DIAGNOSA NANDA.doc

1. BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK EFEKTIF

Defenisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau hambatan pada

jalan napas untuk mempertahankan kepatenan jalan napas.

Batasan Karakteristik :

Dispnea

Bunyi napas lemah

Orthopnea

Adventitious bunyi napas (rales, crackles, ronchi, wheezes)

Batuk, tidak efektif atau tidak ada

Ada sputum

Sianosis

Sulit bicara

Mata melotot/melebar

Perubahan frekuensi dan irama napas

Gelisah

Faktor yang berhubungan :

Lingkungan:

Merokok

Terhirup asap rokok

Perokok pasif

Hambatan jalan napas:

Spasme jalan napas

Penimbunan secret

Mucus berlebihan

Adanya jalan napas buatan

Benda asing di jalan napas

Secret pada bronki

Eksudat pada alveoli

Fisiologis:

Disfungsi neuromuskular

Hiperplasia dinding bronkial

Penyakit obstruksi paru kronis

Infeksi

Asma

Alergi pada jalan napas

Intervensi Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif:

1. Pemasangan dan stabilitas jalan napas

2. Manajemen jalan napas

3. Penghisapan jalan napas

4. Pengurangan kecemasan

5. Manajemen jalan napas buatan

6. Pencegahan aspirasi

7. Fisioterapi dada

8. Pengefektifan batuk

9. Ventilasi mekanik

10. Penyapihan ventilasi mekanik

11. Terapi oksigen

12. Pengaturan posisi

13. Pemantauan respirasi

14. Resusitasi

15. Bantuan ventilasi

16. Pemantauan tanda vital

2. KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAFAS

Pengertian : ventilasi atau pertukaran udara inspirasi dan atau ekspirasi yang

tidak adekuat

Batasan karakteristik :

- penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi

- penurunan ventilasi permenit

- penggunaan otot nafas tambahan untuk bernafas

- pernafasan nasal faring

- dispnea

- orthopnea

- penyimpangan dada

- nafas pendek

- nafas dengan bibir

- ekspirasi memanjang

- peningkatan diameter anterior-posterior

- Frekuensi nafas :

Bayi : < 25 atau >60 5-14 th : < 14 atau > 25

1-4 th : <20 atau > 30 > 14 th : < 11 atau > 24

- Kedalaman nafas : volum tidal dewasa saat istirahat 500 cc

volum tidal bayi 6-8 cc/kgBB

- Penurunan kapasitas vital

Faktor yang berhubungan ;

- Hiperventilasi

- Hipoventilasi

- Deformitas tulang

- Nyeri

- Deformitas dinding dada

- Cemas

- Penurunan energi/ kelelahan

- Disfungsi neuromuscular

- Kerusakan muskuloskletal

- Kerusakan kognitif/persepsi

- Obesitas

- Cedera tulang belakang

- Posisi tubuh

- Imaturitas neurologis

- Kelelahan otot pernafasan

Intervensi yang memungkinkan :

Manjemen Jalan nafas

Monitor pernafasan

Penurunan kecemasan

Pengefektifan batuk

Ventilasi mekanis

Penyapihan Ventilasi mekanis

Terapi oksigen

Relaksasi otot yang progresif

Bantuan ventilasi

Monitor TTV

3. PENURUNAN CURAH JANTUNG

Definisi : Ketidakmampuan jantung dalam memompa darah secara adekuat

untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh.


Perubahan denyut / irama jantung

Perubahan sekuncup jantung : preload, afterload, penurunan kontraktilitas

miokard

Anomali jantung

Toksisitas obat

Disfungsi konduksi listrik

Hipovolemia

Peningkatan beban kerja ventrikular

Kerusakan ventrikular

Iskemia ventrikular

Restriksi ventrikular

Batasan karakteristik ( NANDA) :

Perubahan denyut / irama jantung

Aritmia ( takikardi, bradikardi )

Palpitasi

Perubahan EKG

Perubahan preload

Distensi vena jugularis

Edema

Peningkatan / penurunan CVP ( central venous pressure )

Peningkatan / penurunan PAWP ( pulmonary artery wedge pressure )

Peningkatan berat badan

Perubahan afterload

Kulit dingin / lembab

ngisian kapiler lambat

Penurunan nadi perifer

Pengukuran tekanan darah bervariasi

Perubahan warna kulit

Dispnea / napas pendek

Oliguria

Peningkatan / penurunan SVR ( sisremic vascular resistance )

Penurunan kontraktilitas

Krakles

Orthopnea / paroksismal nocturnal dispnea

Curah jantung < 4 l/menit

Penurunan fraksi ejeksi, volume indeks (SVI), LVSWI ( left ventricular stroke

work index )

