Nama : Khoirul FikriNim : 2011730050DD

Ketoasidosis Diabetik

I. PendahuluanKeto-Asidosis Diabetik (KAD) merupakan salah satu komplikasi akut diabetes melitus akibat defisiensi (absolut ataupun relative) hormone insulin yang tidak dikenal dan bila tidak mendapat pengobatan segera akan menyebabkan kematian.Faktor yang dapat menjadi pencetus keadaan ini adalah infeksi yang merupakan pencetus paling sering, karena pada keadaan infeksi kebutuhan tubuh akan insulin tiba-tiba meningkat. Infeksi yang sering dijumpai adalah infeksi saluran kemih dan pneumonia. Factor pencetus lain adalah infark miokard akut dan penghentian insulin.Sesuai dengan patofisisologi KAD, akan dijumpai pasien dalam keadaan ketoasidosis dengan pernapasan epat dan dalam (kussmaul), dehidrasi dan kadang disertai syok. Kriteria diagnosis KAD dapat ditegakkan dengan beberapa pemeriksaan, dimulai dengan anamnesis yang baik dan tepat dengan menanyakan diantaranya riwayat penyakit terdahulu. Pada pemeriksaan adanya/terciumnya napas yang khas berbau keton, tekanan darah menurun, gula darah yang meningkat , dapat juga disertai penurunan kesadaran. KAD harus dibedakan dengan koma hyperosmolar hiperglikemik nonketotik dan asidosis laktat. Pemantauan juga pada pasien dengan ulkus pada kaki yang menjadi komplikasi akut pula pada penerita diabetes melitus. Pengobatan pada KAD bertujuan untuk mengantikan garam dan cairan, mengatasi stress, menekan lipolysis pada sel lemak, pengobatan dapat diberikan cairan berupa Nacl 0,9%, insulin baru bisa diberikan pada jam kedua, antibiotic bisa diberikan jika terdapat infeksi. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain infark miokard akut, edema otak. Kematian bisa terjadi walau hanya kurang 5%.1-6

II. DefinisiKetoasidosis diabetic adalah keadaan dekompensasi-kekacauan metabolic yang ditandai oleh trias hiperglikemia, asidosis, dan ketosis, terutama disebabkan oleh defisiensi insulin absolut atau relatif.KAD dan hipoglikemia merupakan komplikasi akut diabetes mellitus (DM) yang serius dan membutuhkan pengelolaan gawat darurat. Akibat dieresis osmotik, KAD biasanya mengalami dehidrasi berat dan bahkan dapat sampai menyebabkan syok.

III. AnamnesisKarena pasiennya dalam keadaan koma, jadi kita melakukan anamnesis secara allo-anamnesis. Ada pun pertanyaan yang ditanyakan adalah1. Apakah Pasien menderita DM?2. Bagaimana Pernapasannya? Pada KAD, pernapasan cepat dan dalam (Kussmaul)3. Bagaimana keadaan kulit pasien? Pada KAD, turgor kulit kurang, lidah dan bibir kering.4. Apakah pasien suka mengeluh buang air kecil yg terlalu sering?5. Apakah pasien banyak minum?6. Apakah pasien suka menderita demam atau infeksi?7. Apakah pasien suka muntah-muntah? Pada KAD, gejala ini sering di jumpai.

IV. PemeriksaanPemeriksaan fisika. Tanda-tanda Umum Kulit kering Selaput lender kering Penurunan tugor kulit Penurunan reflexb. Tanda-tanda vital Takikardi Hipotensi Takipnea Hipotermia Demam, jika terdapat infeksic. Tanda-tanda khusus Napas berbau khas Kebingungan KomaPemeriksaan penunjangPemeriksaan darah Glukosa serumKadar glukosa minimal pada KAD adalah 250 mg/dl. Untuk menegakan diagnosis segera dapat dilakukan pemeriksaan dengan finger stick terlebih dahulu sebelum dilakukan pemeriksaan di laboratorium.2,4,5,6 KetonPemeriksaan dengan Acetest dan Ketosix hanya memeriksa asam asetoasetat dan aseton dalam darah, sehingga dapat mengakibatkan perburukan bila pasien tidak segera ditangani karena pemeriksaan tersebut tidak memeriksa kadar beta hidroksi butirat yang merupakan produk keton lebih umum meningkat. Untuk beta hidroksi burirat dapat diperiksa dengan pemeriksaan laboratorium, N-bultisix dan Labstix. Beta hidroksibutirat serum atau kapiler dapat digunakan mengindikasikan perlu tidaknya pengobatan. Kadar yang lebih besar dari 0,5 mmol / l dianggap abnormal, sedangkan untuk kadar 3 mmol / l mengindikasikan kebutuhan pengobatan.2-6 Elektrolit (Na+, K+) Hiperglikemi akan menyebabkan efek osmotic sehingga cairan ekstravaskuler akan berpindah ke intravaskuler. Setiap peningkatan kadar glukosa 100 mg/dl akan menurunkan kadar natrium kira-kira 1,6 mEq/l.5,6 Kalium harus diperiksa secara berkala, karena dengan pengobatan kadar kalium dapat dengan cepat menurun. EKG juga perlu diperiksa untuk melihat adanya gangguan kontraksi jantung akibat perubahan kadar kalium. Kadar kalium serum awalnya tinggi atau dalam kisaran normal karena pertukaran kalium ekstraseluler dengan hidrogen, yang terakumulasi pada keadaan asidosis, meskipun sebenarnya kalium total tubuh terkuras.2,5,6

