BAB I

PENDAHULUAN

1.1. LATAR BELAKANG

Diabetes Mellitus Gestasional (DMG) didefinisikan sebagai gangguan toleransi

glukosa berbagai tingkat yang diketahui pertama kali saat hamil tanpa membedakan apakah

penderita perlu mendapat insulin atau tidak. Pada kehamilan trimester pertama kadar

glukosa akan turun antara 55-65% dan hal ini merupakan respon terhadap transportasi

glukosa dari ibu ke janin. Sebagian besar DMG asimtomatis sehingga diagnosis ditentukan

secara kebetulan pada saat pemeriksaan rutin. Di Indonesia insiden DMG sekitar 1,9-3,6%

dan sekitar 40-60% wanita yang pernah mengalami DMG pada pengamatan lanjut pasca

persalinan akan mengidap diabetes mellitus atau gangguan toleransi glukosa. Pemeriksaan

penyaring dapat dilakukan dengan pemeriksaan glukosa darah sewaktu dan 2 jam post

prandial (pp). Bila hasilnya belum dapat memastikan diagnosis DM, dapat diikuti dengan

test toleransi glukosa oral. DM ditegakkan apabila kadar glukosa darah sewaktu melebihi

200 mg%. Jika didapatkan nilai di bawah 100 mg% berarti bukan DM dan bila nilainya

diantara 100-200 mg% belum pasti DM. Pada wanita hamil, sampai saat ini pemeriksaan

yang terbaik adalah dengan test tantangan glukosa yaitu dengan pembebanan 50 gram

glukosa dan kadar glikosa darah diukur 1 jam kemudian. Jika kadar glukosa darah setelah 1

jam pembebanan melebihi 140 mg% maka dilanjutkan dengan pemeriksaan test tolesansi

glukosa oral. Gangguan DM terjadi 2 % dari semua wanita hamil, kejadian meningkat

sejalan dengan umur kehamilan, tetapi tidak merupakan kecenderungan orang dengan

gangguan toleransi glokusa , 25% kemungkinan akan berkembang menjadi DM.

DM gestasional merupakan keadaan yang perlu ditangani dengan professional, karena dapat

mempengaruhi kehidupan janin/ bayi dimasa yang akan dating, juga saat persalinan.

1.2. RUMUSAN MASALAH

- Bagaimana Patofisiologi terjadinya DM pada masa kehamilan

- Bagaimana Proses asuhan keperawatan pada ibu hamil dengan DM

1

1.3. TUJUAN

1.3.1 Tujuan Umum

Mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan pada ibu hamil dengan DM

(Gestasional)

1.3.2 Tujuan Khusus

- Mengetahui pengertian DM

- Mengetahui pengertian DM pragestasi

- Mengetahui pengertian DM gestasional

- Mengetahui konsep teori DM pada masa kehamilan

- Mengetahui patofisiologi DM yang dikaitkan dengan etiologi dan manifestasi klinis

- Mengetahui WOC

- Mengetahui Asuhan keperawatan pada ibu hamil dengan Diabetes mielitus

2

BAB II

PEMBAHASAN

PENGERTIAN

Diabetes Mellitus (DM) adalah kelainan metabolisme karbohidrat, di mana glukosa

darah tidak dapat digunakan dengan baik, sehingga menyebabkan keadaan hiperglikemia.

DM merupakan kelainan endokrin yang terbanyak dijumpai. Yang paling sering terjadi

yaitu: diabetes mellitus yang diketahui sewaktu hamil yang disebut DM gestasional dan DM

yang telah terjadi sebelum hamil yang dinamankan DM pragstasi. Diabetes mellitus

merupakan ganguan sistemik pada metabolisme karbohidrat, protein dan lemak. Diabetes

mellitus ditandai dengan hiperglikemia atau peningkatan glukosa darah yang diakibatkan

produksi insulin yang tidak adekuat atau penggunaan insulin secara tidak efektif pada

tingkat seluler. (Bobak. Lowdermilk, Jensen.2004. Edisi 4 hal 699)

DIABETES PRAGESTASI

Diabetes pragestasi, artinya sudah diketahui diabetes mellitus kemudian hamil.

Mereka tanpa komplikasi atau dengan komplikasi yang ringan. mereka dengan komolikasi

berat, khususnya retinopati, nefropati dan hipertensi. Ada 4 hal penting mengapa diabetes

gestasi perlu ditegakkan diagnosisnya.Diabetes Pragestasi Adalah diabetes yang terjadi

sebelum konsepsi dan terus berlanjut setelah masa hamil. Diabetes pragestasi dapat berupa

diabetes tipe 1 (tergantung insulin) dan tipe II (tidak tergantung insulin), yang mungkin

disertai atau tidak disertai penyakit vaskuler, retinopati, nefropati, dan komplikasi diabetic

lainnya. Kondisi diabetogenik kehamilan pada sistem metabolic yang terganggu selama

masa pragestasi memiliki implikasi yang signifikan. Adapun hormone yang normal terhadap

kehamilan mempengaruhi kontrol glikemia pada pasien diabetic pragestasi. Kehamilan juga

dapat mempercepat kemajuan komplikasi vaskuler diabetes. Selama trimester pertama,

sementara kadar glukosa darah maternal dalam kondisi normal menurun, dan respon insulin

terhadap glukosa meningkat, kontrol glikemia meningkat. Dosis insulin untuk klien diabetic

yang terkontrol baik perlu disesuaikan untuk menghindari hipoglikemi. Episode

3

hipoglikemia tidak umum terjadi pada klien diabetic tipe 1 selama awal kehamilan (Mayer,

palmer, 1990)

DIABETES MEILITUS PADA MASA KEHAMILAN

Kehamilan yang disertai diabetes mellitus merupakan kondisi yang berisiko tinggi,

oleh karena itu perlu penanganan dan pendekatan multidisiplin untuk mencapai hasil akhir

yang baik. Perawat yang memberikan asuhan keperawatan kepada wanita diabetik yang

sedang hamil harus memahami respon fisiologis normal terhadap kehamilan dan perubahan

metabolisme akibat diabetes, perawat juga harus mengetahui implikasi– implikasi

psikososial kehamilan diabetik, sehingga ia dapat mengarahkan wanita yang sedang hamil

dalam perencanaan pengimplementasian dan pengevaluasian terhadap wanita dan

keluarganya.

