Diagnosa Print

49
DIAGNOSA KEPERAWATAN TERBANYAK RUANG DAHLIA II RSUD NGUDI WALUYO WLINGI Oleh : ARIS 201210461011005 KHARISMA RUKMANA 201210461011007 PUTRI ROOSDIANA M 201210461011008 FAUJAN TEKENG 201210461011009 ANISA NOORRAHMI 201210461011010 DWI SETIANI S 201210461011011 NONA KURNIAWATI 201210461011023 NUR HASNA LAITUPA 201210461011025 NIKENINGTYAS DK 201210461011032

Transcript of Diagnosa Print

DIAGNOSA KEPERAWATAN TERBANYAKRUANG DAHLIA II

RSUD NGUDI WALUYO WLINGI

Oleh :

ARIS 201210461011005

KHARISMA RUKMANA 201210461011007

PUTRI ROOSDIANA M 201210461011008

FAUJAN TEKENG 201210461011009

ANISA NOORRAHMI 201210461011010

DWI SETIANI S 201210461011011

NONA KURNIAWATI 201210461011023

NUR HASNA LAITUPA 201210461011025

NIKENINGTYAS DK 201210461011032

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERSFAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG2013

DAFTAR DIAGNOSA MEDIS DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan

1 CVA 1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan edema

serebral/penyumbatan aliran darah

2. Disfungsi neurovaskuler perifer dengan faktor resiko trauma : pecahnya

pembuluh darah

3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neurovascular

4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik

5. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan keterbatasan

mobilitas

6. Cemas berhubungan dengan penyakit kritis, takut kematian atau

kecacatan, perubahan peran dalam lingkungan social atau

ketidakmampuan yang permanen.

7. Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan pengetahuan

penyakitnya, tindakan yang dilakukan, obat obatan yang diberikan,

komplikasi yang mungkin muncul dan perubahan gaya hidup.

2 DIPSNEA 1. Gangguan pertukaran gas

2. Risiko ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

edema serebral/penyumbatan aliran darah

3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan produksi

mucus/secret berlebihan

4. Intoleransi aktivitas

3 DIABETES MELITUS 1. Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah dengan faktor resiko

pemantauan glukosa darah tidak tepat

2. Defisit Volume Cairan

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

4. Resiko Infeksi

5. Cemas

6. Kurang pengetahuan

4 GASTRITIS 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (peradangan pada

mukosa lambung)

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan faktor biologis

3. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif

(muntah), intake tidak adekuat

4. Hipertermi berhubungan dengan penyakit

5. Insomnia berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik

5 GASTRO ENTERITIS 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (peradangan pada

mukosa lambung)

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan factor biologis

3. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif

(muntah), intake tidak adekuat

4. Hipertermi berhubungan dengan penyakit

5. Insomnia berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik

6. Diare

7. Mual

6 HEART FAILURE 1. Penurunan curah jantung

2. Risiko ketidakefektifan Perfusi jaringan perifer

3. Gangguan pertukaran gas

4. Kelebihan volume cairan

5. Cemas

6. Intoleransi aktivitas

7. Kurang pengetahuan

7 HIPERTENSI 1. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan

peningkatan afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler,

iskemia miokard

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan, ketidakseimbangan

suplai dan kebutuhan oksigen.

3. Nyeri akut : sakit kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan

vaskuler serebral

4. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan masukan berlebihan

8 HEMATEMESIS

MELENA

1. Resiko Pendarahan berhubungan dengan hipertensi vena portal

2. Ketidakefektifan perfusi Gastrointestinal berhubungan dengan disfungsi

hati

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

4. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme

regulasi

5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak familiar dengan sumber-

sumber informasi

9 OBSERVASI FEBRIS 1. Hipertemia

2. Kurang volume cairan

3. Risiko infeksi

10 TB PARU 1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan produksi

mucus/secret berlebihan

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3. Kurang pengetahuan

4. Gangguan pertukaran gas

Penurunan Curah Jantung

No Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Penurunan curah jantung b/d □ Perubahan

afterload□ Perubahan

kontraktilitas□ Perubahan

frekuensi jantung□ Perubahan preload

□ Perubahan irama

□ Perubahan volume sekuncup

NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan pompa jantung efektif dengan kriteria hasil:□ Tekanan darah dbn

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ Nadi dbn

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ Toleransi terhadap aktivitas

