Ns. Henik Tri Rahayu, S.kep

Suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah, dan merubah (Carpenito, 2000)

Definisi

Masalah kesehatan aktual dan potensial dimana berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, dia mampu dan mempunyai kewenangan untuk memberikan tindakan keperawatan.

Gordon (1976)

• Semua diagnosa keperawatan harus didukung oleh data, (tanda dan gejala)

• Tanda adalah sesuatu yang dapat diobservasi

• Gejala adalah sesuatu yang dirasakan oleh klien

Perbedaan Diagnosa Medis dan Keperawatan

Diagnosa Keperawatan• Fokus : reaksi/respon klien

terhadap tindakan keperawatan dan tindakan medis/lainnya

• Orientasi : kebutuhan dasar individu

• Berubah sesuai perubahan respon klien

• Mengarah pada fungsi mandiri perawat dalam melaksanakan tindakan dan evaluasinya

• Diagnosa keperawatan melengkapi diagnosa medis

Diagnosa Medis• Fokus : Faktor-faktor

pengobatan penyakit• Orientasi : Keadaan

patologis• Cenderung tetap, mulai

sakit sampai sembuh• Mengarah pada tindakan

medis yang sebagian dilimpahkan kepada perawat

• Diagnosa medis melengkapi diagnosa keperawatan

Tujuan Diagnosa keperawatanTujuan Diagnosa Keperawatan untuk

mengidentifikasi:1. Masalah dimana adanya respon klien

terhadap status kesehatan atau penyakit.

2. Faktor-faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah (etiologi)

3. Kemampuan klien untuk mencegah atau menyelesaikan masalah

Langkah-Langkah menentukan Diagnosa

keperawatanLangkah-Langkah dalam

diagnosa keperawatan dibedakan menjadi:

1. Klasifikasi dan analisa data2. Interpretasi data3. Validasi data4. Perumusan diagnosa

keperawatan

mel's doc

1. Klasifikasi dan Analisa Data

• Data diperoleh dari keadaan klien yg tdk sesai dgn standar kriteria yg ada

• Pengelompokan data adalah mengelompokkan data-data klien atau keadaan ttt dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatan berdasarkan kriteria permasalahan

Interpretasi/Identifikasi kelebihan dan masalah klien

1. Menentukan kelebihan klienKelebihan bisa digunakan untuk meningkatkan atau membantu memecahkan masalah klien yg dihadapi

2. Menentukan masalah klienJika klien tidak memenuhi standart klien , maka klien tsb mengalami keterbatasan dalam aspek kesehatannya dan memerlukan pertolongan

Penting menentukan masalah resiko klien. Misal: adanya tanda-tanda infeksi pd luka tetapi tes lab. Menunjukkan tidak ada kelainan, sesuai dgn teori maka akan timbul suatu infeksi. Perawat menyimpulkan bahwa daya tahan tubuh klien tidak mampu melawan infeksi.

3. Menentukan masalah klien yg pernah dialami

4. Penentuan keputusan

a. Tidak ada masalah (no problem) tetapi perlu peningkatan status dan fungsi (kesejahteraan)

- Tidak ada indikasi respon keperawatan- Meningkatnya status kesehatan dan

kebiasaan- Adanya inisiatif promosi kesehatan untuk

meningkatkan derajat kesehatan yang optimal

b.b. Masalah yang kemungkinanMasalah yang kemungkinan- Pola mengumpulkan data yang lengkap Pola mengumpulkan data yang lengkap

untuk memastikan ada atau tidaknya untuk memastikan ada atau tidaknya masalah yang didugamasalah yang diduga

c.c. Masalah aktual atau resiko atau sindromMasalah aktual atau resiko atau sindrom- Tidak mampu merawat karena klien menolak Tidak mampu merawat karena klien menolak

masalah dan pengobatanmasalah dan pengobatan- Mulai desain perencanaan, pelaksanaan, dan Mulai desain perencanaan, pelaksanaan, dan

evaluasi untuk mencegah, menurunkan, atau evaluasi untuk mencegah, menurunkan, atau menyelesaikan masalahmenyelesaikan masalah

d.d. Masalah KolaboratifMasalah Kolaboratif- Konsultasikan dengan tenaga kesehatan Konsultasikan dengan tenaga kesehatan

profesional yang kompeten dan bekerja profesional yang kompeten dan bekerja secara kolaboratif pada masalah secara kolaboratif pada masalah tersebut.tersebut.

- Mslh Kolaboratif adalah komplikasi Mslh Kolaboratif adalah komplikasi fisiologi yg diakibatkan dari patofisiologi, fisiologi yg diakibatkan dari patofisiologi, bd pengobatan, dan situasi yg lain. bd pengobatan, dan situasi yg lain.