Disebut diabetes gestasional bila gangguan toleransi glukosa yang terjadi sewaktu

hamil kembali normal dalam 6 minggu setelah persalinan. dianggap diabetes mellitus (jadi

bukan gestasi) bila gangguan toleransi glukosa menetap setelah persalinan. Pada golongan

ini, kondisi diabetes dialami sementara selama masa kehamilan. Artinya kondisi diabetes

atau intoleransi glukosa pertama kali didapati selama masa kehamilan, biasanya pada

trimester kedua atau ketiga. Diabetes Mellitus Gestasional (DMG) didefinisikan sebagai

gangguan toleransi glukosa berbagai tingkat yang diketahui pertama kali saat hamil tanpa

membedakan apakah penderita perlu mendapat insulin atau tidak. Pada kehamilan trimester

pertama kadar glukosa akan turun antara 55-65% dan hal ini merupakan respon terhadap

transportasi glukosa dari ibu ke janin. Sebagian besar DMG asimtomatis sehingga diagnosis

ditentukan secara kebetulan pada saat pemeriksaan rutin. Diabetes melitus gestational adalah

keadaan intoleransi karbohidrat dari seorang wanita yang diketahui pertama kali ketika dia

sedang hamil. Diabetes gestational terjadi karena kelainan yang dipicu oleh kehamilan,

diperkirakan karena terjadinya perubahan pada metabolisme glukosa.

Teori yang lain mengatakan bahwa diabetes tipe 2 ini disebut sebagai “unmasked”

atau baru ditemukan saat hamil dan patut dicurigai pada wanita yang memiliki ciri gemuk,

riwayat keluarga diabetes, riwayat melahirkan bayi > 4 kg, riwayat bayi lahir mati, dan

4

riwayat abortus berulang. Angka lahir mati terutama pada diabetes yang tidak terkendali

dapat terjadi 10 kali dari normal.

Perubahan metabolic selama dan setelah masa kehamilan

Kehamilan normal dikatakan sebagai suatu kondisi diabetogenik, dimana kebutuhan

akan glukosa meningkat. Metabolisme maternal mengalami perubahan untuk memastikan

suplai glukosa yang adekuat dan konstan untuk perkembangan janin. Glukosa maternal

ditransfer ke janin melalui proses difusi-difasilitasi. Insulin ibu tidak menembusd plasenta.

Pada usia gentasi sepuluh minggu, janin meyekresi insulinnya sendiri dengan kadar yang

adekutat, yang memungkinnya menggunankan glukosa yang diperoleh dari ibu.

Pada trimester pertama kehamilan, kadar glukosa ibu menurun dengan cepat dibawah

kadar glukosa tidak hamil sampai antara 55 dan 65 mg/dl. Akibat pengaruh estrogen dan

progesterone, pancreas meningkatkan produksi insulin, yang meningkatkan penggunaan

glukosa. Pada saat yang sama, penggunaan glukosa oleh janin meningkat, sehingga

menurunkan kadar glukosa ibu. Selain itu, trimester pertama juga ditandai dengan nausea,

vomitus, dan penurunan asupan makanan sehingga kadar glukosa ibu semakin menurun dan

selama tri mester kedua dan ketiga peningkatan kadar laktogen plasental human, estrogen,

progesterone, kortisol,prolaktin, dan insulin meningkatkan resistansi insulin melalui

kerjanya sebagai suatu antagonis. Resistansi insulin merupakan suatu mekanisme

penghematan glukosa yang memastikan suplai glukosa yang berlimpah untuk janin.

Kebutuhan ibu akan insulin meningkat sejak trimester ke 2. Kebutuhan insulin dapat

meningkat 2-4 kali lipat pada kehamilan cukup bulan.

Pada saat bayi lahir, lepasnya plasenta menyebabkan penurunan mendadak kadar

hormone plasenta, kortisol dan insulin yang bersirkulasi. Ke jaringan maternal dengan cepat

kembali peka terhadap insulin seperti pada periode sebelum hamil. Pada ibu yagn tidak

menyusui bayi, keseimbangan insulin – karbohidrat prakehamilan biasanya dicapai kembali

dalam sekitar 7-10 hari. Dalam laktasi, glukosa maternal digunakan sehinggu kebutuhan

insulin ibu yang menyusui ibu tetap rendah selama 9 bulan. Setelah penyapihan berakhir,

kebutuhan insulin ibu kembali ke kebutuhan insulinnya sebelum hamil.

5

Etiologi

Etiologi Diabetes Melitus menurut Kapita Selekta Jilid III, 2006, Yaitu :

Faktor autoimun setelah infeksi mumps, rubella dan coxsakie B4.

Genetik

Diabetes mellitus dapat diwariskan dari orang tua kepada anak. Gen penyebab

diabetes mellitus akan dibawa oleh anak jika orang tuanya menderita diabetes mellitus.

Pewarisan gen ini dapat sampai ke cucunya bahkan cicit walaupun resikonya sangat kecil.

Secara klinis, penyakit DM awalnya didominasi oleh resistensi insulin yang disertai

defect fungsi sekresi. Tetapi, pada tahap yang lebih lanjut, hal itu didominasi defect fungsi

sekresi yang disertai dengan resistensi insulin. Kaitannya dengan mutasi DNA mitokondria

yakni karena proses produksi hormon insulin sangat erat kaitannya dengan mekanisme

proses oxidative phosphorylation (OXPHOS) di dalam sel beta pankreas. Penderita DM

proses pengeluaran insulin dalam tubuhnya mengalami gangguan sebagai akibat dari

peningkatan kadar glukosa darah. Mitokondria menghasilkan adenosin trifosfat (ATP). Pada

penderita DM, ATP yang dihasilkan dari proses OXPHOS ini mengalami peningkatan.

