Patofisiologi dan Penatalaksanaan Delirium

Referat Kecil 2Shelly

I. PendahuluanDelirium dr bahasa latin deliro menjadi gilaDelirium : suatu sindrom, berhubungan dgn derajat kesadaran dan gangguan kognitifDSM IV-TR : (1) Gangguan kesadaran : fokus, perubahan perhatian(2) Perubahan kognitif ( memori, disorientasi, bahasa) (3) Perubahan dalam waktu singkat, fluktuatif (4) Terdapat bukti konsekuensi fisiologis dari kondisi medik umum, intoksikasi atau putus zat dari suatu zat (substance)

I. PendahuluanDelirium a/ penyebab umum kematian & kesakitan, mengindikasikan penyakit yang beratPrevalensi dlm populasi umum (DSM IV-TR)usia 18 tahun : 0,4% usia 55 tahun : 1,1 % pasien yang dirawat inap : 10 - 30% Tertinggi pd postkardiotomi : 90%

I. PendahuluanPenyebab delirium paska operasi : stres operasirasa sakit Insomniapemberian obat penghilang nyeriketidakseimbangan elektrolitInfeksiDemamkehilangan darah

I. PendahuluanPemahaman tentang faktor predisposisifaktor presipitasipatofisiologi delirium Pendekatan sistematis manajemen delirium

meningkatkan kesuksesan penaganan delirium

EpidemiologiTantangan identifikasi kasus Survey kesehatan jiwa di komunitas (Baltimore Timur) peningkatan prevalensi delirium sejalan dengan meningkatnya usia ~ Finlandia Penelitian di rumah sakit : > 65 thn : 30 40% (satu episode)10 15% orang tua delirium saat pertama masukEpisode delirium berulang : 60% penghuni panti jompo di atas umur 75 tahun

Faktor risiko

Faktor predisposisiFaktor presipitasiUsia tuaNarkotikaLaki-lakiPenyakit akut yang berat (malaria, sepsis, virus)Gangguan penglihatanInfeksi saluran kemihAdanya demensiaHiponatriumemia, hipokalemia, hiperuremikumDepresiHipoksemiaMemiliki ketergantungan fungsionalSyokImmobilitasAnemiaFraktur panggulNyeriPecandu alkoholPengekangan fisikDehidrasiPenggunaan kateter kandung kemihPenyakit disik yang beratKejadian iatrogenicStrokePembedahan terutama ortopedi & jantungGangguan metabolismeBanyak prosedur pentalaksanaan di rumah sakitBMI yang rendahKejangMendapatkan terapi obat psikoaktif, obat yang berefek antikolinergikTrauma, perdarahan otak Gangguan fungsi hatiHIVTumor, kanker

PatofisiologiMekanisme pasti belum diketahui pastiPenelitian mencari jalur umum akhirEEG : perlambatan difus dari aktivitas korteksNeuroimaging : gangguan menyeluruh fungsi korteks dengan disfungsi terutama pada bagian korteks prefrontal, struktur subkortikal, talamus, ganglia basalis, korteks frontal dan temporoparietal, korteks fusiform, dan girus lingualis khususnya pada bagian nondominan

Patofisiologi : asetilkolinPe aktivitas asetilkolin Contoh : toksisitas obat antikolinergik, pasien dgn kerusakan transmisi kolinergik (Alzheimer)Delirium post operatif kadar serum antikolinergik meningkatSemakin tinggi kadar antikolinergik dalam serum semakin parah keadaan deliriumnyaPisostigmin (Antilirium), agen kolinergik delirium membaik

Patofisiologi : dopaminHubungan saling mempengaruhi (reciprocal) antara aktivitas kholinergik dan dopaminergikPada delirium terjadi kelebihan aktivitas dopaminergikAntipsikotik & neuroleptik yg memblokade dopamine mengurangi gejala delirium

Patofisiologi : serotoninSerotonin pd ensefalopati hepatik & sepsisHalusinogen seperti LSD agonis pd reseptor serotonin agen serotonik deliriumSerotonin sindrom : kombinasi beberapa SSRI kegelisahan, tremor, panas badan, kejang otot (myoclonus), kekakuan, mual, diare, kemerahan, berkeringat, dengan gejala utamanya adalah delirium

