CLINICAL SCIENCE SESSION DELIRIUM

Preseptor: Lynna Lidyana, dr., SpKJ

Disusun oleh : Intan Risna Dewi 1301 1210 0004 Subhatharshni Mohan 1301 1210 0201

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN RUMAH SAKIT DR. HASAN SADIKIN BANDUNG 2011

Pendahuluan

Secara tradisonal, gangguan otak organik telah didefinisikan sebagai gangguan yang terdapat suatu patologi yang dapat diidentifikasi (contahnya tumor otak, penyakit serebrovaskula, intoksikasi obat). Untuk gangguan otak yang tidak ada dasar organik yang dapat diterima secara umum (contohnya skizofrenia, depresi) disebut sebagai gangguan fungsional. Suatu bagian yang disebut gangguan mental organik dalam DSM IV yaitu delirium, demensia, gangguan amnestik gangguan kognitif lain, dan gangguan mental karena suatu kondisi medis umum.

Gangguan Mental Organik Berdasarkan GSM IV A. Delirium-

delirium karena kondisi medis umum Delirium akibat zat Delirium yang tidak ditentukan (YTT)

B. Demensia-

demensia tipe alzheimer Demensia vaskular Demensia karena kondisi medis umum: . Demensia karena penyakit HIV . Demensia karena trauma kepala . Demensia karena penyakit Parkinson . Demensia karena penyakit Hutington . Demensia karena penyakit Pick . Demensia karena penyakit Creutzfeldt-Jakob

-

Demensia menetap akibat zat Demensia karena penyakit multipel Demensia yang tidak ditentukan (YTT)

C. Gangguan amnestik-

Gangguan amnestik karena kondisi medis umum Gangguan amnestik menetap akibat zat

2

-

Gangguan amnestik yang tidak ditentukan (YTT)

D. Gangguan mental yang tidak ditentukan

Delirium Definisi Delirium adalah suatu gangguan yang ditandai dengan adanya gangguan kesadaran, biasanya terlihat bersamaan dengan gangguan fungsi kognitif secara global. Kelainan mood, persepsi, dan perilaku adalah gejala psikiatrik yang umum. Sedangkan tremor, asteriksis, nistagmus, inkordinasi, dan inkontinensia urin merupakan gejala neurologis yang umum. Biasanya, delirium mempunyai awitan yang mendadak (beberapa jam atau hari), perjalanan yang singkat dan berfluktuasi, dan perbaikan yang cepat jika faktor penyebab diidentifikasi dan dihilangkan. Tetapi, masing -masing ciri karakteristik tersebut dapat bervariasi pada pasien individual. Delirium adalah suatu sindrom, bukan suatu penyakit, dan memiliki banya k penyebab. Kebanyakan penyebab dari delirium ini berasal dari luar sistem saraf pusat, contohnya kebanyakan pada gangguan hepar dan ginjal. Seringkali delirium tidak terdiagnosa karena dianggap sebagai bagian dari suatu penyakit lain seperti ensefalopati metabolik, gagal otak akut, dan lain-lain. Dokter harus segera mengenali adanya delirium untuk mengidentifikasi penyakit penyerta dan mencegah komplikasi. Komplikasi delirium antara lain kecelakaan yang tidak sengaja akibat penurunan kesadaran dan kordinasi yang terganggu.

Epidemiologi Delirium adalah penyakit yang sering terjadi, sekitar 10-15% pasien yang ada di bangsal bedah dan 15-20% di bangsal ilmu penyakit dalam mengalami delirium selama dirawat. Penyebab delirium pasca operasi termasuk stress pembedahan, nyeri pasca operasi, gangguan keseimbangan elektrolit, infeksi, deman, dan kehilangan darah. Insidensi delirium meningkat seiring dengan bertambahnya usia pasien. Faktor -faktor predisposisi delirium antara lain usia (usia muda dan usia lanjut lebih dari 65 tahun), kerusakan otak yang mendahului (penyakit serebrovaskuler, tumor), riwayat delirium

3

sebelumnya, kecanduan alkohol, diabetes, kanker, kerusakan sensorik (seperti kebutaan), dan malnutrisi.

