Word Referat Delirium

REFERAT

DELIRIUM

DISUSUN OLEH :

Indah Ariyanti (110.2011.124)

Rendi Muflih (110.2011.227)

PEMBIMBING :

dr. Eri Achmad Achdiar, Sp.KJ

Referat ini diajukan sebagai salah satu syarat ujian kepanitraan klinik bagian ilmu

kedokteran jiwa pada

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RSUD ARJAWINANGUN

APRIL 2016

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT karena berkat rahmat dan hidayah-

Nya lah penulis dapat menyelesaikan pembuatan tugas yang berjudul Delirium.

Ucapan terima kasih tak lupa penulis ucapkan kepada dr. Eri Achmad Achdiar, Sp. KJ

selaku pembimbing dibagian Psikiatri RSU Jiwa RSUD Arjawinangun yang memberi

banyak masukan serta rekan-rekan yang telah membantu penulis dalam pembuatan laporan

tugas ini.

Penulis menyadari bahwa dalam pembuatan laporan ini masih banyak terdapat

kesalahan. Untuk itu, kritik dan saran yang bersifat membangun sangat penulis harapkan

guna perbaikan dalam pembuatan tugas selanjutnya.

Semoga laporan ini dapat berguna bagi kita semua, khususnya bagi para pembaca dan

rekan-rekan sejawat.

Arjawinangun, 14 April 2016

Penulis

2 | R E F E R A T

BAB I

PENDAHULUAN

Latar Belakang

Seseorang disebut sadar bila ia sadar terhadap diri dan lingkungannya. Orang normal

dapat berada dalam keadaan sadar, mengantuk atau tidur. Bila ia tidur, ia dapat disadarkan

oleh rangsangan misalnya rangsangan nyeri, bunti atau gerak. Rangsangan ini disampaikan

pada sistem aktivitas retikuler, yang berfungsi mempertahankan kesadaran. Sistem aktifitas

retikuler terletak di bagian atas batang otak, terutama di mesensefalon dan hipotalamus. Lesi

di otak, yang terletak diatas hipotalamus tidak akan menyebabkan penurunan kesadaran,

kecuali bila lesinya luas dan bilateral.1

Penyakit dapat merubah tingkat kesadaran ke dua arah, yaitu : meningkatkan atau

menurunkan tingkat kesadaran. Peningkatan tingkat kesadaran dapat pula mendahului

penurunan kesadaran, jadi merupakan suatu siklus.1

Delirium menunjukkan penurunan kesadaran disertai peningkatan abnormal dari

aktifitas psikomotor dan siklus tidur-bangun yang terganggu. Pada keadaan ini pasien tampak

gaduh gelisah, kacau, disorientasi, berteriak, aktifitas motoriknya meningkat, meronta-ronta.

Penyebab delirium beragam, diantaranya ialah kurang tidur oleh berbagai obat dan gangguan

metabolik toksik. Pada manula, delirium kadang didapatkan pada malam hari. Penghentian

mendadak obat antidepresan yang telah lama digunakan dapat menyebabkan delirium-

tremens. Demikian juga bila pecandu alkohol mendadak menghentikan minum alkohol dapat

mengalami keadaan delirium dengan keadaan gaduh gelisah.1

3 | R E F E R A T

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. DEFINISI

Kata “delirium” berasal dari bahasa latin yang artinya lepas jalur. Sindrom ini pernah

dilaporkan pada masa Hippocrates dan pada tahun 1813 Sutton mendeskripsikan sebagai

delirium tremens, kemudian Wernicke menyebutnya sebagai Encephalopathy Wernicke.

Delirium adalah sindrom, bukan suatu penyakit dan memiliki banyak kausa, yang

semuanya mengakibatkan pola gejala yang serupa berkaitan dengan tingkat kesadaran dan

gangguan kognitif pasien. Delirium tetap merupakan gangguan klinis yang kurang dikenali

dan jarang di diagnosis.1,2

Dalam revisi DSM-IV TR edisi ke-4, delirium ditandai oleh gangguan kesadaran serta

perubahan kognisi yang timbul dalam waktu singkat. Gejala penanda delirium yang utama

adalah hendaya kesadaran, biasanya terjadi pada hendaya fungsi kognitif secara menyeluruh.

