REFERAT ILMU KESEHATAN JIWADELIRIUM

Untuk Memenuhi PersyaratanKepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Disusun Oleh:FRANS RAHMAT26079085

RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT DR. MIDIYATO SURATANI KOTA TANJUNG PINANG TAHUN 2015BAB IPENDAHULUAN

Delirium adalah kondisi yang sering dijumpai pada pasien di rumah sakit. Sindrom ini sering tidak terdiagnosis dengan baik saat pasien berada di rumah (akibat kurangnya kewaspadaan keluarga) maupun saat pasien berada di unit gawat darurat atau unit rawat jalan. Gejala dan tanda yang tidak khas merupakan salah satu penyebabnya. Setidaknya 32%-67% dari sindrom ini tidak dapat terdiagnosis oleh dokter, padahal kondisi ini dapat dicegah. Literature lain menyebutkan bahwa 70% dari kasus sindrom delirium tidak terdiagnosis atau salah terapi oleh dokter. Sindrom delirium sering muncul dalam keluhan utama atau tak jarang justru terjadi pada hari pertama pasien dirawat dan menunjukkan gejala yang berfluktuasi. Keadaan yang terakhir ini tentu jika tidak ada keterangan yang memadai dari dokter-dapat disalahartikan keluarga pasien sebagai kesalahan pengelola di rumah sakit.Kepentingan untuk mengenali delirium adalah (1) kebutuhan klinis untuk mengidentifikasi dan mengobati penyebab dasar dan (2) kebutuhan untuk mencegah perkembangan komplikasi yang berhubungan dengan delirium.

BAB IIPEMBAHASAN

2.1. DEFINISIKata delirium berasal dari bahasa latin yang artinya lepas jalur. Sindrom ini pernah dilaporkan pada masa Hippocrates dan pada tahun 1813 Sutton mendeskripsikan sebagai delirium tremens, kemudian Wernicke menyebutnya sebagai Encephalopathy Wernicke.4Delirium merupakan suatu sindrom, bukan suatu penyakit. Delirium adalah suatu gangguan kesadaran, biasanya terlihat bersamaan dengan gangguan fungsi kognitif secara global. Biasanya delirium mempunyai onset yang mendadak (beberapa jam atau hari), perjalanan singkat dan berfluktuasi dan perbaikan yang cepat jika factor penyebab diidentifikasi dan dihilangkan.1

2.2. ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGIIntrakranial Epilepsi dan keadaan paska kejang Trauma otak (terutama gegar otak) Infeksi :Meningitis Ensefalitis Neoplasma Gangguan vaskular Exstrakranial Obat-obatan Toxic Disfungsi Endokrin Defisiensi zat tertentu Infeksi sistemik Ketidakseimbangan elektrolit Trauma Paska operasi Berdasarkan aktivitas psikomotor (tingkat/ kondisi kesadaran, aktivitas perilaku) delirium diklasifikasikan menjadi 3, yaitu:31. Hiperaktif: didapatkan pada pasien dengan gejala putus substansi antara lain; alkohol, amfetamin, lysergic acid diethylamide atau LSD. Pasien bisa nampak gaduh gelisah, berteriak-teriak, jalan mondar-mandir, atau mengomel sepanjang hari.2. Hipoaktif: didapatkan pada pasien pada keadaan hepatic encephalopathy dan hipercapnia.3. Campuran: pada pasien dengan gangguan tidur, pada siang hari mengantuk tapi pada malam hari terjadi agitasi dan gangguan sikap.Mekanisme penyebab delirium masih belum dipahami secara seutuhnya. Beberapa peneliti mengatakan bahwa delirium terjadi karena terdapat kerusakan metabolisme oksidatif serebral dan abnormalitas pada beberapa neurotransmitter. Berikut terdapat beberapa hipotesis mengenai delirium:2,4 a. AsetilkolinData studi mendukung hipotesis bahwa asetilkolin adalah salah satu dari neurotransmiter yang penting dari pathogenesis terjadinya delirium. Hal yang mendukung teori ini adalah bahwa obat antikolinergik diketahui sebagai penyebab keadaan bingung. Pada pasien dengan transmisi kolinergik yang terganggu juga muncul gejala ini dan pada pasien post operatif delirium serum antikolinergik juga meningkat.