Peningkatan kadar ATP tersebut otomatis menyebabkan peningkatan beberapa senyawa

kimia yang terkandung dalam ATP. Peningkatan tersebut antara lain yang memicu

tercetusnya proses pengeluaran hormon insulin. Berbagai mutasi yang menyebabkan DM

telah dapat diidentifikasi. Kalangan klinis menyebutnya sebagai mutasi A3243G yang

merupakan mutasi kausal pada DM. Mutasi ini terletak pada gen penyandi ribo nucleid acid

(RNA). Pada perkembangannya, terkadang para penderita DM menderita penyakit lainnya

sebagai akibat menderita DM. Penyakit yang menyertai itu antara lain tuli sensoris, epilepsi,

dan stroke like episode. Hal itu telah diidentifikasi sebagai akibat dari mutasi DNA pada

mitokondria. Hal ini terjadi karena makin tinggi proporsi sel mutan pada sel beta pankreas

maka fungsi OXPHOS akan makin rendah dan defect fungsi sekresi makin berat.

Prevalensi mutasi tersebut biasanya akan meningkat jumlahnya bila penderita DM itu

menderita penyakit penyerta tadi.

Kerusakan / kelainan pangkreas sehingga Kekurangan produksi insulin

Infeksi mikroorganisme dan virus pada pankreas juga dapat menyebabkan radang

pankreas yang otomatis akan menyebabkan fungsi pankreas turun sehingga tidak ada

6

sekresi hormon-hormon untuk proses metabolisme tubuh termasuk insulin. Penyakit seperti

kolesterol tinggi dan dislipidemia dapat meningkatkan resiko terkema diabetes mellitus.

Meningkatnya hormon antiinsulin seperti GH, glukogen, ACTH, kortisol, dan

epineprin.

Obat-obatan.

Bahan-bahan kimia dapat mengiritasi pankreas yang menyebabkan radang pankreas,

radang pada pankreas akan mengakibatkan fungsi pankreas menurun sehingga tidak ada

sekresi hormon-hormon untuk proses metabolisme tubuh termasuk insulin. Segala jenis

residu obat yang terakumulasi dalam waktu yang lama dapat mengiritasi pankreas.

Contohnya Minum soda dalam keadaan perut kososng (misalnya stelah berpuasa atau waktu

bangun tidur dipagi hari) juga harus dihindari. Sirup dengan kadar fruktosa tinggi, soda, dan

pemanis buatan yang terdapat dalam minuman soda dapat merusak pangkreas yang

menyebabkan meningkatnya berat badan, jika kebiasaan ini diteruskan, lama kelamaan akan

menderita penyakit DM. Penelitian membuktikan bahwa perempuan yang mengkonsumsi

soda lebih dari 1 kaleng per hari memiliki resiko 2 kali terkena diabeters tipe 2 dalam jangka

waktu 4 tahun kedepannya.

Wanita obesitas

Sebenarnya DM bisa menjadi penyebab ataupun akibat. Sebagai penyebab, obesitas

menyebabkan sel beta pankreas penghasil insulin hipertropi yang pada gilirannya akan

kelelahan dan “jebol” sehingga insulin menjadi kurang prodeksinya dan terjadilah DM.

Sebagai akibat biasanya akibat penggunaan insulin sebagai terapi DM berlebihan

menyebabkan penimbunan lemak subkutan yang berlebihan pula.

Manifestasi klinik

Polyuria ( banyak berkemih), polydipsia ( banyak minum), Penurunan berat badan,

Polyphagia ( banyak makan), Letih, lesu, Lemah badan, gatal, pandangan kabur, dan

pruritus vulvae pada wanita, Kelelahan, Pandangan kabur, mata kabur, Pusing, Mual,

Kurangnya ketahanan pada saat melakukan olah raga, dan mudah infeksi

7

Patofisiologi

Diabetes mellitus ditandai dengan hiperglikemia (peningkatan glukosa darah)

diakibatkan karena Produksi insulin yang tidak adekuat atau penggunaan insulin secara

tidak efektif pada tingkat seluler. Insulin– insulin yang diproduksi sel– sel beta pulau

langerhans di prankeas bertanggung jawab mentranspor glukosa ke dalam sel . apabila

insulin tidak cukup / tidak efektif, glukosa berakumulasi dalam aliran darah dan terjadi

hiperglikemia. Hiperglikemia menyebabkan hiperosmolaritas dalam darah yang menarik

cairan intarsel ke dalam sisitem vaskular sehingga terjadi dehidrasi dan peningkatan volume

darah. Akibatnya ginjal menyekresi urine dalam volume besar (poliuria) sebagai upaya

untuk mengatur kelebihan volume darah dan menyekresi glukosa yang tidak digunakan

(gliousuria). Dehidrasi seluler, menimbulkan rasa haus berlebihan (polidipsi). Penurunan

berat badan akibat pemecahan lemak dan jaringan otot, pemecahan jaringan ini

menimbulkan rasa lapar yang membuat individu makan secara berlebihan (polifalgia).

Setelah jangka waktu tertentu, diabetes menyebabkan perubahan vaskuler yang bermakna.

Perubahan ini terutama mempungaruhi jantung, mata dan ginjal. Komplikasi akibat diabetes

mencakup aterosklerosis, premature, retinopati dan nefropati. Diabetes tipe I dan II

biasanysa dikenal sebagai sindrom yang disebabkan oleh factor genetic. Diabetes biasanya

diwariskan sebagai sifat resesif, tetapi muncul sebagai sifat dominan pada beberapa

keluarga. Pewarisan sifat genetik (genotip) diabetes mellitus tidak selalu berarti bahwa

individu akan mengalami intoleransi glukosa diabetik (fenotip). Banyak individu yang

memiliki genotip, tidak memperlihatkan satupun gejala diabetes sampai mereka mengalami

satu atau lebih stressor atau faktor presipitasi. Contoh stressor tersebut adalah peningkatan

usia, periode perkembangan normal, perubahan hormonal yang cepat, obesitas, infeksi,

pembedahan, krisis emosi dan tumor atau infeksi pangkreas. Diabetes Gestasional (diabetes

kehamilan) intoleransi glukosa selama kehamilan, tidak dikelompokkan kedalam NIDDM

pada pertengahan kehamilan meningkat sekresi hormon pertumbuhan dan hormon chorionik

somatomamotropin (HCS). Hormon ini meningkat untuk mensuplai asam amino dan

glukosa ke fetus.

Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolism endokrin dan karbohidrat yang

menunjang pemasokan makanan bagi janin serta persiapan untuk menyusui. Glukosa dapat

8

berdifusi secara tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya dalam darah janin

hampir menyerupai kadar darah ibu. Insulin ibu tak dapat mencapai janin, sehingga kadar

gula ibu yang mempengaruhi kadar pada janin. Pengendalian kadar gula terutama

dipengaruhi oleh insulin, disamping beberapa hormone lain seperti estrogen, steroid dan

plasenta laktogen. Akibat lambatnya resorpsi makanan maka terjadi hiperglikemia yang

relatif lama dan ini menuntut kebutuhan insulin. Menjelang aterm kebutuhan insulin

meningkat sehingga mencapai 3 kali dari keadaan normal. Hal ini disebut sebagai tekanan

diabetojenik dalam kehamilan. Secara fisiologik telah terjadi resistensi insulin yaitu bila ia

ditambah dengan insulin eksogen ia tidak mudah menjadi hipoglikemi. Akan tetapi, bila ibu

tidak mampu meningkatkan produksi insulin, sehingga ia relative hipoinsulin yang

menyebabkan hiperglikemia atau diabetes kehamilan.

Pada DMG, selain perubahan-perubahan fisiologi tersebut, akan terjadi suatu

keadaan di mana jumlah/fungsi insulin menjadi tidak optimal. Terjadi perubahan kinetika

insulin dan resistensi terhadap efek insulin. Akibatnya, komposisi sumber energi dalam

plasma ibu bertambah (kadar gula darah tinggi, kadar insulin tetap tinggi). Melalui difusi

terfasilitasi dalam membran plasenta, dimana sirkulasi janin juga ikut terjadi komposisi

sumber energi abnormal. (menyebabkan kemungkinan terjadi berbagai komplikasi). Selain

itu terjadi juga hiperinsulinemia sehingga janin juga mengalami gangguan metabolik

(hipoglikemia, hipomagnesemia, hipokalsemia, hiperbilirubinemia, dan sebagainya.

Klasifikasi diabetes selama masa kehamilan

Kelas Karakteristik Implikasi

Intoleransi glukosa pada

masa hamil

Toleransi glukosa abnormal

selama masa hamil;

hiperglikemia pascaprandial

selama masa hamil

Diagnosis sebelum usia

gestasi 30 minggu penting

untuk mencegah makrosomia

Tangani dengan diet kalori

yang adekuat untuk

mencegah penurunan berat

badan ibu.

Sasaran yang dicapai :

9

glukosa darah pasccaprandial

<130 mg/dl 1 jam setelah

makan atau < 105 mg/dl 2

jam setelah makan. Apabila

insulin dibutuhkan, tangani

seperti penanganan kelas B

dan C

A Diabetes kimiawi yang

didiagnosis sebelum masa

hamil: diatasi hanya melalui

upaya diet; awitan dapat

terjadi terjadi pada usia

berapapun

Penatalaksanaan sama

dengan penanganan

intoleransi glukosa pada

kehamilan

B Terapi insulin yang

dilakukan sebelum Masa

hamil; awitan pada usia 20

tahun atau lebih; durasi

kurang 10 tahun

Sekresi insulin endogen dapat

menetap, resiko pada

neonates dan janin sama

dengan resiko pada kelas C

dan D begitu juga dengan

penatalaksanaannya

C Awitan pada usia 10 sampai

20 tahun, atau durasi 10

sampai 20 tahun. Diabetes

karena kurang insulin

Diabetes karena kurang

binsulin dengan awitan pada

masa kanak – kanak.

D Awitan sebelum usia 10

tahun samapai 20 tahun atau

durasi 10 sampai 20 tahun

Makrosomia janin atau

retardasi pertumbuhan

intrauterine dapat terjadi,

mikroaneurisme retina, dot-

hemoragi, dan eksudat

meningkat selama masa

hamil., kemudian menurun

10

setelah melahirkan

F Nefropati diabetic disertai

dengan proteinuria

Anemi dan hipertensi umum

terjadi, proteinuria meningkat

pada trimester ke 3, menurun

setelah melahirkan. Retardasi

pertumbuhan janin

intrauterine umum terjadi,

angka kelangsungan hidup

perinatal sekitar 85%.

Apabila berada dibawah

kondisi optimal, tirah baring

dibutuhkan

H Penyakit Arteri koroner Resiko maternal yang serius

R Retinopati proliferatif Neovaskularisasi disertai

resiko hemoragi vitreus atau

retina tanggal, foto koagulasi

laser bermanfaat aborsi

biasanya tidak dibutuhkan,

disertai proses aktif neo

vaskularisasi, mencegah

usaha mengedan

Pengaruh Diabetes Melitus Terhadap Kehamilan

1. Pengaruh kehamilan, persalinan dan nifas terhadap DM

a. Kehamilan dapat menyebabkan status pre diabetik menjadi manifes (diabetik )

b. DM akan menjadi lebih berat karena kehamilan

2. Pengaruh penyakit gula terhadap kehamilan di antaranya adalah :

a. Abortus dan partus prematurus

b. Hidronion

c. Pre-eklamasi

11

d. Kesalahan letak jantung

e. Insufisiensi plasenta

3. Pengaruh penyakit terhadap persalinan

a. Gangguan kontraksi otot rahim partus lama / terlantar.

b. Janin besar sehingga harus dilakukan tindakan operasi.

c. Gangguan pembuluh darah plasenta sehingga terjadi asfiksia sampai dengan lahir

mati

d. Perdarahan post partum karena gangguan kontraksi otot rahim.

e. Post partum mudah terjadi infeksi.

f. Bayi mengalami hypoglicemi post partum sehingga dapat menimbulkan kematian

4. Pengaruh DM terhadap kala nifas

a. Mudah terjadi infeksi post partum

b. Kesembuhan luka terlambat dan cenderung infeksi mudah menyebar

5. Pengaruh DM terhadap bayi

a. Abortus, prematur, > usia kandungan 36 minggu

b. Janin besar ( makrosomia )

c. Dapat terjadi cacat bawaan, potensial penyakit saraf dan jiwa

ASUHAN KEPERAWATAN DIABETES MEILITUS (GESTASIONAL) PADA

MASA KEHAMILAN

Pengkajian

1. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama.