Bicarbonat (HCO3)Kadar bicarbonate dalam darah biasanya rendah. Kadar bicarbonate juga digunakan untuk menghitung anion gap.3,5 Analisa gas darah dan pHMenunjukan adanya asidosis yaitu pH yang rendah (13 mEq/L.2-6 Kadar klor dan fosfor biasanya pada keadaan rendah. Bila pasien memiliki factor resiko untuk memiliki kadar fosfor yang rendah, maka perlu dilakukan pemeriksaan berkala. Keadaan yang beresiko mengakibatkan kadar fosfor yang rendah adalah nutrisi tidak adekuar dan alkoholisme.5,6 Osmolaritas plasma akan meningkat >290 mOsm/l. Bila kadar osmolaritas plasma tidak dapat diukur gunakan rumus 2 (Na + K) + BUN/3 + glucose/18. Untuk pasien koma kadar osmolaritas plasma mencapai >330 mOsm/l, bila pasien koma namun kadar osmolaritas plasma tidak mencapai >330 mOsm/l, maka perlu dicari penyebab lain dari koma.3-6 BUN (Blood Ureum Nitrogen) pada umumnya meningkat.6 Pemeriksaan darah lengkap diperlukan untuk mengidentifikasi adanya infeksi. Bila didapati kadar leukosit meningkat sampai >15x109/l dengan pergeseran ke kiri, maka mengindikasikan adanya infeksi.5,6Pemeriksaan urin Pemeriksaan kadar glukosa dan keton urinHasil pemeriksaan urin adalah peningkatan kadar glukosa urin dan benda keton positif di urin. Pada keadaan uang tidak biasa benda keton dapat tidak terdeteksi pada urin, hal ini karena test yang dilakukan hanya menguji asam asetoasetat, sedangkan keton yang sering berperan pada KAD adalah beta hidroksi butirat. Pada keadaan ini benda keton baru positif saat keadaan klinis membaik karena pada saat tersebut terjadi perubahan bentuk benda keton menjadi asam asetoasetat. Pemeriksaan benda keton pada urin memerlukan fungsi ginjal yang baik. Benda keton akan terus positif di urin meskipun asidosis telah usai.2-6 KulturUntuk mengidentifikasi bakteri penyebab infeksi.5,6

V. Working DiagnosisDiagnosis Keto-Asidosis Diabetik harus dibedakan dengan ketosis diabetic ataupun hiperglikemia hyperosmolar nonketotik. Beratnya hiperglikemia, ketonemia dan asidosis dapat dipakai dengan kriteria diagnosis KAD. Langkah pertama yang harus diambil pada pasien dengan KAD terdiri dari anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti dan cepat dengan terutama memperhatikan jalan napas, status mental, ginjal, kardiovaskuler dan status dehidrasi. 1

Kriteria diagnosis KAD, adalah: Kadar glukosa > 250mg% pH < 7,35 HCO3 rendah (60 tahun, semakin muda, semakin berkurang dan belum pernah ditemukan pada anak. b. Hampir separuh pasien tidak mempunyai riwayat DM, atau diabetes tanpa pengobatan insulin.c. Mempunyai penyakit dasar lain. Sekitar 80% penderita KHNK mempunyai penyakit ginjal dan kardiovaskular, tirotoksikosis dan penyakit cushing.d. Sering disebabkan obat-obatan antara lain tiazid, sterois, haloperidol, simetidin, dlle. Mempunyai factor pencetus seperti penyakit kardiovaskular, pankreatitis, operasi.Pemeriksaan dapat membantu membedakan KAD dengan HHNK, adapun perbandingan hasil pemeriksaan KAD dengan HHNK sebagaimana terlampir pada tabel 2.Angka kematian pada HHNK lebih banyak dibandingkan KAD karena insiden lebih sering pada usia lanjut dan berhubungan dengan penyakit kardiovaskular dan dehidrasi. Angka kematian pada HHNK sekitar 30-50%.1,5,7

2. Asidosis laktatMerupakan komplikasi yang sangat jarang akaibat terapi dengan metformin. Pasien dating biasanya dengan gejala malaise, anoreksia, muntah, pernapasan kussmaul (cepat dan dalam). Kadar glukosa biasanya normal, tidak ditemukan benda keton dalam urin, dan analis gas darah menunjukkan asidosis berat, anion gap meninggi.Terapi bersifat suportif dengan menghentikan penggunaan metformin.5

VII. EtiologiKetoasidosis diabetik dapat dikelompokkan menjadi dua, yaitu akibat hiperglikemia dan akibat ketosis, yang sering dicetuskan oleh faktor-faktor: Infeksi Stress fisik dan emosional; respons hormonal terhadap stress mendorong peningkatan proses katabolik.4

VIII. PatofisiologiKAD adalah suatu keadaan di mana sel tubuh tidak dapat menggunakan glukosa. Gejala dan tanda klinis KAD dapat dikelompokkan menjadi dua, yaitu akibat hiperglikemia dan ketoasidosis.

Walaupun sel tubuh tidak dapat menggunakan glukosa, system homeostasis tubuh terus teraktivasi untuk memproduksi glukosa dalam jumlah banyak sehingga terjadi hiperglikemia. Selain itu bahan bakar alternatif (asam keto dan asam lemak bebas) di produksi secara berlebihan. Meskipun sudah tersedia bahan bakar tersebut, sel-sel tubuh masi tetap lapar dan terus memesan glukosa. Hanya insulin yang dapat menginduksi transport glukosa ke dalam sel, member sinyal untuk proses perubahan glukosa menjadi glikogen, menghambat lipolisis pada sel lemak (asam lemak bebas), menghambat glukoneogenesis pada sel hati, dan mendorong proses oksidasi melalui siklus krebs di mitokondria sel untuk menghasilkan ATP yang merupakan sumber energy utama sel.Defisiensi insulin yang menyebabkan ketoasidosis pada manusia ternyata bersifat relatif, karena pada waktu bersamaan juga terjadi penambahan hormone stress yang kerjanya berlawana dengan insulin. Glukagon, katekolamin, kortisol, dan somatostatin masing-masing naik kadarnya menjadi 450%, 760%, dan 250% dibandingkan dengan kadar normal.

IX. Manifestasi KlinikTujuh puluh sampai sembilan puluh persen pasien KAD telah diketahui menderita DM sebelumnya. Sesuai dengan patofisiologi KAD, akan dijumpai pasien dalam keadaan ketoasidosis dengan pernapasan cepat dan dalam (Kussmaul), dehidrasi (turgor kulit berkurang, lidah dan bibir kering), kadang-kadang disertai hipovolemia sampai syok.

