Diagnosa 1

2.1 Diagnosa 1

Analisa data Etiologi Dx Keperawatan

DO :

- Tidak adanya lubang

anus atau lubang sempit

- Tidak dapat melakukan

defekasi

- Ketegangan perut

- Konstipasi

DS :

- Sering menangis karena

merasa nyeri disekitar

perut

- Mual

Kegagalan pembentukan

septum urorektal

Gangguan argonogenesis

Pembentukan otot

pubokoksigenesis

abnormal

Atresia Ani

Malformasi anorektal/

lubang anus tidak ada

Feses tidak dapat keluar

Penumpukan feses

diperut

Tidak dapat melakukan

defekasi

Konstipasi

Kontipasi berhubungan

dengan fisiologi

malformasi anus pada

anak

Domain 3 :

Eliminasi dan Pertukaran

Kelas 2 :

Fungsi Gastrointestinal

Tujuan : Dapat melakukan defekasi dengan baik dan rutin

Kriteria Hasil : Setelah dilakukan perawatan 5x24 jam, diharapkan pasien mampu :

1. Dapat melakukan defekasi dengan rutin

2. Feses dapat keluar dengan normal

3. Nyeri dan ketegangan perut menurun

4. Frekuensi terjadinya mual semakin menurun

NOC : Bowel Elimination – 0501

Nomor Indicator 1 2 3 4 5

050112 Kemudahan mengeluarkan

feses

V

050118 Tonus spincter V

050119 Tonus otot abdomen V

050110 Konstipasi V

050128 Nyeri V

Intervensi Keperawatan

NIC : Constipation/Impaction Management

Intervensi Rasional

Monitor tanda dan gejala konstipasi Mengetahui tanda-tanda konstipasi agar

dapat diberikan intervensi sesuai tanda

Kolaborasi dengan dokter untuk tindakan

colostomy atau anoplasti

Pada anak dengan atresia ani yang

malformasi lubang anus segera

dilakukan prosedur pembedahan untuk

meminimalkan komplikasi dan

memburuknya kondisi

Jelaskan pada pasien dan keluarga

mengenai penyebab, tindakan dan

rasional tindakan diberikan

Inform konsen sangat penting kepada

keluarga dan pasien agar dapat

kooperatif dengan tindakan yang

diberikan

Ajarkan pasien dan keluarga untuk

menjaga dan memberikan makan minum

sesuai diet

Diet tinggi serat memungkinkan

makanan mudah dicerna oleh usus dan

dapat dikeluarkan dengan mudah ketika

selesai dilakukan pembedahan

Instruksikan keluarga dan pasien untuk

mencatat keluaran feses (warna,

fekuensi, dan isi feses)

Intervensi mandiri dan hasil dapat

dilaporkan ke perawat untuk dilakukan

evaluasi secara rutin

Ajarkan pasien untuk lebih beraktivitas Aktivitas dapat memberikan efek normal

pada paristaltik usus sehingga

pencernaan akan lancar

Ajarkan pasien atau keluarga untuk

mengganti bag feses ketika feses penuh

dan telah dilakukan evaluasi

Memandirikan pasien dan keluarga

Evaluasi

Subjek - Pasien menangis sesekali akibat nyeri berkurang setelah

dilakukan pembedahan namun nyeri luka yang akibat

pembedahan

Objektif - Lubang anus terbentuk setelah dilakukan pembedahan

namun pasien masih sulit melakukan defekasi karena rasa

nyeri pada daerah pembedahan

Analisa Masalah teratasi sebagian (nyeri akibat post operatif dan

ketakutan pasien melakukan defekasi)

Planning Melakukan intervensi nyeri akut post operatif dan memberikan

dukungan dan dorongan kepada pasien

2.2 Diagnosa 2

Analisa Data Etiologi Diagnosa

DO :

- Penurunan tekanan darah

(TDS < 40 x/mnt)

- Peningkatan frekuensi nadi

(> 110-180)

