ABDOMEN AKUT

Abdomen akut atau acute abdominal atau gawat perut adalah suatu keadaan klinis

akibat kegawatan di rongga perut, timbul mendadak, dengan nyeri sebagai keluhan

utama. Keadaan ini memerlukan penanggulangan segera berupa tindakan bedah. Banyak

penyakit menimbulkan gejala nyeri, namun belum membutuhkan tindakan pembedahan.

Hal ini memerlukan evaluasi dengan methode dan pemeriksaan yang sangat berhati-hati.

Abdomen akut berkisar antara 5–10% dari semua kasus emergency dari 5–10.000

pasien di US. Penelitian lain mendapatkan sekitar 25%. Keterlambatan melakukan

tindakan pembedahan berakibat meningkatnya morbiditas dan mortalitas. Untuk itu

evaluasi riwayat penyakit pasien, pemeriksaan fisik yang didapat, data laboratorium, dan

test imaging sangat menentukan keputusan seorang ahli bedah.

Dalam penanganan nyeri abdomen akut diperlukan kemampuan menelusuri

penyakit dasar dan riwayat klinis dengan penemuan saat pemeriksaan fisik, pengetahuan

tentang anatomi dan fisiologi cavum peritoneum dan proses patologi dalam cavum

abdomen.

EVALUASI KLINIS

Nyeri Perut

Keluhan yang menonjol pada abdomen akut adalah nyeri. Nyeri perut dapat

berupa nyeri viseral maupun nyeri somatik. Rasa nyeri perut dapat disebabkan oleh

kelainan-kelainan di abdomen atau diluar abdomen seperti organ-organ dirongga toraks.

Dalam diagnosa klinik, rasa nyeri yang berasal dari bermacam-macam organ

viseral dalam abdomen merupakan salah satu kriteria yang dapat dipakai untuk

mendiagnosa peradangan viseral, penyakit dan kelainan lain dari viseral. Pada umumnya

viseral tidak mempunyai reseptor-reseptor sensorik untuk modalitas sensasi lain kecuali

untuk rasa nyeri.

Setiap stimulus yang dapat merangsang ujung serabut nyeri yang terdapat

didaerah viseral yang luas dapat menimbulkan rasa nyeri viseral. Pada dasarnya, semua

nyeri viseral yang murni dalam rongga abdomen dijalarkan melalui serabut saraf sensorik

1

yang berjalan dalam saraf otonom, terutama saraf simpatis. Serabut serabut ini adalah

serabut kecil tipe C.

Bila nyeri viseral dialihkan kepermukaan tubuh, biasanya nyeri itu akan

dilokalisasikan sesuai segmen dermatom dari mana organ viseral itu berasal pada waktu

embrio, dan tidak memperhatikan dimana organ itu sekarang berada. Misalnya, semasa

embrio lambung kira-kira berasal dari segmen torakal ketujuh sampai kesembilan.

Karena itu nyeri lambung dialihkan ke epigastrium anterior diatas umbilikus, yaitu daerah

permukaan tubuh yang diinervasi oleh segmen torasika ke tujuh sampai kesembilan.

Nyeri dari viseral seringkali secara bersamaan dilokalisasi di dua daerah permukaan

tubuh karena nyeri dijalarkan melalui jaras alih viseral dan parietal. Misalnya pada

apendisitis yang meradang, impuls nyeri yang berasal dari apendik akan melewati

sertabut-serabut nyeri viseral saraf simpatis dan selanjutnya akan masuk ke medula

spinalis kira-kira setinggi T-10 atau T-11; nyeri ini akan dialihkan ke daerah sekeliling

umbilikius. Sebaliknya impuls nyeri seringkali juga dimulai di peritoneum parietale

tempat apendiks yang meradang menyentuh atau melekat pada dinding abdomen. Hal ini

menyebabkan nyeri tajam disekitar periotoneum yang teriritasi di kuadran kanan bawah

abdomen.

Nyeri viseral dari suatu organ biasanya sesuai letaknya dengan asal organ tersebut

pada masa embrional. Sedangkan letak nyeri somatik biasanya dekat dengan organ nyeri

sehingga relatif mudah menentukan penyebabnya.