Keluhan poliuria dan polidipsi seringkali mendahului KAD, serta didapatkan riwayat berhenti menyuntik insulin, demam, atau infeksi. Muntah-muntah merupakan gejala yang sering dijumpai. Pada KAD anak, sering dijumpai gejala muntah-muntah massif. Dapat pula dijumpai nyeri perut yang menonjol dan hal ini dapat berhubungan dengan gastroparesis-dilatasi lambung.

Derajat kesadaran pasien bervariasi, mulai dari kompos mentis sampai koma. Bau aseton dari hawa napas tidak selalu mudah tercium.

X. PenatalaksanaanPrinsip pengobatan KAD adalah: Penggantian cairan dan garam yang hilang Menekan lipolisis pada sel lemak dan glukoneogenesis pada sel hati dengan pemberian insulin Mengatasi stress sebagai pencetus KAD Mengembalikan keadaan fisiologis normal dan menyadari pentingnya pemantauan serta penyesuaian pengobatan.Dokter harus mempunyai kemauan kuat untuk melakukan evaluasi ketat terutama di awal pengobatan KAD sampai keadaan stabil. Pengobatan KAD tidak terlalu rumit. Ada 6 hal yang harus dibberikan yaitu cairan, garam, insulin, kalium, dan glukosa, serta asuhan keperawatan.CairanDehidrasi dan hiperosmolaritas diatasi secepatnya dengan cairan garam fisiologis. Pilihan berkisar antara NaCl 0,9% atau NaCl 0,45% tergantung dari ada tidaknya hipotensi dan tnggi rendahnya kadar natrium. Pada umumnya diperlukan 1-2 liter dalam jam pertama. Bila kadar glukosa < 200mg% maka perlu diberikan larutan mengandung glukosa (dekstrosa 5% atau 10%). Pedoman untuk menilai hidrasi adalah turgor kulitjaringan, tekanan darah, keluaran urin, dan pemantauan keseimbangan cairan.InsulinInsulin baru diberikan pada jam kedua. Pemberian insulin dosis rendah terus menerus intravena dianjurkan karena pengontrollan dosis insulin menjadi lebih mudah, penurunan kadar glukosalebih halus, efek insulin cepat menghilang, masuknya kalium ke intrasel lebih lambat, dan komplikasi hipoglikemia dan hipokalemia lebih jarang.Sepuluh unit diberikan sebagai bolus intravena, disusul dengan infuse larutan insulin regular dengan laju 2-5 U/jam. Sebaiknya larutan 5U insulin dalam 50ml NaCl 0,9% bermuara dalam larutan untuk rehidrasi dan dapat diatur laju tetesnya secara terpisah. Bila kadar gl;ukosa turun sampai 200mg/dl atau kurang, laju larutan insulin dikurangi menjadi 1-2U/jam dan larutan rehidrasi diganti dengan glukoa 5%. Pada waktu pasien dapat makan lagi, diberikan sejumlah kalori sesuai kebutuhan dalam beberapa porsi. Insulin regular diberikan subkutan 3 kali sehari secara bertahap sesuai kadar glukosa darah.

KaliumPada awal KAD biasanya kadar ionK+ serum meningkat. Pemberian cairan dan insulin segera mengatasi keadaan hiperkalemia. Perlu diperhatikan terjadinya hipokalemia yang fatal selama pengobatan kad. Untuk mengantisipasi masuknya ion K+ ke dalamsel serta mempertahankan kadar K serum dalam batas normal, perlu diberikan kalium. Pada pasien tanpa kelainan ginjal serta tidak ditemukan gelombang T yang lancip pada gambaran EKG, pemberian kalium segera dimulai setelah jumlah urin cukup adekuat.GlukosaSetelah rehidrasi awal dalam 2 jam pertama, biasanya kadar glukosa darah akan turun. Selanjutnya dengan pemberian insulin diharapkan terjadi penurunan kadar glukosa sekitar 60mg% per jam. Bila kadar glukosa mencapai 200 mg% maka dapat dimulai infuse yang mengandung glukosa. Perlu diingat bahwa tujuan terapi KAD bukan untuk menormalkan kadar glukosa tetapi untuk menekan ketogenesis.BikarbonatSaat ini bikarbonat hanya diberikan bila pH < 7,1 atau bikarbonat serum < 9mEq/l. walaupun demikian komplikasi asidosis laktat dan hiperkalemia yang mengancam tetap meruakan indikasi pemberian bikarbonat.Pengobatan umum meliputi antibiotic yang adekat, oksigen bila PO2 < 80 mgHg, heparin bila ada KID atau bila hiperosmolar berat (> 380mOsm/l).Pemantauan merupakan bagian yang terpenting dalam pengobatan KAD mengingat penyesuaian terapi perlu dilakukan selama terapi berlangsung. Untuk itu perlu pemeriksaan: Kadar glukosa darah per jam dengan alat glukometer. Elektrolit setiap 6 jam selam 24 jam selanjutnya tergantung keadaan Analisis gas darah, bila pH < 7 waktu masuk, periksa setiap 6 jam sampai pH > 7,1 selanjutnya setiap hari sampai stabil. Tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi pernapasan, dan temperature setiap jam. Keadaan hidrasi, keseimbangan cairan Kemungkinan KIDAgar hasil pemantauan efektif dapat digunakan lembar evaluasi penatalaksanaan ketoasidosis yang baku.Amputasi kaki dan ibu jari kaki7Definisi: operasi menghilangkan ibu jari kaki, kaki atau bagian dari kaki.Alasan di lakukan amputasi: Mengobati infeksi Menghilangkan jaringan yang mati yang mana disebab kan oleh gangrene

Sebelum melakukan Operasi, ada beberapa hal yang harus dilakukan: Test Darah Rontgen ibu jari kaki dan kaki Rontgen pada tulang apabila sudah terinfeksi

Test sirkulasi darah yang mana dapat membantu dokter untuk menentukan seberapa besar bagian dari ibu jari dan kaki yang harus di amputasi.Obat-obat yang harus dihindarkan sebelum melakukan operasi: Aspirin atau obat anti inflamasi (harus stop minum 1 minggu sebelum operasi) Obat pengencer darah seperti: warfarin, Di hari operasi ada beberapa hal yang harus dilakukan: Di malam sebelum operasi, jangan makan makanan terlalu berat, dan juga jangan makan dan minum setelah tengah malam. Pasien di minta untuk mandi sebelum melakukan operasi dengan sabun anti bakteri.AnestesiUntuk melakukan amputasi, bisa dilakukan dengan: Anestesi Umum Pasien akan tertidur Anestesi Lokal Area yang akan dioperasi tidak akan terasa apa-apa atau baal. Anestesi Spinal Dimasukkan obat melalui spinal dan membuat bagian dari pinggang ke bawah tidak terasa apa-apa atau baal.