- Tugas perawat adalah memonitor untuk Tugas perawat adalah memonitor untuk mendeteksi status klien dan kolaboratif mendeteksi status klien dan kolaboratif dgn tenaga medis guna penobatan yg dgn tenaga medis guna penobatan yg tepattepat

Pohon Masalah Identifikasi daftar kebutuhan dan masalah

klien dengan menggambarkan adanya suatu sebab akibat yg dpt digambarkan sebagai pohon masalah (Problem tree)

Langkah-Langkah dlm pohon masalah1. Tentukan masalah utama (core problem)

berdasarkan identifikasi data subyektif (keluhan utama) dan obyektif (data-data mayor)

2. Identifikasi penyebab (E) dari masalah utama3. Identifikasi penyebab dari penyebab masalah

utama (akar dari masalah)4. Identifikasi penyebab dari penyebab masalah

Contoh Kasus:Contoh Kasus:►Tn. A datang ke ruang Interna dengan Tn. A datang ke ruang Interna dengan

keluhan diare 20X pada malam hari keluhan diare 20X pada malam hari sebelum masuk rumah sakit. Keadaan klien sebelum masuk rumah sakit. Keadaan klien sangat lemah, muka pucat, dan turgor sangat lemah, muka pucat, dan turgor jelek. Menurut pengakuan klien, sehari jelek. Menurut pengakuan klien, sehari sebelum masuk rumah sakit klien makan sebelum masuk rumah sakit klien makan rujak di kantornya. Selama di rumah sakit rujak di kantornya. Selama di rumah sakit klien ditunggui istrinya. Klien adalah klien ditunggui istrinya. Klien adalah seorang dosen di perguruan tinggi negeri, seorang dosen di perguruan tinggi negeri, usia 40 tahun.usia 40 tahun.

Pohon Masalah Kasus

3. Validasi Data3. Validasi Data Validasi dilaksanakan dengan mengajukan Validasi dilaksanakan dengan mengajukan

pertanyaan dan pernyataan yg reflektif pertanyaan dan pernyataan yg reflektif kpd klien/kelg ttg kejelasan interpretasi kpd klien/kelg ttg kejelasan interpretasi data.data.

Indikasi pertanyaan ttg respon yg Indikasi pertanyaan ttg respon yg menentukan diagnosa keperawatan:menentukan diagnosa keperawatan:

- Apakah data dasar mencukupi, akurat dan Apakah data dasar mencukupi, akurat dan berasal dari bbrp konsep keperawatan?berasal dari bbrp konsep keperawatan?

- Apakah data yg signifikan menunjukkan Apakah data yg signifikan menunjukkan gangguan pola?gangguan pola?

- Apakah ada data-data subyektif dan Apakah ada data-data subyektif dan obyektif mendukung tjdnya gangguan obyektif mendukung tjdnya gangguan pola pada klien?pola pada klien?

- Apakah diagnosa keperawatan yang Apakah diagnosa keperawatan yang ada berdasarkan pemahaman ilmu ada berdasarkan pemahaman ilmu keperawatan dan keahlian klinik?keperawatan dan keahlian klinik?

- Apakah diagnosa keperawatan yang Apakah diagnosa keperawatan yang ada dapat dicegah, dikurangi, dan ada dapat dicegah, dikurangi, dan diselesaikan dgn melakukan tindakan diselesaikan dgn melakukan tindakan keperawatan yg independen?keperawatan yg independen?

Merumuskan Diagnosa Keperawatan

Aktual, resiko, sindrom, kemungkinan, dan welness

Aktual : Menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dgn data klinik yang ditemukan

- Syarat : menegakkan diagnosa keperawatan aktual harus ada unsur PES. Symptom (S) harus memenuhi kriteria mayor (80%-100%) dan sebagian kriteria minor dari pedoman diagnosa NANDA.

• Misal : ada data; muntah, diare, turgor jelek selama 3 hari

• Dx : Defisit volume cairan dan elektrolit bd kehilangan cairan secara abnormal

• Jika masalah semakin jelek dan mengganggu kesehatan “perineal”, klien tsb akan terjadi resiko kerusakan kulit dan dsebut sbg “diagnosa resiko”

Resiko Menjelaskan masalah kesehatan yg nyata

akan terjadi jika tidak dilakukan intervensi. Syarat: Adanya unsur PE Dx: Resiko gangguan integritas kulit

berhubungan dengan adanya diare yang terus menerus

Jika perawat menduga adanya gangguan yang lain, tetapi kurang data yang cukup mendukung untuk memastikan permasalahan, maka dapat dicantumkan sebagai “kemungkinan diagnosa”