Abnormalitas mood, persepsi dan perilaku merupakan gejala psikiatri yang lazim dijumpai.

Tremor, astreksis, nistagmus inkoordinasi dan inkontinensia urin adalah gejala neurologis

yang umum ditemui. Secara klasik, delirium memiiki awitan mendadak ( dalam hitungan ja

atau hari ), perjalanan singkat dan berfluktuasi serta perbaikan cepat bila faktor kausatif

diidentifikasi serta dieliminasi.2

2.2 ANAMNESIS

Delirium ditandai dari perubahan mental akut dari pasien,perubahan fluktuatif pada

kognitif termasuk memori,berbahasa dan organisasi 8, 9 . Dan dari anamnesisnya kita bisa

mendapatkan informasi – informasi tersebut bisa dari keterangan keluarga atau orang terdekat

pasien yang mengetahui awal terjadinya penyakit pasien, dan dari pasien langsung untuk

mengetahui secara pasti apa yang dirasakannya dengan berbagai pertanyaan sebagai berikut. 8, 9

1. Gangguan atensi

Pasien dengan delirium mengalami kesulitan untuk memperhatikan. Mereka mudah

melupakan instruksi dan mungkin dapat menanyakan instruksi dan pertanyaan untuk

diulang berkali-kali. Metode untuk mengidentifikasi gangguan atensi yaitu dengan

“menyuruh pasien menghitung angka terbalik dari 100 dengan kelipatan 7”.

2. Gangguan memori dan disorientasi

4 | R E F E R A T

Defisit memori, hal yang sering jelas terlihat pada pasien delirium. Disorientasi

waktu,tempat dan situasi juga sering didapatkan pada delirium.

3. Agitasi

Pasien dengan delirium dapat menjadi agitasi sebagai akibat dari disorientasi dan

kebingungan yang mereka alami. Sebagai contoh; pasien yang disorientasi menggangap

mereka dirumah meskipun ada dirumah sakit sehingga staff rumah sakit dianggap

sebagai orang asing yang menerobos kerumahnya.

4. Apatis dan menarik diri terhadap sekitar/withdrawal

Pasien dengan delirium dapat menampilkan apatis dan withdrawal. Mereka dapat terlihat

seperti depresi, penurunan nafsu makan, penurunan motivasi dan gangguan pola tidur.

5. Gangguan tidur

Pada pasien delirium sering tidur pada waktu siang hari tapi bangun pada waktu malam

hari. Pola ini digabungkan dengan disorientasi dan kebingungan yang dapat

menimbulkan situasi berbahaya pada pasien, yaitu resiko jatuh dari tempat tidur, menarik

kateter atau IV dan pipa nasogastric.

6. Emosi yang labil

Delirium dapat menyebabkan emosi pasien yang labil seperti gelisah, sedih, menangis

dan kadang kadang gembira yang berlebih. Emosi ini dapat muncul bersamaan ketika

seseorang mengalami delirium.

7. Gangguan persepsi

Terjadi halusinasi visual dan auditori.

8. Tanda tanda neurologis

Pada delirium dapat muncul tanda neurologis antara lain: tremor gait, asterixis

mioklonus, paratonia dari otot terutama leher, sulit untuk menulis dan membaca, dan

gangguan visual.

2.3 PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik yang hati-hati dan secara lengkap termasuk menilai status mental di

perlukan pada pasien pasien dengan delirium, Mengecek tanda vital seperti suhu tubuh,

tekanan darah, frekuensi nadi dan respirasi adalah wajib. 10

Biasanya pasien mempunyai kesulitan dalam menjaga kesadarannya, seperti

disorientasi mempunyai masalah pada ingatan jangka pendek, dan daya nilai yang jelek.