Perilaku / emosi

Cemas

Gelisah

Batasan karakteristik (Buku Saku NIC & NOC) :

Subjektif

Nyeri dada

Dispnea

Kelelahan

Dispnea nocturnal paroksismal

Napas pendek

Vertigo

Kelemahan

Objektif

Foto sinar X dada yang tidak normal (kongesti vascular paru)

Enzim jantung tidak normal

Perubahan status mental

Aritmia

Dingin, kulit pucat

Batuk

Penurunan curah jantung dengan metode termodilusi

Penurunan nadi perifer

Perubahan EKG

Edema

Frkasi ejeksi < 40%

Peningkatan tekanan arteri paru

Peningkatan denyut jantung

Peningkatan kecepatan napas

Distensi vena jugularis

Oksigen vena bercampur (SaO2)

Oliguria

Orthopnea

Ronkhi basah

Kegelisahan

S3 atau S4 (bunyi jantung)

Perubahan warna kulit

Penggunaan otot-otot bantu

Hasil pembacaan tekanan darah berbeda-beda

Peningkatan berat badan

Mengi

Intervensi NIC :

1. Perawatan jantung

2. Perawatan jantung : Akut

3. Kewaspadaan jantung

4. Perawatan sirkulasi : Alat bantu mekanis

5. Regulasi hemodinamik

6. Manajemen syok : jantung

4. KEKURANGAN VOLUME CAIRAN

Definisi : Keadaan individu yang mengalami penurunan cairan Intravaskuler,

Interstisial, dan atau Intrasel. Diagnosis ini merujuk ke dehidrasi yang merupakan

kehilangan cairan saja tanpa perubahan dalam natrium.


Subjektif:

Haus

Objektif

Kelemahan

Penurunan turgor kulit / lidah

Kulit / membran mukosa kering

Frekuensi nadi meningkat

Penurunan tekanan darah

Penurunan volume / tekanan nadi

Penurunan pengisian kapiller


Penurunan haluaran urine

Konsentrasi urine meningkat

Suhu tubuh meningkat

Hematokrit meningkat

Penurunan berat badan yang tiba – tiba

Faktor yang berhubungan

Kehilangan volume cairan aktif

Kegagalan dalam mekanisme pengaturan

Intervensi keperawatan:

Pencegahan perdarahan

Pengurangan perdarahan

Pengurangan perdarahan : Gastrointestinal

Perawatan jantung : akut

Manajemen elektrolit

Manajemen elektrolit : Hiperkalsemia

Manajemen elektrolit : Hiperkalemia

Manajemen elektrolit : Hipernatremia

Manajemen elektrolit : Hipokalsemia

Manajemen elektrolit : Hipokalemia

Manajemen elektrolit : Hiponatremia

Pemantauan elektrolit

Manajemen Cairan

Manajemen Cairan / Elektrolit

Pemantauan Cairan

Pengontrolan perdarahan

Manajemen Hipovolemia

Pemasangan Intra Vena

Terapi Intra Vena

Manajemen Syok

Manajemen Syok : Volume

Pencegahan Syok

Pemeriksaan umum

Pertahanan Alat Akses Vena

Pemantauan tanda vital

5. RESIKO KEKURANGAN VOLUME CAIRAN

Definisi: suatu keadaan yang beresiko pada vaskula, selular, atau dehidrasi

intrsaselular.

Faktor-faktor resiko:

Faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan-kebutuhan cairannya misalnya:

keadaan hipermetabolik

Medikasi seperti penggunaan diuretik

Kehilangan cairan yang tidak normal misalnya indwelling tubes

Pengetahuan yang rendah berhubungan dengan volume cairan

Lansia

Keadaan yang mempengaruhi intake atau absorpsi cairan seperti imobilitas

fisik

Berat badan berlebih

Kehilangan cairan yang banyak, contohnya diare

Aktifitas/ intervensi:

Pencegahan perdarahan

Pengurangan perdarahan

Pengurangan perdarahan: gastrointestinal

Perawatan jantung: akut


Manajemen elektrolit: hiperkalsemia

Manajemen elektrolit: hiperkalemia

Manajemen elektrolit: hipernatremia

Manajemen elektrolit: hipokelsemia

Manajemen elektrolit: hipokalemia

Manajemen elektrolit: hiponatremia


Manajemen cairan

Manajemen cairan/ elektrolit

Pemantauan cairan

Manajemen hipovolemia

Pemasangan intravena

Terapi intravena

Manajemen syok

Manajemen syok: volume

Pencegahan syok

Pemeriksaan umum

Pertahankan alat akses vena


6. KERUSAKAN PERTUKARAN GAS (IMPAIRED GAS EXCHANGE)

Defenisi : lebih atau kurang dalam eliminasi oksigenasi dan atau karbondioksida

di membrane kapiler – alveolar


gangguan visual

penurunan karbondioksida

takikardi

hiperkapnea

kelelahan

somnolen

iritabilitas

hipoksia

kebingungan

dispnea

AGD abnormal

Sianosis (pada neonatus)