Etiologi Penyebab-penyebab utama delirium adalah gangguan pada sistem saraf (seperti epilepsi), penyakit sistemik (seperti gagal jantung), intoksikasi obat atau kecanduan zatzat farmakologi. Ketika mengevaluasi pasien delirium, seorang dokter harus mengetahui apakah pasien sedang dalam terapi obat dengan efek samping delirium. Salah sat u penyebab utama delirium adalah toksisitas obat yang memiliki aktifitas antikolinergik yang sering digunakan pada pasien psikiatrik antara lain amitriptilin, doxepin, nortriptilin, imipramine, tioridazin, dan chlorpromazine.

PATOFISIOLOGI Tanda dan gejala delirium merupakan manifestasi dari gangguan neuronal, biasanya melibatkan area di korteks serebri dan reticular activating sistem. Dua mekanisme yang terlibat langsung dalam terjadinya delirium adalah pelepasan

neurotransmiter yang berlebihan (kolinergik muskarinik dan dopamin) serta jalannya impuls yang abnormal. Aktivitas yang berlebih dari neuron kolinergik muskarinik pada reticular activating sistem, korteks, dan hipokampus berperan pada gangguan fungsi kognisi (disorientasi, berpikir konkrit, dan inattention) dalam delirium. Peningkatan pelepasan dopamin serta pengambilan kembali dopamin yang berkurang misalnya pada peningkatan stress metabolik. Adanya peningkatan dopamin yang abnormal ini dapat bersifat neurotoksik melalui produksi oksiradikal dan pelepasan glutamat, suatu neurotransmiter eksitasi. Adanya gangguan neurotransmiter ini menyebabkan hiperpolarisasi membran yang akan menyebabkan penyebaran depresi membran. Berdasarkan tingkat kesadarannya, delirium dapat dibagi tiga: 1. Delirium hiperaktif Ditemukan pada pasien dalam keadaan penghentian alkohol yang tiba -tiba, intoksikasi Phencyclidine (PCP), amfetamin, dan asam lisergic dietilamid (LSD) 2. Delirium hipoaktif Ditemukan pada pasien Hepatic Encefalopathy dan hiperkapnia 3. Delirium campuran

4

Mekanisme delirium belum sepenuhnya dimengerti. Delirium dapat disebabkan oleh gangguan struktural dan fisiologis. Hipotesis utama adalah adanya gangguan yang irreversibel terhadap metabolisme oksidatif otak dan adanya kelainan multipel neurotransmiter. Asetilkolin Obat-obat anti kolinergik diketahui sebagai penyebab keadaan acute confusional states dan pada pasien dengan gangguan transmisi kolinergik seperti pada penyakit Alzheimer. Pada pasien dengan post-operative delirium, aktivitas serum anticholonergic meningkat. Dopamin Diotak terdapat hubungan reciprocal antara aktivitas kolinergic dan dopaminergic. Pada delirium, terjadi peningkatan aktivitas dopaminergic Neurotransmitter lain Serotonin: ditemukan peningkatan serotonin pada pasien hepa encephalopathy tic dan sepsis delirium. Agen serotoninergic seperti LSD dapat pula menyebabkan delirium. Cortisol dan beta-endorphins: pada delirium yang disebabkan glukokortikoid eksogen terjadi gangguan pada ritme circadian dan beta-endorphin.

Mekanisme inflamasi Mekanisme inflamasi turut berperan pada patofisiologi delirium, yaitu karena keterlibatan sitokoin seperti intereukin-1 dan interleukin-6, Stress psychososial dan angguan tisur berperan dalam onset delirium Mekanisme struktural Formatio retikularis batang otak adalah daerah utama yang mengatur perhatian kesadaran dan jalur utama yang berperan dalam delirium adalah jalur tegmental dorsalis yang keluar dari formatio reticularis mesencephalic ke tegmentum dan thalamus. Adanya gangguan metabolik (hepatic encephalopathy) dan gangguan struktural (stroke, trauma kepala) yang mengganggu jalur anatomis tersebut dapat menyebabkan delirium.

