,24 + 279 – 98,7 = 1393,54 kalori = 1400 kalori

Total Kebutuhan Kalori Basal :

Tambahkan Faktor aktivitas pada kebutuhan kalori basal → Tambahkan 20% pada Aktivitas Sedang (Pekerjaan rumah tangga)

= 1400 kkal x 20% = 280 kkal

Total Kebutuhan Kalori Harian

Kebutuhan Kalori Basal + Koreksi Faktor Aktifitas

= 1.400 + 280

= 1.680 kkal

Kebutuhan Zat Gizi :

Karbohidrat (60-70%) = 70% x 1.680 kkal = 1.176 kal

Protein (10-15%) = 10% x 1.680 kkal = 168 kal

Lemak (20-25%) = 20% x 1.680 kkal = 336 kal

Interpretasi terhadap food recall pasien:

Dari tabel diatas, dapat disimpulkan bahwa Ny. E mendapat

total kalori per hari :

Tanggal 10 September 2015 : 1.159 kkal



Total kalori : 700 + 485 + 672 / 3 = 1.058 kalori

Pola Dukungan Keluarga

Faktor Pendukung Terselesaikannya Masalah dalam Keluarga

• Tn. I selalu memberikan perhatian yang baik terhadap Ny. I. Setiap kali Ny. I mengeluhkan tentang kehamilannya, Tn. I selalu menyarankan istrinya tersebut untuk segera memeriksakan diri ke Puskesmas.

Faktor Penghambat Terselesaikannya Masalah dalam Keluarga

• Tn. I seringkali kurang pengertian, saat istrinya sakit Tn. I tetap menyuruh Ny. I bekerja dan menumpahkan kekesalannya di kantor ke Ny. I

Genogram

Bentuk Keluarga• Bentuk keluarga ini adalah keluarga Nuclear, dimana dalam

keluarga ini hanya terdapat suami dan istri dan satu anak.

Tahapan Siklus Keluarga• Menurut Duvall (1967), keluarga Tn. I berada pada tahapan

siklus keluarga yang ketiga, yaitu tahap ini dimulai ketika pasien dan suami menikah dan telah memiliki satu anak berusia 3 tahun.

Dinamika Keluarga• Masalah dalam keluarga ini adalah kurangnya pengertian

suami saat istri sakit tetap disuruh bekerja dan seringkali berdebat masalah ekonomi.

• Hubungan keluarga pasien dengan tetangga tidak cukup baik, mereka sibuk dengan urusan masing-masing.

Family Map

Fungsi Keluarga

• Secara aspek biologis keluarga Tn. I telah menjalankan fungsinya dengan baik.

Biologis

• Secara psikologis keluarga tersebut saling menyayangi satu sama lain.

Psikologis

• Tn. I dan Ny. I sudah mulai mengajarkan norma-norma dan sopan santun terhadap orang lain sejak kecil kepada anaknya.

Sosial

Ekonomi

• Anak Tn. I dan Ny. I masih berumur 3 tahun dan belum bersekolah.

Pendidikan

Identifikasi Permasalahan

Kurangnya pengertian Tn. I

terhadap keadaan istri

Kebiasaan keluarga

mengkonsumsi makanan yang bergizi tidak seimbang.

Penghasilan Tn.I yang hanya cukup untuk

kebutuhan sehari-hari

Hubungan pasien dengan tetangga atau masyarakat sekitar kurang

baik.

Diagnosis HolistikAspek Personal

Alasan datang• Pasien datang berobat ke puskesmas karena keinginan dari diri sendiri

yang menginginkan pemeriksaan terhadap kehamilan keduanya.

Kekhawatiran • Pasien mengkhawatirkan pengaruh nafsu makannya yang menurun

dan seringnya mual muntah terhadap janinnya.

Harapan• Pasien berharap bahwa kehamilannya saat ini baik-baik saja.

Persepsi penyakit • Pasien merasa sakit yang diderita pasien ini hanya karena usia

kandungan yang masih muda dan setelah diberi vitamin oleh dokter dapat membaik.

