11

LAPORAN KASUSA. Identitas Pasien 1) Nama

: Ny. Timah2) Jenis Kelamin

: Perempuan

3) Umur

: 80 tahun

4) Status Perkawinan

: Menikah

5) Bangsa

: Indonesia

6) Suku

: Melayu

7) Agama

: Islam

8) Pendidikan

: SD9) Pekerjaan

: Petani10) Alamat

: Jl. Teluk Duren RT.005 Sipin, Jambi11) Tanggal Periksa

: 24 Januari 2014

B. Identitas keluarga pasien

Nama

: Afrizul Umur

: 44 tahunJenis kelamin

: Laki-lakiPekerjaan

: petaniPendidikan

: SLTAAlamat

: jln. Teluk duren rt.005 Sipin, JambiHubungan dengan pasien

: Anak pertamaKesan pemeriksaan terhadap keterangan yang diberikan : dapat dipercayaC. Anamnesis

Keterangan di bawah ini diperoleh dari :

1. Pasien sendiri

2. Keluarga pasien

D. Sebab utama : pasien selalu lupa bila telah diberi makan, lupa jalan pulang, lupa meletak barang.E. Keluhan utama : selalu lupa, dan selalu ingin pulangF. Riwayat Penyakit SekarangAnamnesis dilakukan kepada pasien langsung (autoanamnesis) dan dicocokan dengan keterangan dari anak pasien (alloanamnesis). Os datang bersama anak laki-laki yang merupakan anak pertamanya. Os selalu mengatakan bahwa pasien ingin pulang ke rumahnya sementara rumah yang ditempati pasien saat ini adalah rumahnya. Pasien suka marah marah jika keinginannya tidak terpenuhi yaitu ketika pasien meminta ingin pulang.Sekitar 6 bulan yang lalu (sebelum ke IGD RSJ) Os selalu meminta ingin pulang. Os ingin pulang ke rumahnya yang satu lagi. Saat ini Os mempunyai dua buah rumah tetapi rumah yang satunya lagi masih dalam proses pembangunan. Apabila keinginan Os tersebut tidak dituruti maka Os marah marah. Os juga saat ini sering mengumpulkan barang barangnya, untuk dibawa pergi. Os juga mengalami kesulitan tidur, merasa mayau, dan pinggang terasa sakit. Os selalu lupa jika telah makan, padahal ia baru saja makan. Selain itu, os mengatakan selalu lupa dimana meletakan barang-barang di rumah. Os pernah lupa jalan pulang ketika pergi ke pasar yang berada tidak jauh dari rumahnya. Terkadang os mengompol, dan tidak menyadarinya. Dalam 6 bulan terakhir os lebih sensitif dan lebih mudah marah. Os tinggal bersama anak perempuannya yang telah dewasa. Hubungan Os dengan anaknya kurang baik. Os adalah orang yang terbuka dengan keluarga maupun dengan orang lain dan sering mengobrol. Os juga aktif dalam kegiatan pengajian di lingkungan rumahnya. Os sebelumnya belum pernah di rawat di RSJ Jambi. Tetapi Os pernah berobat ke Rumah Sakit Bratanata dengan riwayat penyakit Reumatik, Hipertensi, dan Liver.G. Riwayat Penyakit DahuluOs pernah dirawat di rumah sakit Bratanata pada tahun 2012 selama 2 minggu karena hepatitis A. Os sudah menderita hipertensi sejak 20 tahun yang lalu dan tidak minum obat secara teratur. Riwayat trauma kapitis (-), riwayat kejang (-). Os dan keluarga tidak dapat mengingat jenis obat hepatitis A dan hipertensi yang pernah dikonsumsi os. H. Riwayat Keluargaa. Identitas anak pasienIDENTITAS