Diagnosis

5

Kriteria diagnosis delirium berdasarkan DSM IV dibedakan berdasarkan etiologinya. Tabel 1. Kriteria diagnostik untuk delirium akibat kondisi medis tertentu A. Gangguan kesadaran dengan penurunan kemampuan untuk memfokuskan diri B. Perubahan fungsi kognitif (seperti defisit memori, disorientasi, gangguan bahasa) C. Awitan yang tiba-tiba (beberapa jam atau hari), singkat dan fluktuatif D. Bukti dari anamnesa, pemeriksaan fisik atau laboratorium yang menunjukan gangguan fisiologis yang berkonsekuensi pada terjadinya delirium Tabel 2. Kriteria diagnostik untuk delirium akibat intoksikasi zat tertentu A. Gangguan kesadaran dengan penurunan kemampuan untuk memfokuskan diri B. Perubahan fungsi kognitif (seperti defisit memori, disorientasi, gangguan bahasa) C. Awitan yang tiba-tiba (beberapa jam atau hari), singkat dan fluktuatif D. Bukti dari anamnesa, pemeriksaan fisik atau laboratorium yang menunjukan: (1) Gejala kriteria A dan B terjadi selama intoksikasi zat tertentu, (2) Penggunaan obat sebagai etiologi dari delirium Tabel 3. Kriteria diagnostik untuk delirium akibat withdrawal A. Gangguan kesadaran dengan penurunan kemampuan untuk me mfokuskan diri B. Perubahan fungsi kognitif (seperti defisit memori, disorientasi, gangguan bahasa) C. Awitan yang tiba-tiba (beberapa jam atau hari), singkat dan fluktuatif D. Bukti dari anamnesa, pemeriksaan fisik atau laboratorium yang menunjukan bahwa kriteria A dan B terjadi selama atau seketika setelah obat dihentikan (withdrawal sindrom) Tabel 4. Kriteria diagnostik untuk delirium akibat etiologi multipel A. Gangguan kesadaran dengan penurunan kemampuan untuk memfokuskan diri

B. Perubahan fungsi kognitif (seperti defisit memori, disorientasi, gangguan bahasa) C. Awitan yang tiba-tiba (beberapa jam atau hari), singkat dan fluktuatif D. Bukti dari anamnesa, pemeriksaan fisik atau laboratorium yang bahwa delirium memiliki lebih dari 1 etiologi menunjukan

6

Tabel 5. Kriteria diagnostik untuk delirium yang tidak spesifik Kategori ini digunakan apabila tidak tergolongkan pada kriteria-kriteria delirium spesifik. 1. Delirium yang diperkirakan akibat kondisi medis tertentu, atau intoksikasi namun bukti-bukti yang didapatkan tidak cukup 2. Delirium yang disebabkan oleh suatu penyebab yang tidak tercantum (seperti kekurangan stimulus sensorik)

Gambaran Klinis Kunci utama dari delirium adalah suatu gangguan kesadaran, yang dalam DSM IV digambarkan sebagai penurunan kejernihan kesadaran terhadap lingkungan dengan penurunan kemampuan untuk memusatkan, mempertahankan, atau mengalihkan perhatian. Keadaan delirium mungkin didahului selama beberapa hari oleh perkembangan kecemasan, mengantuk, insomnia, halusinasi transien , mimpi