Lokalisasi nyeri viseral

Asal organ Organ Lokasi nyeri

Foregut

Midgut

Hindgut

Retroperitoneal

Pelvis

Esofagus, lambung, duodenum, saluran

empedu/pankreas

Jejunum kolon transversum

Kolon distal

Ginjal, ureter

Adneksa

Epigastrium

Periumbilikal

Infraumbilikal

Pinggang, lipat paha

Pinggang, suprapubik

2

Lokalisasi nyeri somatic

Lokasi Organ

Abdomen kanan atas

Epigastrium

Abdomen kiri atas

Abdomen kanan bawah

Abdomen kiri bawah

Suprapubik

Periumbilikal

Pinggang/punggung

Bahu

Kandung empedu, hati, duodenum, pancreas, kolon, paru miokard

Lambung, pancreas, duedonum, paru, kolon

Limpa, kolon, ginjal, paru

Apendiks, adneksa, caecum, ileum, ureter

Kolon, adneksa, ureter

Buli-buli, uterus, usus halus

Usus halus

Pankreas, aorta, ginjal

Diafragma

Gbr.1 Innervasi sensoris organ viseral

3

Lamanya rasa nyeri memang penting tetapi didalam menentukan diagnosa pasien,

lokasi nyeri, saat mulai, dan karakter dari nyeri sangat menolong. Nyeri abdomen selama

6 jam atau lebih menunjukkan beratnya derajat nyeri dan penanganan bedah harus

difikirkan. Nyeri viseral yang disebabkan oleh karena distensi, inflamasi atau iskemik

seringkali dirasakan tidak enak, rasa penuh pada daerah pertengahan abdomen.

Gbr.2 Nyeri dari organ viseral abdomen

Dalam melakukan evaluasi dari nyeri abdomen, penjalaran nyeri menjadi sangat

penting. Kelainan diregio subdiafragma menyebabkan penjalaran nyeri ke daerah bahu.

Penyakit biliar menyebabkan penjalaran nyeri ke bahu kanan atau kebelakang. Nyeri

abdomen bagian atas oleh karena ulkus peptikum, kolekistitis akut dan pankreatitis.

Gbr.3 Nyeri menyeluruh abdomen

4

Gbr.4 Nyeri abdomen regio Epigastrium,Umbilikus dan Hypogastrium

Gbr.5 Pembagian berdasarkan quadran

5

Gbr.6 Penyebaran nyeri pada abdomen akut

Nyeri abdomen bagian bawah sering disebabkan oleh karena di bidang obstetri

dan gynecology seperti kista ovarium, divertikulitis dan rupture tuba ovarium. Obstruksi

pada usus halus menyebabkan nyeri pertengahan abdomen dengan penjalaran nyeri ke

bagian belakang.

Gbr.7 Penyebab tersering nyeri abdomen

6

Sifat Rasa Nyeri

Rasa nyeri yang timbul pada pasien dengan abdomen akut dapat berupa nyeri

yang terus menerus atau nyeri yang bersifat kolik.

Rangsangan pada peritoneum parietale dapat disebabkan oleh kimiawi atau

bakteri (reaksi inflamsi), nyeri yang timbul adalah nyeri yang somatik dapat local dapat

pula merata pada seluruh perut tergantung luasnya rangsangan pada peritoneum. Karena

rangsangan tersebut berlangsung terus pada peritoneum rasa nyeri dirasakan terus

menerus. Nyeri yang bersifat kolik adalah nyeri visceral akibat spasme otot polos

visceral. Karena kontraksi ini terjadinya secara intermiten maka nyeri dirasakan hilang

tmbul.

Nyeri kolik biasanya disebabkan hambatan pasase dari organ yang berongga.

Obstruksi usus, batu ureter, peningkatan tekanan intraluminer/fase awal dari gangguan

vaskularisasi usus akan berupa nyeri bersifat kolik.

Onset dan Intensitas Nyeri

Bagaimana mulai timbulnya serangan rasa nyeri dapat menggambarkan asal dari

terjadinya proses penyakit. Nyeri hebat dapat terjadi secara tiba-tiba atau secara cepat

menjadi hebat, dapat pula secara bertahap rasa nyeri semakin bertambah. Misalnya pada

perforasi organ berongga, rangsangan kimia akan dirasakan lebih cepat dibandingkan

proses inflamasi. Demikian pula intensitas nyerinya.

Seseorang yang sehat tiba-tiba merasakan nyeri perut hebat dapat disebabkan oleh

adanya sumbatan, perforasi atau puntiran. Untuk nyeri yang secara bertahap bertambah

intensitasnya disebabkan oleh proses inflamasi, misalnya pada kolesistitis akut atau

pancreatitis akut.