Warna kulit : abnormal (pucat, kehitam -hitaman)

Hipoksemia

Hiperkabia

Sakit kepala ketika bangun

Abnormal frekuensi, irama, kedalaman napas

Abnormal pH arteri

Nasal flaring (napas cuping hidung)

Factor yang berhubungan :

ketidakseimbangan perfusi ventilasi

perubahan membrane kapiler – alveoli

intervensi keperawatan:

Managemen asam basa: asidosis metabolik

Managemen asam basa : asidosis alkalosis

Managemen asam basa : asidosis respiratory

Managemen asam basa : alkalosis respiratory

Monitoring asam basa

Managemen jalan napas

7. HYPERTHERMIA

Defenisi :peningkatan temperature tubuh diatas rentang normal

Batas karakteristik :

peningkatan suhu tubu diatas rentang normal

kejang atau konvulsi

takikardi

frekuensi nafas meningkat

diraba hangat

kulit memerah

Faktor yang berhubungan:

penyakit atau trauma

peningkatan metabolik

aktivitas berlebih

medikasi atau anasthesi

penurunan atau tidak mampu berkeringat

terpapar lingkungan panas

dehidrasi

pakaian tidak cocok

Intervensi :

Monitoring TTV

Treatment demam

Regulasi suhu

Manajemen lingkunga

Manajemen cairan

Treatment panas

Regulasi hemodinamik

Kontrol infeksi

Protek infeksi

Manajemen pengobatan

Manajemen shock

Skin surveillance

8. RESIKO INFEKSI

Definisi

Peningkatan resiko untuk terinvasi oleh organisme pathogen

Factor Resiko

Prosedur invasive

Tidak cukup pengetahuan dalam menghindari paparan pathogen

Trauma

Destruksi jaringan dan meningkatkan paparan lingkungan

Rupture membrane amniotic

Imonosupresan

Malnutrisi

Peningkatan paparan lingkunagn terhadap pathogen

Imonosupresif

Imun yang tidak adekuat

Pertahanan sekiunder yang tidak adekuat

Pertahanan primer tidak adekuat

Penyakit kronis

Tujuan:

1. Factor resiko infeksi akan hilang dengan dibuktikan oleh keadekuatan

status imu pasien

2. Terbebas dari tanda dan gejala infeksi

3. Menunjukkan hygiene pribadi yang adekuat

Kriteria Hasil:

1. Status imun: keadekuatan alami yang didapat dan secara tepat ditujukan

untuk menahan antigen-antigen internal maupun eksternal

2. Pengaetahuan pengendalian infeksi: tingkat pemahaman mengenai

pencegahan dan pengendalian infeksi

3. Pengendalian resiko: tindakan untuk menghilangkan atau mengurangi

ancaman kesehatan actual, pribadi, serta dapat dimodifikasi

4. Deteksi resiko: tindakan yang dilakukan untuk mengidentifikasi ancaman

kesehatan seseorang.

Intervensi keperawatan yang disarankan :

Pengefektifan batuk


Manajemen lingkungan

Manajemen cairan / elektrolit

Pengontrolan infeksi

Pengontrolan infeksi : intraoperative

Proteksi infeksi

Manajemen nutrisi

Pengaturan posisi

Perawatan luka

Perawatan luka : drainase tertutup

9. RISK FOR INJURY (RESIKO CEDERA)

Pengertian

Resiko cedera sebagai akibat dari interaksi lingkungan dengan adaptasi individu

dan sumber pertahanan.

Faktor Resiko

Eksternal :

Transportasi atau model transport

Orang atau penyedia layanan (misal; agen nasokomial, pola staffing,

faktor kognitif, afektif, psikomotor)

Fisik (misal; desain, struktur dan pengarahan masyarakat, gedung dan atau

peralatan)

Nutrisi (vitamin dan tipe makanan)

Kimia (polusi, racun, obat, agen farmasetik, alkohol, kafein, nikotin,

pengawet, kosmetik, zat warna kain).

