Referensi Delirium Akut Ppt 1

7/14/2019 Referensi Delirium Akut Ppt 1

1/73

Sindrom Delirium Akut,Gangguan Fungsi Kognitif,

dan Depresi

Mellisya Ramadhany

Evan Regar

Faradila Keiko

Jody Felizio

Muncieto Andreas

Modul Praktik Klinik Geriatri / Rombongan E


2/73

Sindrom Delirium Akut (1)

Definisi Sindrom gangguan kesadaran, ditandai dg

penurunan kemampuan utk memusatkan,mempertahankan, atau mengalihkan perhatian ygtjd akut dan dpt berfluktuasi dlm sehari. 1

Epidemiologi

Delirium pd pasien demensia 32-86%, pascaoperasifraktur pinggul 40-52% 1

Delirium pd pasien rw ICU 7087 % 3

Delirium pd kasus emergency pada geriatri 10-30%1. Malaz A, Boustani, and Buttar A. Primary Care Geriatrics: Delirium. Elsevier, 2007. p.210-8.

2. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ed 5. Jakarta. Interna Publishing,2010. p.907-8.

3. Inou e S. Delirium in Older Persons. New en land ournal o f medicine March 2006


3/73


Etiologi

Metabolisme : hipoksia, hipo-/hiperglikemia,azotemia, hipernatremia, hipokalemia, insufisiensi

ginjal, dehidrasi. Zat: psikotropika dan alkohol

Penyakit : demam, infeksi, stres, putus obat,malnutrisi, fraktur

Overstimulasi : perawatan ICU, perpindahan ke rw.inap

Iatrogenik : pembedahan, kateterisasi urin,physicalrestrain 1

1. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ed 5. Jakarta. Interna Publishing,

2010. p.907-8.


4/73


Faktor predisposisi

Usia sangat lanjut

Usia lanjut yang rapuh (fragile)

Usia lanjut yg mgunakan obatyg mpengaruhi NT mis:antikolinergik, ranitidin,simetidin, ciprofloxacin,psikotropika

Mild cognitive impairments.d.

demensia Gangguan ADL

Polifarmasi

Komorbiditas 1

Faktor pencetus

Pneumonia

ISK

Kondisi akut lain: Hiponatremia

Dehidrasi

Hipoglikemia

CVD Perubahan lingkungan 1

1. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ed 5. Jakarta. Interna Publishing,

2010. p.907-8.


5/73


Patofisiologi

Stress perubahan metabolik availabilitas

as.amino di otak berubah modifikasi

neurotransmisi otak sekresi sitokin 1 Ex: infeksi, hipoksia, hipoperfusi, trauma bedah

Defisiensi neurotransmiterACh dan berlebihnya

neurotransmiterdopaminergik 1,2

Korteks prefrontal, thalamus anterior, parietalnon-dominan, korteks fusiform terlibat pd

delirium

1. Malaz A, Boustani, and Buttar A. Primary Care Geriatrics: Delirium. Elsevier, 2007. p.210-8.2. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ed 5. Jakarta. Interna Publishing,

2010. p.907-8.


6/73


Gunther M, Morandi A, Ely W. Pathophysiology of Delirium in the Intensive Care Unit. Crit Care Clin 24 (2008) 4565


7/73


Inouye S. Delirium in Older Persons. New england journal o f medicine, March 2006

Gejala


8/73


Presentasi Klinis Hiperaktif [mood rendah, kelelahan]

Hipoaktif [agitasi, increased vigilance, halusinasi]

Campuran

Penderita sering berfluktuasi antara hiperaktif

dan hipoaktif


9/73

Diagnosis

Sepenuhnya berdasarkan gejala klinis

Instrumen diagnostik: Confusion assessment method (CAM)

Delirium rating scale (DRS)

Delirium symptom interview (DSI) Kelebihan dan kekurangan masing-masing

instrumen

Inouye SK, Fearing MA, Marcantonio ER. Delirium. In: Halter JB, Ouslander Jg, Tinetti ME, Studenski S, High KP,