Muntah

Hampir selalu gejala abdomen akut disertai dengan muntah. Muntah dapat

disebabkan oleh penyakit yang menjadi sebab abdomen akut.

Nyeri perut yang disertai muntah yang sering dan terus menerus perlu dipikirkan

kemungkinan kolesistitis akut, pankreatitis akut atau sumbatan saluran cerna bagian atas.

7

Warna muntah waktu timbulnya muntah dan hubungannya dengan distensi abdomen

dapat dipakai untuk menentukan tinggi rendahnya sumbatan saluran cerna.

Data Lain yang penting

1. Umur

Beberapa penyakit tertentu mempunyai angka kejadian yang tinggi pada

umur tertentu, misalnya kelainan saluran empedu yang jarang dijumpai pada usia

di bawah 30 tahun, invaginasi lebih sering pada usia di bawah 1 tahun.

Katrsinoma kolon dan rektum insiden tertinggi pada kelompok usia 40-60 tahun.

2. Posisi pasien

Posisi pasien dalam usaha mengurangi rasa nyeri tertentu dapat membantu

kita menegakkan diagnosis penyakit tertentu. Pada pankreatitis akut pasien akan

berbaring pada sisi sebelah kiri dengan fleksi pada tulang belakang, panggul dan

lutut. Pasien dengan abses hati akan berjalan sedikit membungkuk dengan

menekan daerah perut bagian atas dengan berjalan seakan-akan menggendong

absesnya. Apendisitis akut yang letaknya retrocaecal pasien akan berbaring

dengan fleksi pada sendi panggul dan lutut sebagai usaha relaksasi otot psoas

yang teriritasi. Abdomen akut dengan iritasi pada diafragma akan menyebabkan

pasien lebih merasa nyaman bila dalam posisi setengah duduk karena bernafas

menjadi lebih mudah.

3. Riwayat haid

Mengetahui riwayat haid penting sekali untuk dapat menentukan apakah

nyeri perut yang diderit bukan disebabkan oleh kelainan ginekologis. Seorang

wanita dengan nyeri perut kanan bawah tiba-tiba pada masa ovulasi lebih

mungkin disebabkan oleh pecahnya folikel. Kehamilan ektopik terganggu pada

pasien dengan riwayat terlambat haid.

4. Obat-obatan

Riwayat pemakaian obat-obatan perlu diketahui baik untuk persiapan

pembedahan maupun untuk membantu menegakkan diagnosis, riwayat pemakaian

kortikosteroid, antirematik, dipikirkan kemungkinan perforasi tukak peptik.

8

Pemberian obat penghilang sakit sebelum diagnosa ditegakkan kemungkinan

keadaan abdomen akut adalah merupakan suatu kesalahan besar.

5. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan perut yang teliti dan terarah sesuai dengan analisis data

subjektif yang diperoleh mutlak dilakukan pada pasien dengan nyeri abdomen

akut.

6. Keadaan Umum

Keadaan umum tampak sakit, frekuensi nadi dan pernafasan yang

meningkat menunjukkan terjadinya proses yang berat di abdomen, biasanya perlu

tindakan pembedahan.

Demam menunjukkan adanya proses inflamasi. Pengukuran suhu

sebaiknya tidak hanya suhu ketiak tetapi juga suhu rektal. Sering kelainan

abdomen akut pada pengukuran suhu ketiak nilainya normal, tetapi suhu rektal

meningkat, menunjukkan adanya proses inflamasi intra-abdominal. Kenaikan

suhu selama observasi lebih memberikan makna dibanding gambaran

pemeriksaan awal. Demam dengan kenaikan suhu yang tidak terlalu tinggi sering

dijumpai pada kholesistitis akut, pankreatitis akut atau apendisitis akut. Wanita

dengan nyeri perut bagian bawah dengan suhu yang tinggi mungkin disebabkan

oleh adneksitis bukan karena apendisitis akut. Peritonitis yang lanjut akan

menimbulkan demam yang tinggi dengan gambaran pasien sepsis.

PEMERIKSAAN ABDOMEN

Di dalam memulai pemeriksaan abdomen, seorang ahli bedah menempatkan

pasien dalam posisi supinasi, melakukan pemeriksaan inspeksi, auskultasi, palpasi dan

perkusi diseluruh daerah abdomen. Dilanjutkan pemeriksaan didaerah flank, inguinal dan

pemeriksaan genetalia maupun rektal.