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ Ukuran jantung normal

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ JVP normal

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ Tidak terdapat kelemahan

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ EKG dalam batas normal

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

Setelah dilakukan tindakan keperawatan status sirkulasi adekuat dengan kriteria hasil:□ RR dalam batas normal

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ Tekanan darah systole dbn

Cardiac Care :□ Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)

□ Catat adanya disritmia jantung

□ Monitor status kardiovaskuler

□ Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung

□ Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi

□ Monitor adanya perubahan tekanan darah

□ Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia

□ Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan

□ Monitor toleransi aktivitas pasien

□ Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu

□ Anjurkan untuk menurunkan stress

□ Catat tanda dan gejala dari penurunan curah jantung.

□ Monitor EKG

□ Monitor status pernafasan

□ Monitor keseimbangan cairan (intake dan output)Balance cairan :

- wanita : 40-50cc/kg BB/24 jam- IWL : 10-15cc/kgBB/24 jam- Urine output : 0,5-1ml/kgBB/jam - Feses : 200ml/24 jam

Kesimpulan : Total : input-output

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ Tekanan darah diastole dbn

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ Nadi dbn

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ Tidak terdapat anemia

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Kolaborasi dengan dokter dan apoteker untuk pemberian medikasi

□ Pantau respon pasien terhadap obat yang diberikan.

□ Monitor adanya dypnea

□ Monitor adanya kelemahan.

□ Kontrol MAP (mean arterial pressure) Fluid / Electrolyte Management :□ Monitor tanda-tanda vital.

□ Monitor pemberian cairan dan elektrolit sesuai program

□ Kolaborasi pemberian cairan infus sesuai kebutuhan

□ Kolaborasi pemberian tranfusi darah sesuai kebutuhan

□ Monitor pemberian transfusi darah dan adanya reaksi tranfusi.

□ Pantau respon pasien.Vital Sign Monitoring□ Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

□ Catat adanya fluktuasi tekanan darah

□ Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri

□ Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

□ Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas

□ Monitor kualitas dari nadi

□ Monitor adanya pulsus paradoksus

□ Monitor adanya pulsus alterans

□ Monitor jumlah dan irama jantung

□ Monitor bunyi jantung

□ Monitor frekuensi dan irama pernapasan

□ Monitor suara paru

□ Monitor pola pernapasan abnormal

□ Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

□ Monitor sianosis perifer

□ Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)

□ Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

Gangguan Pertukaran Gas

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi2 Gangguan pertukaran

gas berhubungan dengan □ ketidakseimbangan

perfusi ventilasi□ perubahan membran

kapiler-alveolar

NOC :Setelah dilakukan tindakan keperawatan status pernafasan : pertugaran gas adekuat dengan criteria hasil sebagai berikut :□ Klien dapat bernafas dengan

mudah □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Tidak terdapat dispneu□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Tidak terdapat sianosis□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ PaO2 dbn : 80-100mmHg□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ PaCO2 dbn : 35-45mmHg □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ PH arteri dbn : 7,35-7,45

NIC :Pengelolaan asam basa (acid base management)□ Jaga kepatenan akses intravena

□ Jaga kepatenan jalan nafas

□ Monitor analisa gas darah, serum dan elektrolit urin

□ Monitor status hemodynamic (CVP, MAP, PAP, PCWP)

□ Posisikan pasien untuk dapat bernafas secara adekuat (semi fowler)

□ Monitor tanda dan gejala gagal nafas (PaO2 rendah, PaCO2

tinggi, penggunaan otot pernafasan tambahan, kelemahan)□ Monitor pola nafas

□ Monitor sirkulasi jaringan (PaO2, SaO2, Hb dan cardiac output)

□ Monitor hasil laboratorium (GDA, urin dan serum)

□ Monitor status neurologi

Terapi oksigen:

mmHg□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Saturasi O2 : 95-100%□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Hasil rongent paru dbn□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Perfusi ventilasi seimbang□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

Setelah dilakukan tindakan status respirasi: ventilasi adekuat dengan kriteria hasil sebagai berikut:□ RR dbn (dalam batas normal)

<16-24 x/mnt> □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Irama nafas dalam batas normal.□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Inspirasi dalam batas normal□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Tidak terdapat pernafasan mulut (lips breathing) □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Tidak terdapat dyspnea□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Tidak terdapat ortopnea□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Jaga kepatenan jalan nafas.