Patofisiologi : GABAEnsefalopati hepatik peningkatan penghambatan level GABAPenurunan GABA pada SSP (putus zat benzodiazepine & alkohol) delirium

Patofisiologi : glutamatGlutamat, melalui efek neurotoksisitas eksitatorinya (diperantarai oleh reseptor N-metil-D-aspartat (NMDA) kematian neuronKematian neuron deliriumAgonis NMDA (ketamin & fensiklidin (PCP) deliriumMekanisme sindrom ensefalopati Wernicke abnormalitas dari glutamat

Patofisiologi : amoniaAmonia diproduksi bakteri kolon & deaminasi glutamin di usus kecilSebagian kecil berasal dr ginjal & otot lurikDi hati, amonia glutamin & urea urinGangguan hati hiperamonia perubahan permeabilitas sawar otakKeseimbangan amonia otak astrosit amonia sel astrosit : pembengkakan sel, ekspresi bbrp protein & enzim (reseptor benzodiazepin, transporter glutamin & glutamat, sintesis nitrit oksida & MAO-A perubahan neurotransmisi glutamatergik, monoaminergik, dan GABAergik.

Patofisiologi : kortisolKelebihan kortisol : sindroma Cushing, stress, setelah operasi & penggunaan steroid eksogenAktivasi aksis HPA (hipotalamus pituatari adrenal) dan peningkatan kortikosteroid gangguan kognitifAbnormalitas aksis HPA pada delirium Kortisol memodulasi aktivitas sistem limbik gangguan kognitif

Patofisiologi : mekanisme lainThiamin defisiensi ensefalopatiSitokin : interleukin-1 dan interleukin-6 neurodegenerasiInflamasi sistemik kerusakan sawar darah otakRisiko delirium > pd usia tua krn aliran darah otak menurun sebesar 28%, terjadi kehilangan sel saraf, dan kadar neurotransmiter otak (asetilkolin, dopamin, GABA, dan norefinefrin) menurun

Mekanisme terjadinya delirium

Gambaran klinisGanguan kesadaran berfluktuasi, gangguan sensori, menurunnya perhatian, gangguan kognitif menyeluruh, gangguan psikomotor, gangguan pola tidur, gangguan daya ingat, gangguan persepsi, paranoid, tidak dapat berkonsentrasi, disorientasiBerat tidak mengenal dirinya inkoherensundowning phenomenonSuasana perasaan & kepribadian berubah Tanpa terapi stupor, koma

Diagnosis BandingSkizofreniaDepresiEpisode manikGangguan psikotik akut dan sementaraGangguan schizophreniformGangguan disosiatifMalingering halusinasi & waham skizofrenia lebih konstan & lebih terorganisir dr pd delirium Skizofrenia kesadaran & orientasi baikDelirium hipoaktif mirip depresi berat bedakan dgn EEG.

Penatalaksanaan secara umumPenyebab terjadinya delirium (paling sering : infeksi, gangguan metabolik, dan obat-obatan)Pemeriksaan lab penyebab biasanya multipelRontgen toraks, urinalisis infeksiBelum ditemukan periksa LCSDefisit neurologis MRIKejang EEG

Tujuan terapi ini u/ perbaikan menyeluruh dan mencegah kerusakan otak permanen

Obat-obatan yang berhubungan dengan aktivitas antikolinergik

Dukungan fisik, sensorik & lingkunganSuasana/ orang yang sudah dikenal, jam, kalender merasa nyamanPenerapan jadwal siang & malam yg jelasPencegahan dehidrasi, kurang nutrisi, inkontinensi, jatuh, dan dekubitus

Dukungan fisik, sensorik & lingkunganPencegahan cidera pada pasien delirium dengan agitasi atau halusinasi :Anggota keluarga dekat dengan pasienPasien di ruangan dekat dengan perawatTenaga yang dapat mengawasi pasienAlatalat medis berupa infus, kateter urin, atau alat pengikat, sebaiknya tidak digunakanFiksasi harus hati-hati & dilepaskan secara berkala dan dihentikan sesegera mungkin

FarmakoterapiUntuk psikosis & insomniaAnti psikotik haloperidol karena :onset cepatrentang terapetik lebarprofil keamanan penggunaan bertahun-tahunbentuk cara pemberian beragamtidak memiliki metabolit aktiftidak menyebakan hipotensobat neuroleptik yang paling banyak dipelajari