Asthana S. Hazzards geriatric medicine and gerontology. 6th edition. New York: McGraw Hill; 2009


10/73

Confusion Assessment Method

[CAM]

http://www.healthcare.uiowa.edu/igec/tools/cognitive/CAM.pdf


11/73


[CAM]



12/73


[CAM]



13/73



[CAM]


14/73

Interpretasi dan Scoring CAM

Diagnosis delirium dengan CAM tegak apabila:

1.Onset akut dan fluktuatif

DAN

2.Inatensi

disertai

3.Pikiran disorganisasi

ATAU4.Altered level of consciousness


15/73


16/73

Diagnosis Banding

Demensia

Gangguan psikotik akut dan sementara

Gangguan suasana perasaan Gangguan neurotik dan cemas

Demensia dan delirium sering tumpangtindih


17/73

Penatalaksanaan

Tujuan utama: temukan pencetus, atasi

predisposisiCGA (fisik, psikiatrik,

status fungsional, riwayat penggunaan

obat, asupan nutrisi dan cairan, sertalainnya)

Anamnesis

PF

Pemeriksaan Penunjang [lab, radiologi,

EKG]Soejono CH. Sindroma delirium (acute confusional state). In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I,

Simadibrata M, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid I. Edisi V. Jakarta: Interna Publishing;

2009


18/73




19/73

Tatalaksana

Nonfarmakologi

Reorientasi

Dukungan keluarga dan caregiver

Koreksi gangguan sensori (kacamata, alat

bantu dengar)

Meningkatkan mobilitas dan kemandirian

Menghindari restraints

Pembenahan status gizi dan nutrisi

Kenyamanan beristirahat dan tidurInouye SK, Fearing MA, Marcantonio ER. Delirium. In: Halter JB, Ouslander Jg, Tinetti ME, Studenski S, High KP,



20/73

Tatalaksana

Hanya pada kondisi agitasi yang

mengandung risiko berbahaya bagi

pasien.

Haloperidol 0,25-1 mg IM, IV, ulang setiap 20-

30 menit, pantau tanda vital. Maksimal 3-5 mg

dalam 24 jam.

Benzodiazepin tidak direkomendasikan(oversedasi, memperberat perubahan status

mental), kecuali pada alcohol withdrawal




21/73

Gangguan mood tersering pada usia lanjut 15-20% populasi usia lanjut

Asia: 2,3%

Multifaktorial

stress lingkungan + kemampuanadaptasi menurun

Disabilitas, penurunan fungsi, penurunan

kualitas hidup, mortalitas

Tidak terdiagnosis pada 50% kasus

Spar JE, La Rue A. Clinical manual of geriatric psychiatry. Washington DC: American

Psychiatric Publishing; 2006

Martono HH, Pranarka K. Buku ajar Boedhi-Darmojo geriatri. Jakarta: Balai PenerbitFKUI; 2010

Depresi


22/73

Kriteria DSM-IV TR

A. 5/lebih dalam 2 minggu, perubahan fungsi, mooddepresif/penurunan minat atau kesenangan

Mood depresif hampir sepanjang hari & hampirsetiap hari

Secara nyata berkurang keinginan ataukesenangan pada hampir semua aktivitas hampirsetiap hari

Berkat badan turun atau naik secara nyata atauturun atau naiknya selera makan secara nyatahampir setiap hari

Insomnia atau hipersomnia hampir setiap hari

Spar JE, La Rue A. Clinical manual of geriatric psychiatry. WashingtonDC: American Psychiatric Publishing; 2006


23/73

Agitasi/retardasi psikomotorik hampir setiap hari Rasa lelah/hilang energi hampir setiap hari

Perasaan tidak berharga, rasa bersalah yangberlebihan atau tidak tepat (sering bersifat delusi)

hampir setiap hari Hilangnya kemampuan berpikir,berkonsentrasi/membuat keputusan hampir setiap hari

