BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Penyakit demam berdarah atau Dengue hemorrhagic fever (DHF)

ialah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue yang ditularkan melalui

gigitan nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus. Kedua jenis nyamuk

ini terdapat hampir diseluruh pelosok Indonesia.

Penyakit DHF ini disebabkan oleh virus dengue dengan tipe DEN

1, DEN 2, DEN 3, DEN 4. Virus tersebut termasuk dalam group B

Arthopod borne viruses (arbovirus). Infeksi oleh salah satu jenis serotype

ini akan memberikan kekebalan seumur hidup tetapi tidak menimbulkan

kekebalan terhadap serotipe yang lain. Sehingga seseorang yang hidup di

daerah endemis DBD dapat mengalami infeksi sebanyak 4 kali seumur

hidupnya. Keempat type virus ini telah ditemukan diberbagai daerah di

Indonesia antara lain Jakarta dan Yogyakarta.

Penularan virus ini terjadi melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti

dan Aedes albopictus betina yang sebelumnya telah membawa virus dalam

tubuhnya yang berasal dari penderita demam berdarah lainnya. Demam

berdarah ini sering terjadi di daerah tropis, lingkungan yang lembab dan

pada musim penghujan.

Penyakit DHF sering salah didiagnosis dengan penyakit lain seperti

flu atau tipus, hal ini disebabkan karena virus dengue yang menyebabkan

DHF bisa bersifat asimtomatik atau tidak jelas gejalanya. Masalah bisa

bertambah karena virus tersebut dapat masuk bersamaan dengan infeksi

penyakit lain, oleh karena itu diperlukan kejelian pemahaman tentang

perjalanan penyakit infeksi virus dengue, patofisiologi, dan ketajaman

pengamatan klinis. Dengan pemeriksaan klinis yang baik dan lengkap,

diagnosis DHF serta pemeriksaan penunjang (laboratorium) dapat

membantu terutama bila gejala klinis kurang memadai.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Klasifikasi dengue fever

Grade dengue fever/dengue hemorrhagi fever :

2

2. Kondisi pasien yang dicurigai menderita dengue fever

citeria dengue with/without warning sign severe dengue

A. Kemungkinan dengue fever

- Tinggal di area endemik DF

- Demam dan diikuti 2 kriteria dari kriteria berikut ini :

1. mual dan muntah

2. test tourniquet positif

3. ruam-ruam pada kulit

4. merasa sakit

5. leukopenia

6. beberapa kriteria dari warning sign.

B. (warning sign)

1. abdominal pain

2. muntah berkepanjangan

3. akumulasi cairan

4. perdarahan mukosa

5. letargi

6. pembesaran hati > 2cm

7. peningkatan Hmt disertai penurunan At

B. Kriteria Dengue Fever berat (severe)

1. kebocoran plasma berat, yang dapat menyebabkan DSS dan

akumulasi cairan dengan respiratory distress.

3

2. perdarahan berat.

3. keterlibatan organ (hati: AST atau ALT ≥ 1000, CNS: gangguan

kesadaran, Jantung dan organ lain)

3. Dengue Fever Berat

Ketika terjadi peningkatan permeabilitas vaskuler, hipovolemia makin

berat dan terjadilah syok. Biasanya terjadi pada hari ke 4 dan 5 (range 3-7

hari) yang didahului warning sign. Pada fase awal syok terjadi proses

kompensasi dengan mempertahankan tekanan sistolik normal, takikardi,

vasokonstriksi perifer untuk mengurangi perfusi kulit sehingga terjadi cold

extremities dan keterlambatan pengisian kembali kapiler darah. Akan tetapi

tekanan diastolik meningkat terhadap tekanan sistolik sehingga pulse

preassure menyempit ketika resistensi vascular perifer meningkat. Pasien

biasanya sadar. Syok hipotensi yang berkepanjangan dan hipoksia dapat

menyebabkan kegagalan multi organ.

Pasien yang mengalami syok memiliki pulse preassure ≤ 20 mm/Hg

pada anak-anak dan laki-laki atau wanita yang memiliki tanda perfusi kapiler

yang buruk, cold extremities, keterlambatan pengisian pembuluh kapiler dan

peningkatan pulse rate. Hipotensi biasanya berhubungan dengan syok yang

berat dan dapat menyebabkan komplikasi mayor bleeding. Pasien dengue

berat mengalami gangguan koagulasi, namun tidak menyebabkan perdarahan

mayor. Perdarahan mayor dapat terjadi jika disertai trombositopenia, hipoksia,

dan asidosis sehingga dapat menyebabkan kegagalan multi organ dan DIC

berat.