Internal :

Psikologi (orientasi afektif)

Malnutrisi

Abnormal tes darah (lekositosis, leukopenia, perubahan faktor pembekuan,

trombositopenia, sickle sel, thalasemia, Hb menurun)

Disfungsi autoimun

Fungsi regulatory biokimia (misal ; disfungsi sensori)

Disfungsi gabungan

Disfungsi efektor

Hipoksia jaringan

Usia perkembangan (fisiologi, psikososial)

Fisik (kerusakan kulit, kerusakan mobilitas)

Faktor resiko yang alin

Disorientasi

Edema

Kurus

Imobilisasi

Kelemahan otot

Obesitas

Gangguan persepsi

Intervensi yang berhubungan

1. Manajemen jalan nafas buatan (8)

2. Pencegahan pendarahan (10)

3. Pengurangan pendarahan (11)

4. Sedasi sadar (24)

5. Manajemen Lingkungan (39)

6. Manajemen lingkungan : keamanan (40)

7. Pencegahan jatuh (41)

8. Pembatasan fisik (72)

9. Resusitasi (79)

10. Manajemen kejang (80)

11. Kewaspadaan kejang (81)

10: PENURUNAN KAPASITAS ADAPTIF INTRAKRANIAL

Pengertian

Mekanisme dinamis cairan intrakranial secara normal mengkompensasi

peningkatan keseimbangan volume intrakranial, yang mengakibatkan

keseimbanagn TIK pada berbagai stimulus yang berbahaya atau tidak.

Batasan Karakteristik

1. Peningkatan berulang >10 mmHg lebih dari 5 menit setelah menerima

berbagai stimulus eksterna.

2. Batas TIK ≥10 mmHg.

3. Peningkatan TIK tidak seimbang setelah rangsangan lingkungan atau

menerima tindakan perawatan.

4. Peningkatan gelombang P2 TIK.

5. Tes respon tekanan volume bervariasi (rasio tekanan-volume 2, indeks

tekanan-volume < 10)

6. Bentuk gelombang TIK melebar.

Faktor Yang Berhubungan

1. Penurunan perfusi serebral ≤ 50-60 mmHg.

2. Hipotensi sistemik dengan hipertensi intrakranial.

3. Cedera otak.

Intervensi Keperawatan

1. Manajemen edema serebral

2. Peningkatan perfusi serebral

3. Manajemen cairan/elektrolit

4. Manajemen cairan

5. Pemantauan cairan

6. Pemantauan TIK

7. Pemasangan intravena

8. Terapi intravena

9. Pemberian obat

10. Manajemen pengobatan

11. Pemantauan neurologis

12. Manajemen sensasi perifer

13. Pengaturan posisi: neurologis

14. Perawatan selang: ventriculostomy/ drainase lumbal

15. Pemantauan tanda-tanda vital

11. NYERI

Defenisi: Pengalaman emosional dan sensori yang tidak menyenangkan yang muncul dari

kerusakan jaringan secara aktual dan potensial atau menunjukkan adanya kerusakan

(Assosiation for Study of Pain) : serangan mendadak atau perlahan dari intensitas ringan

sampai berat yang diantisipasi atau diprediksi durasi nyeri kurang dari 6 bulan.

Batasan Karakteristik:

Melaporkan nyeri secara verbal dan nonverbal

Menunjukkan kerusakan

Posisi untuk mengurangi nyeri

Gerakan untuk melindungi

Tingkah laku berhati-hati

Muka topeng

Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)

Fokus pada diri sendiri

Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berfikir,

penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan )

Tingkah laku distraksi (jalan-jalan, menemui orang lain, aktifitas berulang)

Respon otonom (diaporesis, perubaha tekanan darah, perubahan nafas, nadi

dilatasi pupil)

Perubahan otonom dalam tonus otot (dalam rentang lemah ke kaku)

Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas

panjang, mengeluh)

Perubahan dalam nafsu makan


Agen cedera (biologi, psikologi, kimia, fisika)

Intervensi:

Manajemen nyeri

Pemberian Analgesic

Pemberian obat penenang

12. KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT

Defenisi: Perubahan epidermis dan/atau dermis

Batasan karakteristik:

Pengurangan lapisan-lapisan kulit (dermis)

Gangguan struktur tubuh

Gangguan permukaan kulit

Faktor-faktor yang berhubungan:

Eksternal

Hipertermia/hipotermia

Zat kimia

Faktor-faktor mekanik (spt tekanan)

Immobilisasi fisik

Radiasi

Usia ekstrem

Kelembaban

Pengobatan

Internal

Perubahan metabolik

Perubahan sesnsasi

Perubahan nutrisi

Perubahan pigmentasi

Perubahan cirkulasi

Perubahan turgor (perubahan elastisitas)

Perubahan keseimbangan cairan

Defisiensi imunologi

Faktor-faktor perkembangan

Intervensi:

Perawatan amputasi

Perawatan luka basah

Perawatan luka kering

Monitoring elektrolit

Manageman alektrolit/cairan

Perawatan kaki

Perawatan ostomi

Perawatan perineal

Perawatan kulit

Traksi/perawatan immobilisasi

Perawatan luka

Perawatn luka tertutup

Irigasi luka

13. KERUSAKAN INTEGRITAS JARINGAN

Pengertian: kerusakan membrane mucus, corneal, integumentum, atau jaringan

subkutan.


rusak atau hancurnya jaringan (kornea, membrane mucus, integumentum,

subkutan).