menakutkan di malam hari dan kegelisahan. Tampaknya gejala tersebut pada seorang pasien yang berada dalam resiko delirium harus mengarahkan dokter untuk mengikuti pasien secara cermat. A. Kesadaran Dua pola umum kelainan kesadaran telah ditemukan pada pasien dengan delirium. Satu pola ditandai oleh hiperaktivitas yang berhubungan dengan peningkatan kesiagaan. Pola lain ditandai oleh penurunan kesiagaan. Pasien delirium yang berhubungan dengan putus zat seringkali mempunyai delirium hiperaktif yang juga dapat disertai dengan tanda otonomik, seperti kemerahan kulit, pucat, berkeringat, takikardia, pupil dilatasi, mual, muntah, dan hipertermia. Pasien dengan gejala hipoaktif kadang-kadang diklasifikasikan sebagai sedang depresi, katatonik, atau mengalami demensia. B. Orientasi Orientasi terhadap waktu seringkali hilang, bahkan pada kasus delirium yang ringan. Orientasi terhadap tempat dan kemampuan untuk mengenali orang lain (sebagai contohnya dokter, anggota keluarga) mungkin juga terganggu pada kasu yang berat. s Pasien delirium jarang kehilangan orientasi terhadap dirinya sendiri. C. Bahasa dan kognisi

7

Pasien dengan delirium seringkali mempunyai kelainan dalam bahasa seperti melantur, tidak relevan, atau membingungkan (inkoheren) dan gangguan kemamp uan untuk mengerti pembicaraan. Tetapi DSM IV tidak lagi memerlukan adanya kelainan bahasa untuk diagnosis, karena kelainan tersebut tidak mungkin untuk mendiagnosis pasien yang bisu. Fungsi kognitif lainnya yang mungkin terganggu pada pasien delirium ada lah fungsi ingatan dan kognitif umum. Kemampuan untuk menyusun, mempertahankan, dan mengingat kenangan mungkin terganggu, walaupun kenangan yang jauh mungkin dipertahankan. Pasien delirium juga mempunyai gangguan kemampuan memecahkan masalah dan mungkin mempunyai waham yang tidak sistematik, kadang-kadang paranoid. D. Persepsi Pasien dengan delirium seringkali mempunyai ketidakmampuan umum untuk membedakan stimuli sensorik dan untuk mengintegrasikan persepsi sekarang dengan pengalaman masa lalu mereka. Dengan demikian, pasien seringkali tertarik oleh stimuli yang tidak relevan atau menjadi teragitasi jika dihadapkan oleh informasi baru. Halusinasi juga relatif sering pada pasien delirium. Halusinasi paling sering adalah visual atau auditoris, walaupun halusinasi juga dapat taktil atau olfaktoris. Ilusi visual dan auditoris adalah sering pada delirium

E. Mood Pasien dengan delirium juga mempunyai kelainan dalam pengaturan mood. Gejala yang paling sering adalah kemarahan, kegusaran, dan rasa takut yang tidak beralasan. Kelainan mood lain yang sering ditemukan pada pasien delirium adalah apati, depresi, dan euforia. Beberapa pasien dengan cepat berpindah -pindah di antara emosi tersebut dalam perjalanan sehari. F. Gejala Penyerta Gangguan tidur bangun. Tidur pada pasien delirium secara karakteristik terganggu. Pasien seringkali mengantuk selama siang hari dan dapat ditemukan tidur sekejap di tempat tidunya atau di ruang keluarga. Tetapi tidur pada pasien delirium hampir selalu singkat dan terputus-putus. Seringkali keseluruhan siklus tidur bangun pasien dengan delirium semata-mata terbalik. Pasien seringkali mengalami eksaserbasi

8

gejala delirium tepat sebelu tidur, situasi klinis yang dikenal luas sebagai sundowning. Kadang-kadang mimpi menakutkan di malam hari dan mimpi yang mengganggu pada pasien delirium terus berlangsung ke keadaan terjaga sebagai pengalaman halusinasi. G. Gejala Neurologis Pasien dengan delirium seringkali mempunyai gejala neurologis yang menyertai, termasuk disfasia, tremor, asteriksis, inkordinasi dan inkontinesia urin. Tanda neurologis fokal juga ditemukan sebagai bagian pola gejala pasien dengan delirium.

Diagnosis Banding Dementia (FOO - F03), Gangguan psikotik akut dan sementara (F23. -), Schizophrenia (F20. -) Gangguan mood [affective] (F30 - F39) Keadaan putus zat dengan delirium (Flx.4).