AYAH: Alm. Tn. AbdullahIBU: Almh. Ny. Siti Maryam

BangsaIndonesiaIndonesia

SukuMelayu Melayu

AgamaIslamIslam

PendidikanTidak sekolahTidak sekolah

PekerjaanTaniTani

Umur107 tahun102 tahun

AlamatJl. Citra Rt.20 No.24 Kenali Asam AtasJl. Citra Rt.20 No.24 Kenali Asam Atas

Hubungan dengan OsAkrabBiasa

b. Kepribadian orang tua, dijelaskan oleh os, Ny. Timah

Ayah

: Ayah os tegas, pemarah, mudah tersinggung, perokok.Ibu

: Ibu os seorang yang pendiam, pencuriga (+)c. Os bersaudara 2 orang, os anak ke- 2, dan sudah memiliki 2 orang anakd. Urutan saudara dan usianya :

1. Perempuan (81 tahun)

2. Perempuan (80 tahun) ( Os

e. Gambaran kepribadian saudara pasien : periang, suka bercerita, suka berkomentar

f. Orang yang tinggal di rumah os dan hubungan terhadap os :

NoStatus Os Gambaran KepribadianHubungan dengan Os

1Ibu Kandung Tidak baik, kurang akrab, banyak bicaraAnak Kandung

g. Riwayat penyakit jiwa, kebiasaan-kebiasaan dan penyakit fisik pada anggota keluarga : Tidak ada riwayat keluarga penyakit jiwa. h. Riwayat tempat tinggal

Rumah tempat

TinggalKeadaan Rumah

Tidak TenangKurang CocokKurang NyamanPemukiman padat

i. hubungan bertetanggaos memiliki banyak teman dan cukup dekat dengan tetangga sekitar

j. sumber pendapatan keluarga : cukupk. dampak dari gangguan jiwa : masalah perawatan diriI. Gambaran seluruh faktor-faktor fisik dan mental yang berkaitan dengan perkembangan kejiwaan pasien selama masa sebelum sakit (premorbid)1) Masa di dalam kandungan

Keadaan ibu sewaktu hamil : kesehatan fisik dan kesehatan mental baik.

Keadaan melahirkan : aterm, lahir spontan pervaginam, ditolong oleh dukun.

2) Riwayat bayi dan anak-anak

Kanak Awal : dalam batas normal, tidak ada hendaya dalam tumbuh kembang Masa Kanak Pertengahan : dalam batas normal, tidak ada hendaya dalam tumbuh kembang Masa Kanak Akhir : dalam batas normal, tidak ada hendaya dalam tumbuh kembang Masa Dewasa : ceria, suka bercerita dan terbuka3) Riwayat pekerjaan : pasien bekerja sebagai petani

4) Riwayat perkawinan : sudah menikah

5) Situasi social saat ini :

Tempat tinggal : tinggal bersama anak kandung perempuan Keadaan lingkungan : bising (-), bersih, pemukiman padat

6) Masalah psikososial

Persoalan dengan anak pasien yang perempuan, anak os suka ngomel dan kurang mau mendengarkan os yang cerita. Anak os sering mengeluh dengan sikap os yang selalu lupa.

7) Riwayat penyakit fisik yang pernah diderita yang mungkin terkait dengan gangguan kejiwaan Hipertensi

8) Riwayat depresi disangkal

J. Pemeriksaan psikiatri khusus 1) Penampilan: Sikap tubuh : normal

Cara berpakaian :

2) Pembiacaraan

Arus : lambat dan kurang jelas Penekanan pada pembicaraan (-), mudah bicara, spontanitas, emosional (-)

Isi pembicaraan : relevan 3) Afek, mood dan emosi lainnya

Afek

: appropriate

Mood

: disforik

4) Pikiran

Gangguan umum proses pikir : dalam batas normal

Gangguan spesifik bentuk pikir : dalam batas normal

Gangguan spesifik isi pikir : dalam batas normal

5) Persepsi

Halusinasi (-)

Ilusi (-)

6) Sensorium

Alert ness : compos mentis

Orientasi : waktu baik, tempat baik, orang baik

Konsentrasi dan kalkulasi : terganggu

Memori : immediate baik, recent baik, recent past terganggu, jangka lama tergangggu Pengetahuan umum : terganggu