Factor yang berhubungan:

mekanik (tekanan, teriris, gesekan)

radiasi

nutrisi kurang atau berlebih

termal (temperature ekstrem)

kurang pengetahuan

iritan, kimia (termasuk ekskresi tubuh, sekresi, medikasi)

kerusakan mobilitas fisik

perubahan sirkulasi

cairan berlebih atau kurang

Intrevensi :

Pengurangan perdarahan gastrointestinal

Manajemen cairan

Pemantauan cairan

Pengontrolan pendarahan

Proteksi infeksi

Managemen nutrisi

Pengaturan posisi

Pembidaian

Perawatan luka

14. GANGGUAN PERFUSI JARINGAN:CARDIOPULMONAL

Pengertian:

Penurunan kadar oksigen sebagai akibat dari kegagalan dalam memelihara jaringan di

tingkat kapiler

Batasan karakteristik: Frekuensi napas berubah tak dapat ditolerir

Penggunaan otot bantu napas

Pengisian kapiler > 3 detik

AGD abnormal

Nyeri dada

Perasaan akan mati

Bronkospasme

Dispnea

Aritmia

Nasal faring

Retraksi dada

Factor yang berhubungan : Hipovolemia

Hipervolemia

Aliran arteri terhambat

Peningkatan masalah

Reduksi mekanis dari aliran darah vena dan atau arteri

Hipoventilasi

Kerusakan transportasi oksigen melewati membrane kapilerdan atau alveolar

Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah

Penurunan konsentrasi Hb darah

Keracunan enzim

Penurunan afinitas Hb oksigen

Intervensi Manajemen asam basa

Pemantauana asam basa

Perawatan jantung

Perawatan jantung :akut

Manajemen disritmia

Manajemen cairan

Manajemen cairan/ elektrolit

Pemantauan cairan


Manajemen hipovolemia

Resusitasi

Manajemen syok :jantung

Manajemen syok : vasogenik

Manajemen syok : volume


15. GANGGUAN PERFUSI JARINGAN : SEREBRAL

Defenisi : Penurunan kadar oksigen sebagai akibat dari kegagalan dalam memelihara

jaringan di tingkat kapiler


Abnormalitas berbicara

Perubahan reaksi pupil

Kelemahan kestrem atau paralisis


Sulit menelan

Perubahan respon motorik

Perubahan perilaku


Hipovolemia

Hipervolemia


Peningkatan masalah

Reduksi mekanis dari aliran darah vena dan atau arteri

Hipoventilasi

Kerusakan transportasi oksigen melewati membrane kapiler dan atau alveolar

Tidak sebanding antara ventilasi dan aliran darah


Keracunan enzim

Perubahan afinitas Hb-Oksigen

Intervensi Gangguan Perfusi Jaringan : Serebral

1. Manajemen asam basa

2. Pemantauan asam basa

3. Manajemen edema serebral

4. Peningkatan perfusi serebral

5. Perawatan sirkulasi

6. Perawatan sirkulasi : alat bantu mekanis

7. Kewaspadaan sirkulasi

8. Manajemen cairan

9. Manajemen cairan/ elektrolit

10. Pemantauan cairan

11. Regulasi hemodinamik

12. Manajemen hipovolemia

13. Pemantauan tekanan intrakranial

14. Pemantauan hemodinamik invasif

15. Pemantauan neurologis

16. Manajemen nutrisi

17. Terapi oksigen

18. Manajemen sensasi perifer

19. Resusitasi

20. Manajemen syok

21. Pemantauan tanda-tanda vital

16. GANGGUAN PERFUSI JARINGAN PERIFER

Definisi : Kondisi dimana individu mengalami penurunan dalam nutrisi dan oksigenasi

pada tingkat seluler yang menyebabkan defisit dalam suplai ke pembuluh darah.