4. Kriteria Dengue Hemorragic Fever (DHF)

merupakan penyakit dengue dengan kecenderungan perdarahan, ditandai

dengan 1 atau lebih kriteria berikut:

a. tourniquet test positif

b. petekie, echimosis, atau purpura

c. perdarahan pada mukosa (epistaxis, perdarahan gusi)

4

d. haematemesis atau melena

e. trombositopenia ( 100.000/cu.mm atau kurang)

f. kebocoran plasma karena peningkatan permeabilitas kapiler ditandai

dengan 1 atau lebih manifestasi berikut :

g. peningkatan hematokrit >20% untuk usia dan jenis kelamin

h. penurunan hematokrit >20% setelah perawatan dengan cairan

i. tanda kebocoran plasma (efusi pleura, ascites, hipoproteinaemia)

5. Kriteria Dengue Syok Syndrome (DSS)

Semua kriteria DHF ditambah dengan tanda kegagalan sirkulasi yang

bermanifestasi sebagai nadi yang cepat dan lemah, menyempitnya tekanan

darah (< atau sama dengan 20 mm Hg); hypotensi, dingin, kulit basah dan

gelisah.

6. Perjalanan penyakit dengue fever

5

a. febrile

pasien mengalami peningkatan suhu tubuh dengan cepat, dalam 2-7 hari,

disertai dengan eritema kulit, sakit pada seluruh tubuh, myalgia, arthalgia,

headache, sore throat, pharynk and conjuctival injection, anorexia, nausea,

vomiting. Test tourniquet positif. Manifestasi hemorragie ringan seperti

petechiae dan perdarahan mukosa hidung dan gusi. Vaginal bleeding,

6

gastrointestinal bleeding dapat terjadi tetapi tidak selalu ditemukan pada

pasien. Hati mengalami pembesaran dan nyeri tekan beberapa hari setelah

demam. Terjadi penurunan jumlah leukosit (AL) secara progresif, yang

merupakan penanda dengue fever.

b. critical

suhu tubuh mengalami penurunan 37,5-38oC atau kurang pada hari ke 3-7

dari sakit. Terjadi peningkatan permeabilitas kapiler yang berhubungan

dengan meningkatnya Hmt, yang merupakan tanda awal dari fase kritis. Pada

periode ini terjadi kebocoran plasma secara signifikan pada 24-48 jam.

Terjaadi leukopenia progressif diikuti penurunan At secara cepat sebelum

kebocoran plasma. Kebocoran plasma menyebabkan banyak volume plasma

yang hilang sehingga terjadi syok. Hal ini ditandai oleh warning sign. Suhu

tubuh dapat menjadi subnormal ketika syok. Prolong syok dapat menyebabkan

hipoperfusi sehingga tejadi gangguan organ, asidosis metabolik dan DIC. DIC

selanjutnya dapat menyebabkan severe hemorrhagic dan menyebabkan

penurunan Hmt dan terjadi syok.

c. recovery

jika pasien dapat bertahan 1-2 hari dari fase kritis, reabsorbsi cairan

ekstravaskular secara pelahan-lahan terjadi dalam 48-72 jam. Secara umum

kondisi tubuh akan membaik, nafsu makan kembali, gejala gastrointestinal

berkurang, status hemodinamik stabil dan terjadi diuresis. Terdapat pruritus,

perubahan EKG, bradikardi, HMT stabil atau mungkin menurun akibat efek

dilusi dari reabsorbsi cairan. Jumlah sel darah putih akan meningkat dengan

segera namun recovery dari platelet berlangsung lebih lama daripada sel darah

putih. Dapat terjadi respiratory distress karena efusi pleura yang besar

maupun terapi cairan intravena yang berlebihan. Hal ini dapat menyebabkan

edema pulmonari dan CHF.

7

7. Diagnosis Banding

8

8. Perawatan pasien dengue fever

9

Pasien Grup A

a) Kriteria pasien :

- pasien yang tidak memiliki warning sign

- dapat mentoleransi volume cairan oral dengan adekuat/cukup

- dapat mengeluarkan urin paling tidak 1 kali tiap 6 jam

b) Tes laboratorium yang diperlukan :

- hitung darah lengkap (FBC)

- hematokrit (HCT)

c) Perawatan : disarankan untuk

- bed rest dengan cukup/adekuat

- intake cairan dengan cukup

- paracetamol maksimal 4gr/hari pada dewasa dan disesuaikan untuk anak-

anak.