Mual, muntah, penambahan berat badan berlebihan atau tidak adekuat, polipdipsi,

poliphagi, poluri, nyeri tekan abdomen dan retinopati.

b. Riwayat kesehatan keluarga.

Riwayat diabetes mellitus dalam keluarga.

c. Riwayat kehamilan

Diabetes mellitus gestasional.

Hipertensi karena kehamilan.

12

Infertilitas.

Bayi low gestasional age.

Riwayat kematian janin.

Lahir mati tanpa sebab jelas.

Anomali congenital.

Aborsi spontan.

Polihidramnion.

Makrosomia.

Pernah keracunan selama kehamilan.

2. Pemeriksaan Fisik

a. Sirkulasi

Nadi pedalis dan pengisian kapiler ekstrimitas menurun atau lambat pada

diabetes yang lama.

Edema pada pergelangan kaki atau tungkai.

Peningkatan tekanan darah.

Nadi cepat, pucat, diaforesis atau hipoglikemi.

b. Eliminasi

Riwayat pielonefritis, infeksi saluran kencing berulang, nefropati dan poli uri.

c. Nutrisi dan Cairan

Polidipsi.

Poliuri.

Mual dan muntah.

Obesitas.

Nyeri tekan abdomen.

Hipoglikemi.

Glukosuria.

Ketonuria.

Kulit.

Sensasi kulit lengan, paha, pantat dan perut dapat berubah karena ada bekas

injeksi insulin yang sering.

13

Mata.

Kerusakan penglihatan atau retinopati.

Uterus.

Tinggi fundus uteri mungkin lebih tinggi atau lebih rendah dari normal terhadap

usia gestasi.

3. Psikososial

Resiko meningkatnya komplikasi karena faktor sosioekonomi rendah.

Sistem pendukung kurang dapat mempengaruhi kontrol emosi.

Cemas, peka rangsang dan peningkatan ketegangan.

Perencanaan

a. Memantau status ibu dan janin dan kemajuan persalinan.

b. Mempertahankan normoglikemia.

c. Memberikan dukungan emosional.

d. Meningkatkan keberhasilan kelahiran dari bayi usia gestasi yang tepat.

Diagnosa

a. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

ketidakmampuan mencerna dan menggunakan nutrisi kurang tepat.

b. Resiko tinggi terhadap cedera janin berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa

maternal, perubahan pada sirkulasi.

c. Resiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan ketidakadekuatan

kontrol diabetik, profil darah abnormal atau anemia, hipoksia jaringan dan perubahan

respon umum.

d. Kurang pengetahuan tentang kondisi diabetik, prognosa dan kebutuhan tindakan

pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi, kesalahan informasi dan

tidak mengenal sumber informasi.

14

e. Resiko tinggi terhadap trauma, pertukaran gas pada janin berhubungan dengan

ketidakadekuatan kontrol diabetik maternal, makrosomnia atau retardasi

pertumbuhan intra uterin.

f. Gangguan psikologis, ansietas berhubungan dengan situasi kritis atau mengancam

pada status kesehatan maternal atau janin.

Implementasi

1. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan

dengan ketidakmampuan mencerna dan menggunakan nutrisi kurang tepat.

Kriteria evaluasi :

Mempertahankan kadar gula darah puasa antara 60-100 mg/dl dan 2 jam sesudah

makan tidak lebih dari 140 mg/dl.

Intervensi

Mandiri

a. Timbang berat badan setiap kunjungan prenatal.

Rasional: Penambahan berat badan adalah kunci petunjuk untuk memutuskan

penyesuaian kebutuhan kalori.

b. Kaji masukan kalori dan pola makan dalam 24 jam.

Rasional : Membantu dalam mengevaluasi pemahaman pasien tentang aturan

diet.

c. Tinjau ulang dan berikan informasi mengenai perubahan yang diperlukan pada

penatalaksanaan diabetic.

Rasional : Kebutuhan metabolisme dari janin dan ibu membutuhkan

perubahan besar selama gestasi memerlukan pemantauan ketat dan adaptasi.

d. Tinjau ulang tentang pentingnya makanan yang teratur bila memakai insulin.

Rasional : Makan sedikit dan sering menghindari hiperglikemia , sesudah

makan dan kelaparan.

e. Perhatikan adanya mual dan muntah khususnya pada trimester pertama.

15

Rasional : Mual dan muntah dapat mengakibatkan defisiensi karbohidrat

yang dapat mengakibatkan metabolisme lemak dan terjadinya ketosis.

f. Kaji pemahaman stress pada diabetic.

Rasional : Stress dapat mengakibatkan peningkatan kadar glukosa,

menciptakan fluktuasi kebutuhan insulin.

g. Ajarkan pasien tentang metode finger stick untuk memantau glukosa sendiri.

Rasional : Kebutuhan insulin dapat dinilai berdasarkan temuan glukosa darah

serum secara periodik.

h. Tinjau ulang dan diskusikan tanda gejala serta kepentingan hipo atau

hiperglikemia.

Rasional : Hipoglikemia dapat terjadi secara cepat dan berat pada trimester

pertama karena peningkatan penggunaan glukosa dan glikogen oleh ibu dan

perkembangan janin. Hiperglikemia berefek terjadinya hidramnion.

i. Instruksikan untuk mengatasi hipoglikemia asimtomatik.

Rasional : Pengguanaan jumlah besar karbohidrat sederhana untuk mengatasi

hipoglikemi menyebabkan nilai glukosa darah meningkat.

j. Anjurkan pemantauan keton urine.

Rasional : Ketidakcukupan masukan kalori ditunjukkan dengan ketonuria,

menandakan kebutuhan terhadap peningkatan karbohidrat.

Kolaborasi :

a. Diskusikan tentang dosis , jadwal dan tipe insulin.

Rasional : Pembagian dosis insulin mempertimbangkan kebutuhan basal

maternal dan rasio waktu makan.

b. Sesuaikan diet dan regimen insulin untuk memenuhi kebutuhan individu.