Elemen-elemen tersebut mepunyai tingkatan yang fluktuatif pada Tingkat kesadaran seorang

pasien dengan delirium. 10

5 | R E F E R A T

Gangguan kesadaran bisa di nilai dengan “bedside test”, yaitu dengan memberikan

beberapa test daya ingat seperti, pasien disuruh untuk meneybutkan nama nama hari selama

seminggu, menghitung secara terbalik dari nomer 20. 10

Keparahan dari gejala Delirium ini dapat dinilai dengan menggunakan DRS (

Delirium Rating Scale ) dan CAM ( Confusion Assesment Method ). 10

(Gambar Alogaritma diagnostic Delirium (healthgov.au)

6 | R E F E R A T

2.4 KRITERIA DIAGNOSIS

Secara klinis penegakkan diagnosis delirium dapat menggunakan DSM IV-TR.

Di bawah ini adalah kriteria diagnostik delirium berdasarkan DSM IV –TR2

Kriteria diagnostik delirium yang berhubungan dengan kondisi medik umum:

1. Gangguan kesadaran (berkurangnya kejernihan kesadaran terhadaplingkungan dalam

bentuk memusatkan, mempertahankan dan mengalihkan perhatian).

2. Hambatan dalam fungsi kognitif (hendaya daya ingat segera dari jangka pendek

namun daya ingat jangka panjang tetap utuh, distorsi persepsi, ilusi dan halusinasi

terutama visual, hendaya daya pikir dan pengertian abstrak dengan atau tanpa waham

sementara, tetapi yang khas terdapat sedikit inkoherensi, disorientasi waktu, tempat

dan orang).

3. Awitannya tiba-tiba (dalam beberapa jam atau hari), perjalanan penyakitnya singkat

dan ada kecenderungan berfluktuasi sepanjang hari.

4. Berdasarkan bukti dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik atau laboratorium untuk

menemukan penyebab delirium ini.

Kriteria diagnostik delirium yang disebabkan intoksikasi zat:


bentuk memusatkan, mempertahankan dan mengalihkan perhatian)





dan orang).



4. Berdasarkan bukti dan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik atau laboratorium untuk

menemukan delirium ini (1) atau (2):

(1) Gejala pada kriteria A dan B berkembang selama

intoksikasi zat.

(2) Penggunaan intoksikasi disini untuk mengatasi

penyebab yang ada hubungan dengan gangguannya.

7 | R E F E R A T

Kriteria diagnostik delirium yang disebabkan putus zat:







dan orang).




menemukan penyakit delirium ini dalam kriteria A dan B. Keadaan ini berkembang

selama atau dalam waktu singkat sesudah sindroma putus zat.

Kriteria diagnostik delirium yang berkaitan dengan berbagai penyebab:







dan orang).




menemukan etiologi delirium ini yang disebabkan oleh lebih dari satu penyebab

kondisi medik umum, disertai intoksikasi zat atau efek samping medikasi.

Pedoman diagnostik

Untuk memastikan diagnosis, maka gejala-gejala baik yang ringan atau yang berat

haruslah ada pada setiap kondisi dibawah ini, yaitu sesuai dengan pedoman diagnostik

menurut PPDGJ-III : 4

8 | R E F E R A T

1. Gangguan kesadaran dan perhatian :

Dari taraf kesadaran berkabut sampai dengan koma.

Menurunnya kemampuan untuk mengarahkan, memusatkan, mempertahankan dan

mengalihkan perhatian.

2. Gangguan kognitif secara umum :

Distorsi persepsi, ilusi dan halusinasi (terutama halusinasi visual)

Hendaya daya pikir dan pengertian abstrak dengan atau tanpa waham yang bersifat

sementara, tetapi sangat khas terdapat inkoherensi yang ringan

Hendaya daya ingat segera dan jangka pendek, namun daya ingat jangka panjang

relatif masih utuh.

Disorientasi waktu, pada kasus yang berat terdapat disorientasi tempat dan orang.

3. Gangguan psikomotor :

Hipoaktivitas atau hiperaktivitas dan pengalihan aktivitas yang tidak terduga dari satu

ke yang lain.

Waktu bereaksi yang lebih panjang

Arus pembicaraan yang bertambah atau berkurang

Reaksi terperanjat meningkat

4. Gangguan siklus tidur-bangun :

Insomnia atau pada kasus yang berat tidak dapat tidur sama sekali atau terbaliknya

siklus tidur-bangun (mengantuk pada siang hari).