- Penurunan haluaran urine

- Kelemahan

- Penurunan berat badan tiba-

Atresia ani

Atresia ani rnedah-letak rectum

normal tetapi jalurnya sempit /

malformasi anorectal intermedia

(lubang anus tidak ada)


Defisit Volume

Cairan berhubungan

dengan mual muntah

Doman 2 : Nutrisi

Kelas 5 : Hidrasi

tiba

- Peningkatan hematokrit

- CRT > 3dtk

- Penurunan turgor kulit

- Membrane mukosa kering

DS :

- Ibu melaporkan bayi mual

muntah

Feses menumpuk dalam

abdomen

Peningkatan tekanan intra

abdominal

Menekan pylorus

Mual muntah

Absobsi makanan dan cairan

tidak adekuat

Defisit Volume Cairan

Tujuan :Mengembalikan keseimbangan volume cairan tubuh klien

Kriteria Hasil :Setelah dilakukan perawatan selama ...x24 jam diharapkan klien

mampu menunjukan :

1. Tekanan darah dalam rentang normal (tekanan darah sistolik : 60-90 mmHg)

2. Frekuensi nadi normal (110-120 x/mnt)

3. Volume pengeluaran urine normal (intake = output cairan)

4. CRT 2dtk

5. Hemotokrit dalam nilai normal

6. Turgor kulit membaik

7. Membrane mukosa kembali lembab

8. Mual muntah berkurang

NOC : Fluid Balance

INDIKATOR 1 2 3 4 5

Blood pressure V

Radial pulse rate V

Skin turgor V

Stable body weight V


NIC : Fluid Management

Intervensi Rasional

Pertahankan catatan intake dan output

cairan

Mempertahankan monitor kebutuhan

cairan tubuh klien

Monitor vital sign (TD, Nadi) Mengidentifikasi volume intravaskuler

tubuh

Monitor berat badan Memonitor kemajuan dari keadaan berat

badan klien

Monitor status hidrasi (kelembaban

membrane mukosa)

Memonitor hasil pemberian cairan

Kolaborasi pemberian cairan melalui IV

line

Memberikan cairan kepada pasien

dengan adekuat

Monitor respon pasien terhadap terapi

cairan yang diberikan

Memonitor keadaan pasien terhadap

pengobatan

Edukasi pasien terkait keadaan dan

rencana perawan selanjutnya

Memberikan informasi dan

mempersiapkan pasien untuk perawatan

selanjutnya

Monitor hasil lab yang sesuai (albumin,

hematokrit, osmolaritas urin)

Memonitor keseimbangan cairan dari

output

Evaluasi

Subjek Frekuensi mual muntah berkurang

Objektif - Tekanan darah dalam rentang normal (tekanan darah

sistolik : 60-90),

- Frekuensi nadi normal (110-120),

- Volume pengeluaran urine normal (intake = output cairan),

- CRT 2dtk,

- Hematocrit dalam nilai normal,

- Turgor kulit membaik,

- Membrane mukosa kembali lembab.

Analisa Masalah teratasi sebagian

Planning Melanjutkan intervensi mual muntah pasien, monitor tanda-

tanda vital pasien dan rencana intervensi pre-pembedahan

colostomy jika di indikasi.

2.3 Diagnosa 3

Analisa data Etiologi Dx Keperawatan

DS : -

DO :

- Nyeri abdomen

- Muntah

- Konjungtiva pucat

- Ketidakmampuan

untuk

mengabsorbsi

nutrient

- Ketidakseimbangan

Nutrisi: Kurang Dari

Kebutuhan Tubuh

Domain 2 : Nutrisi

Kelas 1: Makanan

Tujuan : Mengembalikan keseimbangan nutrisi pasien

Kriteria Hasil : Setelah dilakukan perawatan selama 2x 24 jam, diharapkan pasien

mampu menunjukkan

1. Dapat mempertahankan pemasukan makanan

2. Berat badan terjaga

3. Mengurangi mual muntah

NOC : Nutritional Status

No Indicator 1 2 3 4 5

1 Food intake V

2 Weight/height ratio V

3 Nutrient intake V


Atresia ani rendah-

letak rektum normal

tetapi jalurnya sempit

Malformasi anorektal

intermedia/lubang

anus tdk ada

Feses menumpuk dalam abdomen


Mual Muntah

Peningkatan tekanan intra abdominal

Ketidakseimbangan Nutrisi :