F05.0 Delirium tak bertumpang tindih dengan dementia F05.1 Delirium bertumpang tindih dengan dementia

F05.8 Delirium lainnya termasuk delirium yang disebabkan oleh berbagai penyebab F05.9 Delirium YTT

Delirium lawan Demensia Adalah penting untuk membedakan delirium dari demensia dan sejumlah gambaran klinis membantu membedakannya. Gambaran Gangguan daya ingat Gangguan berpikir Gangguan pertimbangan Pengaburan kesadaran Defisit perhatian mayor Fluktuasi Delirium +++ +++ +++ +++ +++ +++ + Demensia +++ +++ +++ +

9

Disorientasi Gangguan persepsi yang jelas Bicara inkoheren Gangguan siklus tidur bangun Eksaserbasi nokturnal Insight of illness Awitan akut atau sub akut

+++ ++ ++ ++ ++ ++ ++

++ + + + + + -

Delirium lawan Psikosis atau Depresi Delirium juga harus dibedakan dari skizofrenia dan gangguan depresi. Pasien dengan gangguan buatan mungkin berusaha untuk mensimulasi gejala dari delirium terapi mereka biasanya mengunkapkan sifat berpura-pura dari gejalanya dengan inkonsistensi pada pemeriksaan status mentalnya, dan EEG dapat secara mudah memisahkan kedua diagnosis. Beberapa pasien dengan gangguan psikotik, biasanya skizofrenia atau episode manik mungkin mempunyai episode perilaku yang sangat terdisorganisasi yang mungkin sulit dibedakan dari delirium. Tetapi pada umumnya halusinasi dan waham pada pasien skizofrenik adalah lebih konstan dan terorganisasi lebih baik dari pasien delirium. Pasien skizofrenik juga biasanya tidak mengalami perubahan dalam tingkat kesadaran atau orientasinya. Pasien dengan gejala hipoaktif dari delirium mungkin tampak lebih mirip dengan pasien dengan depresi berat tetapi dapat dibedakan dengan EEG. Diagnostik psikiatrik lain yang dipertimbangkan dalam diagnosis banding delirium adalah gangguan psikotik singkat, gangguan skizofrenik form dan gangguan disosiatif. Pemeriksaan Fisik dan Laboratorium Delirium umumnya didiagnosis pada saat pemeriksaan status mental seperti Mini Mental State Examination (MMSE) dapat digunakan untuk mendokumentasi gangguan kognitif. Pemeriksaan fisik sering mengungkapkan petunjuk pada penyebab delirium. Adanya penyakit fisik yang diketahui atau riwayat trauma kepala atau ketergantungan alkohol atau zat lain meningkatkan kemungkinan diagnosis. Pemeriksaan laboratorium pasien delirium harus termasuk tes-tes standar dan pemeriksaan tambahan yang diindikasikan oleh situasi klinis. EEG secara karakteristik

10

menunjukkan perlambatan pada aktivitas dan dapat berguna dalam membedakan delirium dari depresi atau psikosis. Pemeriksaan standar: Kimia darah (termasuk elektrolit, indeks ginjal dan hati dan glukosa) Hitung darah lengkap (CBC) dengan diferensiasi sel darah putih Tes fungsi tiroid Tes serologis sifilis Tes antibodi HIV Urinalisis EKG EEG Foto toraks Skrining obat dalam darah dan urin Tes tambahan jika diindikasikan Kultur darah, urin, dan cairan serebrospinalis Konsentrasi B12 (asam folat) CT-Scan atau MRI LP atau pemeriksaan LCS

Penatalaksanaan Pengobatan secara langsung baik identifikasi dari underlying physical cause maupun menilai pengobatan dari anxietas, distress, dan problem prilaku.-

pasien perlu penentraman hati, dan reorientasi untuk mengurangi anxietas, cara ini perlu dilakukan dengan sering.

-

Keluarga pasien perlu diberitahukan dan diterangkan secara jelas mengenai penyakit pasien agar mengurangi kecemasannya sehingga keluarga pasien dapat menolong pasien dalam perawat menjadi lebih tentram.

-

Pada perawatan di rumah sakit pasien sebaikny dirawat di ruangan yang a tenang juga cukup cahaya agar pasien dapat tahu dimana dia berada namun dengan penerangan dimana tidak mengganggu tidur pasien.