Pikiran berulang tentang kematian (bukan sekedartakut mati), pikiran berulang untuk lakukan bunuh diri

tanpa rencana yang jelas, atau upaya bunuh diri ataurencana khusus untuk melakukan bunuh diri

Spar JE, La Rue A. Clinical manual of geriatric psychiatry. WashingtonDC: American Psychiatric Publishing; 2006


24/73

B. Tidak memenuhi kriteria untuk episode campuranC. Menyebabkan distress atau disabilitas yang

signifikan secara klinis

D. Tidak disebabkan efek fisiologis langsung dari

substansi atau kondisi medis umumE. Tidak disebabkan kehilangan orang tercinta,

gejala menetap >2 bulan atau dikarateristikkangangguan fungsional bermakna, preokupasi

dengan perasaan tidak berharga, pikiran bunuhdiri, gejala psikotik, atau retardasi psikomotor

Spar JE, La Rue A. Clinical manual of geriatric psychiatry. Washington DC: AmericanPsychiatric Publishing; 2006


25/73

Prognosis

BAIK


26/73

Anamnesis

5/lebih gejala depresi mayor

Tidak selalu berdasarkan kategori diagnostik

Gejala depresi pada usia lanjut: apatis, penarikandiri dari aktivitas sosial, gangguan memori,perhatian, memburuknya kognitif

Disfori/sedih yang jelas sering tidak ada

Penurunan perhatian hal-hal yang sebelumnyadisukai, penurunan nafsu makan, aktivitas,gangguan tidur, penurunan energi

Martono HH, Pranarka K. Buku ajar Boedhi-Darmojo geriatri. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2010

Spar JE, La Rue A. Clinical manual of geriatric psychiatry. Washington DC: American Psychiatric

Publishin ; 2006

Diagnosis


27/73

Under/miss-diagnosed

Penyakit fisik gejala neurovegetatif

Menutupi rasa sedih dengan lebih aktif

Kecemasan, obsesionalitas, histeria,hipokonndria

Masalah sosial

Normative fallacy Ketidakmauan untuk mengakui


Spar JE, La Rue A. Clinical manual of geriatric psychiatry. Washington DC: American PsychiatricPublishing; 2006


28/73

Gangguan Mood Lainnya

Bereavement

Complicated grief

Depresi karena kondisi medis umum Substance-induced mood disorder


29/73


30/73

Greenberg SA. The Geriatric Depression Scale. New York: NYU College; 2012


31/73

Tatalaksana

Psikoterapi

Aktif tidak dipilih obat dengan efek

sedatif (imipramin, nortriptilin, protriptilin,

maprotilin, lofepramin, flufoksamin)

Agitatif efek sedatif (amitriptilin, dotipin,

trasodon, mianserin)



32/73

Gangguan Fungsi Kognitif

1. Dementia

2. MCI

3. VCI


33/73

Demensia?

Gangguan fungsi intelektual dan memori

Disebabkan oleh kelainan pada otak

Tidak berhubungan dengan gangguankesadaran

Deteorisasi progresif dari kecerdasan,

perilaku, dan kepribadian

Dibedakan dengan delirium melalui :

gangguan fungsi kesadaran, aktivitas

otonom


34/73

Faktor Resiko

Aging Gender ?(< wanita, masih kontroversial)

Hiperkolesterolemia dan faktor resiko

vaskular lain Trauma kepala

Depresi

Edukasi

Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME, Studenski S, High KP, Asthana S, editor.

Hazzards geriatric medicine and gerontology. 6th ed. New York: The McGraw-Hills,

Inc.; 2009.


35/73


36/73

Perjalanan Gejala

Raffi MS, Ellis RJ, Bloom JC. Dementing and Degenerative Disorders. Dalam: Bloom

JC, David RB (editor). Clinical Adult Neurology. Edisi ke-3. New York: Demosmedical.