Kurang dari Kebutuhan Tubuh

NIC : Nutrition Management

Intervensi Rasional

Monitor turgor kulit Mengidentifikasi adanya kekurangan

cairan

Monitor mual dan muntah Pemenuhan nutrisi

Monitor pucat konjungtiva Mengetahui status nutrisi

Monitor intake nuntrisi Menjaga pemasukan nutrisi

Informasikan pada klien dan keluarga

tentang manfaat nutrisi

Menambah pengetahuan keluarga

tentang nutrisi

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

menentukan jumlah kalori dan nutrisi

yang dibutuhkan pasien

Agar pasien mendapatkan nutrisi yang

sesuai

Kolaborasi dengan dokter tentang

perlunya penambahan suplemen

makanan

Untuk memenuhi nutrisi pasien

Evaluasi :

Subjek -

Objektif - Mual muntah berkurang

- Konjungtiva membaik

Analisa Masalah teratasi sebagian

Planning Lanjutkan Intervensi

PEMBAHASAN

2.4 PengkajianHirschsprung

- Data demografi:

o Nama

o Nama orang tua

o Usia

o Alamat

o Jeniis kelamin

- Riwayat kesehanatan keluarga

o Memiliki atau tidak memiliki riwayat hisprung atau downsyndrome

pada keluarga

- Riwayat kelahiran

o Ibu mengatakan bayi tidak mengeluarkan feses atau mekonium

dalam 24 sampai 48 jam

- Pola nutrisi:

o susah makan, muntah

- pola istirahat:

o tidur tergangggu karena adanya nyeri abdomen

- Pola Eliminasi

o kurangnya buang air besar

- Pola Aktivitas dan Latihan

o Lesu

- Pemeriksaan Fisik

o Tanda-tanda vital

HR: 140-180

RR: 50-70

TD: 40-60

T:36,8-37,5

o Mata

Sklera tampak pucat

o Mulut

Mukosa terlihat kering

o Abdomen

massa tinja dapat teraba di perut

perut buncit

distensi abdomen

Pemeriksaan diagnostik

- Barium enema: untuk mencari penyempitan usus

- Rektal hisap biopsi: menunjukkan tidak adanya sel ganglion

2.5Diagnosa PertamaHirschsprung

Kekurangan volume cairan

Analisa Data Etiologi Dx. Keperawatan

DO :

N : 110x/menit

TD : 90/70 mmHg

Dehidrasi

Lemah

Peningkatan

suhu tubuh

DS :

Tidak mau

minum

Sering muntah

Obstruksi kolon prosimal

Distensi abdomen

Penekanan akibat distensi dan

gangguan mortilitas usus

Makanan dalam duodenum naik

kelambung

Makanan naik ke esophagus

Merangsang reflekgag

Mual dan muntah

Sering muntah

Dehidrasi

Kekurangan Volume Cairan

Dx : Kekurangan

volume cairan

berhubungan

dengan muntah

berlebih dan

dehidrasi

Tujuan :mengembalikan cairan tubuh yang hilang berlebih

Kriteria Hasil :Setelah dilakukan perawatan 3x24 jam, pasien diharapkan mampu :

1. Tanda-tanda vital dalam batas normal (N: 80-100x/menit dan TD: 120/80

mmHg)

2. Tidak adanya tanda-tanda dehidrasi

3. Suhu tubuh dalam rentan normal 37 C

4. Mampu beraktivitas dan terlihat lebih ceria

5. Dapat minum secara adekuat

6. Frekuensi muntah menurun

NOC (NursingOutcomeClasification)

FluidBalance – 0601

Nomor Indicator 1 2 3 4 5

060101 Tekanan darah V

060122 Nadi V

060115 Haus V

060124 Lemah V

NIC(NursingInterventionsClasification)