-

Keluarga maupun teman perlu menemani dan menjenguk pasien.

11

-

Penting delirium.

untuk memberi sedapat mungkin sejak terjadi perburukan dari

-

Dosis yang kecil dari benzodiazepin atau obat hypnotic lain sangat berguna untuk membut pasien tidur saat malam. Benzodiazepin harus dihindari saat siang dimana efek sedasinya dapat meningkatkan disorientasi.

-

Ketika pasien dalam keadaan yang menderita dan gangguan prilaku, monitor pengobatan antipsikotik secara hati-hati dapat sangat berharga. Ikuti dengan dosis inisial yng cukup untuk mengobati situasi akut, dosis obat oral secara reguler dapat diberikan secara adekuat agar pasien tidak mengantuk berlebihan. Haloperidal dapat diberikan dimana dosis harian 10 -60mg. Jika perlu dosis pertama antara 2-5mg dapat diberikan intramuskular.

Pengobatan Farmakologis Delirium :

Dua gejala utama dari delirium yang mungkin memerlukan

pengobatan

farmakologis adalah psikosis dan insomnia. Obat yang terpilih untuk psikosis adalah Haloperidol. Droperidol (Inapsine) adalah suatu butyrophenone yang tersedia sebagai suatu formula intravena alternative , walaupun monitoring

elektrokardiogram adalah sangat penting pada pengobatan ini. Golongan phenothiazine harus dihindari pada pasien delirium karena obat tersebut disertai dengan aktifitas antikolinergik yang bermakna.Insomnia paling baik diobati dengan golongan benzodiazepine dengan waktu paruh pendek atau dengan hydroxyzine (Vistaril), 25 sampai 100mg.

1. Pengobatan termasuk pengobatan pada penyakit yang mendasari dan identifikasi medikasi yang mempengaruhi derajat kesadaran. 2. Olanzapine (Zyprexa) : adalah obat neuroleptic atipikal, dengan efek ekstrapiramidal yang ringan, efektif untuk pengobatan delirium yang disertai agitasi. Dosisnya dimulai dengan 2,5mg, dan meningkat sampai 20 mg po jika dibutuhkan. Olanzepine dapat menurunkan ambang kejang, namun sisanya dapat ditoleransi dengan cukup baik.

12

3. Risperidone (risperidal), juga efektif dan dapat ditoleransi dengan baik, dimulai dengan 0,5 mg dua kali sehari atau 1mg sebelum waktu tidur, meningkat sampai 3 mg 2 kali sehari jika dibutuhkan. 4. Haloperidol (haldol), dpat digunakan dengan dosis yang rendah (0.5 mg sampai dengan 2 mg 2 kali sehari), jika dibutuhkan secara intravena. Efek samping ekstra pyramidal dapat terjadi, dapat ditambahkan sedative, misalnya lorazepam diawali 0,5 mg sampai 1 mg setiap 3 sampai 8 jam jika dibutuhkan.

Perjalanan Penyakit dan Prognosis Walaupun awitan delirium biasanya mendadak, gejala prodormal ( contohnya kegelisahan dan ketakutan) dapat terjadi pada hari sebelum awitan yang jelas gejala delirium biasanya berlangsung selama faktor penyebab yang relevan ditemukan, walaupun delirium biasanya berlangsung selama satu minggu. Setelah identifikasi dan menghilangkan faktor penyebab, gejala delirium biasanya menghilang dalam periode 3 sampai 7 hari, walaupun beberapa gejala mungkin memerlukan waktu sampai 2 minggu untuk menghilang secara lengkap. Semakin lanjut usia pasien dan semakin lama pasien mengalami delirium, semakin lama waktu yang diperlukan bagi delirium menghilang. Ingatan tentang apa yang dialami selama delirium, jika delirium telah berlalu, biasanya hilang timbul, dan pasien mungkin mengganggapnya sebagai mimpi buruk atau pengalaman buruk yang diingat secara samar-samar.

13