Edema

Tanda human positif

Perubahan karakteristik kulit (rambut,kuku,kelembaban)

Lemah atau tidak ada nadi

Warna kulit menghilang

Perubahan temperatur kulit

Perubahan sensasi

Kebiruan

Perubahan tekanan darah di ekstremitas

Bruits

Penyembuhan terhambat

Pulsasi arteri mulai menghilang

Warna kulit pucat ketika elevasi, ketika posisi dikembalikan,warna tidak berubah


o Hipovolemia

o Hipervolemia

o Aliran arteri terhambat

o Peningkatan masalah

o Reduksi mekanis dari aliran darah vena dan atau arteri

o Hipoventilasi

o Kerusakan transportasi oksigen melewati membran kapiler dan atau alveolar

o Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah

o Penurunan konsentrasi Hb darah

o Keracunan enzim

o Perubahan afinitas Hb-O2

Intervensi

1. manajemen asam basa

2. pemantauan asam basa

3. perawatan sirkulasi

4. perawatan sirkulasi : alat bantu mekanis

5. kewaspadaan sirkulasi

6. perawatan emergensi

7. manajemen cairan / elektrolit

8. manajemen cairan

9. pemantauan cairan

10. regulasi hemodinamik

11. manajemen hipovolemi

12. pemantauan tekanan intrakranial (TIK)

13. pemantauan hemodinamik invasif

14. pemantauan neurologik

15. manajemen nutrisi

16. terapi O2

17. manajemen sensasi perifer

18. kewaspadaan torniquet penekanan

19. pengaturan posisi

20. resusitasi

21. manajemen shock

22. manajemen shock : cardiac

23. manajemen shock : vasogenic

24. pemeriksaan kulit

25. pemantauan Tanda vital

17. GANGGUAN PERFUSI JARINGAN : RENAL

Defenisi : Penurunan kadar oksigen sebagai akibat dari kegagalan dalam memelihara

jaringan ditingkat kapiler.


Perubahan tekanan darah tidak dapat ditolerir

Hematuria

Oliguria/anuria

Penigkatan BUN/rasio kreatinin

Faktor Yang Berhubungan :

Hipovolemia

Hipervolemia


Peningkatan masalah

Reduksi mekanis dari aliran darah vena atau arteri

Hipoventilasi

Kerusakan transportasi oksigen melewati membran kapiler dan atau alveolar

Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah


Keracunan enzim

Perubahan afinitas Hb-oksigen

Intervensi : 1, 2, 28, 36, 43, 45, 49, 51, 58, 66, 67, 71, 79, 82, 95

Manajemen asam basa

Pemantauan asam basa


Perawatan emergensi

Manajemen cairan

Pemantauan cairan


Managemen hipovolemia

Pemantauan hemodinamik invasive

Managemen nutrisi

Terapi oksigen

Terapi dialysis peritoneal

Resusitasi

Managemen syok


18. RESIKO TRAUMA

Pengertian:

Penekanan pada resiko terjadinya kerusakan jaringan (luka, terbakar, fraktur)

Faktor Resiko:

Eksternal

Kejahatan di lingkungan rumah dan klien mudah tersinggung

Pegangan panci di depan kompor

Pisau disimpan tidak tertutup

Mekanisme memanggil bantuan untuk pasien bedrest tidak bagus

Bahan mudah terbakar tidak disimpan dengan baik (korek api, oli, minyak, alkali)

Mainan atau pakaian anak mudah terbakar

Obstruksi saluran pembuangan

Tempat tidur tinggi

Benda tajam tergantung di atap

Set restrain salah digunakan

Paparan berlebih terhadap matahari, lampu, radioterapi

Jaringan elektrik berlebih

Sekring berlebih

Bermain atau bekerja dekat jalan (jalan raya, jalur kereta)