1. Inspeksi

Pemeriksaan pada daerah abdomen adalah melakukan inspeksi yang

berhati-hati pada dinding anterior maupun bagian posterior dari abdomnen, flank,

perineum dan genetalia untuk mencari kemungkinan kelainan-kelainan seperti

9

jaringan parut bekas operasi menunjukkan kemungkinan adanya adhesi, perut

membuncit dengan gambaran usus atau gerakan usus dapat disebabkan oleh

gangguan pasase. Bagian yang tertinggal pada pernafasan merupakan bagian

abdomen dengan proses inflamasi dibawahnya.

2. Auskultasi

Pasien dengan peritonitis umum bising usus akan melemah atau

menghilang sama sekali, sedangkan pada peritonitis lokal bising usus dapat

terdengar normal.

Bising usus yang tinggi (metalic sound) khas untuk obstruksi usus,

sedangkan gangguan pasase yang disebabkan oleh paralisis bising usus tidak

terdengar sama sekali. Bising usus melemah atau menghilang masih mungkin

pada sumbatan usus yang sudah lama di mana terjadi kelelahan otot. Sebaliknya

bising usus yang meninggi dapat pula terjadi pada paralisis segmental dari usus.

3. Palpasi

Selalu melakukan palpasi di bagian lain dari abdomen yang tidak

dikeluhkan adanya nyeri. Hal ini berguna sebagai pembanding antara bagian yang

tak nyeri dengan bagian yang nyeri. Nyeri tekan dan defans muskuler

(ragidity/guarding) menunjukkan adanya proses inflamasi yang mengenai

peritoneum parietale (nyeri somatik). Defans yang murni adalah proses refleks

otot akan dirasakan pada inspirasi dan ekspirasi berupa reaksi kontraksi otot

terhadap rangsangan tekanan. Bila kekuatan otot berkurang pada pasien yang

relaks dengan bernapas dalam melalui mulut, bukan defans muskuler.

Hipertensi mungkin dijumpai pada peritonitis, harus dipikirkan

kemungkinan Herpes Zooster dan kelainan neuromuskuler lain. Inspirasi yang

tertahan karena rasa nyeri akibat palpasi di daerah subkostal, menunjukkan

kemungkinan adanya peradangan pada kandung empedu (tanda dari Murphy).

Nyeri tekan interkostal bawah kanan pada pasien dengan nyeri perut kanan atas

lebih mungkin disebabkan oleh abses hati daripada disebabkan oleh kolesistitis

akut.

10

Adanya massa di abdomen tidak mudah diraba bila ada defans muskuler.

Bila teraba dapat memberikan informasi untuk kasus-kasus tertentu misalnya

empyema kandung empedu, invaginasi atau massa periapendikuler.

4. Perkusi

Nyeri ketok menunjukkan adanya iritasi pada peritoneum, adanya udara

bebas atau cairan bebas juga dapat ditentukan dengan perkusi melalui

pemeriksaan pekak hati dan shifting dullness.

PEMERIKSAAN REKTAL

Pasien dengan keluhan nyeri perut harus dilakukan pemeriksaan rektal. Nyeri

yang difus kurang memberikan informasi mungkin pada peritonitis murni, nyeri pada satu

sisi menunjukkan adanya kelainan di daerah pelvis seperti apendisitis, abses atau

adneksitis. Colok dubur dapat pula membedakan antara obstruksi usus dengan paralisis

usus, dimana pada paralisis dijumpai ampula yang melebar sedangkan pada obstruksi

justru kolaps. Pemeriksaan ginekologis menambah informasi untuk kemungkinan

kelainan genitalia interna.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Permintaan pemeriksaan laboratorium atau penunjang lainnya yang bermacam-

macam tidak diperlukan pada pasien dengan abdomen akut. Di samping membuang

waktu juga hasil yang diperoleh kadang-kadang membingungkan dan tidak dapat dipakai

untuk menegakkan diagnosis. Hal ini lebih menunjukkan ketidakmampuan menganalisis

data klinis yang ada dan berharap dengan pemeriksaan penujang yang berbagai macam

dapat menegakkan diagnosis.