□ Kolaborasi pemberian Oksigenasi dengan tim medis

□ Siapkan peralatan oksigenasi.

□ Cek secara rutin pemberian aliran oksigenasasi dan konsentrasi berapa x/mnt.

□ Monitor efektifitas terapi oksigenasi.

□ Observasi adanya hypoventilasi.

□ Monitor adanya keracunan Oksigenasi.

□ Monitor keselamatan pasien selama membutuhkan oksigenasi

□ Anjurkan pasien untuk berhenti merokok.Monitor pernafasan□ Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi

□ Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal

□ Monitor suara nafas, seperti dengkur

□ Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot

□ Catat lokasi trakea

□ Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis )

□ Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan

□ Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama

□ Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

Kelebihan volume cairan

No Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

3 Kelebihan volume cairan b/d □ Gangguan

mekanisme regulasi

□ Asupan cairan berlebihan

□ Asupan natrium berlebihan

NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan tercapai keseimbangan cairan dengan Kriteria hasil :□ Terjadi keseimbangan intake

dan output cairan dalam 24 jam □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ berat badan stabil□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ tidak ada asites□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ tidak ada distensi vena jugularis

NIC :Fluid management□ Timbang popok/pembalut jika diperlukan

□ Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

□ Pasang urin kateter jika diperlukan

□ Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )

□ Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP

□ Monitor vital sign

□ Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)

□ Kaji lokasi dan luas edema

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ tidak ada edema perifer

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ tidak ada mata cekung

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ kelembaban kulit dalam batas

normal□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ membran mukosa lembab□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ elektrolit serum dalam batas normal□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ nilai hematokrit dalam batas normal □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian

□ Monitor status nutrisi

□ Berikan diuretik sesuai interuksi

□ Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l

□ Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk

Fluid Monitoring□ Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi

□ Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )

□ Monitor berat badan

□ Monitor serum dan elektrolit urine

□ Monitor serum dan osmilalitas urine

□ Monitor BP, HR, dan RR

□ Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung

□ Monitor parameter hemodinamik infasif

□ Catat secara akutar intake dan output

□ Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB

□ Monitor tanda dan gejala dari odema

Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh

No Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Faktor-faktor yang berhubungan : □ Faktor biologis

□ Faktor ekonoomi

□ Ketidakmampuan

untuk

NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan status nutrisi adekuat dengan kriteria hasil :□ Intake nutrisi baik

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ Intake makanan baik

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ Asupan cairan cukup

Pengelolaan nutrisi (Nutrion Management ) :□ Monitor catatan masukan kandungan nutrisi dan kalori.

□ Anjurkan masukan kalori yang tepat sesui dengan tipe tubuh dan gaya hidup.

□ Berikan makanan pilihan.

□ Anjurkan penyiapan dan penyajian makanan dengan teknik yang aman.

□ Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana cara memperolehnya

mengabsorbsi nitrien

□ Ketidakmampuan

untuk mencerna makanan

□ Ketidakmampuan

menelan makanan

□ Faktor psikologis

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ Peristaltic usus normal

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ Berat badan meningkat

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Kaji adanya alergi makanan

□ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

□ Yakinkan diet yang dimakan mengandungtinggi serat untuk mencegah konstipasi

□ Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian

□ Moni to r adanya penu runan BB dan gu l a darah

□ Monitor lingkungan selama makan

□ Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidakselama jam makan

□ Monitor turgor kulit

□ Monitor kekeringan, rambut kusam, totalprotein, Hb dan kadar Ht

□ Monitor mual dan muntah

□ Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva

□ Monitor intake nuntrisi

Nutrition Monitoring□ BB pasien dalam batas normal

□ Monitor adanya penurunan berat badan

□ Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan

□ Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan

□ Monitor lingkungan selama makan

□ Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan

□ Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

□ Monitor turgor kulit

□ Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah

□ Monitor mual dan muntah

□ Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht

□ Monitor makanan kesukaan

□ Monitor pertumbuhan dan perkembangan

□ Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva

□ Monitor kalori dan intake nuntrisi

□ Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.