Bermain dengan petasan atau bubuk mesiu

Senjata atau amunisi disimpan tidak terkunci

Kontak dengan mesin berjalan, jaringan industri, atau katrol

Kotoran atau cairan tumpah ke lantai atau tangga

Pemakaian alat tidak sempurna

Mandi dengan air yang sangat panas

Bak mandi tanpa pegangan atau alat antislip

Anak-anak bermain korek api, lilin, rokok, benda tajam

Anak-anak berada di kursi depan mobil

Nyala api gas lambat

Kontak dengan dingin terlalu lama

Minyak di dekat kompor

Mengandarai tanpa pengaman

Mengendarai dalam keadaaan minum obat atau mabuk

Mengebut di jalanan

Memasuki ruang tanpa cahaya

Bereksperimen dengan bahan kimia atau bensin

Paparan terhadap mesin berbahaya

Colokan listrik salah

Kontak dengan alkali atau asam kuat

Peganagn tangga tidak kuat/tidak ada

Penggunaan gelas dan piring yang mudah pecah

Menggunakan celemek plastik atau bahan plastik lain di sekitar api

Tidak ada pengaman jendela di rumah dengan anak kecil

Bed yang licin atau restrain yang terlalu kuat

Penggunaan pegangan panci yang tipis

Tidak ada ground listrik

Salah menggunakan helm atau anak kecil mengendarai sepeda anak dewasa

Potensial terbakar dari kebocoran gas

Jalan atau penyeberangan yang tidak aman

Merokok dekat tempat tidur atau dekat oksigen

Salju atau es berada di jalan atau tangga

Permadani tidak rata

Mengemudi tanpa alat penglihatan yang dibutuhkan

Internal

Kurang pendidikan mengenai keselamatan

Tidak cukup biaya dalam menyediakan alat yang aman

Riwayat trauma

Kurang pencegahan keamanan

Penglihatan buruk

Penurunan temperatur dan atau sensasi taktil

Sulit dalam menjaga keseimbangan

Kesulitan kognisi dan emosi

Penurununan koordinasi otot besar atau kecil

Kelemahan

Penurunan korrdinasi tangan-mata

Intervensi Keperawatan :

1. Manajemen Lingkungan: Keamanan

2. Pencegahan jatuh

3. Manajemen sensai perifer

4. Pembatasan fisik

5. Pengaturan posisi

6. Pemeriksaan kulit

7. Pemantauan tanda vital

19. KETIDAKMAMPUAN MEMPERTAHANKAN VENTILASI SPONTAN

Pengertian: penurunan energi yang dihasilkan dan tidak mampu dalam memelihara pola

napas yang adekuat untuk mendukung kehidupan

Factor yang berhubungan:

Kelelahan otot respirasi

Factor metabolik


Dispnea

Peningkaatan laju metabolic

Peningkatan PCO2

Kegelisahan meningkat

Irama jantung meningkat

Volum tidal menurun

Penurunan PCO2

Penurunan kooperasi

Aprehensi/cemas

Penurunan SaO2

Peningkatan penggunaan otot bantu napas

Intervensi:

a. Manajemen jalan napas buatan

b. Ventilasi mekanik

c. Pemantauan respirasi

d. Bantuan ventilasi

e. Manajemen asam basa

f. Pengurangan kecemasan

g. Manajemen energi

h. Terapi oksigen

i. Fisioterapi dada

20. DISFUNGSIONAL RESPON PENYAPIHAN VENTILATORI

Defenisi : ketidakmampuan untuk menyesuaikan pada level terendah terhadap dukungan

ventilasi mekanik dan proses penyapihan yang panjang.

Etiologi :

1. Psikologis :

Klien merasakan ketidakmampuan dalam proses penyapihan.

Ketidakberdayaan.

Ansietas dengan tingkat ringan, sedang, berat.

Kurang pengetahuan tentang proses penyapihan.

Putus asa.

Ketakutan.

Penurunan motivasi.

Penurunan harga diri.

Kurang percaya terhadap perawat dan terapi.

2. Situasi :

Peristiwa atau masalah yang memerlukan energi yang tidak terkontrol.

Riwayat penyapihan yang tidak berhasil atau adekuat.

Lingkungan yang merugikan (ex: keributan, lingkungan yang kacau, kejadian

buruk/ negative di ruangan, rasio perawat dan klien yang rendah,

ketidakberdayaan/ ketidakmampuan perawat disamping klien dalam waktu yang

lama, staf perawat yang tidak dikenal klien )

Riwayat pemasangan ventilator > 4 hari – 1 minggu.

Ketidakcocokkan pengurangan bantuan pernapasan dengan ventilator mekanik.

Dukungan social yang tidak adekuat.

3. fisiologis :

nutrisi yang tidak adekuat.

Gangguan pola tidur.

Nyeri yang tidak terkontrol.

Ketidaknyamanan.

Bersihan jalan napas tidak efektif.


1. Berat :

Peningkatan pernapasan secara signifikan dari batas normal.

Penurunan gas darah arteri dari batas nilai normal.

Peningkatan TD dari nilai normal (20 mmHg).

Agitasi.

Nilai hematokrit meningkat dari normal (20x/ mnt).

Pernapasan perut yang berlawanan.

Adanya bunyi pernapasan, terdengar adanya sekresi pada jalan napas.

Sianosis.

Penururnan tingkat kesadaran.

Penggunaan otot – otot bantu pernapasan secara menyeluruh.

Sesak napas, napas dangkal.

Diaporesis.

Pernapasan yang tidak terkoordinasi dengan ventilator.

2. sedang :

Adanya sedikit peningkatan pada TD (< 20 mmHg).

Frekuensi pernapasan meningkat (< 5x/ mnt).

Adanya sedikit peningkatan pada hematokrit (< 20x/ mnt).

Pucat dan sedikit sianosis.

Penggunaan otot antu pernapasan.