Rasional : Kebutuhan metabolisme prenatal berubah selama trimester

pertama.

c. Rujuk pada ahli gizi.

Rasional : Diet secara spesifik pada individu perlu untuk mempertahankan

normoglikemi.

d. Observasi kadar Glukosa darah.

16

Rasional : Insiden abnormalitas janin dan bayi baru lahir menurun bila kadar

glukosa darah antara 60 – 100 mg/dl, sebelum makan antara 60 -105 mg/dl, 1

jam sesudah makan dibawah 140 mg/dl dan 2 jam sesudah makan kurang dari

200 mg/dl.

e. Tentukan hasil HbA1c setiap 2 – 4 minggu.

Rasional : Memberikan keakuratan gambaran rata rata control glukosa serum

selama 60 hari . Kontrol glukosa serum memerlukan waktu 6 minggu untuk

stabil.

2. Resiko Tinggi cidera janin berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa

maternal, perubahan pada sirkulasi.

Kriteria evaluasi :

Menunjukan reaksi Non stress test dan Oxytocin Challenge Test negative

atau Construction Stress Test secara normal.

Intervensi :

Mandiri :

a. Kaji control diabetik sebelum konsepsi.

Rasional : Pengontrolan secara ketat sebelum konsepsi membantu

menurunkan resiko mortalitas janin dan abnormal konginental.

b. Tentukan klasifikasi white terhadap diabetes.

Rasional : Janin kurang beresiko bila klasifikasi white adalah A, B, C dan

apabila D adalah beresiko tinggi.

c. Kaji gerakan janin dan denyut janin setiap kunjungan.

Rasional : Terjadi insufisiensi plasenta dan ketosis maternal mungkin secara

negatif mempengaruhi gerakan janin dan denyut jantung janin.

d. Observasi tinggi fundus uteri setiap kunjungan.

Rasional : Untuk mengidentifikasi pola pertumbuhan abnormal

e. Observasi urine terhadap keton.

17

Rasional : Benda keton dapat mengakibatkan kerusakan susunan syaraf pusat

yang tidak dapat diperbaiki.

f. Berikan informasi dan buatkan prosedur untuk pemantauan glukosa dan

penatalaksanaan diabetes di rumah.

Rasional : Penurunan mortalitas dan komplikasi morbiditas janin bayi baru

lahir dan anomali congenitial dihubungkan dengan kenaikan kadar glukusa

darah.

g. Pantauan adanya tanda tanda edema, proteinuria, peningkatan tekanan darah.

Rasional : sekitar 12% – 13% dari diabetes akan berkembang menjadi

gangguan hipertensi karena perubahan kardiovaskuler berkenaan dengan

diabetes.

h. Tinjau ulang prosedur dan rasional untuk Non stress Test setiap minggu.

Rasional : Aktifitas dan pergerakan janin merupakan petanda baik dari

kesehatan janin.

i. Diskusikan rasional atau prosedur untuk melaksanakan Oxytocin Challenge

Test atau Contraction Stress Test setiap minggu mulai minggu ke – 30

sampai dengan minggu ke- 32.

Rasional : Contraction Stress Test dapat memberikan informasi tentang

perfusi oksigen dan nutrisi pada janin. Hasil positif menandakan insufisiensi

plasenta.

j. Tinjau ulang prosedur dan rasional untuk tindakan amniosentesis

Rasional : Maturasi paru janin adalah kriteria yang digunakan untuk

menentukan kelangsungan hidup.

Kolaborasi :

a. Kaji HbA1c setiap 2 – 4 minggu sesuai indikasi.

Rasional : Insiden bayi malformasi secara kongenital meingkat pada wanita

dengan kadar HbA1c tinggi pada awal kehamilan atau sebelum konsepsi.

b. Kaji kadar albumin glikosilat pada getasi minggu ke 24 sampai ke 28

khususnya pada ibu dengan resiko tinggi.

18

Rasional : Tes serum albumin glikosilat menunjukkan glikemia lebih dari

beberapa hari.

c. Dapatkan kadar serum alfa fetoprotein pada gestasi minggu ke 14 sampai

minggu ke 16.

Rasional : Insiden kerusakan tuba neural lebih besar pada ibu diabetik dari

pada non diabetik bila kontrol sebelum kehamilan sudah buruk.

d. Siapkan untuk ultrsonografi pada gestasi minggu ke 8, 12, 18, 28, 36 sampai

minggu ke 38.

Rasional : Ultrasonografi bermanfaat dalam memastikan tanggal gestasi dan

membantu dalam evaluasi retardasi pertumbuhan intra uterin.

e. Lakukan non stress test dan Oxytocin Challenge Test atau Construction Stress

test dengan tepat.

Rasional : Mengetahui kesehatan janin dan kedekatan perfusi plasenta.

f. Dapatkan sekuensial serum atau specimen urine 24 jam terhadap kadar estriol

setelah gestasi minggu ke 30.

Rasional : Penurunan kadar estriol dapat menunjukkan penurunan fungsi

plasenta, menimbulkan retardasi pertumbuhan intra uterin dan lahir mati.

g. Bantu untuk persalinan per vaginam atau seksio.

Rasional: Membantu menjamin hasil positif untuk neonatus. Insiden lahir

mati meningkat secara bermakna pada gestasi lebih dari minggu ke-36.

Makrosomia sering menyebabkan distosia dengan sefalopelvis disproporsi.

3. Resiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan perubahan kontrol

diabetik, profil darah abnormal atau anemia, hipoksia jaringan dan perubahan

respon imun.

Kriteria evaluasi :

Tetap normotensif.

Mempertahankan normoglikemia.

Bebas dari komplikasi seperti infeksi, pemisahan plasenta.

Intervensi :

19

Mandiri :

a. Perhatikan klasifikasi white untuk diabetes. Kaji derajad kontrol diabetik.

Rasional : Klien dengan klasifikasi D, E atau F adalah berisiko tinggi

terhadap komplikasi kehamilan.

b. Kaji perdarahan pervaginam dan nyeri tekan abdomen.