Kemungkinan Menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan

untuk memastikan masalah keperawatan Masalah dan faktor pendukung belum ada tapi

sudah ada faktor yang dapat menimbulkan masalah. Syarat: adanya unsur respon (problem) dan faktor

yg mungkin dapat menimbulkan masalah tetapi belum ada

Dx: Kemungkinan gangguan konsep diri:rendah diri/terisolasi bd diare

Perawat dituntut utk berpikir kritis dan mengumpulkan data tambahan yg bd konsep diri

WellnessWellness Keputusan klinik tentang keadaan Keputusan klinik tentang keadaan

individu, keluarga, dan atau masyarakat individu, keluarga, dan atau masyarakat dalam transisi dari tingkat sejahtera ttt dalam transisi dari tingkat sejahtera ttt ke tingkat sejahtera yang lebih tinggike tingkat sejahtera yang lebih tinggi

Ada 2 kunci yang harus ada:Ada 2 kunci yang harus ada:1.1. Sesuatu yg menyenangkan,pd tingkat Sesuatu yg menyenangkan,pd tingkat

kesejahteraan yg lebih tinggikesejahteraan yg lebih tinggi2.2. Adanya status dan fungsi yang efektifAdanya status dan fungsi yang efektif

Wellness Dx: “Potensial untuk peningkatan ……” Diagnosa keperawatan kategori ini tidak

mengandung unsur “faktor yang berhubungan”

Ex: Potensial peningkatan hubungan dalam keluarga

Hasil: - Makan pagi bersama selama 5 hari- Melibatkan anak dalam pengambilan

keputusan- Menjaga kerahasiaan anggota keluarga

Syndrome Diagnosa yg tdr dr kelompok

diagnosa keperawatan aktual dan resiko yang diperkirakan akan muncul/timbul karena suatu kejadian/situasi ttt.

Manfaat : Agar perawat sll waspada dan memerlukan keahlian perawat dlm setiap melakukan pengkajian dan tindakan keperawatan

Ada 2 Diagnosa Keperawatan syndrome (NANDA)1. Syndrome trauma pemerkosaan (Rape

Trauma Syndrome)Pd dx. ini menunjukkan adanya kelompok tanda dan gejala dari kelompok dx. Keperawatan. Meliputi: cemas; takut; sedih; gangguan istirahat tidur; resiko nyeri saat melakukan hub sexual;dll.

2. Sindroma penyalahgunaan ( Disuse Syndrome)

Contoh diagnosa keperawatan resiko sindrom penyalahgunaan- Resiko konstipasi- Resiko perubahan fungsi pernafasan- Resiko infeksi- Resiko trombosis- Resiko gangguan aktifitas- Resiko perlukaan- Kerusakan mobilitas fisik- Resiko gangguan proses pikir- Resiko gangguan gambaran diri- Resiko ketidakberdayaan (powerlessness)- Resiko kerusakan integritas jaringan

EtiologiPenulisan etiologi dari diagnosa

keperawatan meliputi unsur PSMMP : Patofisiologi penyakitS : Situational (keadaan lingkungan

perawatan)M : Medication (pengobatan yang

diberikan)M : Maturasi (tingkat

kematangan/kedewasaan klien)

P : Patofisiologi penyakit Semua proses penyakit, akut atau kronis

yang dapat menyebabkan atau mendukung masalah, misal masalah “powerlessness”

Ketidakmampuan berkomunikasi (CVA, Intubation)

Ketidakmampuan melakukan aktifitas sehari-hari (CVA, trauma servical, nyeri, IMA)

Ketidakmampuan memenuhi tanggung jawabnya (pembedahan, trauma, dan arthritis

S : Situational (keadaan lingkungan perawatan) Kurangnya pengetahuan, isolasi

sosial, kurangnya penjelasan dari petugas kesehatan, kurangnya partisipasi klien dalam pengambilan keputusan, ketidakmampuan biaya, pelecehan sexual, dll.

M : Medication (pengobatan yang diberikan) Keterbatasan institusi atau rumah

sakit, tidak sanggup memberikan perawataan dan tidak ada kerahasiaan

M : Maturasi (tingkat kematangan/kedewasaan klien) Adolescent : ketergantungan dalam

kelompok, independen dari keluarga Young adult : menikah, hamil, orang

tua Dewasa : tekanan karier, tanda-tanda

pubertas Elderly : kurangnya sensori, motor,

kehilangan (uang, pasangan, faktor yg lainnya)

mel's doc

Contoh diagnosa keperawatan lengkap (PES) Defisit perawatan diri: mandi

berhubungan dengan takut jatuh di kamar mandi dan kegemukan ditandai dengan (as manifested by) bau pesing, rambut kotor tidak pernah keramas

Penutup

Kesimpulan saran&