XI. PencegahanUpaya pencegahan merupakan hal yang penting pada penatalaksanaan DM secara komprehensif. Upaya pencegahan sekunder untuk mencegah terjadinya komplikasi DM kronik dan akut, melalui edukasi sangat penting untuk mendapatkan ketaatan berobat pasien yang baik.

Khusus mengenai pencegahan KAD dan hipoglikemia, program edukasi perlu menekankan pada cara-cara mengatasi saat sakit akut, meliputi informasi mengenai pemberian insulin kerja cepat, target kadar glukosa darah pada saat sakit, mengatasi demam dan infeksi, memulai pemberian makanan cair mengandung karbohidrat dan garam yang mudah dicerna, yang paling penting ialah agar tidak menghentikan pemberian insulin atau obat hipoglikemia oral dan sebaiknya segera mencari pertolongan atau nasihat tenaga kesehatan yang professional.

Pasien DM harus didorong untuk perawatan mandiri terutama saat mengalami masa-masa sakit, dengan melakukan pemantauan kadar glukosa darah dan keton urin sendiri. Di sinilah pentingnya educator diabetes yang dapat membantu pasien dan keluarga, terutama pada keadaan sulit.

XII. KomplikasiDalam pengobatan KAD dapat timbul keadaan hipoksemia dan sindrom gawat napas dewasa (adult respiratory distress syndrome, ARDS). Pathogenesis terjadinya hal ini belum jelas. Kemungkinan akibat rehidrasi yang berlebih, gagal jantung kiri, atau perubahan permeabilitas kapiler paru.

Hipertrigliseridemia dapat menyebabkan pancreatitis akut. Pada evaluasi lebih lanjut keadaan ini membaik, menunjukkan hal ini disebabkan perubahan metabolik selama KAD.

Infark miokard akut dapat merupakan factor pencetus KAD, tetapi dapat juga terjadi pada saat pengobatan KAD. Hal ini sering pada pasien usia lanjut dan merupakan penyebab kematian yang penting.

Selain itu masih ada komplikasi iatrogenic, seperti hipoglikemia, hipokalemia, hiperkloremia, edema otak, dan hipokalsemia yang dapat dihindari dengan pemantauan yang ketat dengan menggunakan lembar evaluasi penatalaksanaan ketoasidosis yang baku.

XIII. PrognosisPada DM yang tidak terkendali dengan kadar gula darah yang terlalu tinggi dan kadar hormon insulin yang rendah, tubuh tidak dapat menggunakan glukosa sebagai sumber energi. Sebagai gantinya tubuh akan memecah lemak untuk sumber energi. Pemecahan lemak tersebut akan menghasilkan benda-benda keton dalam darah (ketosis). Ketosis menyebabkan derajat keasaman (pH) darah menurun atau disebut sebagai asidosis. Keduanya disebut sebagai ketoasidosis. Oleh karena itu prognosis pada KAD masih tergolong dubia, tergantung pada usia, adanya infark miokard akut, sepsis, syok. Pasien membutuhkan insulin dalam jangka panjang dan kematian pada penyakit ini dalam jumlah kecil sekitar 5%.2,6

1. PENGERTIANHiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik adalah suatu komplikasi akut dari diabetes melitus di mana penderita akan mengalami dehidrasi berat, yang bisa menyebabkan kebingungan mental, pusing, kejang dan suatu keadaan yang disebut koma. Ini terjadi pada penderita diabetes tipe II (www.wikipedia.com)Hyperglikemia, Hiperosmolar Non Ketogenik adalah sindrom berkaitan dengan kekurangan insulin secara relative, paling sering terjadi pada panderita NIDDM. Secara klinik diperlihatkan dengan hiperglikemia berat yang mengakibatkan hiperosmolar dan dehidrasi, tidak ada ketosis/ada tapi ringan dan gangguan neurologisHiperglikemik Hiperosmolar Non Ketosis adalah keadaan koma akibat dari komplikasi diabetes melitus di mana terjadi gangguan metabolisme yang menyebabkan: kadar gula darah sangat tinggi, meningkatkan dehidrasi hipertonik dan tanpa disertai ketosis serum, biasa terjadi pada DM tipe II.Koma Hiperosmolar Hiperglikemik NonKetotik ialah suatu sindrom yang ditandai dengan hiperglikemia berat, hiperosmolar, dehidrasi berat tanpa ketoasidosis, disertai penurunan kesadaran (Mansjoer, 2000).Menurut Hudak dan Gallo (edisi VI) koma hiperosmolar adalah komplikasi dari diabetes yang ditandai dengan : 1. Hiperosmolaritas dan kehilangan cairan yang hebat. 2. Asidosis ringan. 3. Sering terjadi koma dan kejang lokal.4. Kejadian terutama pada lansia.5. Angka kematian yang tinggi. 2. ETIOLOGI1. Insufisiensi insulin 1. DM, pankreatitis, pankreatektomi2. Agen pharmakologic (phenitoin, thiazid)2. Increase exogenous glukose1. Hiperalimentation (tpn)2. High kalori enteral feeding3. Increase endogenous glukosa1. Acute stress (ami, infeksi)2. Pharmakologic (glukokortikoid, steroid, thiroid)4. Infeksi: pneumonia, sepsis, gastroenteritis.5. Penyakit akut: perdarahan gastrointestinal, pankreatitits dan gangguan kardiovaskular.6. Pembedahan/operasi.7. Pemberian cairan hipertonik.8. Luka bakar.Faktor risiko:1. Kelompok usia dewasa tua (>45 tahun) 2. Kegemukan (BB(kg)>120% BB idaman, atau IMT>27 (kg/m2) 3. Tekanan darah tinggi (TD > 140/90 mmHg) 4. Riwayat keluarga DM 5. Riwayat kehamilan dengan BB lahir bayi > 4000 gram 6. Riwayat DM pada kehamilan 7. Dislipidemia (HDL250 mg/dl) 8. Pernah TGT (Toleransi Glukosa Terganggu) atau GDPT (Glukosa Darah Puasa Terganggu)