□ Catat jika lidah berwarna magenta, scarletWeight Management□ Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake

makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan BB□ Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat

mempengaruhi BB□ Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan factor

herediter yang dapat mempengaruhi BB□ Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan

BB berlebih dan penurunan BB□ Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan

□ Perkirakan BB badan ideal pasien

Risiko Infeksi

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

5 Resiko InfeksiDengan faktor-faktor

NOCSetelah dilakukan

NIC :Infection Control (Kontrol infeksi)

resiko : □ Penyakit kronis :

DM Obesitas

□ Pengetahuan yang tidak cukup untuk menghindari pemajanan patogen

□ Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat Gangguan

peristaltik Kerusakan

integritas kulit (pemasangan kateter intravena, prosedur invasif)

Perubahan sekresi PH

Penurunan kerja siliaris

Pecah ketuban dini

Pecah ketuban lama

Merokok Stasis cairan

tubuh Trauma jaringan

□ Ketidakadekuatan

tindakan keperawatn risiko infeksi terkontrol dengan kriteria hasil :□ Klien bebas dari

tanda dan gejala infeksi□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Jumlah leukosit dalam batas normal□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Menunjukkan perilaku hidup sehat□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain

□ Pertahankan teknik isolasi

□ Batasi pengunjung bila perlu

□ Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien

□ Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan

□ Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan

□ Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung

□ Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat

□ Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum

□ Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing

□ Tingktkan intake nutrisi

□ Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)□ Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

□ Monitor hitung granulosit, WBC

□ Monitor kerentanan terhadap infeksi

□ Batasi pengunjung

□ Saring pengunjung terhadap penyakit menular

□ Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko

□ Pertahankan teknik isolasi k/p

□ Berikan perawatan kuliat pada area epidema

□ Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase

pertahanan sekunder Penurunan Hb Imunosupresi Leukopenia Supresi respons

inflamasi□ Vaksinasi tidak

adekuat□ Pemajanan terhadap

patogen lingkungan meningkat

□ Prosedur infasiv

□ Malnutrisi

□ Ispeksi kondisi luka / insisi bedah

□ Dorong masukkan nutrisi yang cukup

□ Dorong masukan cairan

□ Dorong istirahat

□ Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep

□ Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi

□ Ajarkan cara menghindari infeksi

□ Laporkan kecurigaan infeksi

□ Laporkan kultur positif

Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi6 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Airway Management

bersihan jalan nafas berhubungan dengan Lingkungan□ Perokok pasif

□ Menghisap asap

□ MerokokObstruksi jalan nafas□ Spasme jalan

nafas□ Mukus dalam

jumlah berlebihan

□ Eksudat dalam alveoli

□ Materi asing dalam jalan nafas

□ Adanya jalan nafas buatan

□ Sekresi yang tertahan/sisa sekresi

□ Sekresi dalam bronki

keperawatan status pernafasan : jalan nafas paten dengan kriteria hasil sebagai berikut :□ Tidak terdapat demam

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ Tidak terdapat kecemasan

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ Tidak tersedak

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ RR dalam batas normal

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ Irama pernafasan dalam batas

normal□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Keluarnya sputum dari jalan nafas□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Terbebas dari suara nafas abnormal□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Lakukan fisioterapi dada jika perlu

□ Ajarkan keluarga cara melakukan fisioterapi dada

□ Keluarkan secret dengan batuk atau suction

□ Ajarkan pasien cara melakukan batuk efektif

□ Berikan nebulizer jika perlu

□ Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan cairan

□ Kolaborasikan dengan dokter pemberian bronkodilatorOxygen Therapy□ Berikan oksigen sesuai kebutuhan pasien

□ Posisikan pasien semi fowler untuk memaksimalkan pernapasan

□ Lakukan pengecekan secara periodic terhadap terapi oksigen untuk menghindari terjadinya keracunan oksigen

□ Monitor keefektifan pemberian terapi oksigen (dengan pulse oksimetri)

Respiratory Monitoring□ Monitor RR, irama, kedalaman pernapasan, penggunaan otot

bantu pernapasan□ Monitor pola nafas : takipneu, bradipneu, hiperventilasi,

kussmaul, cheyne stoke, biot’s, apneu□ Auskultasi bunyi nafas, catat adanya suara nafas tambahan

□ Jaga kepatenan jalan nafas

□ Kaji volume tidal

Diare

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi7. Diare berhubungan dengan

psikologis □ Ansietas

□ Tingkat stres tinggiSituasinal□ Efek samping obat

□ Penyalahgunaan alkohol

□ Kontaminan

□ Penyalahgunaan laksatif

□ Radiasi

□ Toksin

□ Melakukan perjalanan

□ Slang makanFisiologis□ Proses infeksi

□ Inflamasi

□ Iritasi

□ Malabsorbsi

□ parasit

NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Eliminasi BAB normaldengan kriteria hasil:□ Pola eliminasi dalam batas normal