Gejala yang memburuk pada malam hari

Mimpi yang mengganggu atau mimpi buruk yang dapat berlanjut menjadi

halusinasi setelah bangun tidur.

5. Gangguan emosional : misalnya depresi, ansietas atau takut, lekas marah, euforia, apatis

atau rasa kehilangan akal.

9 | R E F E R A T

6. Onset biasanya cepat, perjalanan penyakitnya hilang timbul sepanjang hari, dan keadan

ini berlangsung kurang dari 6 bulan

2.5 DIAGNOSIS BANDING

Banyak gejala yang menyerupai delirium. Demensia dan depresi sering

menunjukkan gejala yang mirip delirium; bahkan kedua penyakit/ kondisi tersebut acap kali

terdapat bersamaan dengan sindrom delirium. Pada keadaan tersebut informasi dari keluarga

dan pelaku rawat menjadi sangat berarti pada anamnesis.3

a. Delirium versus demensia

Yang paling nyata perbedaannya adalah mengenai awitannya, yaitu delirium

awitannya tiba-tiba, sedangkan pada demensia berjalan perlahan. Meskipun kedua kondisi

tersebut mengalami gangguan kognitif, tetapi pada demensia lebih stabil, sedangkan pada

delirium berfluktuasi.2

Tabel 2. Perbandingan Delirium dan Demensia 2

Gambaran Klinis Delirium Demensia

Gangguan daya ingat +++ +++

Gangguan proses berpikir +++ +++

Gangguan daya nilai +++ +++

Kesadaran berkabut +++ -

Major attention deficits +++ +

Fluktuasi perjalanan penyakit (1 hari) +++ +

Disorientasi +++ ++

Gangguan persepsi jelas ++ -

Inkoherensi ++ +

Gangguan siklus tidur- bangun ++ +

Eksaserbasi nocturnal ++ +

Insight/tilikan ++ +

Awitan akut/subakut ++ -

b. Delirium versus skizofrenia dan depresi

10 | R E F E R A T

Sindrom delirium dengan gejala yang hiperaktif sering keliru dianggap sebagai

pasien yang cemas (anxietas), sedangkan hipoaktif keliru dianggap sebagai depresi.

Keduanya dapat dibedakan dengan pengamatan yang cermat. Pada depresi terdapat

perubahan yang bertahap dalam beberapa hari atau minggu sedangkan pada delirium

biasanya gejala berkembang dalam beberapa jam.3

Beberapa pasien dengan skizofrenia atau episode manik mungkin pada satu

keadaan menunjukkan perilaku yang sangat kacau yang sulit dibedakan dengan delirium.

Secara umum, halusinasi dan waham pada pasien skizofrenia lebih konstan dan lebih

terorganisasi dibandingkan dengan kondisi pasien delirium.2

2.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang biasanya mencakup CT-Scan atau MRI, pemeriksaan

penunjang untuk tersangka infeksi (misalnya kultur darah, x-ray dada, dan urinalisis), dan

pemeriksaan elektrolit, BUN, kreatinin, glukosa, level darah terhadap obat-obatan yang

diduga memiliki efek toksik, dan pemeriksaan urin terhadap obat-obatan.4

Jika diagnosis masih belum jelas, pemeriksaan lebih lanjut seperti GDA, tes fungsi

hati, pengukuran serum kalsium dan albumin, TSH, vitamin B12, ESR, ANA, dan VLDR.