Beberapa test laboratorium tertentu mutlak dilakukan antara lain Hb/Ht untuk

kemungkinan adanya perdarahan atau dehidrasi, hitung leukosit menunjukkan adanya

proses peradangan, hitung trombosit dan faktor-faktor koagulasi disamping diperlukan

untuk persiapan pembedahan juga dapat membantu menegakkan kemungkinan demam

berdarah yang memberikan gejala-gejala mirip abdomen akut.

Pemeriksaan radiologi yang perlu dilakukan biasanya foto abdomen tiga posisi

untuk konfirmasi adanya peritonitis, udara bebas, obstruksi atau paralitik usus.

11

Pemeriksaan ultrasonografi (USG) sangat membantu untuk menegakkan

diagnosis kelainan hati, slauran empedu dan pankreas dengan ketepatan diagnostik yang

cukup tinggi. Apendisitis akut pun dapat dikonfirmasikan dengan pemeriksaan USG

sehingga mencegah tindakan pembedahan yang tidak diperlukan.

DIAGNOSA KERJA

Didalam menegakkan diagnosa kerja, pemeriksaan anamnesis, pemeriksaan fisik,

laboratorium dan radiologis serta diferential diagnosa harus menjadi pertimbangan utama.

Dan harus diingat bahwa secara umum pasien dengan abdomen akut mengikuti

“four basic pathways” yaitu :

1. Pasien memerlukan tindakan laparatomy

2. Keyakinan bahwa merupakan kondisi yang memerlukan tindakan pembedahan

3. Kepastian diagnosa

4. Keyakinan tidak memerlukan tindakan pembedahan cukup dengan observasi (non

surgical)

Gbr.8 Penanganan pasien pankreatitis,pankreatitis akut sebaiknya suportif terapi, bila

dengan komplikasi sebaiknya dipilih tindakan pembedahan

12

Gbr.9 Banyak pasien dengan gambaran udara bebas di cavum peritoneum, sebaiknya

dipilih tindakan laparascopy atau laparatomy yang diikuti dengan tindakan resusitasi

dan persiapan yang baik.

Gbr.10 Pada pasien obesitas, pemeriksaan ditemukan kemungkinan akut abdomen, CT

scan dapat membantu dalam menentukan diagnosa

13

Gbr.11 Pasien dengan nyeri abdomen dan ditemukan abdomen akut dengan

pemeriksaan USG

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan abdomen akut sangat tergantung pada diagnosis kerja yang

ditegakkan. Tetapi ada tindakan yang harus segera dilakukan tanpa harus tahu dengan

tepat penyebab abdomen akutnya dan akan sangat membantu dalam penatalaksanaan

selanjutnya. Abdomen akut yang disebabkan oleh peritonitis umum atau lokal di

abdomen kanan bawah, obstruksi usus atau kecurigaan gangguan vaskularisasi usus,

tindakan mengistirahatkan saluran cerna dan dekompresi lambung dengan pemasangan

pipa lambung, puasa dan pemberian cairan parenteral merupakan prosedur baku yang

harus dilakukan sebelum pasien dirujuk untuk penatalaksanaan selanjutnya.

Apendisitis akut merupakan penyebab tersering dari nyeri perut kanan bawah.

Tindakan apendektomi hampir selalu merupakan tindakan bedah tersering di rumah sakit

sesudah trauma. Diagnosis banding nyeri perut kanan bawah sangat banyak, kelainan

ginekologis, demam berdarah dan demam tifoid sering memberikan gambaran klinis

seperti apendisitis akut. Pemberian antibiotika dan analgetik sebelum memastikan

diagnosis akan menyebabkan terjadinya kesalahan diagnosis dan penatalaksanaan

selanjutnya.

14

Hampir semua kelainan abdomen akut memerlukan tindakan pembedahan untuk

mengatasi penyebabnya. Beberapa keadaan seperti kolesistitis akut, pankreatitiss akut

atau pelvic inflammatory disease (PID) pada tahap tertentu dapat dilakukan pengobatan

non bedah.

15

DAFTAR PUSTAKA

Baker R.J.: Acute abdominal pain, in Manual of surgical therapeutics. Little, Brown Co.

Condon R.e., Nyhus, L.M.

Boft J.H.: Acute abdomen, in Current surgical diagnosis & treatment. 8 th ed. Way LW,

Lange.

Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Staf Pengajar Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia

Norton, L.W., Eisman B.: Surgical decision making, 2nd ed. W.B. Saunders.

Stean E.E.: Clinical thinking in Surgery. 1 st ed. Lange

16