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ Mampu mengontrol eliminasi BAB

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ Diare tidak muncul

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ Keseimbangan cairan :Intake dan

output dalam 24 jam seimbang□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ BB stabil□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

NIC : Manajemen Diare□ Instruksikan pasien/keluarga untuk mencatat

warna, jumlah, frekuensi dan konsistensi dari feses□ Evaluasi intake makanan yang masuk

□ Identifikasi faktor penyebab dari diare

□ Observasi turgor kulit secara rutin

□ Hubungi dokter jika ada kenaikan bising usus

□ Instruksikan untuk menghindari laksative

Perawatan Diare□ Tentukan faktor fisik atau psikis yang

menyebabkan diare□ Cuci area perianal dengan sabun dan air dan

keringkan setiap setelah habis BAB, □ Gunakan cream di area perianal

Nyeri Akut

No Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

8 Nyeri akut berhubungan dengan □ agen cedera

biologis □ agen cedera

fisik□ agen cedera

psikologis□ agen cedera zat

kimia

NOC :Setelah dilakukan tindakan keperawatan Nyeri terkontrol dengan kriteria hasil :□ Mengenali faktor penyebab

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ Mengenali onset (lamanya

sakit) □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Menggunakan metode pencegahan untuk mengurangi nyeri □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Menggunakan metode nonanalgetik untuk mengurangi nyeri □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Mengunakan analgesik sesuai dengan kebutuhan □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Mencari bantuan tenaga

Manajemen nyeri (Pain Management) :□ Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

□ Kaji nyeri secara komprehensif meliputi (lokasi, karakteristik, dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri)

□ Kaji skala nyeri

□ Gunakan komunikasi terapeutik agar klien dapat mengekspresikan nyeri

□ Kaji factor yang dapat menyebabkan nyeri timbul

□ Anjurkan pada pasien untuk cukup istirahat

□ Control  lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri

□ Monitor tanda tanda vital

□ Ajarkan tentang teknik nonfarmakologi (relaksasi) untuk mengurangi nyeri

□ Jelaskan factor factor yang dapat mempengaruhi nyeri

□ Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat

Analgesic Administration□ Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum

pemberian obat

kesehatan□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Melaporkan gejala pada petugas kesehatan □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Mengenali gejala gejala nyeri□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Melaporkan nyeri  yang sudah terkontrol□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi

□ Cek riwayat alergi

□ Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika

pemberian lebih dari satu

□ Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri

□ Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal

□ Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara

teratur

□ Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama

kali

□ Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat

□ Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

Hipertermi

No Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

9. Hipertermi berhubungan dengan □ Anestesia

□ Penurunan perspirasi

□ Dehidrasi

□ Pemajanan lingkungan yang panas

□ Penyakit

□ Pemakaian pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan

□ Peningkatan laju metabolisme

□ Medikasi

NOCSetelah dilakukan tindakan keperawatan Termoregulasi dalam batas normal dengan kriteria hasil :□ Tidak menggigil

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ Nadi dbn ( 60-100 x/ menit)

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ RR dbn ( 16-24 x/ menit)

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ Suhu dbn (36-37°C)

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

NIC :Fever treatment□ Monitor suhu sesering mungkin

□ Monitor IWL

□ Monitor warna dan suhu kulit

□ Monitor tekanan darah, nadi dan RR

□ Monitor penurunan tingkat kesadaran

□ Monitor WBC, Hb, dan Hct

□ Monitor intake dan output

□ Berikan anti piretik

□ Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam

□ Selimuti pasien

□ Lakukan tapid sponge

□ Kolaborasipemberian cairan intravena

□ Kompres pasien pada lipat paha dan aksila

□ Trauma

□ Aktivitas berlebihan

□ Tingkatkan sirkulasi udara

□ Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil

Temperature regulation□ Monitor suhu minimal tiap 2 jam

□ Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu

□ Monitor TD, nadi, dan RR

□ Monitor warna dan suhu kulit

□ Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi

□ Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

□ Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh

□ Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas

□ Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan

□ Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan

□ Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan

□ Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring□ Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

□ Catat adanya fluktuasi tekanan darah

□ Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri

□ Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

□ Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas

□ Monitor kualitas dari nadi

□ Monitor frekuensi dan irama pernapasan

□ Monitor suara paru

□ Monitor pola pernapasan abnormal

□ Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

□ Monitor sianosis perifer

□ Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)

□ Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

Kurang Pengetahuan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi10 Kurang pengetahuan b/d

□ keterbatasan kognitif

□ interpretasi terhadap informasi yang salah

□ kurang panajan

□ kurang minat dalam belajar

□ kurang dapat mengingat

□ tidak familier dengan sumber informasi

NOC :Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien mengetahui tentang proses penyakitnya :□ Klien familier dengan nama

penyakitnya□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Klien dapat mendeskripsikan proses penyakitnya□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Klien dapat mendeskripsikan faktor penyebab dari penyakitnya□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

Mengajarkan proses penyakitnya :□ Kaji tingkat pengetahuan pasien tentang penyakitnya

□ Jelaskan patofisiologi penyakitnya dan bagaimana hubungannya dengan anatomi dan fisiologinya

□ Deskripsikan tanda dan gejala dari penyakitnya

□ Jelaskan pada pasien bagaimana mengelola gejala ytang timbul

□ Deskripsikan proses penyakitnya

□ Identifikasi faktor penyebab penyakitnya

□ Jelaskan tentang kondisi penyakit pasien saat ini

□ Diskusikan gaya hidup yang harus dirubah untuk mencegah komplikasi atau kekambuhan penyakitnya

□ Klien dapat mendeskripsikan faktor risiko□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Klien dapat mendeskripsikan efek samping dari penyakitnya□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Klien dapat mendeskripsikan tanda dan gejala□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Klien dapat mendeskripsikan komplikasi mungkin terjadi□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Klien dapat mendeskripsikan cara pencegahan komplikasi

□ Diskusikan rencana terapi yang akan dijalani pasien

□ Jelaskan komplikasi yang bisa muncul

□ Anjurkan pasien untuk mengontrol risiko

□ Anjurkan pasien segera ke pelayanan kesehatan ketika muncul gejala yang sama

Kurang Volume Cairan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi11 Kekurangan volume cairan

berhubungan dengan □ kehilangan cairan aktif

(muntah), □ kegagalan mekanisme

regulasi

NOCSetelah dilakukan tindakan keperawatan tercapai keseimbangan cairan dengan kriteria hasil :□ Tekanan daran  rentang normal

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ Denyut nadi  kuat

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ Intake dan output  dalam 24 jam

seimbang□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

NICPengelolaan cairan (Fluid Management)□ Timbang berat badan tiap hari

□ Jaga keakuratan catatan intake dan output

□ Monitor status hidrasi (kelembapan mukosa membran, denyut nadi, tekanan darah ortostatikl)

□ Monitor vital signs

□ Monitor status nurtrisi

□ Berikan cairan

□ Berat badan stabil□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Mata tidak cowong□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Mukosa bibir lembab□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Hidrasi kulit baik□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Berikan terpai intravena jika diresepkan

□ Tingkatkan masukan oral

□ Berikan snack

□ Monitor hasil pemeriksaan laboratorium

Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi12 Resiko ketidakstabilan kadar

glukosa darah dengan faktor resiko □ Kurang pengetahuan tentang

manajemen diabetes

□ Tingkat perkembangan

□ Asupan diet

□ Pemantauan glukosa darah tidak

tepat

Setelah dilakukan tindakan keperawatan kadar gula darah seimbang ditandai dengan :□ Level gula darah dbn

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ Episodic hiperglikemi

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ Episodic hipoglikemi

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ Fructosemine dbn

Menejemen Hiperglikemi:□ Monitor kadar gula darah setiap hari

□ Monitor tanda dan gejala poliuri, polifagi, polidipsi

□ Monitor TTV

□ Identifikasi penyebab hiperglikemi/hipoglikemi

□ Batasi aktivitas klien bila kadar gula naik atau terlalu rendah

□ Kolaborasikan asupan nutrisi yang sesuai dengan kebutuhan klien

□ Kurang penerimaan terhadap

diagnosis

□ Kurang kepatuhan pada rencana

manajemen diabetik

□ Kurang manejemen diabetes

□ Manajemen medikasi

□ Status keksehatan mental

□ Tingkat aktivitas fisik

□ Status kesehatan fisik

□ Kehamilan

□ Periode pertumbuhan cepat

□ Stres

□ Penambahan berat badan

□ Penurunan berat badan

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ Hemoglobin glukosa dbn

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Kolaborasi pemberian obat yang sesuai dengan kebutuhan

Ketidakefektifan Pola Nafas

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi13 Ketidak efektifan pola

nafas berhubungan dengan□ Ansietas

□ Posisi tubuh

□ Deformitas tulang

Setelah dilakukan tindakan keperawatan menunjukkan status pernapasan : ventilasi adekuat :□ RR dbn (dalam batas

normal) <16-24 x/mnt□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

Oxygen Therapy :□ Jaga kepatenan jalan nafas.