2009. h. 395-410 (e-book)


37/73

Epidemiologi demensia

Etiologi Prevalensi

Alzheimer 61%

Vascular

Dementia

31%

Kelompok

Umur

Prevalensi

60-64 1%

65-69 1,5%

70-74 3%

75-79 6%

80-84 13%

85-89 24%90-94 34%

>95 45%

G j l Kli i D i


38/73

Gejala Klinis Demensia


Hazzards geriatric medicine and gerontology. 6th

ed. New York: The McGraw-Hills,Inc.; 2009. p. 805


39/73

Patogenesis Alzheimer

Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC, editor. Robbins and Cotrans pathologic

basis of disease. 8th

ed. Philadelphia: Saunders, an imprint of Elsevier, Inc.; 2010.


40/73

Dementia pada penderita

Alzheimer

Mesulam MM. Principles of Behavioral and Cognitive Neurology. Edisi ke-2. New York:Oxford University Press. 2000. h. 440-4. (e-book)


41/73

Diagnostik AD menurut DSM IV

A. Perkembangan defisit kognitif multipel :1. Gangguan memori2. Salah satu gangguan berupa :

afasia/apraksia/agnosia/gangguan fungsi berpikirabstrak

B. Gangguan kognitif pada A1 dan A2 menyebabkangangguan yang berat pada fungsi sosial danpekerjaan pada penderita

C. Ditandai dengan proses yang bertahap danpenurunan fungsi kognitif yang berkelanjutan

D. Gangguan kognitif kriteria A1 dan A2 tidakdisebabkan : kelainan SSP lain dan kelainansistemik

E. Kelainan tidak disebabkan delirium

F. Kelainan tidak disebabkan oleh kelainan aksis1


42/73

Demensia Vaskular

Kriteria menurut NINDS-AIREN:

Penurunan kognitif pada memori dan 2

domain lain yang cukup untuk menggangu

kemampuan fungsional

Bukti CVD, diindikasikan dengan tanda

fokal dan bukti pencitraan stroke

Black SE. Vascular cognitive impairment: epidemiology, subtypes, diagnosis and

management. J R Coll Physicians Edinb 2011;41:4956.


43/73

Mild Cognitive Impairment Gangguan kognitif yang tidak mencapai kriteria

demensia

atau tidak disebabkan oleh kondisi medis

tertentu yang diketahui.


Hazzards geriatric medicine and gerontology. 6th

ed. New York: The McGraw-Hills,Inc.; 2009. p. 804


44/73

Instrumen Diagnosis

Mini Mental Status Examination

Modified MMSE

Mini cognitive assessment

Durso SC, Bowker LK, Price JD, Smith SC, editor. Oxford American handbook of

geriatric medicine. 1st

ed. Oxford University Press, Inc.; 2010.

M j


45/73

Manajemen

WHO. Dementia: public health priority. World Health Organization;2012.


46/73

Caregiver


St d C i


47/73

Stres pada Caregiver



48/73



Kesimpulan


49/73

Diskusi

Herliani DPH

Apa yang dimaksud dg terapi reorientasi?

Membiasakan pasien dengan kondisi yang

sebelumnya. Keberadaan keluarga. Perbaikanfungsi sensorik (alat bantu).

Apa semua delirium ditatalaksana dengan

haloperidol? Tidak semua. Delirun hiperaktif yang

membahayakan diri dan lingkungan

Pada kondisi hipoaktif, tidak disebutkan terapi

medikamentosa.


50/73

Lutfie

Apa yang mendasari penghindaran restrain?

Apa indikasi restrain?

Pasien neurologi gangguan organik: delirium

akibat gangguan organik

Pada fase akut, scoring PANSS

Delirium pada geriatri :


51/73

Yohanes

Bagaimana penggunaan sedasi pada pasien

delirium dalam rangka mengeliminasi

gangguan organik? Agen neuroleptik untuk mengontrol agitasi (misL

haloperidol, olanzapin, risperidon). Bukan BZ yang

digunakan.