Fluid ManagementdanVomitting Management

1. Monitor tanda-tanda vital secara rutin

Rasional : Mengetahui setiap perubahan setelah diberikan intervensi dan

mencegah pasien dalam kondisi yang lebih buruk lagi

2. Pada bayi pasang popok atau diapers

Rasional : Popok atau diapers berguna untuk menghitung pengeluaran urin

secara teratur

3. Monitor status hidrasi pasien (kelembaban bibir, keadekuatan nadi, turgor

kulit)

Rasional : Status hidrasi yang baik menunjukkan perbaikan pada kelembaban

tubuh dan tanda-tanda vital

4. Berikan makanan dan minuman yang disukai pasien dan sesuai dengan

ketentuan diet

Rasional :Menambah keinginan makan dan minum sesuai keinginan (berikan

minum diantara makan, berikan minuman hangat atau dingin sesuai keinginn,

berikan jus kesukaan anak, berikan makanan dan minuman dalam bentuk

yang menyenangkan)

5. Berikan jadwal minum yang rutin

Rasional : Pemberiaan minum terjadwal mencegah pasien mengalami

kekurangan cairan

6. Berikan cairan infuse sebagai tambahan

Rasional : Pemberian infuse diberikan ketika status cairan pasien rendah dan

sangat tidak memungkinkan hanya diberikan peroral

7. Monitor input dan output cairan

Rasional : Mengetahui keseimbangan cairan dalam tubuh, normalnya

input=output cairan

8. Berikan ruangan yang nyaman dan cegah pasien kehilangan cairan

Rasional : Lingkungan mempengaruhi suhu tubuh yang dapat mengakibatkan

pengeluaran cairan melalui keringat

9. Identifikasi penyebab muntah

Rasional : Mengetahui penyebab muntah untk meminimalkan frekuensi

kejadian muntah

10.Berikan posisi nyaman saat pemberian makan dan minum.

Rasional : Memposisikan pasien duduk saat makan dan minum

meminimalkan makanan dan minuman kembali keluar

11.Tunggu 30 menit setelah muntah kemudian berikan minum

Rasional : Menunggu 30 menit agar paristaltik usus normal terlebih dahulu

Evaluasi

S :

- Pasien mengatakan dapat minum dengan rutin dan tidak mengalami haus

berlebihan

- Pasien mengatakan sudah jarang muntah namun sehari masih muntah

minimal 2x

O :

- Tanda vital dalam batas normal TD: 120/80 mmHg dan Nadi 80-100x/menit

- Tanda-tanda dehidrasi menurun (mukosa bibir lembab, minum sesuai jadwal,

tanda vital normal)

- Anak kembali ceria dan mau bermain lagi

A :

- Masalah teratasi sebagian (masalah frekuensi muntah sulit diturunkan karena

berhubungan dengan mortalitas usus)

P :

- Melanjutkan intervensi vomitingmanagement dan kolaborasi pemberian obat

antiemetic

2.6Diagnosa KeduaHirschsprung

Konstipasi

Data Etiologi Dx. Keperawatan

DO :

- Distensi abdomen

- Feses dengan darah

Hisprung

Feses banyak tertimbun

Dx : Konstipasi b/d

pola defekasi tidak

teratur

- Nyeri perut

- Anoreksia

- Perubahanpola BAB

- Penurunanfrekuensi

BAB

- Penurunan volume

feses

DS :

- Ibu melaporkan bayi

mual muntah

dan lama berada di

kolon

Konstipasi

Domain 3 :

Eliminasidan

pertukaran

Klas 2 :

fungsigastrointestinal

Tujuan :Klien mampu mempertahankan pola eliminasi BAB dengan teratur.