FarmakoterapiPemberian haloperidol tgtg usia, berat badan & kondisi fisikDosis awal : 2-6 mg per intramuskuler, diulang dalam satu jam jika pasien tetap gelisahPasien tenang pemberian oral Dosis oral 1,5 kali dosis parenteral, 2/3 dosis diberikan pada waktu tidur. Dosis efektif per hari 5-40 mg Penghentian terapi harus bertahap

Farmakoterapi : terapi lainnyaAnti psikotik lain :Droperidol (Inapsine)Risperidon (Risperdal)ClozapinOlanzapin (Zyprexa)Quetiapin (Seroquel)Aripiprazole (Abilify)Insomnia benzodiazepin kerja jangka pendek atau menengah (misalnya, lorazepam [Ativan] 1-2 mg pada waktu tidur).

Farmakoterapi : terapi lainnyaTerapi electroconvulsive (ECT)Rivastigmin (inhibitor kolinesterase) meningkatkan konsentrasi asetilkolin yang akan melemahkan respon inflamasi di otak Hasil penelitian belum menunjukkan kelebihan efektivitas rivastigmin dibandingkan dengan haloperidol

PrognosisAngka kematian 3 bulan pasien yang memiliki episode delirium diperkirakan 23-33%Pd pasien usia lanjut yang dirawat di rumah sakit angka kematian 20-75% Setelah pulang, 15% meninggal dalam 1 bulan & 25% meninggal dalam 6 bulanPerbaikan gejala pada pasien dengan fungsi kognitif yang jelek sebelum terjadinya delirium memerlukan waktu yang lebih lamaSetelah 6 bulan, 18% pasien delirium walaupun faktor presipitasi telah diatasi

KesimpulanDelirium adalah suatu kondisi medis yang dapat mengancam jiwa namun dapat bersifat reversibelPatofisiologi delirium belum diketahui dengan pasti walaupun demikian perubahan kadar asetilkolin, dopamin, dan serotonin di otak diduga memiliki peran yang besar dalam terjadinya deliriumPenatalaksanaan terutama mengatasi penyakit yang menjadi dasar terjadinya delirium dan perbaikan faktor lingkungan termasuk dukungan keluarga.

Faktor risiko dan faktor pencetus delirium perlu diketahui sebagai dasar untuk melakukan intervensi dan terapi. Penelitian untuk memahami patofisiologi delirium perlu terus dilanjutkan sehingga pemberian terapi dapat lebih sesuai dengan patomekanisme delirium.

Saran

Causes: I WATCH DEATHI nfectionsW ithdrawalA cute metabolicT raumaC NS pathologyH ypoxiaD eficienciesE ndocrinopathiesA cute vascularT oxins or drugsH eavy metalsUNC Department of Psychiatry

Alat bantu pemeriksaan deliriumClinical Assessment of ConfusionDelirium Symptoms InventoryDelirium Rating Scale

Delirium versus DementiaDeliriumRapid onsetPrimary defect in attentionFluctuates during the course of a dayVisual hallucinations commonOften cannot attend to MMSE or clock drawDementiaInsidious onsetPrimary defect in short term memoryAttention often normalDoes not fluctuate during dayVisual hallucinations less commonCan attend to MMSE or clock draw, but cannot perform well

Intervention ProtocolCognitionOrientation, activitiesSleepBedtime drink, massage, music, noise reductionImmobilityAmbulation, exercisesVisionVisual aids and adaptive equipmentHearingPortable amplifiers, cerumen disimpactionDehydrationBUN, volume repletionInouye NEJM 1999

Jalur Kenikmatan

Figure 1 Relationships between various etiological factors in deliriumFong TG et al. (2009) Delirium in elderly adults: diagnosis, prevention and treatment Nat Rev Neurol doi:10.1038/nrneurol.2009.24

*This mnemonic worked for me, so Ill pass it on to you. I watch death is a catchy little phrase that always reminds you of the grave nature of delirium.I nfectionsW ithdrawalA cute metabolicT raumaC NS pathologyH ypoxiaD eficienciesE ndocrinopathiesA cute vascularT oxins or drugsH eavy metals

I will give examples on the next few slides.