b. DopaminePada otak, hubungan timbal balik muncul antara aktivitas kolinergik dan dopaminergik. Pada delirium muncul aktivitas berlebih dari dopaminergik. Gejala simptomatis membaik dengan pemberian obat antipsikosis seperti haloperidol dan obat penghambat dopamine.c. Neurotransmitter lainnyaSerotonin ; terdapat peningkatan serotonin pada pasien dengan encephalopati hepatikum. Peningkatan inhibitor GABA (Gamma-Aminobutyric acid); pada pasien dengan hepatic encephalopati, peningkatan inhibitor GABA juga ditemukan. Peningkatan level ammonia terjadi pada pasien hepatic encephalopati, yang menyebabkan peningkatan pada asam amino glutamat dan glutamine (kedua asam amino ini merupakan precursor GABA). Penurunan level GABA pada susunan saraf pusat juga ditemukan pada pasien yang mengalami gejala putus benzodiazepine dan alkohol.d. Mekanisme peradangan/inflamasiStudi terkini menyatakan bahwa peran sitokin, seperti interleukin-1 dan interleukin-6, dapat menyebabkan delirium. Saat terjadi proses infeksi, inflamasi dan paparan toksik dalam tubuh, bahan pirogen endogen seperti interleukin-1 dilepaskan dari sel. Trauma kepala dan iskemia, yang sering dihubungkan dengan delirium, dihubungkan dengan hubungan respon otak yang dimediasi oleh interleukin-1 dan interleukin 6.e. Mekanisme reaksi stressStress psikososial dan gangguan tidur mempermudah terjadinya delirium.f. Mekanisme strukturalFormatio reticularis dan jalurnya memainkan peranan penting dari bangkitan delirium. Jalur tegmentum dorsal diproyeksikan dari formation retikularis mesensephalon ke tectum dan thalamus adalah struktur yang terlibat pada delirium. Kerusakan pada sawar darah otak juga dapat menyebabkan delirium, mekanismenya karena dapat menyebabkan agen neuro toksik dan sel-sel peradangan (sitokin) untuk menembus otak.

Tabel 1. Beberapa Kondisi yang Lazim Mencetuskan Kondisi Delirium 3IatrogenikPembedahan, kateterisasi, urin, psysical restraints

Obat-obatanPsikotropika

Gangguan metabolic/ cairanInsufisiensi ginjal, dehidrasi, hipoksia, azotemia, hiperglikemia, hipernatremia, hipokalemia

Penyakit psikis/ psikiatrikDemam, infeksi, stres, alcohol, putus obat (tidur), fraktur, malnutrisi, gangguan pola tidur

OverstimulationPerawatan di ICU, atau perpindahan ruang rawat

2.3. MANIFESTASI KLINISDelirium ditandai dari perubahan mental akut dari pasien,perubahan fluktuatif pada kognitif termasuk memori,berbahasa dan organisasi.3, 41. Gangguan atensiPasien dengan delirium mengalami kesulitan untuk memperhatikan. Mereka mudah melupakan instruksi dan mungkin dapat menanyakan instruksi dan pertanyaan untuk diulang berkali-kali. Metode untuk mengidentifikasi gangguan atensi yaitu dengan menyuruh pasien menghitung angka terbalik dari 100 dengan kelipatan 7.2. Gangguan memori dan disorientasiDefisit memori, hal yang sering jelas terlihat pada pasien delirium. Disorientasi waktu,tempat dan situasi juga sering didapatkan pada delirium.3. AgitasiPasien dengan delirium dapat menjadi agitasi sebagai akibat dari disorientasi dan kebingungan yang mereka alami. Sebagai contoh; pasien yang disorientasi menggangap mereka dirumah meskipun ada dirumah sakit sehingga staff rumah sakit dianggap sebagai orang asing yang menerobos kerumahnya.4. Apatis dan menarik diri terhadap sekitar/withdrawalPasien dengan delirium dapat menampilkan apatis dan withdrawal. Mereka dapat terlihat seperti depresi, penurunan nafsu makan, penurunan motivasi dan gangguan pola tidur.