Kriteria Hasil :Setelah dilakukan perawatan selama 5x24 jam, pasien mampu :

1. Pasien tidak mengalami konstipasi

2. Pasien mempertahankan defekasi setiap hari

3. Tidak ada distensi abdomen

4. Warna feses kembali normal

NOC :Bowel Elimination — 0501

Indikator 1 2 3 4 5

Polaeliminasi √

Warnatinja √

Konstipasi √


Constipation/impactionmanagement

1. Kaji tanda dan gejala konstipasi

Rasional : untuk mengetahui tanda dan gejala

2. Kaji pergerakan usus termasuk frekuensi, konsistensi, bentuk, volume dan

warna

Rasional : untuk mengetahui pergerakan usus

Absorbsi air

inadekuat

Obstruksi kolon distal

Feses mengeras

3. Monitor tanda dan gejala rupture usus dan atau peritonitis

Rasional : untuk mengetahui jika ada komplikasi

4. Dorong pasien untuk meningkatkan intake cairan, kecuali bila ada kontra

indikasi

Rasional :membantu feses lebih lunak

5. Evaluasi riwayat pengobatan terhadap efek samping gastrointestinal

Rasional : untuk mnegetahui efek samping obat terhadap gastrointestinal

6. Anjurkan pasien atau keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi dan

konsistensi feses

Rasional : agar dapat mengetahui perkembangan kesehatan pasien

7. Ajarkan pasien atau keluarga diet tinggi serat dengan tepat

Rasional : nutrisi serat tinggi untuk melancarkan eliminasi fekal

8. Pemberian laksatif atau enema sesuai indikasi

Rasional : untuk melunakkan feses

EVALUASI

S : -

O :Konstipasi berkurang, tidak ada distensi abdomen

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

2.7Diagnosa KetigaHirschsprung

Nyeri Akut


DO : Faktor Etiologi Nyeri Akut, berhubungan

dengan distensi abdomen

- Konstipasi

- Distensi Abdomen

- Perut Kembung

- Anoreksia

DS :

- Keluarga melaporkan

anak menangis

Terjadi kegagalan sel neural pada masa embrio

dalam dinding usus

Sel ganglion di dinding kolorektal tidak

ada/penururnan jumlah(ganglion Meissner dan

Auerbach)

Usus spastis dan daya dorok tidak ada

(kurangnya pengiriman sinyal ke otak)

Hisprung

Feses banyak tertimbun dan lama berada di kolon

Absorbsi air inadekuat

Feses mengeras

Konstipasi

Distensi abdomen

Nyeri Akut

Domain 12 :

Kenyamanan

Kelas 1 : Kenyamanan

Fisik

Tujuan :Nyeri berkurang dan meningkatkan rasa nyaman

Kriteria Hasil :Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 jam, diaharapkan pasien

mampu menunjukkan :

1. Ibu melaporkan anak tidak rewel/menangis

2. Tidak menunjukkan adanya distensi abdomen

3. Nyeri berkurang

NOC : Disomfort Level - 2109

Indikator Sever

e

Substantial Moderate Mild None

210901 Nyeri V

210925 Kehilangan

Nafsu

V

Makan

210929 Vomiting V

Comfort Status: Physical – 2010

Indikator Sever

e


201024 Konstipasi V


Pain Management

1. Kaji lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas nyeri pasien

Rasional : Mengetahui tingkat nyeri dan menentukan tindakan selanjutnya

2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan dengan menggunakan

ekspresi wajah(facialexpressionscale) (berdasarkan umur)