Rasional: Perubahan vaskuler yang dihubungkan dengan diabetes

menandakan resiko abrupsi plasenta.

c. Pantau terhadap tanda dan gejala persalinan preterm.

Rasional: Distensi uterus berlebihan karena makrosomia atau hidramnion

dapat mempredisposisikan pada persalinan awal.

d. Bantu untuk belajar memantau glukosa darah di rumah yang dilakukan 6 kali

sehari.

Rasional: Memungkinkan keakuratan tes urin yang lebih besar karena

ambang ginjal terhadap glukosa menurun selama kehamilan.

e. Periksa keton dalam urin setiap hari.

Rasional: Ketonuria menandakan adanya kondisi kelaparan yang secara

negatif dapat mempengaruhi perkembangan janin

f. Identifikasi kejadian hipoglikemia dan hiperglikemia.

Rasional: Insiden hipoglikemia sering terjadi pada trimester ketiga karena

aliran glukosa darah dan asam amino yang kontinue pada janin dan untuk

menurunkan kadar insulin antagonis laktogen plasenta. Insiden hiperglikemia

memerlukan regulasi diet atau insulin untuk normoglikemia khususnya pada

trimester kedua dan ketiga karena kebutuhan insulin sering meningkat dua

kali.

g. Pantau adanya edema dan tentukan tinggi fundus uteri.

Rasional: Diabetes cenderung kelebihan cairan karena perubahan vaskuler.

Insiden hidramnion sebanyak 6% – 25% pada kasus diabetes yang hamil

kemungkinan berhubungan dengan peningkatan kontribusi janin pada cairan

amnion dan hiperglikemia meningkatkan haluaran urin janin.

h. Kaji adanya infeksi saluran kencing.

20

Rasional: Deteksi awal adanya infeksi saluran kencing dapat mencegah

pielonefritis.

i. Pantau dengan ketat bila obat tokolitik digunakan untuk menghentikan

persalinan.

Rasional: Obat tokolitik dapat meningkatkan glukosa darah dan insulin

plasma.

Kolaborasi :

a. Pantau kadar glukosa serum setiap kunjungan.

Rasional: Mendeteksi ancaman ketoasidosis, menentukan adanya ancaman

hipoglikemia.

b. Dapatkan HbA1c setiap 2-4 minggu sesuai indikasi.

Rasional: Mengontrol secara akurat glukosa selama 60 hari terakhir.

c. Kaji Hb dan Ht pada kunjungan awal lalu selama trimester kedua dan preterm.

Rasional: Anemia mungkin ada dengan masalah vaskuler.

d. Instruksikan pemberian insulin sesuai indikasi.

Rasional: Kebutuhan insulin menurun pada trimester pertama kemudian

meningkat dua kali dan empat kali lipat pada trimester kedua dan ketiga.

e. Dapatkan urinalisa dan kultur urin, kultur rabas vagina, berikan antibiotika

sesuai indikasi.

Rasional: Membantu mencegah atau mengatasi pielonefritis. Monilial

vulvovaginitis dapat menyebabkan sariawan oral pada bayi baru lahir.

f. Kumpulkan spesimen untuk ekskresi protein total, klirens kreatinin nitrogen

urea darah dan kadar asam urat.

g. Jadwalkan pemeriksaan oftalmologi selama trimester pertama, trimester kedua

dan ketiga bila berada dalam diabetes klasifikasi kelas D atau diatasnya.

h. Siapkan untuk ultrasonografi pada gestesi ke-8, 12, 26, 36 dan 38 untuk

menentukan ukuran janin dengan menggunakan diameter biparietal, panjang

femur dan perkiraan berat badan janin.

Rasional: Mengetahui adanya tanda makrosomia dan diproporsi

cephalopelvis.

21

i. Mulai terapi intra vena dengan dekstrose 5%, berikan glukogon sub cutan bila

dirawat di rumah sakit dengan shock insulin dan tidak sadar. Ikuti dengan

pemberian susu skim 8 oz bila mampu menelan

Rasional: Glukagon adalah substansi alamiah yang bekerja pada glikogen

hepar dan mengubahnya menjadi glukosa yang memperbaiki status

hipoglikemik.

4. Kurang pengetahuan mengenai kondisi diabetes, prognosis dan kebutuhan

tindakan berhubungan dengan kurang informasi, kesalahan informasi dan

tidak mengenal sumber informasi.

Tanda :

Pertanyaan dari konsep yang salah.

Tidak akurat mengikuti informasi.

Berkembangnya komplikasi yang dapat dicegah.

Kriteria evaluasi :

Berpartisipasi dalam penatalaksanaan diabetes selama kehamilan.

Mengungkapkan pemahaman tentang prosedur, tes laboratorium dan

aktivitas yang melibatkan pengontrolan diabetes.

Mendemonstrasikan kemahiran memantau sendiri dan pemberian

insulin.

Intervensi :

Mandiri :

a. Kaji pengetahuan tentang proses dan tindakan terhadap penyakit termasuk

hubungan dengan diet, latihan, stres dan kebutuhan insulin.

Rasional: Diabetes mellitus gestasional besisiko terhadap ambilan glukosa

yang tidak efektif dalam sel, penggunaan lemak dan protein untuk energi

secara berlebihan dan dehidrasi seluler saat air dialirkan dari sel oleh

konsentrasi hipertonik glukosa dalam serum.

b. Tinjau ulang pentingnya pemantauan serum glukosa sedikitnya 6 kali sehari.

c. Berikan informasi tentang cara kerja dan efek merugikan insulin dan tinjau

ulang alasan menghindari obat hipoglikemi oral.

22

Rasional: Perubahan metabolik prenatal menyebabkan kebutuhan insulin

berubah. Trimester pertama kebutuhan insulin rendah tetapi menjadi dua kali

dan empat kali selama trimester kedua dan ketiga. Meskipun insulin tidak

melewati plasenta, agen hipoglikemi oral dapat dan potensial membahayakan

janin.

d. Jelaskan penambahan berat badan normal.

Rasional: Pembatasan kalori dengan akibat ketonemia dapat menyebabkan

kerusakan janin dan menghambat penggunaan protein optimal.

e. Berikan informasi tentang kebutuhan program latihan ringan.