Pasien yang memiliki HCT stabil dapat dirawat di rumah.

d) Monitoring :

Review perkembangan penyakit setiap hari :

- penurunan hitung sel darah putih (AL)

- defervescence

- warning sign (hingga keluar dari fase kritis)

Disarankan untuk kembali ke rumah sakit apabila terdapat perkembangan

munculnya warning sign dan diberikan saran tertulis untuk manajemen.

Pasien Grup B

a) Kriteria pasien :

- pasien dengan co-existing kondisi seperti kehamilan, balita, usia lanjut, DM,

gagal ginjal.

- keadaan sosial seperti tinggal sendirian, tinggal jauh dari rumah sakit.

10

b) Tes laboratorium :

- hitung darah lengkap (FBC)

- hematokrit (HCT)

c) Perawatan :

memberikan cairan oral. Jika intoleran, diberikan terapi cairan intravena 0,9%

salin atau Ringer’s Laktat dalam laju yang terkontrol.

d) Monitoring :

- memonitor pola suhu tubuh

- memonitor volume cairan yang masuk dan keluar

- memonitor output urin (volume dan frekuensi)

- memonitor warning sign

- memonitor Hmt, Al, At

Selain itu, terdapat kriteria lain pasien grup B adalah pasien yang memiliki

warning sign.

a) Tes laboratorium :

- hitung darah lengkap (FBC)

- hematokrit (HCT)

b) Perawatan :

Berdasarkan referensi Hmt sebelum terapi cairan diberikan.

Memberikan larutan isotonic seperti 0,9% salin, Ringer’s Laktat.

Dimulai dengan 5-7ml/kg/jam selama 1-2 jam, kemudian dikurangi menjadi 3-

5ml/kg/jam selama 2-4 jam, dan kemudian dikurangi menjadi 2-3mlkg/jam

atau kurang, sesuai dengan respon klinis pasien.

c) Pemeriksaan kembali status klinis dan pengulangan Hmt

11

Jika Hmt tetap atau kenaikannya minimal, lanjutkan dengan 2-3ml/kg/jam

selama 2-4 jam.

Jika vital sign memburuk atau Hmt meningkat secara cepat, tingkatkan

menjadi 5-10ml/kg/jam selama 1-2 jam

d) Pemeriksaan kembali status klinis dan pengulangan Hmt dan review laju infus

cairan sesuai dengan pengurangan cairan intravena secara bertahap ketika

kebocoran plasma berkurang hingga akhir fase kritis.

Hal tersebut diindikasikan melalui output urin dan atau intake cairan yang

adekuat. Penurunan Hmt dibawah nilai batas pada pasien yang stabil.

e) Monitoring : memonitor

- vital sign dan perfusi perifer (1-4 jam hingga pasien keluar dari fase kritis)

- output urin (tiap 4-6jam)

- HCT (sebelum dan sesudah penggantian cairan dan selanjutnya tiap 6-

12jam)

- glukosa darah

- fungsi organ lain (sepert kondisi ginjal, hati, koagulasi sesuai indikasi)

Pasien Grup C

a) Kriteria pasien :

- pasien dengan kebocoran plasma yang parah disertai syok, dan atau

akumulasi cairan dengan respirasi distress.

- pasien dengan perdarahan yang parah.

- pasien dengan gangguan organ (organ impairment)

b) Tes laboratorium :

- hitung darah lengkap (FBC)

- hematokrit (HCT)

- pemeriksan fungsi organ sesuai indikasi.

12

9. Syok Kompensasi

13

a) Perawatan untuk syok kompensasi (compensated shock)

Resusitasi cairan intravena dengan larutan kristaloid isotonik 5-10ml/kg/jam

selama 1jam. Periksa kembali status pasien.

b) Jika keadaan pasien membaik :

14

- cairan intavena harus dikurangi secara bertahap menjadi 5-7ml/kg/jam

selama 1-2 jam, kemudian 3-5ml/kg/jam selama 2-4 jam, kemudian 2-

3ml/kg/jam selama 2-4 jam dan kemudian dikurangi lagi sesuai dengan

status hemodinamik.