52/73

Diskusi

Dwi Wicaksono

Depresi: prognosis baik dan buruk.

Bagaimana jika campuran? Perbedaan

tatalaksana? Tak ada perbedaan tatalaksana. Mencegah pikiran

suicide.

Prognosis bukan sesuatu yang mutlak.


53/73

Diskusi

Christopher

Korelasinya apa dengan usia lanjut (geriatri)?

Proses maladaptif otak akibat stres akut (brain

maladaptive reaction to acute stress). Ortu: agingpada sistem organ fungsi organ menurun

respons organ tubuh terhadap adanya insult akan

lebih buruk saat dewasa muda.

Kortisol yang tinggi

stressor baru

presipitasidelirium.


54/73

Diskusi

Calvin

Dipindahkan secara cepat menyebabkan

delirium. Bagaimana mencegah terjadinya

delirium karena suasana yang tidak familiar? Predisposisi delirium pada demensia?

Demensia: terdapat gangguan organik otak

Alzhermier bahkan diberikan AChE Inhibitor. Pada

delirium terdapat gangguan NT. Konsisten bahwadelirium dan demensia sama-sama memiliki

gangguan NT.


55/73

Diskusi

Wahyu

Perbedaan mendasar dari ketiga kondisi klinis

tersebut?

Onset delirium yang akut, ada faktor pencetusyang mungkin dapat membahayakan hidup =

emergency. Pada delirium, inatensi (+). Pada

depresi, delusi kongruen dengan mood.

Apa kepentingan membedakannya? Pada delirium, apakah kita dapat menilai

demensia dan depresi?


56/73

Umpan Balik Narasumber

Dr. Suryo (Psikiatri)

Tidak ada pengikatan pada delirium, adanya

pada agitasi. Indikasi restrain adalah agitasi.

PANSS-EC >6. Restrain pula sementara,agitasi dikontrol dengan medikamentosa.

Setiap 15 menit dievaluasi.

Delirium: saat restrain, mekanisme observasi

menjadi kendor. Ditakutkan observasi menjadi

tidak peka.


57/73


Delirium: respons terhadap stimulus

inadekuat. Respons terhadap restrain

tidak dapat diduga pula.

Benzodiazepin tidak dianjurkan, lebihdiberikan neuroleptik. Patofisiologi delirium

adalah reaksi maladaptif otak terhadap

stres akut peningkatan disregulasi daridopamin dan asetilkolin. Dopamin

halusinasi, agitasi.


58/73


Neuroleptik dianjurkan: haloperidol, pilihan

lain: olanzapin. Risperidon tidak ada

injeksi akut, hanya depo (tdk terlalu

digunakan pada delirium) Pada delirium on dementia prevalensi

tinggi. Penilaian menjadi lebih sulit ketika

recover. Depresi on Dementia: kejadian cukup

sering.


59/73


Jika demensia kemudian turun

kegiatannya hati-hati depresi

CT scan? Tetap diberikan neuroleptik,

terutama IV. IM respons agak lambat.


60/73


Neurologi

Benzodiazepin IV (ingin efek cepat) punya

efek depresi napas. Tanpa monitoring kuat

hati-hati apneu. ES Benzodiazepin

mengaburkan evaluasi delirium. Tidur

karena efek benzodiazepin? Menjadi sulitdiketahui. Haloperidol tetes juga dapat

menjadi pilihan efek cepat.


61/73


Midazolam jauh lebih aman untuk efek

depresi napas (dbk benzodiazepin).

Sindroma Delirium Akut delirium pasti

akut. Penyebab bervariasi. Perlu dicari

tahu apa penyebab atau pencetus delirium

ini. Mis: gang. Elektrolit, gagal ginjal akut,stroke akut, ensefalopati.