5. Gangguan tidurPada pasien delirium sering tidur pada waktu siang hari tapi bangun pada waktu malam hari. Pola ini digabungkan dengan disorientasi dan kebingungan yang dapat menimbulkan situasi berbahaya pada pasien, yaitu resiko jatuh dari tempat tidur, menarik kateter atau IV dan pipa nasogastric.6. Emosi yang labilDelirium dapat menyebabkan emosi pasien yang labil seperti gelisah, sedih, menangis dan kadang kadang gembira yang berlebih. Emosi ini dapat muncul bersamaan ketika seseorang mengalami delirium.7. Gangguan persepsTerjadi halusinasi visual dan auditori.8. Tanda tanda neurologisPada delirium dapat muncul tanda neurologis antara lain: tremor gait, asterixis mioklonus, paratonia dari otot terutama leher, sulit untuk menulis dan membaca, dan gangguan visual.

2.5. DIAGNOSASecara klinis penegakkan diagnosis delirium dapat menggunakan DSM IV-TR. Di bawah ini adalah kriteria diagnostik delirium berdasarkan DSM IV TR:2Kriteria diagnostik delirium yang berhubungan dengan kondisi medik umum:1. Gangguan kesadaran (berkurangnya kejernihan kesadaran terhadaplingkungan dalam bentuk memusatkan, mempertahankan dan mengalihkan perhatian).2. Hambatan dalam fungsi kognitif (hendaya daya ingat segera dari jangka pendek namun daya ingat jangka panjang tetap utuh, distorsi persepsi, ilusi dan halusinasi terutama visual, hendaya daya pikir dan pengertian abstrak dengan atau tanpa waham sementara, tetapi yang khas terdapat sedikit inkoherensi, disorientasi waktu, tempat dan orang).3. Awitannya tiba-tiba (dalam beberapa jam atau hari), perjalanan penyakitnya singkat dan ada kecenderungan berfluktuasi sepanjang hari.4. Berdasarkan bukti dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik atau laboratorium untuk menemukan penyebab delirium ini.

Kriteria diagnostik delirium yang disebabkan intoksikasi zat:1. Gangguan kesadaran (berkurangnya kejernihan kesadaran terhadaplingkungan dalam bentuk memusatkan, mempertahankan dan mengalihkan perhatian)2. Hambatan dalam fungsi kognitif (hendaya daya ingat segera dari jangka pendek namun daya ingat jangka panjang tetap utuh, distorsi persepsi, ilusi dan halusinasi terutama visual, hendaya daya pikir dan pengertian abstrak dengan atau tanpa waham sementara, tetapi yang khas terdapat sedikit inkoherensi, disorientasi waktu, tempat dan orang).3. Awitannya tiba-tiba (dalam beberapa jam atau hari), perjalanan penyakitnya singkat dan ada kecenderungan berfluktuasi sepanjang hari.4. Berdasarkan bukti dan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik atau laboratorium untuk menemukan delirium ini (1) atau (2):(1) Gejala pada kriteria A dan B berkembang selama intoksikasi zat.(2) Penggunaan intoksikasi disini untuk mengatasipenyebab yang ada hubungan dengan gangguannya.

Kriteria diagnostik delirium yang disebabkan putus zat:1. Gangguan kesadaran (berkurangnya kejernihan kesadaran terhadaplingkungan dalam bentuk memusatkan, mempertahankan dan mengalihkan perhatian)2. Hambatan dalam fungsi kognitif (hendaya daya ingat segera dari jangka pendek namun daya ingat jangka panjang tetap utuh, distorsi persepsi, ilusi dan halusinasi terutama visual, hendaya daya pikir dan pengertian abstrak dengan atau tanpa waham sementara, tetapi yang khas terdapat sedikit inkoherensi, disorientasi waktu, tempat dan orang).3. Awitannya tiba-tiba (dalam beberapa jam atau hari), perjalanan penyakitnya singkat dan ada kecenderungan berfluktuasi sepanjang hari.4. Berdasarkan bukti dan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik atau laboratorium untuk menemukan penyakit delirium ini dalam kriteria A dan B. Keadaan ini berkembang selama atau dalam waktu singkat sesudah sindroma putus zat.