Rasional : Teknik distraksi dapat mengurangi rasa nyeri dan memberikan

kenyamanan dan ketenangan pada anak dan sebagai manajemen nyeri

nonfarmakologi

3. Jelaskan pada orang tua tentang proses terjadinya nyeri pada anak

Rasional : Memberikan pengetahuan terkait penyakit dan gejala dan

menenangkan orang tua

4. Kolaborasi dengan dokter terkait tindakan operatif yang diberikan

Rasional :Untuk memperbaiki dan membebaskan dari obstruksi dan

mengembalikan motilitas usus besar sehingga dapat berfungsi normal

5. Kolaborasi dengan dokter terkait pemberian analgesik yang sesuai

Rasional : Mengurangi persepsi terhadap nyeri yang kerjanya pada SSP

6. Berikan NG tube

Rasional : Untuk mencegah kembali distensi abdomen

7. Jelaskan kepada keluarga terkait tindakan pembedahan, lama proses, dan

tahap pembedahan yang akan dilakukan

Rasional : Memberikan informasi terkait tindakan yang dilakukan dan

menurunkan kecemasan keluarga

8. Edukasi kemungkinan masalah yang muncul setelah dilakukan tindakan

pembedahan

Rasional : Memberikan informasi terkait tindakan yang dilakukan dan

menurunkan kecemasan keluarga serta menambah pengetahuan keluarga

9. Edukasi orang tua terkait perawatan pra-operatif dan post-operatif, khusunya

perawatan kolostomi atau perawatan stoma

Rasional : Memberikan pengetahuan terkait tindakan dan perawatan yang

diberikan sehingga mencegah gejala semakin buruk

Evaluasi

S : Orang tua melaporkan bayi tidak rewel atau menangis

O :

- Nyeri berkurang

- Tidak adanya distensi abdomen

A : Masalah teratasi sebagian

P : Melanjutkan intervensi

2.8 Analisa Data Trigger


DO :

- Skala nyeri 7

- Nafsu makan pasien

menurun

DS :

- Pasien mengeluh

nyeri hilang timbul

dan terasa panas

pada daerah stoma

Hisprung

Pembedahan

(Pembuatan stoma)

Nosoreseptor

Ekstertif

Serabut alfa-beta

Menuju saraf spinal

Thalamus

Griyus presentalis

Respon nyeri

Nyeri

Nyeri Akut, berhubungan

dengan pembuatan stoma

Domain 12 :

Kenyamanan

Kelas 1 : Kenyamanan

Fisik

DO :

- Belum keramas sejak

satu minggu yang

lalu

- Belum memotong

kuku sejak 1 minggu

Hisprung

Dilakukan pembedahan

Hasil pembedahan

menunjukkan stoma

Defisit Perawatan Diri :

Mandi

Domain 4 :

Aktivitas/Istirahat

Kelas 5 : Perawatan diri

yang lalu

- Frekuensi ganti baju

hanya 1x sehari

- Pasien mengalami

caries gigi

DS :

-

merah dan menonjol

Timbul nyeri pada area

stoma

Keterbatasan mobilitas

fisik

Defisit Perawatan

Diri : Mandi

DO :

- Porsi yang

dihabiskan menjadi

½ porsi

- Nafsu makan

menurun

DS : -

Pemeriksaan Lab :

- Hematokrit : 39,20%

(N: 40-47 )

Hisprung

Pasien terpasang stoma

Mengeluh nyeri pada

area stoma

Nafsu makan menurun

Kesiapan

Meningkatkan Nutris

Kesiapan Meningkatkan

Nutrisi

Domain 2 : nutrisi

Kelas 1 : makan

DO :

- Dilakukan

pembedahan

sigmoidektomi

- Terdapat stoma yang

berwarna merah dan

menonjol

DS :

- Pasien mengatakan

nyeri pada area

Hisprung

Pembedahan

(Pembuatan stoma)

Luka akibat insisi

Mengenai lapisan

dermis, epidermis,

jaringan

Kerusakan Integritas

Jaringan

Domain 11 :

Keamanan/Perlindungan

Kelas 2 : Luka Fisik

stoma, nyeri terasa

panas

Kerusakan Integritas

Jaringan

DO :

- Terdapat indikasi

pemasangan kateter

DS : -

Pemeriksaan Lab :

- Leukosit : 6,97 103/uL

(N: 4,3-10,3)

- Neutrofil : 69,2% (N:

51-67)

- Monosit : 5,8% (N: 2-

5)

Hisprung

Dilakukan pembedahan

Hasil pembedahan

menimbulkan nyeri

Nyeri pada area

pemasangan stoma

yang berdekatan

dengan bladder

Keterbatasan mobilitas

fisik

Indikasi pemasangan

kateter

Resiko terbukanya port

the entry bakteri

Resiko Infeksi

Resiko Infeksi

Domain 11 :