3. MANIFESTASI KLINIKTanda dan gejala umum pada klien dengan HHNK adalah haus, kulit terasa hangat dan kering, mual dan muntah, nafsu makan menurun, nyeri abdomen, pusing, pandangan kabur, banyak kencing, mudah lelah (www.tabloid-nakita.com).Gejala-gejala meliputi :1. Agak mengantuk, insiden stupor atau sering koma.2. Poliuria selam 1 -3 hari sebelum gejala klinis timbul.3. Tidak ada hiperventilasi dan tidak ada bau napas.4. Penipisan volume sangat berlebihan (dehidrasi, hipovolemi).5. Glukosa serum mencapai 600 mg/dl sampai 2400 mg/dl.6. Kadang-kadang terdapat gejala-gejala gastrointestinal.7. Hipernatremia.8. Kegagalan mekanisme haus yang mengakibatkan pencernaan air tidak adekuat.9. Osmolaritas serum tinggi dengan gejala SSP minimal (disorientasi, kejang setempat).10. Kerusakan fungsi ginjal.11. Kadar HCO3 kurang dari 10 mEq/L.12. Kadar CO2 normal.13. Celah anion kurang dari 7 mEq/L.14. Kalium serum biasanya normal.15. Tidak ada ketonemia.16. Asidosis ringan.

4. PATOFISIOLOGISindrome Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik mengambarkan kekurangan hormon insulin dan kelebihan hormon glukagon. Penurunan insulin menyebabkan hambatan pergerakan glukosa ke dalam sel, sehingga terjadi akumulasi glukosa di plasma. Peningkatan hormon glukagon menyebabkan glycogenolisis yang dapat meningkatkan kadar glukosa plasma. Peningkatan kadar glukosa mengakibatkan hiperosmolar. Kondisi hiperosmolar serum akan menarik cairan intraseluler ke dalam intra vaskular, yang dapat menurunkan volume cairan intraselluler. Bila klien tidak merasakan sensasi haus akan menyebabkan kekurangan cairan.Tingginya kadar glukosa serum akan dikeluarkan melalui ginjal, sehingga timbul glycosuria yang dapat mengakibatkan diuresis osmotik secara berlebihan ( poliuria ). Dampak dari poliuria akan menyebabkan kehilangan cairan berlebihan dan diikuti hilangnya potasium, sodium dan phospat.Akibat kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat diubah menjadi glikogen sehingga kadar gula darah meningkat dan terjadi hiperglikemi. Ginjal tidak dapat menahan hiperglikemi ini, karena ambang batas untuk gula darah adalah 180 mg% sehingga apabila terjadi hiperglikemi maka ginjal tidak bisa menyaring dan mengabsorbsi sejumlah glukosa dalam darah. Sehubungan dengan sifat gula yang menyerap air maka semua kelebihan dikeluarkan bersama urine yang disebut glukosuria. Bersamaan keadaan glukosuria maka sejumlah air hilang dalam urine yang disebut poliuria. Poliuria mengakibatkan dehidrasi intra selluler, hal ini akan merangsang pusat haus sehingga pasien akan merasakan haus terus menerus sehingga pasien akan minum terus yang disebut polidipsi. Perfusi ginjal menurun mengakibatkan sekresi hormon lebih meningkat lagi dan timbul hiperosmolar hiperglikemik.Produksi insulin yang kurang akan menyebabkan menurunnya transport glukosa ke sel-sel sehingga sel-sel kekurangan makanan dan simpanan karbohidrat, lemak dan protein menjadi menipis. Karena digunakan untuk melakukan pembakaran dalam tubuh, maka klien akan merasa lapar sehingga menyebabkan banyak makan yang disebut poliphagia.Kegagalan tubuh mengembalikan ke situasi homestasis akan mengakibatkan hiperglikemia, hiperosmolar, diuresis osmotik berlebihan dan dehidrasi berat. Disfungsi sistem saraf pusat karena ganguan transport oksigen ke otak dan cenderung menjadi koma.Hemokonsentrasi akan meningkatkan viskositas darah dimana dapat mengakibatkan pembentukan bekuan darah, tromboemboli, infark cerebral, jantung.

5. KOMPLIKASI1. Koma.2. Gagal jantung.3. Gagal ginjal.4. Gangguan hati.

6. PENATALAKSANAAN MEDISPengobatan1. Pengobatan utama adalah rehidrasi dengan mengunkan cairanNACL bisa diberikan cairan isotonik atau hipotonik normal diguyur 1000 ml/jam sampai keadaan cairan intravaskular dan perfusi jaringan mulai membaik, baru diperhitungkan kekurangan dan diberikan dalam 12-48 jam. Pemberian cairan isotonil harus mendapatkan pertimbangan untuk pasien dengan kegagalan jantung, penyakit ginjal atau hipernatremia.Gklukosa 5% diberikan pada waktu kadar glukosa dalam sekitar 200-250 mg%.2. InsulinPada saat ini para ahli menganggap bahwa pasien hipersemolar hiperglikemik non ketotik sensitif terhadap insulin dan diketahui pula bahwa pengobatan dengan insulin dosis rendah pada ketoasidosis diabetik sangat bermanfaat. Karena itu pelaksanaan pengobatan dapat menggunakan skema mirip proprotokol ketoasidosis diabetik3. KaliumKalium darah harus dipantau dengan baik. Bila terdapat tanda fungsi ginjal membaik, perhitungan kekurangan kalium harus segera diberikan4. Hindari infeksi sekunderHati-hati dengan suntikan, permasalahan infus set, kateter