Dan jika masih belum jelas lagi, pengujian dapat mencakup analisa CSF (terutama untuk

menyingkirkan meningitis, ensefalitis, atau perdarahan subarakhnoid), pengukuran serum

amonia, dan pemeriksaan logam berat.4

2.7 TERAPI

Tujuan utama adalah untuk mengobati gangguan dasar yang menyebabkan

delirium, tujuan lainnya adalah untuk memberikan bantuan fisik sensorik dan lingkungan.

a. Pengobatan farmakologis

Dua gejala utama delirium yang mungkin memerlukan pengobatan farmakologis

adalah psikosis dan insomnia. Obat yang terpilih untuk psikosis adalah Haloperidol (haldol),

obat antipsikotik golongan butyrophenon. Pemberian tergantung usia, berat badan,dan

kondisi fisik pasien, dosis awal dengan rentang antara 2 sampai 10 mg intramuscular, diulang

dalam satu jam jika pasien teragitasi. Segera setelah pasien tenang, medikasi oral dalam

cairan konsentrat atau bentuk tablet dapat dimulai. Dua dosis oral harian harus mencukupi,

dengan duapertiga dosis diberikan sebelum tidur. Untuk mencapai efek terapeutik yang sama,

11 | R E F E R A T

dosis oral harus kira-kira 1,5 kali kali lebih tinggi dibandingkan dosis parenteral. Dosis harian

efektif total haloperidol mungkin terentang dari 5 sampai 50 mg untuk sebagian besar pasien

delirium.

Droperidol (inapsine) adalah suatu butyrophenon yang tersedia sebagai suatu

formula intravena alternative, walaupun monitoring elektrokardiogram adalah sangat penting

untuk pengobatan ini. Golongan phenothiazine harus dihindari pada pasien delirium, karena

obat tersebut disertai dengan aktivitas antikolinergik yang bermakna.

Insomnia paling baik diobati dengan golongan benzodiazepine dengan waktu

paruh pendek atau hydroxizine (vistaril), 25 sampai 100 mg. Golongan benzodiazepine

dengan waktu paruh panjang dan barbiturate harus dihindari kecuali obat tersebut telah

digunakan sebagai bagian dari pengobatan untuk gangguan dasar (sebagai contohnya, putus

alcohol).1

b. Non-farmakologis (pencegahan)

12 | R E F E R A T

Berbagai literature menyebutkan bahwa pengobatan sindrom delirium sering

tidak tuntas. 96% pasienyang dirawat karena pulang dengan gejala sisa. Hanya 20% dari

kasus-kasus tersebut yang tuntas dalam 6 bulan setelah pulang. Hal tersebut menunjukkan

bahwa sebenarnya prevalensi sindrom delirium di masyarakat lebih tinggi dari pada yang

diduga sebelumnya. Pemeriksaan penapisan oleh dokter umum atau dokter keluarga di

masyarakat menjadi penting dalam rangka menemukan kasus dini dan mencegah penyulit

yang fatal.

Rudolph (2003) melaporkan bahwa separuh dari kasus yang diamatinya mengalami

delirium saat dirawat di rumah sakit. Berarti ada karakteristik pasien tertentu dan

suasana/situasi rumah sakit sedemikian rupa yang dapat mencetuskan delirium. Beberapa

obat juga dapat mencetuskan delirium, terutama yang mempunyai efekanti kolinergik dan

gangguan faal kognitif. Beberapa obat yang diketahui meningkatkan resiko delirium antara

lain: benzodiazepine, kodein, amitriptilin (antidepresan), difenhidramid,ranitidine, tioridazin,

digoksin, amiodaron, metildopa, procainamid, levodopa, fenitoin, siprofloksasin. Beberapa

tindakan sederhana yang dapat dilakukan di rumah sakit (di ruang rawat akut geriatric)

terbukti cukup efektif mampumencegah delirium. Inouye et all (1999) menyarankan beberapa

tindakanyang terbukti dapat mencegah delirium seperti yang tertera pada table:

Panduan intervensi Tindakan Keluaran P

Reorientasi Pasang jam dinding

Kalender

Memulihkan orientasi 0,04

Memulihkan siklus tidur

Padamkan lampu

Minum susu hangat atau the herbal

Musik yang tenang

Pemijata (massage) punggung

Tidur tanpa obat 0,001

Mobilisasi Latihan lingkup gerak sendi

Mobilisasi bertahap

Batasi penggunaan restrain

Pulihnya mobilisasi 0,06

Penglihatan Kenakan kacamata

Menyediakan bacaan dengan huruf berukuran besar

Meningkatkan kemampuan penglihatan

0,27

13 | R E F E R A T

Pendengaran Bersihkan serumen prop

Alat Bantu dengar

Meningkatkan kemampuan pendengaran

0,10

Rehidrasi Diagnosis dini rehidrasi

Tingkatkan asupan cairan oral kalau perlu per infuse

BUN/Cr < 18 0,04

2.8 EDUKASI

Edukasi Keluarga dan pasien mengenai penyebab dan perjalanan dari Delirium ini sangat penting untuk disampaikan oleh seorang psikiatrik. Mengedukasi terutama pasien dan keluarga tentang bagaimana cara menjaga factor factor resiko dan predisposisi di masa yang akan datang seperti Malnutrisi, pemakaian Selang kateter, pemakaian lebih dari 3 obat, Menghindari terjadinya Infeksi sekunder dari apapun yang bersangkutan oleh pasien. 11

Keluarga pasien juga tentunya akan merasa gelisah jika pasien mempunyai kerusakan pada otak atau mempunyai penyakit psikiatrik secara permanen, oleh karena itu pentingnya memberikan penjelasan yang baik tentang Delirium sangat menguntukan untuk pasien dan keluarga. 11

Memberitahukan kepada keluarga pasien yang sering mengunjungi pasien saat dirumah sakit untuk membawa foto atau benda atau alat yang sering di pakai pasien untuk mengembalikan orientasi dan memori pasien. 11

2.9 PROGNOSIS

Angka morbiditas dan mortalitas lebih tinggi pada pasien delirium ketika mereka

dirawat di rumah sakit atau yang mengidap delirium selama rawat inap, 35 sampai 40% dari

pasien rawat inap dengan delirium meninggal dalam waktu 1 tahun. Delirium karena kondisi

tertentu (misalnya, hipoglikemia, keracunan obat atau alkohol, infeksi, faktor iatrogenik,

toksisitas obat, ketidakseimbangan elektrolit) biasanya cepat sembuh dengan pengobatan.5, 6, 7

Pasien delirium dapat sembuh total. Namun, pemulihan mungkin lambat (hari,

minggu, bahkan bulan), terutama pada orang tua, sehingga pasien lebih lama di rumah sakit,

Pasien juga dapat mengalami peningkatan risiko dan tingkat keparahan komplikasi, biaya

meningkat, dan cacat jangka panjang. Dua tahun setelah delirium terjadi, risiko kognitif,

penurunan fungsional, dan kematian meningkat.5,6,7

DAFTAR PUSTAKA

14 | R E F E R A T

1. Kaplan, Harold I. Sinopsis Psikiatri; Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis.

2010; hal. 519-528

2. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Buku Ajar Psikiatri. 2010; hal. 99-105

3. Sudoyo, Aru W. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. 2009; hal. 907-912

4. http://emedicine.medscape.com/article/288890-overview diakses pada tanggal 08

April 2016.

5. Huang J. Delirium. The Merck Manual for Health Care Professional. Merck; 2013

[diunduh tanggal 08 April 2016].

Tersedia dari:

http://www.merckmanuals.com/professional/neurologic_disorders/

delirium_and_dementia/delirium.html.

6. National Institutes of Health. Delirium [document on the Internet]. Medline Plus

Online; 2013 [diperbaharui tanggal 27 Februari 2013; diunduh 08 April 2016].

Tersedia dari: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000740.htm.

7. Australian Government. Complication of Delirium [document on the Internet Perth:

Curtin University; 2009 [diunduh tanggal 08 April 2016]. Tersedia dari:

http://cra.curtin.edu.au/local/docs/delirium_training_package/

ManagementOfConfusionFinalMarch09/module01/complications-delirium.html.

8. Juliana Bar et al, Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation,

and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit, CCM Journal , hal 283,

2013

9. American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual Of Mental

Disorders, Fifth Edition, Washington DC : American Psychiatric Association; 2013

10. Kannayiram A, Delirium, Medscape Edition American College Of Physicians ; 2013

11. Cole M, Mc CuskerJ, The prognostic significance of subsyndromal delirium in elderly

medical inpatients, Medline, 2003

15 | R E F E R A T

Word Referat Delirium

Documents

Transcript of Word Referat Delirium