Pikiran abstrak : terganggu

7) Insight : derajat 6 kesadaran emosional tentang motif dan perasaan di dalam diri pasien dan orang yang penting dalam kehidupannya yang dapat menyebabkan perubahan dasar dalam perilaku. K. Pemeriksaan interna Kesadaran = kompos mentis

Vital sign

TD : 160/110 mmHg, Nadi = 88 x/menit, T = 37oC, RR = 20 x/menitL. Pemeriksaan neurologi Pemeriksaan Neurologis = GCS = 15, N. kranialis = dalam batas normal, fungsi motorik = baikM. Pemeriksaan MMSE

a. Orientasi

b. Pencatatan

c. Atensi dan kalkulasi

d. Mengingat kembali

e. Bahasa

f. Visiokonstruksi

N. Pemeriksaan Laboratorium = belum diperiksaO. Diagnosis Multiaksial1) Aksis 1 : Demensia Vaskuler2) Aksis 2 : tidak ada diagnosis3) Aksis 3 : Hipertensi Grade II4) Aksis 4 : masalah keluarga (primary support group)5) Aksis 5 :

GAF scale tertinggi 1 tahun terakhir adalah 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik. GAF Scale saat ini adalah 60-51 Gejala sedang (moderate) dan dissabilitas sedang.P. Prognosis : Umumnya secara bertahap irreversible. Beberapa kasus dementia bisa diobati yang mana hal ini tergantung pada pengobatan terhadap penyakit yang mendasarinya. Mempertahankan kesehatan fisik pasien, adanya suatu lingkungan yang menyokong, dan pengobatan psikofarmakologik yang simtomatik adalah penting untuk kebanyakan tipe demensia. Q. Rencana Terapi

1. Preventif Penyakit Vaskular :

Diet, Olahraga, Antihipertensi.2. Psikososial :

3. Pendekatan Pada Pasien Demensia :

Perawatan medik Sokongan emosional pada pasien dan keluarganya Obat-obatan untuk gejala-gejala spesifik (BPSD) :

Antipsikotik

: tipikal (CTZ 150-600mg/hari),

atipikal (Clozapine 1-2x 25-100mg/hari)

Mood Stabilizer : Carbamazepine 2-3x 400-600mg/hari

Ansiolitik

: diazepam 2-3x 2-5mg/ hari

Antidepresan

: amitriptyline 75-150mg/hari

Antidemensia :

Gol. Notropika : Piripinol 1x100mg 3x200mg,

Piracetame 1x400mg 3x1200mg,

Ca. Antagonis

: Nimudipine 1-3x 30 mg,

Cyticoline 1-2x 100-300mg, R. Pembahasan Demensia merupakan sindroma yang ditandai oleh berbagai gangguan fungsi kognitif tanpa gangguan kesadaran. Fungsi kognitif yang dapat dipengaruhi pada demensia adalah inteligensia umum, belajar dan ingatan, bahasa, memecahkan masalah, orientasi, persepsi, perhatian, konsentrasi, pertimbangan dan kemampuan sosial. Seperti yang terjadi pada pasien ini, yaitu Ny. Timah. Gejala yang dirasakan mulai muncul sejak 6 bulan yang lalu. Disamping itu, suatu diagnosis demensia menurut Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders edisi keempat (DSM-IV) mengharuskan bahwa gejala menyebabkan gangguan fungsi sosial atau pekerjaan yang berat dan merupakan suatu penurunan dari tingkat fungsi sebelumnya. Dari aspek medik, demensia merupakan masalah yang tak kalah rumitnya dengan masalah yang terdapat pada penyakit kronis lainnya (stroke, diabetes mellitus, hipertensi, keganasan).