PENDAHULUANAsidosis metabolik dapat dibagi menjadi asidosis dengan anion gap (AG) normal dan meningkat. Asidosis laktat merupakan asidosis yang paling sering menyebabkan peningkatan AG. Asidosis laktat pada dasarnya disebabkan oleh turunnya penyediaan oksigen jaringan, misalnya pada penderita dengan kolaps kardiovaskular atau gagal napas; kebutuhan jaringan lebih tinggi dari penyediaan, contoh ekstrim adalah pada status epileptikus; atau penurunan pemakaian laktat hati karena penyakit hati atau hipoperfusi.1,2Pada dasarnya asam laktat merupakan zat perantara metabolik yang tidak toksik dan dapat diproduksi oleh semua sel. Banyaknya asam laktat yang terdapat di berbagai jaringan dan organ bervariasi tergantung pada keadaan hemodinamik maupun metabolik seseorang.Peningkatan kadar asam laktat dalam darah sering dihubungkan dengan defek pada metabolisme aerob, akibat hipoksia atau iskemia yang terjadi pada pasien syok, atau sebagai petunjuk pasien berada dalam keadaan gawat. Untuk kebutuhan energi, eritrosit dan sel anaerob memproduksi adenosinetriphosphate (ATP) melalui jalur glikolisis non oksidatif dengan melepas asam laktat. Melalui proses daur ulang, hati mensintesis glukosa dari asam laktat, dengan menggunakan ATP hasil oksidasi beta asam lemak bebas.2Pada Diabetes Mellitus, penggunaan obat golongan biguanid, terutama penformin dilaporkan dapat menyebabkan asidosis laktat. Asidosis laktat dapat terjadi bersama atau merupakan komplikasi KAD (Keto Asidosis) dan KNKH0 (Koma Non Ketotik Hiperosmolar).1

PEMBAHASANA. MEKANISME PRODUKSI DAN ELIMINASI ASAM LAKTATAsam laktat merupakan produk sampingan dari proses akhir glikolisis, oleh karena itu asam laktat dapat diproduksi oleh semua sel. Produksi asam laktat kurang lebih 1400 mmol per harinya dan kadarnya dalam darah normal berkisar antara 0,4- 1,2 mmoL. Hati merupakan organ utama tempat metabolisme asam laktat, yaitu sekitar 40% dari asam laktat yang diproduksi dalam keadaan basal, sedangkan penggunaan lainnya oleh ginjal sebesar l0-30%. Stabilitas kadar asam laktat dalam keadaan basal merupakan gambaran keseimbangan antara produksi dan penggunaan asam laktat.Meskipun hampir semua jaringan dapat memproduksi asam laktat; eritrosit, otot skelet, otak, dan medulla ginjal merupakan sumber utama asam laktat. Asam laklat dibentuk dari piruvat dalam sitosol oleh enzim dehidrogenase (LDH) yang terdapat di semua sel dalam konsentrasi yang tinggi. Sintesis asam laktat meningkat jika laju pembentukkan piruvat dalam sitosol melebihi laju penggunaan oleh mitokondria. Asam laktat merupakan suatu bentuk end product sehingga sebelum dapat memasuki suatu jalur reaksi metabolisme tertentu harus diubah dahulu menjadi piruvat kembali.3

Gambar 1. Metabolisme laktat dan piruvat

Reaksi ini akan menyebabkan proses oksidasi NADH menjadi NAD+yang dibutuhkan untuk proses glikolisis.Pada keadaan anaerob misal pada aktivitas fisik berat, dimana oksigen tidak mencukupi untuk mengoksidasi piruvat untuk membentuk AIP, NADH yang dihasilkan dari proses glikolisis tidak dapat direoksidasi karena kurangnya oksigen untuk membentuk NAD+sehingga rangkaian proses glikolisis akan berhenti. Pada keadaan tersebut oksidasi glukosa oleh sel otot tidak dapat berlangsung sempurna, tapi bahkan dalam keadaan demikianpun sejumlah kecil energi tetap dapat dikeluarkan ke sel melalui proses awal glikolisis karena reaksi kimia pada pemecahan glukosa menjadi asam piruvat tidak memerlukan oksigen. Dalam keadaan darurat seperti ini, sel akan tergantung sepenuhnya pada reaksi pembentukkan asam laktat untuk memperoleh NAD+yang harus dibentuk melalui reaksi lain yaitu dengan meminjam elektron dari NADH melalui perubahan piruvat menjadi asam laktat sesuai reaksi di atas.Jadi pada keadaan anaerob, proses pembentukkan energi melalui metabolisme piruvat terhambat, oksidasi aerobik pada siklus asam sitrat terblokade dan piruvat akhirnya terkonversi menjadi asam laktat. Perubahan NADH menjadi NAD+selama konversi piruvat menjadi asam laktat tadi menyebabkan proses glikolisis dapat berlangsung tanpa harus melalui oksidasi NADH oleh oksigen. Pada keadaan di atas jika kemudian oksigen perlahan kembali normal setelah otot diistirahatkan, NADH dan H+serta asam piruvat ekstra yang telah dibentuk dengan cepat dioksidasi sehingga konsentrasi zat tersebut berkurang. Sebagai akibatnya reaksi kimia untuk pembentukkan asam lakiat berbalik, asam laktat kini diubah kembali menjadi glukosa melalui proses glukoneogenesis di hati.4,5Keseluruhan rangkaian proses mulai perubahan glukosa menjadi asam laktat di jaringan perifer dan asam laktat kembali diubah menjadi glukosa di hati dikenal sebagai siklus Cori. Pada keadaan normoksia (Gambar 2), kadar laktat yang dilepas oleh erihosit biasanya tidak tinggi dan laktat terutama didaur ulang di hati melalui proses glukoneogenesis. Pada organ lain seperi otot atau jantung, dalam keadaan normoksia substrat utama adalah glukosa yang akan dioksidasi menjadi CO2, dan hanya sebagian kecil akan dilepas sebagai laktat.2