Tidak ada respon terhadap latihan.

Tidak mampu bekerjasama.

Ketakutan.

Perubahan warna kulit.

Penurunan masukan udara saat auskultasi.

Diaporesis.

Pelebaran mata, mata melotot/ terbelalak.

Peningkatan kewaspadaan dalam beraktivitas dan lingkungan.

3. ringan :

Kepanasan.

Gelisah.

Peningkatan frekuensi pernapasan, walaupun sedikit.

Kemungkinan malfungsi organ.

Peningkatan kebutuhan O2.

Kelemahan.

Peningkatan konsentrasi saat bernapas.

Ketidaknyaman bernapas.

Pengkajian :

Peningkatan frekuensi pernapasan.

Peningkatan TD.

Peningkatan suhu tubuh/ kepanasan.

Agitasi.

Peningkatan nilai hematokrit.

Adanya bunyi pernapasan.

Pernapasan perut berlawanan.

Penggunaan otot bantu pernapasan.

Sianosis, pucat, perubahan warna kulit.

Penurunan tingkat kesadaran.

Adanya sekresi pada jalan napas.

Napas dangkal, sesak napas, pernapasan yang tidak terkoordinasi.

Diaporesis, mata terbelalak/ melotot

Penurunan gas arteri.

Peningkatan kewaspadaan dan ketakutan.

Gelisah, cemas.

Kelemahan.

Peningkatan kebutuhan O2.

Penurunan masukan udara saat auskultasi.

Nyeri.

Gangguan pola tidur.

Penurunan BB.

Intervensi :

1. manajemen jalan napas buatan.

2. penyapihan ventilasi mekanik.

3. perawatan selang.

4. penghisapan jalan napas.

5. pemantauan respirasi.

6. pemantauan TTV.

7. pemantauan neurology.

8. dukungan emosional.

9. manajemen nutrisi.

10. menajemen nyeri.

21. KELEBIHAN VOLUME CAIRAN

1. Definisi

Kondisi peningkatan retensi cairan isotonic pada seorang individu.

2. Etiologi

Gangguan mekanisme pengaturan

Asupan cairan yang berlebihan.

Asupan natrium yang berlebihan.

(Peningkatan asupan cairan akibat hiperglikemia, pengobatan, dorongan

minum air tinggi, dan aktivitas lainnya.)

(Ketidakcukupan protein akibat penurunan asupan atau peningkatan

kehilangan).

(Disfungsi ginjal, gagal jantung, retensi natrium, imobilitas, dan aktivitas

lainnya).

3. Batasan karakteristik.

Subjektif

Ansietas.

Dispnea atau bernapas dangkal.

Objektif

Bunyi napas tidak normal (ronki basah halus atau ronki basah kasar).

Perubahan elektrolit.

Anasarka

Azotemia

Perubahab tekanan darah


Perubahan pola respirasi

Penurunan hemoglobin dan hematokrit.

Edema

Peningkatan tekanan vena sentral

Asupan melebihi haluaran

Distensi vena jugularis.

Oliguria

Ortopnea

Efusi pleura

Reflex hepatojugular positif

Kongesti paru

Gelisah

Bunyi jantung S3

Perubahan berat jenis

Pertambahan berat badan dalam periode singkat.

4. Intervensi .

Manajemen elektrolit.


Managemen cairan.

Manajemen cairan dan elektrolit

Pemantauan cairan

Resusitasi cairan

22. GANGGUAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN

Definisi: Intake nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolik


BB dibawah ideal > 20 %

Melaporkan intake makanan yang kurang dari kebutuhan yang dianjurkan

Konjungtiva dan membrane mukosa pucat

Lemah otot untuk menelan dan mengunyah

Luka, inflamasi pada rongga mulut

Mudah merasa kenyang sesaat setelah mengunyah makanan

Melaporkan kurang makan

Melaporkan perubahan sensasi rasa

Tidak mampu mengunyah makanan

Miskonsepsi

Penurunan BB dengan intake makanan yang adekuat

Enggan makan

Kram abdominal

Tonus otot buruk

Nyeri abdomen patologi atau bukan

Kerusakan minat terhadap makanan

Pembuluh kapiler rapuh

Diare/steatore

Kehilangan rambut banyak

BU hiperaktif

Kurang informasi, misinformasi

Faktor yang berhubungan

Tidak mampu dalam memasukkan, mencerna, mengabsorbsi makanan karena factor

biologis, psikologi atau ekonomi.

Intervensi :

Manajemen nutrisi

Manajemen cairan

Monitoring cairan

Manajemen TTV

DIAGNOSA NANDA.doc

Documents

Transcript of DIAGNOSA NANDA.doc