- cairan intavena dapat dipertahankan higga 24-48 jam

c) Jika kondisi pasien masih belum stabil :

- periksa Hmt setelah bolus pertama

- jika Hmt meningkat/ tetap tinggi (>50%), berikan bolus kedua dengan cairan

kristaloid 10-20ml/kg/jam selama 1 jam. Jika tidak ada perbaikan setelah

bolus kedua kurangi laju mejadi 7-10/ml/kg/jam selama 1-2 jam dan

lanjutkan pengurangan laju sebagaimana disebutkan diatas.

- jika HCT menurun, hal ini mengindikasikan perdarahan dan diperlukan

cross-match dan transfusi darah dengan segera.

15

10. Syok Hipotensi

a) Perawatan untk syok hipotensi (hypotensive shock)

Resusitasi cairan intravena dengan larutan kristaloid atau koloid 20ml/kg

sebagai bolus selama 15 menit.

b) Jika kondisi pasien membaik :

Berikan cairan kristaloid atau koloid 10ml/kg/ jam selama 1 jam kemudian

dilakukan pengurangan sebagaimana disebutkan diatas.

c) Jika kondisi pasien masih belum stabil :

- review Hmt yang diambil sebelum bolus pertama

- jika Hmt tersebut rendah (< 40% pada anak-anak dan perempuan dewasa;

<45% pada laki-laki dewasa), hal ini mengindikasikan perdarahan, dan

diperlukan cross-match dan transfusi darah dengan segera.

- jika Hmt tersebut tinggi dibandigkan dengan nilai batas, ganti dengan koloid

intravena 10-20ml/kg sebagai bolus kedua selama 30 menit hingga 1 jam,

lalu periksa kembai kondisi setelah bolus kedua.

- apabila keadaan pasien membaik, kurangi laju menjadi 7-10mlkg/jam selam

1-2 jam, kemuadian kembali ke kristaloid intavena dan kurangi laju.

- apabila keadaan pasien belum stabil, ulangi HCT setelah bolus kedua.

- jika HCT meningkat atau tetap tinggi (> 50%), lanjutkan infuse koloid 10-

20ml/kg sebagai bolus ketiga selama 1 jam kemudian kurangi hingga 7-

10ml/kg/jam selama 1-2 jam, kemudian ganti kembali menjadi larutan

kristaloid dan kurangi laju.

- jika HCT menurun, hal ini mengindikasikan perdarahan, dan diperlukan

cross-match dan transfusi darah dengan segera.

11. Perawatan komplikasi perdarahan:

16

Berikan 5-10ml/kg sel darah merah (RBC) segar atau 10-20ml/kg darah

(whole blood) segar.

17

BAB III

KESIMPULAN

Belum ada vaksin untuk pencegahan penyakit DBD dan belum ada

obatobatan khusus untuk penyembuhannya, dengan demikian pengendalian DBD

tergantung pada pemberantasan nyamuk Aedes aegypti. Program pemberantasan

penyakit DBD di berbagai negara umumya belum berhasil, karena masih

tergantung pada penyemprotan insektisida untuk membunuh nyamuk dewasa.

Penyemprotan membutuhkan pengoperasian yang khusus dan membutuhkan

biaya yang tinggi.

Tindakan pencegahan dan pemberantasan akan lebih lestari bila dilakukan

dengan pemberantasan sumber larva, Dalam hal ini perlu pendekatan yang terpadu

terhadap pengendalian nyamuk dengan menggunakan semua metode yang tepat

(lingkungan, biologi dan kimiawi) yang murah, aman dan ramah lingkungan.

Upaya-upaya ini antara lain dengan pengelolaan lingkungan, perlindungan diri,

pengendalian biologis dan pengendalian secara kimia.

Cara yang paling efektif dalam mencegah penyakit DBD adalah dengan

mengkombinasikan cara-cara diatas, yang disebut dengan “3M Plus”, yaitu

menguras, menutup dan menimbun. Selain itu juga melakukan beberapa plus

seperti memelihara ikan pemakan jentik, menabur larvasida, menggunakan

kelambu saat tidur atau menggunakan repellant sesuai dengan kondisi setempat.

18

DAFTAR PUSTAKA

WHO. 1999. Guidelines and Treatment of Dengue Fever / Dengue hemorrhagic Fever in Small Hospital. New Delhi.

WHO. 2005. Dengue, Dengue Hemorrhagic Fever, Dengue Shock Syndrome in the Context of the Integrated Management of Chilhood Illness. Switzerland.

WHO. 2009. Dengue Guidelines for Diagnosi, Treatment, Prevention and Control. Perancis.

19