Jika ditinjau dari prevalensinya, demensia sering terjadi pada lansia demikian halnya yang terjadi pada Ny. Timah ketika ia berusia 80 tahun. Menurut WHO, penduduk lansia dibagi atas; usia pertengahan (middle age) : 45-69 tahun, usia lanjut ( elderly ) : 60-74 tahun, tua ( old ) : 75-90 tahun, dan usia sangat tua (very old) : lebih dari 90 tahun. Ny. Timah termasuk dalam kategori tua. Diantara orang Amerika yang berusia 65 tahun, kira-kira lima persen menderita demensia berat dan 15 persen menderita demensia ringan. Diantara yang berusia 80 tahun, kira-kira 20 persen menderita demensia berat. Dari semua pasien dengan demensia, 50 sampai 60 persen menderita demensia Alzheimer.

Tipe demensia yang paling sering selain Alzheimer adalah demensia vaskular, yaitu demensia yang secara kausatif berhubungan dengan penyakit serebrovaskular. Demensia vaskular berjumlah 15-30 persen dari semua kasus demensia. Demensia vaskular paling sering ditemukan pada orang yang berusia antara 60-70 tahun dan lebih sering pada laki-laki dibandingkan wanita. Ny. Timah merupakan salah satu contoh pasien yang mengalami demensia vaskular karena adanya faktor predisposisi berupa hipertensi Grade II.Definisi

Demensia adalah Suatu sindrom akibat penyakit/gangguan otak yang biasanya bersifat kronik-progresif, dimana terdapat gangguan fungsi luhur kortikal yang multipel, termasuk : daya ingat, daya pikir, orientasi, daya tangkap, berhitung, kemampuan belajar, berbahasa dan daya nilai.2Klasifikasi A. Berdasarkan etiologi :

1. Dementia pada penyakit alzheimer

2. Dementia vaskular

3. Dementia pada penyakit lain :

penyakit Pick

penyakit Creutzfeldt-Jacob

penyakit Huntington

penyakit Parkinson

penyakit HIV

dementia pada penyakit yang dispesifikasi di tempat lain

4. Dementia tak tergolongkan

Berdasarkan etiologi, Ny. Timah termasuk dalam demensia vaskular.

B. Berdasarkan onsetnya :

demetia presinilis dan dementia senilis. Berdasarkan etiologi, Ny. Timah termasuk dalam demensia senilis.

C. Berdasarkan perkembangannya :

dementia reversible

dementia irreversible

D. Berdasarkan sifat kesungguhannya :

dementia sesungguhnya

pseudodementia

E. Berdasarkan letak lesi di otak :

dementia kortikal

dementia subkortikalBerdasarkan PPDGJ-III 2 :

Demensia pada Penyakit Alzheimer

Demensia Vaskular

Demensia pada Penyait lain YDK

Demensia YD

Epidemiologi Sekitar dari 1,2 juta orang-orang yang tinggal dalam rumah-rumah perawatan di USA terutama disebabkan oleh dementia Di USA ( pada usia > 65 thn : ( 5% dementia berat dan 15% ringan Di Eropa Utara : prevalensinya 1,3-6,2% pd usia >65 thn Penelitian tahun 1990, di USA, pada populasi usia > 80 thn ( 20% menderita dementia berat Dari semua pasien dementia di USA didapati : 50-60% dementia type alzheimers disease Di Jepang : dementia vaskular & dementia yg bukan alzheimer relatif lebih banyak ditemukan Di Turki :

- tipe alzheimer : 50%

- tipe vaskular : 36%

- tipe karena tumor, parkinson, dan alkoholisme : 12 % Insiden meningkat seiring pertambahan usia (60 ke atas)

60-70% tipe Alzheimer, 15-20% tipe Vaskular

Progresinya bertahap namun terus-menerus

Rata-rata angka harapan hidup hanya 3 tahun setelah awitan gejala.3 2/3 adalah perempuan jika ada riwayat keluarga, resiko 2-3 kali

Etiologi3

Faktor genetik

Neuropatologi

Neurotransmiter

Kausa lain : trauma kepala

Taupati Sistem familial multipel dengan Dimensia Presenilis.