Gambar 2. Jalur laktat saat normoksia. Hampir semua laktat yang diproduksi akan dioksidasi di hati menjadi glukosa kemudian dipakai oleh organ-organ

Pada keadaan hipoksia (Gambar 3), akan menyebabkan kadar laktat menjadi lebih tinggi akibat inhibisi laktat di hati. Di banyak tempat seperti di otot, kompetisi antara laktat dengan glukosa sebagai sumber karbohidrat untuk oksidasi akan didominasi oleh laktat. Keadaan ini memungkinkan glukosa dicadangkan untuk organ-organ yang penting seperti jantung.Pada manusia telah dibuktikan bahwa hipoksia kronis akan menyebabkan peningkatan oksidasi glukosa di jantung, sehingga secara umum dapat dikatakan bahwa peningkatan asam laktat adalah suatu kejadian yang memungkinkan oksidasi asam laktat atau glukosa sebagai substrat aerob sesuai dengan prioritas metabolisme pada pasien - pasien yang kritis.

Gambar 3. Jalur laktat saat hipoksia. Akibat inhibisi phosphoenol pyruvate karboksikinase (PEPK), di hati laktat meningkat sehingga dapat digunakan oleh otot. Glukosa tetap digunakan oleh jantung dan organ vital lain.

Dari pembahasan di atas dapat dilihat bahwa sulit untuk menentukan mekanisme peningkatan kadar asam laktat darah hanya dari pemeriksaan biokimiawi rutin. Kadar asam laktat yang tinggi dapat disebabkan peningkatan produksi asam laktat atau penurununan pemakaian asam laktat atau kedua-duanya sekaligus. Pemeriksaan asam laktat dan piruvat dapat memberikan estimasi defisit metabolisme oksidatif oleh karena rasio laktat piruvat menggambarkan akumulasi ekuivalen reduki NADH) dalam sel. Normal ratio L/P adalah 10 : l. Meskipun merupakan estimasi yang kasar, peningkatan rasio L/P menunjukkan gangguan oksidasi meskipun mungkin hanya terjadi pada gangguan oksidasi yang berat (kapasitas metabolisme tubuh terutama hati sangat tinggi untuk mempertahankan keadaan aerob).4B. KLASIFIKASI DAN ETIOLOGI ASIDOSIS LAKTATPada tahun 1976, Cohen dan Woods mengklasifikasikan asidosis laktat menjadi 2 kategori, yaitu :terjadinya asidosis laktat dihubungkan dengan adanya gangguan perfusi jaringan ataupun oksigenasi yang jelek (tipe A) dan tidak didapati adanya gangguan perfusi jaringan ataupun oksigenasi dalam hal terjadinya asidosis laktat (lihat tabel 1)Tabel 1. Penyebab asidosis laktat (klasifikasi menurut kohen dan wood)

Type ASyok ( kardiogenik, hipovolemi sepsis

Hipoperfusi setempat (hipoksia mesentrika)