□ Kolaborasi pemberian Oksigenasi dengan tim medis: (vol tidalxBBxRR/ 1000)

□ Siapkan peralatan oksigenasi.

□ Cek secara rutin pemberian aliran oksigenasasi dan konsentrasi berapa

□ Deformitas dinding dada

□ Keletihan

□ Hiperventilasi

□ Sindrom hipoventilasi

□ Gangguan muskuloskeletal

□ Kerusakan neurologis

□ Imaturitas neurologis

□ Disfungsi neuromuskular

□ Obesitas

□ Nyeri

□ Keletihan otot pernafasan

□ Cedera medula spinalis

□ Irama nafas dalam batas normal.□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ inspirasi dalam batas normal□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Tidak terdapat pernafasan mulut (lips breathing)□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Tidak terdapat dyspnea□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Tidak terdapat ortopnea□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

x/mnt.□ Monitor efektifitas terapi oksigenasi.

□ Observasi adanya hypoventilasi.

□ Monitor adanya keracunan Oksigenasi.

□ Monitor keselamatan pasien selama membutuhkan oksigenasi

Respiratory Monitoring :□ Monitor rata-rata pernafasan, ritme, kedalaman dan kesulitan bernafas

□ Catat adanya retraksi dada

□ Monitor pola nafas

□ monitor adanya kelelahan otot-otot diafragma

□ auskultasi suara nafas

□ monitor adanya kecemasan pada pasien

□ catat nilai BGA

□ monitor adanya dipsneu

□ monitor hasil pemeriksaan X-Ray

Anxiety Reduction :□ Jelaskan bahwa kita memahami kecemasan yang dialami pasien

□ Berada didekat pasien dan yakinkan akan keamanan pasien

□ Anjurkan keluarga untuk mendampingi pasien

□ Komunikasi secara terapeutik dengan pasien

□ Dengarkan segala keluhan pasien

□ Berikan support pada pasien

□ Ajarkan pasien untuk melakukan tehnik relaksasi

Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi14 Risiko ketidakefektifan Perfusi

jaringan perifer b/d :NOC :Setelah dilakukan tindakan keperawatan perfusi jaringan:

NIC :Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)

□ Kurang pengetahuan tentang faktor pemberat (mis. Merokok, trauma, obesitas, asupan garam, imobilitas, gaya hidup monoton)

□ Kurang pengetahuan tentang proses penyakit

□ Diabetes melitus

□ Hipertensi

□ Gaya hidup monoton

□ merokok

perifer adekuat dengan kriteria hasil :□ Capilary refil dbn

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ Denyut nadi perifer distal

adekuat □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Denyut nadi perifer proksimal adekuat □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ sensasi normal□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ warna kulit normal□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ temperatur ekstremitas hangat□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ tidak terdapat edema perifer□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ tidak terdapat nyeri pada ekstremitas□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul

□ Monitor adanya paretese

□ Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi

□ Gunakan sarun tangan untuk proteksi

□ Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung

□ Monitor adanya tromboplebitis

□ Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi

Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi15 Risiko ketidakefektifan Perfusi

jaringan serebral b/d NOC :Setelah dilakukan tindakan

NIC :Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan

□ Masa tromboplastin parsial abnormal

□ Masa protombin abnormal

□ Segmen ventrikel kiri akinetik

□ Aterosklerosis aortik

□ Diseksi arteri

□ Fibrilasi atrium

□ Miksoma atrium

□ Tumor otak

□ Stenosis karotid

□ Aneurosis serebri

□ Koagulopati

□ Kardiomiopati dilatasi

□ Koagulopati intravaskuler diseminata

□ Embolisme

□ Trauma kepala

□ Hiperkolesterolemia

□ Hipertensi

□ Endokarditis inefektif

□ Katup prostetik inefektif

□ Katup prostetik mekanis

□ Stenosis mitral

□ Neoplasma otak

□ Baru terjadi infark miokardium

keperawatan perfusi jaringan serebral adekuat dengan kriteria hasil :□ Fungsi neurologis normal