Semua penyakit yang menyebabkan disfungsi otak : Alzheimer, hidrosephalus, parkinson, AIDS, Hutington, Tumor (brain, breast, lung) : meringioma

Fisiologi : Hidrosefalus tekanan normal

Kardiovaskular :Infark, stroke, hipertensi

Infeksi : multipel sklerosis, TBC, neurosifilis, meningitis

Intoksikasi obat : alkohol, digoksin, metildopa

Gangguan metabolik (devisiensi B12, hipertiroid, DM).

Dari penjelasan etiologi di atas dapat diketahui bahwa system kardiovaskular seperti hipertensi dapat menjadi penyebab terjadinya demensia. Penyebab utama dari demensia vaskular dianggap adalah penyakit vaskular serebral yang multipel, yang menyebabkan suatu pola gejala demensia. Gangguan dulu disebut sebagai demensia multi-infark dalam Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders edisi ketiga yang di revisi (DSM-III-R). Demensia vaskular paling sering pada laki-laki, khususnya pada mereka dengan hipertensi yang telah ada sebelumnya atau faktor risiko kardiovaskular lainnya. Gangguan terutama mengenai pembuluh darah serebral berukuran kecil dan sedang, yang mengalami infark menghasilkan lesi parenkim multipel yang menyebar pada daerah otak yang luas. Penyebab infark mungkin termasuk oklusi pembuluh darah oleh plak arteriosklerotik atau tromboemboli dari tempat asal yang jauh (sebagai contohnya katup jantung). Suatu pemeriksaan pasien dapat menemukan bruit karotis, kelainan funduskopi, atau pembesaran kamar jantung.

Demensia akan menimbulkan adanya risiko akan gangguan aliran darah ke otak yang kemudian terjadi penurunan yang cukup besar dalam fungsi intelektual dan biasanya agak mengganggu kegiatan dalam kehidupan sehari-hari seperti : mandi, berpakaian, makan, kebersihan diri, BAB & BAK. Seperti yang terjadi pada pasien ini yaitu kesulitan dalam mengurus diri. Selain itu juga dapat terjadi defisit yang meliputi : daya ingat, daya nilai, pikiran abstrak, dan fungsi luhur lainnya seperti : afasia, apraksia, agnosia, kesukaran konstruksional. Juga didapati perubahan kepribadian seperti pada Ny. Timah yang iritabel (mudah marah). Hubungan yang tidak baik antara Ny. Timah dengan anak perempuannya mungkin tidak seburuk yang dipikirkan oleh pasien, karena individu yang dementia sangat rentan terhadap stresor psikososial dan fisik maka pasien akan menjadi rapuh dalam menghadapi stressor ini. Kriteria diagnostik Berdasarkan PPDGJ-III

1. Kriteria diagnostik umum

Adanya penrunan kemampuan, baik dlm daya ingat, maupun daya pikir seseorg sehingga mengganggu kegiatan sehari-hari

Tidak ada ggn kesadaran, kecuali bila bertumpang tindih dengan delirium

Gejala dan hendaya tersebut harus sudah nyata untuk setidak-tidaknya 6 bulan

2. Kriteria diagnostik khusus :

Demensia vaskular

Terdapatnya gejala dementia

Hendaya fungsi kognitif biasanya tidak merata (mungkin terdapat hilangnya daya ingat, hendaya intelek, dan tanda neurologis fokal). Daya tilik diri (insight) dan daya nilai (judgment) secara relatif tetap baik

Suatu onset yang mendadak atau deteriorasi yang bertahap, disertai adanya gejala neurologis fokal , meningkatkan kemungkinan diagnosis dementia vaskuler.