Kriteria diagnostik delirium yang berkaitan dengan berbagai penyebab:1. Gangguan kesadaran (berkurangnya kejernihan kesadaran terhadaplingkungan dalam bentuk memusatkan, mempertahankan dan mengalihkan perhatian)2. Hambatan dalam fungsi kognitif (hendaya daya ingat segera dari jangka pendek namun daya ingat jangka panjang tetap utuh, distorsi persepsi, ilusi dan halusinasi terutama visual, hendaya daya pikir dan pengertian abstrak dengan atau tanpa waham sementara, tetapi yang khas terdapat sedikit inkoherensi, disorientasi waktu, tempat dan orang).3. Awitannya tiba-tiba (dalam beberapa jam atau hari), perjalanan penyakitnya singkat dan ada kecenderungan berfluktuasi sepanjang hari.4. Berdasarkan bukti dan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik atau laboratorium untuk menemukan etiologi delirium ini yang disebabkan oleh lebih dari satu penyebab kondisi medik umum, disertai intoksikasi zat atau efek samping medikasi.PEDOMAN DIAGNOSTIKUntuk memastikan diagnosis, maka gejala-gejala baik yang ringan atau yang berat haruslah ada pada setiap kondisi dibawah ini, yaitu sesuai dengan pedoman diagnostik menurut PPDGJ-III : 4,7 1. Gangguan kesadaran dan perhatian : Dari taraf kesadaran berkabut sampai dengan koma. Menurunnya kemampuan untuk mengarahkan, memusatkan, mempertahankan dan mengalihkan perhatian.2. . Gangguan kognitif secara umum : Distorsi persepsi, ilusi dan halusinasi (terutama halusinasi visual) Hendaya daya pikir dan pengertian abstrak dengan atau tanpa waham yang bersifat sementara, tetapi sangat khas terdapat inkoherensi yang ringan Hendaya daya ingat segera dan jangka pendek, namun daya ingat jangka panjang relatif masih utuh. Disorientasi waktu, pada kasus yang berat terdapat disorientasi tempat dan orang.3. . Gangguan psikomotor : Hipoaktivitas atau hiperaktivitas dan pengalihan aktivitas yang tidak terduga dari satu ke yang lain.Waktu bereaksi yang lebih panjang Arus pembicaraan yang bertambah atau berkurang Reaksi terperanjat meningkat4. Gangguan siklus tidur-bangun : Insomnia atau pada kasus yang berat tidak dapat tidur sama sekali atau terbaliknya siklus tidur-bangun (mengantuk pada siang hari). Gejala yang memburuk pada malam hari Mimpi yang mengganggu atau mimpi buruk yang dapat berlanjut menjadi halusinasi setelah bangun tidur.5. . Gangguan emosional : misalnya depresi, ansietas atau takut, lekas marah, euforia, apatis atau rasa kehilangan akal.. Onset biasanya cepat, perjalanan penyakitnya hilang timbul sepanjang hari, dan keadan ini berlangsung kurang dari 6 bulan

2.6. DIAGNOSA BANDINGBanyak gejala yang menyerupai delirium. Demensia dan depresi sering menunjukkan gejala yang mirip delirium; bahkan kedua penyakit/ kondisi tersebut acap kali terdapat bersamaan dengan sindrom delirium. Pada keadaan tersebut informasi dari keluarga dan pelaku rawat menjadi sangat berarti pada anamnesis.3a. Delirium versus demensiaYang paling nyata perbedaannya adalah mengenai awitannya, yaitu delirium awitannya tiba-tiba, sedangkan pada demensia berjalan perlahan. Meskipun kedua kondisi tersebut mengalami gangguan kognitif, tetapi pada demensia lebih stabil, sedangkan pada delirium berfluktuasi.2Tabel 2. Perbandingan Delirium dan Demensia 2Gambaran KlinisDeliriumDemensia