Keamanan/Perlindungan

Kelas 1 : Infeksi

2.9 Intervensi Keperawatan

Diagnosa keperawatan : Nyeri

Tujuan : Nyeri berkurang dan meningkatkan rasa nyaman

Kriteria Hasil : Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 jam, diaharapkan pasien

mampu menunjukkan :

4. Penurunan skala nyeri (menjadi 3)

5. Pasien melaporkan rasa nyeri berkurang

NOC : Disomfort Level - 2109

Indikator Sever

e


210901 Nyeri V

210925 Kehilangan

Nafsu

Makan

V

NIC(Nursing Interventions Clasification) : Pain Management

Intervensi Rasional

1.Observasi reaksi nonverbal dari

ketidaknyamanan dengan menggunakan

ekspresi wajah(facial expression scale)

(berdasarkan umur)

Teknik distraksi dapat mengurangi rasa

nyeri dan memberikan kenyamanan dan

ketenangan pada anak dan sebagai

manajemen nyeri nonfarmakologi

2. Jelaskan pada orang tua tentang

proses terjadinya nyeri pada anak

Memberikan pengetahuan terkait

penyakit dan gejala dan menenangkan

orang tua

3. Kolaborasi dengan dokter terkait

tindakan operatif yang diberikan

Untuk memperbaiki dan membebaskan

dari obstruksi dan mengembalikan

motilitas usus besar sehingga dapat

berfungsi normal

4. Kolaborasi dengan dokter terkait

pemberian analgesik yang sesuai

Mengurangi persepsi terhadap nyeri

yang kerjanya pada SSP

5. Jelaskan kepada keluarga terkait

tindakan pembedahan, lama proses, dan

tahap pembedahan yang akan dilakukan

Memberikan informasi terkait tindakan

yang dilakukan dan menurunkan

kecemasan keluarga

6.Edukasi kemungkinan masalah yang

muncul setelah dilakukan tindakan

pembedahan

Memberikan informasi terkait tindakan

yang dilakukan dan menurunkan

kecemasan keluarga serta menambah

pengetahuan keluarga

7. Edukasi orang tua terkait perawatan

pra-operatif dan post-operatif, khusunya

perawatan kolostomi atau perawatan

stoma

Memberikan pengetahuan terkait

tindakan dan perawatan yang diberikan

sehingga mencegah gejala semakin

buruk

Evaluasi

S : Pasien mengatakan nyeri pada area stoma berkurang

O : Skala nyeri berkurang

A : Masalah teratasi

P : Menghentikan intervensi

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Kerusakan Integritas Jaringan

Tujuan : memperbaiki kerusakan integritas jaringan


mampu menunjukkan :

1. Tonjolan stoma berkurang

2. Kemerahan sekitar stoma berkurang

NOC : Infection Severity (0703)

Indicator 1 2 3 4 5

070301 Rash V

070333 Pain V

070311 Malaise V

070326 Wbc elevation V

Ostomy Self Care (1615)