Hipoksemia berat

Peningkatan karbon monoksida

Asma berat

Type B, terdiri dariType B1Diabetes melitus

Gangguan fungsi hati

Keganasan

Sepsis

Feokromasitoma

Defisiensi thiamin

Type B2Biguanid

Etanol

Metanol

Stilen glikol

Fruktosa

Sarbitol

Xilitol

Salisilat

Asetaminofen

Epinefrin

Ritodrin

Terbutalin

Sianida

Nitropusid

Isoniazid

Propilen glikol

Type 3Defisiensi glukosa 6 fosfat

Defisiensi fruktosa-1,6 di fosfatase

Defisiensi piruvat karboksilase

Defisiensi pirufat dehidroenase

Gangguan fosforilase oksidatif

Metformin sudah digunakan lebih dari 40 tahun dalam pengobatan DM tipe II Walaupun demikian, terdapat kekhawatiran akan efek samping dari metformin yang dapat menyebabkan timbulnya asidosis laktat, dimana angka mortalitasnya dapat mencapai 50%.Penyakit hati dan ginjal, alkoholisme, dan kondisi yang berkaitan dengan hipoksia (misalnya penyakit jantung dan paru, pembedahan) merupakan kontraindikasi penggunaan metformin. Faktor risiko lain asidosis laktat yang diinduksi oleh metformin adalah sepsis, dehidrasi, dosis tinggi dan usia tua. Asidosis laktat ihr mungkin disebabkan oleh pengaruh biguanid menyebabkan naiknya produksi dan penurunan klirens dari asam laktat yang mengakibatkan naiknya kadar laktat seluler. Potensial redoks inhaseluler akan beralih dari metabolisme aerobik ke anaerobik. Penurunan aktivitas piruvat karboksilase yang merupakan rate limiting enzyme pada pembentukan glukosa dari laktat dapat juga menurunkan metabolisme laktat di hati.Pada tahun 1998 Brown dkk membandingkan angka insidens dari asidosis laktat sebelum dan sesudah beredarnya Metfonnin di Amerika Serikat, mereka menemukan tidak ada perbedaan insidens. Sebelum adanya metformin, insidensnya sebesar 9,7-16,9 per 100.000. Pada suatu meta analisis oleh Salpeter, insidens asidosis laktat pada pasien DM tipe II yang menggunakan metformin sebesar 9,9 per 100.000, sedangkan yang tidak menggunakan metformin sebesar 8,1 per 100.000. Sepertinya memang tidak terdapat perbedaan yang bermakna antara insindens asidosis laktat pada pengguna Metformin dengan insidens pada pasien dengan DM tipe II. Hal ini menunjukkan bahwa DM merupakan fakor risiko untuk terjadinya asidosis laktat, bukan penggunaan metformin.Sementara itu pada penelitian lain ditemukan bahwa kadar plasma metformin tidak berhubungan dengan kadar asam laktat dalam darah. Temuan ini tentunya semakin mempertanyakan hubungan kausal antara penggunaan metformin dan asidosis laktat.5,6,8C. GAMBARAN KLINISTanda-tanda klinis biasanya memperlihatkan tanda-tanda hipoperfusi jaringan. Hipotensi berat, oliguria atau anuria, perubahan status mental, dan takipnu selalu dijumpai pada asidosis laktat yang disebabkan oleh hipoksemia jaringan.Gambaran klinis yang didapati bila terjadi gangguan perfusi jaringan juga terjadi hipotensi, penurunan kesadaran, vasokonstriksi perifer, dan oliguria. Manifestasi lanjut yang terjadi adalah syok, dan hal ini menjadi indikator keadaan hipoperfusi. Pada penderita juga terjadi takipnu, hipotensi, dan perubahan status mental.Manifestasi lain yang ditemukan adalah tipe pernapasan kussmaul yang menunjukkan suatu keadaan asidosis yang mengakibatkan terjadinya kompensasi pernapasan. Oleh karena sepsis sering didapati pada sebagian besar kasus asidosis laktat, demam (38,5oC) atau hipotermi (35oC) menjadi gejala tambahan yang memperlihatkan kemungkinan sudah terjadi sepsis.2D. KRITERIA DIAGNOSISIberti dkk melakukan penelitian terhadap 56 pasien dewasa yang dirawat di ICU dengan kadar asam laktat lebih dari 2,5 mmol/L. Dari penelitian itu didapatkan bahwa peningkatan kadar asam laktat dalam darah tanpa memandang berat ringannya asidosis yang terjadi, berhubungan dengan prognosis pasien yang dirawat di ICU. Broder and Weil mendapatkan 89 % dari pasien syok dengan kadar laktat lebih dari 4 mmol/l meninggal dunia. Pengukuran laktat untuk memprediksi kemungkinan timbulnya syok sepsis maupun gagal organ multipel juga dinilai lebih baik dibanding dengan pengukuran variabel - variabel transpor oksigen.Asidosis laktat adalah suatu keadaan asidosis metabolik dengan peningkatan asam laktat dan nilai anion gap. Kriteria diagnosis asidosis laktat adalah kadar asam laktat darah sama atau lebih dari 7 mM, pH arteri lebih rendah dari 7.35, bikarbonat dibawah 15 mEq/1, dan AG meningkat (normal: 8-16 mM). Pada pasien sakit berat, nilai asam laktat masih dianggap normaL sampai kurang dari 2 mM.Pada penderita asidosis laktat dengan kadar albumin serum yang rendah atau kadar globulin yang tinggi dapat ditemukan pH dan AG yang normal. Hal tersebut disebabkan karena hilangnya anion negatif lebih banyak dari kation.Anion gap menggambarkan selisih antara nilai anion dan kation serum tak terukur dan bisa dihitung dengan rumus: Anion gap : Na - (Cl + HCo3.). Peningkatan niai anion gap sering terjadi akibat peningkatan anion tak terukur, misal akibat peningkatan anion organik seperti pada kasus asidosis laktat atau ketoasidosis dan nilai normalnya adalah sekitar 8 mM. Nilai anion gap yang meningkat disertai dengan penurunan pH serum lazim digunakan sebagai dasar diagnosis asidosis laktat meskipun pada prakteknya sering dijumpai keadaan dimana kadar asam laktat meningkat dalam serum namun tidak disertai dengan peningkatan nilai anion gap. Iberti dkk menunjukkan bahwa ternyata onion gap bukan merupakan parameter yang sensitif untuk menilai terjadinya asidosis laktat. Hasil ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Mehta dkk. Nilai pH serum juga kurang sensitif untuk menilai keadaan asidosis laktat karena dalam beberapa kasus bisa didapatkan pH serum nomal pada pasien sakit berat, kemungkinan akibat kompensasi dari pernapasan atau pada saat bersamaan terjadi alkalosis metabolik.5,6,7E. PENATALAKSANAANPengobatan asidosis laktat selalu difokuskan kepada koreksi pH arteri. Dapat dikatakan bahwa asidosis laktat semata-mata bertanggung jawab terhadap penurunan curah jantung, penurunan respons katekolamin, gangguan metabolisme hati, dan meningkatkan aritmia, di mana faktor-faktor tersebut memperburuk survival rate. Faktor lain yang perlu ditanggulangi adalah mengobati penyakit dasarnya, gagal organ, atau pemberian epinefrin. Jika ditemukan defisiensi dapat diberikan tiamin, maagnesium atau vitamin lainnya. Mempertahankan curah jantung merupakan hal yang sangat penting.1F. KESIMPULANAsidosis laktat terjadi akibat peningkatan kadar asam laktat darah, yang disebabkan gangguan perfusi dan hipoksemia. Dalam keadaan normoksemia asidosis laktat dapat disebabkan oleh beberapa keadaan seperti biguanid dan etanol. Tingginya kadar asam laktat dapat dipakai sebagai prediktor kegagalan metabolisme karbohidrat dan berat penyakit/kematian.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sudoyo,W, aru. Setiyohadi, B. Alwi idrus. Setiati, S. Simadibrata, M. Editor. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid III. Edisi V. Jakarta : Interna publishing. 2009. P.1906-1910. 2. Rani, A. Soegondo, S. Wijaya Ika, P. Mansjoer, A. Editor. Panduan pelayanan medic. Perhimpunan dokter spesialis penyakit dalam Indonesia. Cetakakan ketiga. Jakarta : Interna publishing. 2009. P; 20-21.3. Keto-Asidosis Diabetik. Edisi Juni 2007. Diunduh dari http://www.emedicinehealth.com/article. 20 november 2010.4. Davey patrick. At a glance medicine. Jakarta : Penerbit erlangga. 2006. P; 2705. Mansjoer, A. Savitri,R. Setiowulan, W. Kapita selekta. Jilid I. Edisi ketiga. Jakarta : Media aescuplapius fakultas kedokteran Universitas Indonesia. 2001. P; 606-6106. Harrison. Prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam. Edisi 13. Volume 5. Jakarta : EGC. 1995. P; 2210-2211, 2213.7. Amputation of the Foot or Toe. Edisi 2004. Diunduh dari http://www.mbmc.org/healthgate 25 november 20101