Berdasarkan DSM-IV-TR :

Demensia Vaskular :

1. Munculnya defisit kognitif multipel yang dimanifestasikan baik oleh :

Hendaya memori (terganggunya kemampuan mempelajari informasi baru atau mengingat informasi yang sebelumnya)

Satu atau lebih gangguan kognitif di bawah ini :

a. Afasia

b. Apraksia

c. Agnosia

d. Gangguan dalam melakukan fungsi eksekutif

2. Defisit kognitif pada kriteria A1 dan A2 masing-masing menyebabkan hendaya yang signifikan dalam fungsi sosial dan okupasional serta menggambarkan penurunan tingkat kemampuan berfungsi yang sebelumnya signifikan.

3. Tanda dan gejala neurologis fokal yang dianggap secara etiologi berkaitan dengan etioloigi tersebut

4. Defisit tidak terjadi hanya pada saat deliriumDiagnosis banding 1. Proses normal usia lanjut2. Delirium 3. Skizofrenia 4. Episode depresi berat Perjalanan penyakit Umumnya secara bertahap irreversible Namun hal ini tergantung juga pada etiologinya. Bila oleh karena hipoksia otak atau ensefalitis atau trauma ( maka timbulnya mendadak dan menetap. Pemeriksaan penunjang

1. Neuropatologi

Diagnosa definitif tidak dapat ditegakkan tanpa adanya konfirmasi neuropatologi. Secara umum didapatkan:

Atrofi yang bilateral, simetris dan lebih menonjol pada lobus temporoparietal, anterior frontal, sedangkan korteks oksipital, kortek motorik primer, sistrem somatosensorik tetap utuh.

Berat otaknya berkisar 1000 gr (850-1250gr)

2. MRI ( lihat pembuluh darah untuk membedakan demensia alzheimer atau vaskular. Peningkatan intensitas pada daerah kortikal dan periventrikular (capping anterior horn pada ventrikel lateral) Pada alzheimer : Adanya atropi difuse dengan sulkus korteks yang mendatar, Ventrikel serebri yang melebar

Pada Vaskular : Oklusi pembuluh darah oleh plak arterosklerotik / tromboemboli

3. SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography)

Untuk melihat metabolisme otak untuk membedakan tipe-tipe demensia.

4. CT-scanMenyingkirkan adanya penyebab demensia lainnya selain alzheimer seperti infark dan tumor serebri. Penipisan substansia alba serebri dan pembesaran ventrikel berkolerasi dengan beratnya gejala kilnik dan hasil pemeriksaan status mini mental.5. EEGDidapatkan perubahan gelombang lambat pada lobus frontal yang nonspesifik.6. PET (Positron Emission Tomography)

Penurunan aliran darah

Metabolisme O2 Dan glukosa didaerah serebral

Up take I.123 sangat menurun pada regional parietal.

7. Laboratorium darahUntuk menyingkirkan penyebab penyakit demensia lainaya seperti pemeriksaan darah rutin, B12, Calsium, Posfor, BSE, fungsi renal dan hepar, tiroid, asam folat, serologi sifilis, skreening antibodi yang dilakukan secara selektif.8. Pemeriksaan neuropsikologikFungsi pemeriksaan neuropsikologik untuk menentukan ada tidaknya gangguan fungsi kognitif umum dan mengetahui secara rinci pola defisit yang terjadi. Tes psikologis ini juga bertujuan untuk menilai fungsi yang ditampilkan oleh beberapa bagian otak yang berbeda-beda seperti gangguan memory, kehilangan ekspresi, kalkulasi, perhatian dan pengertian berbahasa.9. MMSE (Mini Mental Status Examination)Di desain untuk membantu penilaian perubahan status kognitif pada pasien geriatri dengan singkat, mudah digunakan, kuantitif, tidak digunakan untuk mendiagnosis demesia. Dikatakan mini, karena hanya difokuskan pada aspek kognitif dari fungsi mental. Secara singkat mengukur orientasi waktu & tempat, immidiate recall, short term verbal memory, kalkulasi, membaca dan construct ability. Skor pada demensia : 28 = normal23 26 = perbatasan 22 = abnormalSkor