Indicator 1 2 3 4 5

161501 Describes fungtioning of

ostomy

V

161503 Appears comfortable

viewing stoma

V

161509 Monitors for complications

related to stoma

V

161510 Monitors amount and

consistency of stool

V

NIC(Nursing Interventions Clasification): Infection Control

Intervensi Rasional

1.Inspeksi turgor kulit, membrane stoma

dan adanya kemerahan, panas atau

drainase

Mengetahui tanda dan gejala infeksi di

daerah stoma

2.Inspeksi kondisi stoma Evaluasi perawatan yang sudah di

berikan

3.Ajarkan pasien untuk meningkatkan

nutrisi dan cairan

Intake nutrisi dapat meningkatkan daya

tahan tubuh dan meningkatkan kualitas

eliminasi

4.Ajarkan keluarga tentang tanda dan

gejala infeksi dan melaporkan kepada

perawat

Memandirikan keluarga dalam mengkaji

tanda gejala infeksi

5.Ajarkan keluarga dalam menangani

infeksi dengan mandiri

Memandirikan keluarga dalam

menangani infeksi

6.Monitor hasil lab Mengevaluasi setiap pemberian

intervensi

7.Kolaborasi pemebrian antibiotic

ceftriaxone

Pengendalian infeksi dengan antibiotik

8.Ajarkan pasien penggunaan antibiotic

dengan benar dan tepat

Menghindari terjadinya kesalahan

penggunaan antibiotik

Stomy Care

Intervensi Rasional

1.Ajarkan keluarga untuk terlibat dalam

perawatan ostomy

Memandirikan keluarga untuk perawatan

stomy

2.Monitor keluarga dalam demonstrasi

perawatan ostomy sendiri

Memandirikan keluarga untuk perawatan

stomy

3.Monitor keadaan stoma Mengevaluasi keadaan stoma

4.Monitor jaringan sekitar stoma Mengevaluasi jaringan stoma

5.Irigasi atau bersihkan ostomy secara

teratur

Menjaga hidrasi dankebersihan area

stoma

6.Ajarkan keluarga pasien mengetahui

tanda-tanda adanya infeksi (kemerahan,

kebocoran, hidrasi berlebih, kerusakan

stoma)

Memandirikan keluarga dalam mengenali

tanda-tanda infeksi

7.Monitor kepatenan eliminasi Menjaga kestabilan eliminasi

8.Ajarkan keluarga untuk memberikan

makanan yang mudah dicerna untuk

pasien dengan ostomy.

Makanan yang mudah di cerna dapat

mempermudah proses pencernaan dan

mengurangi resiko konstipasi

Evaluasi

S: keluhan nyeri menurun, rasa panas pada stoma berkurang.

O: tonjolan stoma berkurang, kemerahan sekitar stoma berkurang

A: masalah teratasi sebagian

P: melanjutkan intervensi perawatan stoma dan lanjutan intervensi persiapan

relokasi stoma (inform consent keluarga ).

Diagnosa keperawatan : Kesiapan Meningkatkan Nutrisi

Tujuan : Mempersiapkan peningkatan nutrisi klien


mampu menunjukkan :

1. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

2. Nafsu makan meningkat

NOC : Nutritional status

Indicator 1 2 3 4 5

100401 Nutrient intake V

100402 Food intake V

100408 Fluid intake V

100403 Energy V

100409 Hematocrit V

Appetite (1014)

Indicator 1 2 3 4 5

101401 Desire to eat V

NIC : Management nutrisi

Intervensi Rasional

1.Tanyakan apakah pasien mempunyai

riwayat alergi makanan

Untuk menentukan nutrisi yang tepat

untuk pasien

2.Tanyakan tentang pilihan makanan

yang sesuai

Untuk membantu proses dalam

pemenuhan kebutuhan nutrisi.

3.Kerjasama dengan ahli gizi, jika perlu

untuk menentukan julah kalori dan tipe

makanan yang diperlukan untuk

memenuhi kebutuhan nutrisi

Membantu dalam proses penyembuhan.

4.Dorong asupan kalori sesuai dengan

tipe dan gaya hidup yang tepat

Agar terjadi keseimbangan antara

kebutuhan kalori dengan pemasukan

kalori.

5.Dorong peningkatan asupan protein,

zat besi dan vitamin, jika perlu

Protein dan vitamin C dapat memenuhi

kebutuhan nutrisi.

6.Monitor kandungan nutrisi dan kalori Mengetahui penyebab pemasukan yang

asupan kurang sehingga dapat menentukan

intervensi yang sesuai dan efektif.

7.Sediakan informasi yang tepat kepada

keluarga tentang kebutuhan makanan

dan bagaimnan memenuhi kebutuhan

tersebut.

Meningkatkan peran serta keluarga

dalam pemenuhan nutrisi untuk

mempercepat proses penyembuhan.

Evaluasi

S : -

O : Porsi makanan bertambah, nafsu makan meningkat, hasil hematocrit meningkat

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan

Diagnosa 1

Documents

Transcript of Diagnosa 1