• Berdasarkan anamnesa, G2P1A0 hamil 9 minggu datang dengan keluhan mual muntah disertai penurunan nafsu makan dan lema hingga mengganggu aktifitas

• Dari PF didapatkan BB menurun, bibir kering, mata cekung, nyeri tekan epigastrium, dan turgor melemah.

• Pemeriksaan penunjang tidak terdapat kelainan

2. Aspek Klinik

• Pola makan pasien yang tidak memenuhi gizi seimbang

3. Resiko Internal

• Suaminya sibuk dengan pekerjaannya sehingga tidak bisa selalu bersama keluarga

• Penghasilan suaminya hanya cukup untuk kebutuhan sehari-hari

4. Aspek Psikososial Keluarga

• Berdasarkan urutan Ecog, pasien dapat digolongkan pada tingkat ke 1 yaitu pasien masih dapat melakukan aktivitas sehari-harinya meskipun tidak seperti sebelumnya

5. Aspek Fungsional

Tatalaksana

✖Vitamin B1

✖Vitamin B6 10-25 mg /8 jam

✖Dipenhydramine 25-50 mg /8 jam

✖Metoklorpramid 10 mg /6 jam

Aspek Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang diharapkan Biaya Keterangan

Aspek

Personal

Mengedukasi pasien dan

keluarga tentang penyakit

yang dideritanya hiperemis

gravidarum (definisi,

penyebab, gejala,serta cara

penanganannya)

Pasien

dan

keluarga

pasien

Pada saat

kunjungan

ke rumah

Pasien dapat

memahami dengan baik

tentang penyakit yang

sedang dideritanya

sehingga dapat

mengupayakan

penanganan yang tepat

untuk menghindari

komplikasi yang berat

bagi ibu dan janinnya di

kemudian hari.

Pasien rutin

memeriksakan

kehamilannya.

Pasien menjaga pola

makan.

- Pasien

bersedia

Aspek

Klinik

Melakukan pemeriksaan

laboratorium lanjutan

berupa USG dan

pemeriksaan urine

Pasien RS Pasien melakukan

pemeriksaan lanjutan.

Pasien tidak

bersedia

periksa urine,

tapi bersedia

USG

Aspek

Risiko

Internal

Mengedukasi pasien

tentang makanan

bergizi yang

diperlukan selama

kehamilan.

Mengajarkan pasien

untuk menghitung

kebutuhan kalori

sehari-hari sehingga

pasien dapat

merencanakan pola

makan sehari-hari

sesuai dengan

kebutuhan kalori.

Pasien dapat

menjalankan pola

makan yang baik

sesuai dengan

anjuran dokter.

Pasien

bersedia

Aspek

Psikosos

ial

Keluarga

Mengedukasi suami

dan keluarga pasien

agar mendampingi

atau mengingatkan

pasien untuk berobat

ke dokter dan periksa

kesehatan dan

kehamilan secara

rutin.

Mengingatkan suami

dan keluarga dapat

selalu memperhatikan

pasien dan

kehamilannya.

Meemberikan

pandangan kepada

suami pasien untuk

menjadi suami siaga

ketika menjelang

waktu persalinan.

Pasien

dan

keluarg

a pasien

Pada

saat

kunjung

an ke

rumah

Keluarga memberi

perhatian lebih

kepada pasien dan

mendampingi

pasien ketika

kontrol berobat.

Suami dapat

memberikan waktu

luang untuk

berkumpul

bersama dengan

keluarga.

Suami dapat

menjadi suami

siaga ketika

menjelang proses

persalinan pasien.

Pasien dan

keluarga

bersedia

Aspek

Fungsion

al

Mengurangi aktivitas

sehari-hari dengan

meminta tolong orang

lain untuk membantu

pekerjaan rumahnya.

Mengingatkan pasien

agar istirahat yang

cukup setiap harinya.

Melakukan olahraga

ringan seperti jalan

sehat ataupun senam

hamil.

Pasien Puskes

mas

Aktivitas pasien

dapat seperti

dahulu dapat tetap

dilakukan dan

kehamilan pasien

terjaga dengan

baik.

Pasien

bersedia

Prognosis

Ad vitam : ad bonamAd sanationam : ad bonamAd fungtionam : ad bonam

Terima

Kasih

Diagnosis Holistik i

Documents

Transcript of Diagnosis Holistik i