Rasional: Latihan setelah makan dapat membantu mencegah hipoglikemia

dan menstabilkan penyimpangan glukosa, kecuali terjadi peningklatan

glukosa berlebihan, dimana latihan dapat meningkatkan ketoasidosis.

f. Berikan informasi mengenai dampak kehamilan pada kondisi diabetes dan

harapan masa depan.

g. Diskusikan mengenali tanda infeksi.

h. Anjurkan mempertahankan pengkajian di rumah terhadap kadar glukosa

serum, dosis insulin, diet dan latihan.

i. Berikan nomor telepon anggota tim kesehatan untuk dihubungi.

j. Tinjau kadar Hb dan Ht, berikan informasi diet tentang sumber zat besi dan

suplemen zat besi.

k. Bantu untuk mempelajari pemberian glukosa, instruksikan untuk menyertainya

dengan susu 8 oz dan periksa ulang kadar glukosa dalam 15 menit.

Rasional: Adanya gejala hipoglikemia seperti diaforesis, sensasi kesemutan

dan palpitasi dengan kadar glukosa dibawah 70 mg/di memerlukan tindakan

dengan segera. Penggunaan glukagon sebagai kombinasi susu dapat

meningkatkan kadar glukosa serum tanpa resiko berbalik menjadi

hiperglikemia.

23

5. Resiko tinggi terhadap trauma, gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan

dengan ketidakadekuatan kontrol diabetik maternal, makrosomnia atau retardasi

pertumbuhan intra uterin.

Kriteria evaluasi :

Kehamilan cukup bulan.

Meningkatkan keberhasilan kelahiran dari bayi usia gestasi yang tepat.

Bebas cedera.

Menunjukkan kadar glukosa normal, bebas tanda hipoglikemia

Intervensi :

Mandiri :

a. Tinjau ulang riwayat pranatal dan kontrol maternal.

Rasional: Hiperglikemia maternal pada periode pranatal meningkatkan

makrosomia, membuat janin berisiko terhadap cedera kelahiran karena

distosia atau disporsia sefalopelvis. Kadar glukosa maternal yang tinggi pada

kelahiran meransang pankreas janin, mengakibatkan hiperinsulinemia.

b. Periksa adanya glukosa atau keton dan albumin dalam urin ibu dan pantau

tekanan darah.

Rasional: Peningkatan glukosa dan kadar keton menandakan ketoasidosis

yang dapat mengakibatkan asidosis janin dan potensial cedera susunan syaeaf

pusat.

c. Observasi tanda vital.

Rasional: Peningkatan infeksi asenden, dapat mengakibatkan sepsis neonatal.

d. Anjurkan posisi rekumben lateral selama persalinan.

Rasional: Meningkatkan perfusi plasenta dan meningkatkan kesediaan

oksigen untuk janin.

e. Lakukan dan bantu dengan pemeriksaan vagina untuk menentukan kemajuan

persalinan. Rasional: Persalinan yang lama dapat meningkatkan resiko distres

janin.

Kolaborasi :

24

a. Tinjau hasil tes pranatal seperti profil biofisikal, tes nonstres dan tes stres

kontraksi.

b. Dapatkan atau tinjau ulang hasil dari amniosentesis dan ultrasonografi.

c. Pantai kadar glukosa serum maternal dengan finger stick setiap jam, kemudian

setiap 2-4 jam sesuai indikasi.

d. Observasi frekuensi denyut jantung janin.

Rasional: Tacikardi, bradikardi atau deselerasi lambat pada penurunan

variabilitas menandakan kemungkinan hipoksia janin.

e. Lakukan pemberian cairan dekstrose 5% per parenteral.

Rasional: Mempertahankan normoglikemia tanpa pemberian glukosa sampai

persalinan aktif mulai.

f. Siapkan untuk induksi persalinan dengan oksitosin atau seksio saesar.

g. Kolaborasi dengan tim medis lain sesuai indikasi.

6. Gangguan psikologis: ansietas berhubungan dengan situasi krisis atau mengancam

pada status kesehatan (maternal atau janin).

Tanda :

o Peningkatan ketegangan.

o Ketakutan.

o Takut akan konsekuensi tidak spesifik.

o Stimulasi simpatis.

Kriteria evaluasi :

Mengungkapkan kesadaran tentang perasaan mengenai diabetes dan

persalinan.

Menggunakan strategi koping yang tepat.

Intervensi :

Mandiri :

a. Atur keberadaan perawat secara kontinu selama persalinan.

25

b. Pastikan respon yang ada pada pesalinan dan penatalaksanaan medis. Kaji

keefektifan sistem pendukung.

c. Ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi.

d. Jelaskan semua prosedur tindakan perawatan.

e. Fasilitasi semua keluhan atas ungkapan perasaan.

f. Informasikan kepada keluarga tentang kemajuan persalinan dan keadaan janin.

.

BAB 3

PENUTUP

3.1 KESIMPULAN

DM yang terjadi dan diketahuinya saat hamil, maka ini dinamakan dengan DM

gestasional, sedangkan bila DM telah diketahui sebelum hamil, maka dinamakan DM

pregestasi. DM yang terjadi pada ibu hamil dan diketahui saat hamil kemudian akan pulih

kembali 6 minggu pasca persalinan, maka ini dinamakan DM gestasional, namun apabila

setelah 6 minggu persalinan DM belum juga sembuh, maka ini bukannya diabetes

Gestasional, tetapi DM. Dm gstasional perlu penanganan yang serius, karena dapat

mempengaruhi perkembangan janin, dan dapat mengancam kehidupan janin kedepannya.

sehingga perlu diberikan asuhan keperawatan secara professional terhadap ibu hamil dengan

DM, supaya tidak lagi terjadi berbagai komplikasi-komplikasi yang tidak diinginkan

3.2 SARAN

Penulis berharap dengan makalah ini, semoga mahasiswa dapat mengerti bagaimana

asuhan keperawatan pada ibu hamil dengan DM, dan paham bagaimana patofiologi yang

terjadi pada ibu hamil yang mengalami DM. sehingga bisa berpikir kritis dalam melakukan

tindakan keperawatan.

26