62/73


Demensia kemudian terjadi fluktuasi

seperti delirium. Perlu dibedakan! Pada

demensia harus dilihat apakah ada yang

justru karena demensianya bisamencetuskan terjadi delirium.

Gang. Kognisi: atensi, bahasa bisa

menjadi perjalanan dari demensia danbisa didapati pada delirium.


63/73


MCI vs Demensia? Sama-sama gangguan

kognisi, namun harus terjadi gangguan

IADL pada demensia. Jadi pada demensia

harus telah dijjumpai gangguan sehari-hariatau gangguan okupasi.


64/73


Ilmu Penyakit Dalam

Reorientasi: dokter/perawat/keluarga

memberikan reorientasi, mengenalkan diri,

mengenalkan waktu dan tempat (misal:

buka jendela saat pagi), jam dinding untuk

orientasi waktu.

Pindah ruangan diberi tahun informasi

akan pindah ke mana, AC akan lebih

dingin, akan banyak orang, dll.


65/73


Semakin banyak predisposisi semakin

rentan (dengan pencetus minor bisa

menjadi ACS).

Minor stimuli dengan predisposisi beratakan tercetus ACS dengan mudah.

Tantangan: demensia lama dengan

delirium saat ini.


66/73


Anamnesis menjadi sangat penting

(alloanamnesis misalnya).

Kepentingan klinis membedakan

ketiganya: delirium suatu emergensi Tx:delirium akibat ISK misalnya (hipoaktif)

Tx ISK, delirium akan pulih. Cth lain:

dehidrasi dapat pulih segera jikaditatalaksana.


67/73


Kondisi delirium hiperaktif

membahayakan diri sendiri dan orang lain,

risiko jatuh tinggi tatalaksana

secepatnya, terutama faktor pencetusnya Restrain bukan hal yang baik. Misal:

restrain dapat luka lecet di tempat restrain.

Dapat sampai komplikasi mobilisasi, misalulkus dekubitus.


68/73


Restrain suatu budaya.

Memberikan observasi secara memadai

otomatis mengurangi kebutuhan restrain.

Pasien ke IGD dengan agitasi

bagaimana membedakan psikosis akut

atau delirium? Mengapa pada delirium

terdapat fluktuasi?


69/73


Perlu diingat delirium adalah sindroma

klinis.

Dicari pencetusnya!

Delirium seperti alert untuk

mengingatkan ada kondisi lain yang harus

segera ditangani.


70/73


Onset akut, inatensi, altered

consciousness berpikir ke arah delirium

Cara sederhana: melihat atensi (respons

thdp stimulus). Disapa, jika nengokmemusatkan perhatian baik. Ajak bicara

dari 1 topik ke topik lain lihat jawaban

menilai atensi. Jika bisa, bukan suatudelirium.

Jika proses atensi mengalami impariment

pikir ke arah delirium.


71/73


Fluktuasi diurnal di HPA axis misal:

kortisol.

Penilaian pasien delirium: tidak bisa cuma

lihat pasien sekali, perlu informasicaregiver, atau observasi pasien beberapa

kali.

Pasien menaruh curiga terus padakeluarga, perilaku paranoid jangan-

jangan BPSD.


72/73


Pada lansia, asal ada perubaha perilaku

periksa fungsi kognitif. Keluarga biasa

tidak aware akan fungsi kognitif.

Pada demensia, MCI dapat mulai terjadiperubahan psikologis BPSD. Dapat pula

muncul gejala paranoid.


73/73


Depresi didiagnosis dari gejala-gejala

depresi, berlangsung > 2 mgg. Jika gejala

tidak lengkap >2 mgg, disebut dengan

gangguan penyesuaian (tdk memenuhikriteria simptom ataupun waktu)

Gangguan penyesuaian: terapi beda

misal: terapi reorientasi. Konfabulasi: ingatan-ingatan hilang,

muncul ingatan palsu.

Referensi Delirium Akut Ppt 1

Documents

Transcript of Referensi Delirium Akut Ppt 1