Gangguan daya ingat++++++

Gangguan proses berpikir++++++

Gangguan daya nilai++++++

Kesadaran berkabut+++-

Major attention deficits++++

Fluktuasi perjalanan penyakit (1 hari)++++

Disorientasi+++++

Gangguan persepsi jelas++-

Inkoherensi+++

Gangguan siklus tidur- bangun+++

Eksaserbasi nocturnal+++

Insight/tilikan+++

Awitan akut/subakut++-

b. Delirium versus skizofrenia dan depresiSindrom delirium dengan gejala yang hiperaktif sering keliru dianggap sebagai pasien yang cemas (anxietas), sedangkan hipoaktif keliru dianggap sebagai depresi. Keduanya dapat dibedakan dengan pengamatan yang cermat. Pada depresi terdapat perubahan yang bertahap dalam beberapa hari atau minggu sedangkan pada delirium biasanya gejala berkembang dalam beberapa jam.3Beberapa pasien dengan skizofrenia atau episode manik mungkin pada satu keadaan menunjukkan perilaku yang sangat kacau yang sulit dibedakan dengan delirium. Secara umum, halusinasi dan waham pada pasien skizofrenia lebih konstan dan lebih terorganisasi dibandingkan dengan kondisi pasien delirium.2

2.7. PENATALAKSANAANTujuan utama adalah untuk mengobati gangguan dasar yang menyebabkan delirium, tujuan lainnya adalah untuk memberikan bantuan fisik sensorik dan lingkungan.a. Pengobatan farmakologisDua gejala utama delirium yang mungkin memerlukan pengobatan farmakologis adalah psikosis dan insomnia. Obat yang terpilih untuk psikosis adalah Haloperidol (haldol), obat antipsikotik golongan butyrophenon. Pemberian tergantung usia, berat badan,dan kondisi fisik pasien, dosis awal dengan rentang antara 2 sampai 10 mg intramuscular, diulang dalam satu jam jika pasien teragitasi. Segera setelah pasien tenang, medikasi oral dalam cairan konsentrat atau bentuk tablet dapat dimulai. Dua dosis oral harian harus mencukupi, dengan duapertiga dosis diberikan sebelum tidur. Untuk mencapai efek terapeutik yang sama, dosis oral harus kira-kira 1,5 kali kali lebih tinggi dibandingkan dosis parenteral. Dosis harian efektif total haloperidol mungkin terentang dari 5 sampai 50 mg untuk sebagian besar pasien delirium.Droperidol (inapsine) adalah suatu butyrophenon yang tersedia sebagai suatu formula intravena alternative, walaupun monitoring elektrokardiogram adalah sangat penting untuk pengobatan ini. Golongan phenothiazine harus dihindari pada pasien delirium, karena obat tersebut disertai dengan aktivitas antikolinergik yang bermakna.Insomnia paling baik diobati dengan golongan benzodiazepine dengan waktu paruh pendek atau hydroxizine (vistaril), 25 sampai 100 mg. Golongan benzodiazepine dengan waktu paruh panjang dan barbiturate harus dihindari kecuali obat tersebut telah digunakan sebagai bagian dari pengobatan untuk gangguan dasar (sebagai contohnya, putus alcohol).1b. Non-farmakologis (pencegahan)Berbagai literature menyebutkan bahwa pengobatan sindrom delirium sering tidak tuntas. 96% pasienyang dirawat karena pulang dengan gejala sisa. Hanya 20% dari kasus-kasus tersebut yang tuntas dalam 6 bulan setelah pulang. Hal tersebut menunjukkan bahwa sebenarnya prevalensi sindrom delirium di masyarakat lebih tinggi dari pada yang diduga sebelumnya. Pemeriksaan penapisan oleh dokter umum atau dokter keluarga di masyarakat menjadi penting dalam rangka menemukan kasus dini dan mencegah penyulit yang fatal.Rudolph (2003) melaporkan bahwa separuh dari kasus yang diamatinya mengalami delirium saat dirawat di rumah sakit. Berarti ada karakteristik pasien tertentu dan suasana/situasi rumah sakit sedemikian rupa yang dapat mencetuskan delirium. Beberapa obat juga dapat mencetuskan delirium, terutama yang mempunyai efekanti kolinergik dan gangguan faal kognitif. Beberapa obat yang diketahui meningkatkan resiko delirium antara lain: benzodiazepine, kodein, amitriptilin (antidepresan), difenhidramid,ranitidine, tioridazin, digoksin, amiodaron, metildopa, procainamid, levodopa, fenitoin, siprofloksasin. Beberapa tindakan sederhana yang dapat dilakukan di rumah sakit (di ruang rawat akut geriatric) terbukti cukup efektif mampumencegah delirium. Inouye et all (1999) menyarankan beberapa tindakanyang terbukti dapat mencegah delirium seperti yang tertera pada tabel 3