□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5□ Tekanan intra kranial dalam

batas normal□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Tidak terdapat nyeri kepala□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Tidak terdapat cartid bruit□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Tidak terdapat kegelisahan□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Tidak terdapat lesu□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Tidak terdapat kecemasan□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Tidak ada agitasi□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Tidak terdapat muntah□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Tidak pingsan□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

intrakranial)□ Berikan informasi kepada keluarga

□ Monitor tekanan perfusi serebral

□ Catat respon pasien terhadap stimuli

□ Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitas

□ Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal

□ Monitor intake dan output cairan

□ Restrain pasien jika perlu

□ Monitor suhu dan angka WBC

□ Kolaborasi pemberian antibiotik

□ Posisikan pasien pada posisi semifowler

□ Minimalkan stimuli dari lingkungan

Cerebral Perfussion Promotion□ Kolaborasi dengan dokter untuk menentukan parameter

hemodinamik yang diperlukan,□ pertahankan posisi kepala pasien lebih tinggi 15 derajat

□ hindari aktivitas secara tiba-tiba

□ pertahankan serum glukosa pada rentang normal

□ monitor tanda-tanda perdarahan

□ monitor status neurologi

□ Sindrom sick sinus

□ Penyalahgunaan zat

□ Terapi trombolitik

□ Efek samping terkait terapi

Kerusakan Integritas Kulit

No Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

16 Kerusakan integritas kulitFaktor yang berhubungan : Eksternal : □ Hipertermia

□ hipotermia

□ Substansi kimia

□ Kelembaban udara

□ Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)

□ Immobilitas fisik

□ Radiasi

□ Usia yang ekstrim

□ Kelembaban kulit

□ Obat-obatan /medikasi

Internal : □ Perubahan status

metabolik □ Tulang menonjol

□ Defisit imunologi

NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan integritas jaringan : kulit dan membran mukosa adekuat dengan kriteria hasil :□ Integritas kulit yang baik

bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi) □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Tidak ada luka/lesi pada kulit□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Perfusi jaringan baik□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

□ Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5

NIC : Perawatan luka (wound care)□ Ganti balutan

□ Bersihkan rambut diarea luka

□ Kaji karakteristik luka meliputi : cairan, warna, ukuran

□ Bersihkan menggunakan NaCl / normal saline / pembersih non toksik

□ Berikan perawatan diarea insisi

□ Berikan perawatan pada daerah ulcer

□ Berikan balutan sesuai dengan tipe luka

□ Jaga kesterilan dalam melakukan perawatan luka

□ Ganti balutan jika terdapat banyak eksudat

□ Bandingkan laporan perkembangan luka setiap hari

□ Ganti posisi pasien setiap 2 jam sekali

□ Anjurkan untuk mengkonsumsi cairan yang adekuat

□ Anjurkanpengaturan makanan yang seimbang

□ Anjurkan pasien atau keluarga untuk melaporkan jika ada tanda dan gejala infeksi

□ Catat kondisi luka di buku perkembangan pasienPressure Management□ Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar

□ Hindari kerutan padaa tempat tidur

□ Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

□ Faktor yang berhubungan dengan perkembangan

□ Perubahan sensasi

□ Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)

□ Perubahan status cairan

□ Perubahan pigmentasi

□ Perubahan sirkulasi

□ Perubahan turgor (elastisitas kulit)

□ Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali

□ Monitor kulit akan adanya kemerahan

□ Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan

□ Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

□ Monitor status nutrisi pasien

□ Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

Ket erangan Penilaian NOC :

Score Keterangan

1 sangat membahayakan sekali/ kondisi sangat berat/ tidak menunjukkan perubahan/ tidak adekuat/tidak pernah menunjukkan

2 banyak hal yang membahayakan/ masih banyak hal yang memberatkan kondisi/ perubahan sangat terbatas/ sedikit adekuat/ jarang menunjukkan

3 cukup membahayakan/ kondisi cukup atau sedang dalam menunjukkan perbaikan/ perubahan taraf sedang/ cukup adekuat/kadang-kadang

menunjukkan

4 membahayakan dalam tingkat ringan/ sedikit lagi sudah membaik/ banyak prubahan/ adekuat tingkat sedang/ sering menunjukkan

5 kondisi sudah tidak membahayakan/ kondisi baik/ berubah sesuai target/ sangat adekuat/ selalu menunjukkan