Tabel 3. Pencegahan Delirium dan Keluarannya3Panduan intervensiTindakanKeluaranP

ReorientasiPasang jam dindingKalenderMemulihkan orientasi0,04

Memulihkan siklus tidurPadamkan lampuMinum susu hangat atau the herbalMusik yang tenangPemijata (massage) punggungTidur tanpa obat0,001

MobilisasiLatihan lingkup gerak sendi Mobilisasi bertahapBatasi penggunaan restrainPulihnya mobilisasi0,06

PenglihatanKenakan kacamataMenyediakan bacaan dengan huruf berukuran besarMeningkatkan kemampuan penglihatan0,27

PendengaranBersihkan serumen propAlat Bantu dengarMeningkatkan kemampuan pendengaran0,10

RehidrasiDiagnosis dini rehidrasiTingkatkan asupan cairan oral kalau perlu per infuseBUN/Cr < 180,04

2.8. PROGNOSISAwitan delirium yang akut, gejala prodromalnya seperti gelisah dan perasaan takut mungkin muncul pada awal awitan. Bila penyebabnya telah diketahui dan dapat dihilangkan maka gejala-gejalanya akan hilang dalam waktu 3-7 hari dan akan hilang seluruhnya dalam waktu dua minggu.2

BAB IIIPENUTUP

3.1. KESIMPULANSindrom delirium sering tidak terdiagnosis dengan baik karena berbagai sebab. Keterlambatan diagnosis memperpanjang masa rawat dan meningkatkan mortalitas. Defisiensi asetilkolin yang berhubungan dengan beberapa factor predisposisi dan factor pencetus merupkana mekanisme dasar yang harus selalu diingat. Pencetus tersering adalah pneumonia dan infeksi saluran kemih.Gangguan kognitif global, perubahan aktivitas psikomotor, perubahan siklus tidur, serta perubahan kesadaran yang terjadi akut dan berfluktuatif merupakan gejala yang sering ditemukan. Beberapa peneliti menggolongkan delirium ke dalam beberapa tipe. Kriteria diagnosis baku menggunakan DSM-IV; instrument baku yang digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis.Beberapa penyakit mempunyai gejala dan tanda mirip sehingga diperlukan kewaspadaan serta pemikiran kemungkinan diferensial diagnosis. Pengelolaan pasien terutama ditujukan untuk mengidentifikasi serta menatalaksana factor predisposisi dan pencetus. Penatalaksanaan non-farmakologik dan farmakologik sama pentignnya dan diperlukan kerjasama dengan psikiater geriatric terutama dalam pengelolaan pasien yang gelisah.

DAFTAR PUSTAKA

1. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Buku Ajar Psikiatri. 2010; hal. 99-105 2. http://emedicine.medscape.com/article/288890-overview, 3. Maslim R: Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas dari PPDGJ III, Jakarta, 2001: 27-28.