CRS Radikulopati SMF SYARAFPROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNGRSAU SALAMUN2013

Oleh :Riva arira Eva hanifah

Preceptor : dr. Gatot C. Pratama, SpS

Nama : Ny SUmur : 72 tahunJenis kelamin : perempuan Alamat : jl.patiukur 8Agama : islamTanggal masuk : 19 september 2012Tanggal pemeriksaan : 21 oktober 2012Status pasien

Anamnesis

Keluhan utama : nyeri pinggangPerjalanan penyakit:Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang sejak 2 minggu yang lalu. Keluhan semakin memburuk sejak 1 hari SMRS hingga pasien kesulitan untuk bergerak dan berjalan. Keluhan awalnya terjadi 2 bulan yang lalu disebabkan oleh tertimpa kardus-kardus yang berisi sepatu ditempat kerjanya. Awalnya pasien merasakan nyeri pada lengan kanan dan punggungnya dan hanya terasa sedikit nyeri pada pinggangnya. Lalu pasien membawanya ke tukang pijet kurang lebih 3 kali. Sejak 1 bulan yang lalu pasien merasa nyeri pinggangnya yang semakin memburuk hingga pasien kesulitan untuk berjalan dan beraktifitas.

Pasien merasakan nyeri nya menjalar hingga kekaki kanan. pasien merasa lebih membaik jika berbaring dan nyeri memburuk jika pasien berdiri dan pasien merasakan adanya rasa kesentrum pada kakinya ketika batuk dan bersin.Pasien juga mengatakan adanya rasa baal-baal pada kakinya yang mulai terasa sejak 3 hari yang lalu.Pasien menyangkal adanya demam,nyeri kepala, mual-muntah, dan gangguan pencernaan dan BAK.

Pasien menyangkal mempunyai riwayat penyakit darah tinggiPasien menyangkal mempunyai penyakit kencing manisPasien menyangkal mempunyai riwyat operasiPasien menyangkal mempunyai riwayat penyakit kuningPasien menyangkal keluarga mempnyai penyakit yang sama seperti pasien.

Keadaan umum: Sakit sedangTanda vital TD : 120 /80Nadi : 84 x/minRR : 24 x/minSuhu : 35,8 C

Keadaan umum Jasmani

Status InternaKepala : NormocephalMata : CA(-), SI (-), pupil isokorLeher : Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-), kaku kuduk (-) Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : ictus cordis dbnPerkusi : batas jantung dbnAuskultasi : regular, bunyi ttambahan jantung ( - ) Paru Inspeksi : simetris, otot bantu pernafasan (-) Palpasi : strem fremitus d = s Perkusi : sonor Auskultasi : vesikuler, Rh -/-, wh -/- Abdomen Inspeksi : datar Auskultasi : peristaltic (+) Perkusi : timpani Palpasi : NT epigastrik -, Hepar & Lien tidak teraba Ekstremitas : Edema (-/-), akral hangat, CP < 2 s

Status NeurologisKepala : NormocephalMata : pupil bulat, isokor, (RC +/+) Leher : kaku kuduk (-) Nervus cranial : - N. I (Olfaktorius) : Normal- N. II (Optikus) : Tajam Penglihatan : normal Lapang Pandang : normal- N. III (Occulomotoris), N. IV (Troklearis) & N. VI (Abducens)Strabismus : -/- Nistagmus : -/- Eksoftalmus : -/- Pergerakan bola mata dbn / dbn - N. V (trigeminus) : Menggigit : dbn / dbn Membuka mulut : dbn / dbn Sensibilitas : dbn / dbn Reflek kornea : dbnSensibilitas muka : dbn / dbn

Status Neurologis- N. VII (Facialis) : Mengerutkan dahi : simetris Menutup mata : dbn / dbn Pipi saat Tersenyum : simetris - N. VIII (vestibulokoklearis) : dbn- N. IX (Glossofaringeus) : Pengecapan lidah : tidak dilakukanSensibilitas faring : tidak dilakukan - N. X (Vagus) : Arkus faring : dbn Berbicara : dbn Menelan : dbn- N.XI (acesorius) : Mengangkat bahu : dbn / dbn Memalingkan kepala : dbn / dbn - N. XII (Hipoglossus) : Pergerakan lidah : dbn / dbn Tremor lidah : dbn / dbn Artikulasi : dbn / dbn

Status neurologiKekuatan kontraksi

Tanda meningenskaku kuduk:-brudszunski: -Kernig: +/-Laseque : +/-Gerakan involunter ; -

5 515

Status NeurologisRefleks Fisiologis Bisep N/ N Trisep N/ N Radius N/ N Ulna N N Patella: menurun/ NAchilles: menurun /NRefleks Patologis Babinski - / - Chaddok - / - Oppenheim: -/- Gordon: -/-

Status NeurologisPemeriksaan sensoristerasa baal pada kaki

Pemeriksaan koordinasi (tidak dilakukan)

Pemeriksaan mentalUmum Kesadaran : Compos mentis GCS 15Hubungan psikik : BaikEmosi : baik

Fungsi luhur Tangan dominan : KananOrientasi waktu : baikOrientasi orang : baikOreintasi tempat : baikIngatan jangka pendek : baikIngatan jangka panjang : baikKalkulasi : baik

Resume

Pasien perempuan 57 tahun datang dengan nyeri pinggang yang menjalar ke kaki kanan disertai dengan baal dari paha sampai telapak kaki. Nyeri juga terasa memburuk saat pasien batuk,bersin dan menggerakkan badan. Adanya nyeri tekan pada bagian punggung. Fefleks fisiologis pada kaki kanan menurun. Keluatan motorik kaki kanan menurun. Kernig (+) lasegue (+)

Differential diagnosaRadikulopati lumbosacral L5-S1 ec infectionRadiculopati lumbosacral L5-S1 ec traumaRadiculopati lumbosacral L5-S1 ec tumor

Usulan pemeriksaan RADIOLOGI Rontgen X-ray : lumbar dan sacrum MRIMyelografi

Diagnosis kerjaRadikulopati lumbosacral L5-S1 e.c trauma

TerapiNon-farmakologis:Tirah baringFisioterapiFarmakologi:NSAID:Tramadol: 50mg x1 ketorolac: 3x300mgGabapentin galepsi: 3x300mg

Prognosis

Quo ad vitam : ad bonam Quo ad fungsionam : ad bonam Quo ad sanatationam : ad bonam

LOW BACK PAIN

DEFINISI nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah dapat berupa nyeri lokal, nyeri radikuler, atau keduanya. Nyeri ini terasa diantara tepi iga terbawah dan lipat bokong bawah yaitu disekitar lumbal atau lumbosakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki.

EPIDEMIOLOGIsepuluh penyebab penderita datang berkunjung ke dokter. Hampir 80% penduduk negara industri pernah alami NPB. Banyak ditemukan pada pekerjaan kasar. Data dari Jawa Tengah 40% penduduk > 65 tahun pernah menderita NPB. Prevalensi pria (18,2%) berbanding wanita (13,6%).

KLASIFIKASIBergantung onset:Akut: < 6 mingguSub akut: 6- 12 mingguKronis: > 12 minggu

Faktor RisikoFaktor fisik :Onset NPB berkisar usia 35-50 tahun, riwayat NPB sebelumnya, kehamilan terutama trimester tiga, kebugaran, nyeri kepala.Faktor pekerjaan / okupasi :Posisi tubuh statik seperti duduk atau berdiri lama, tubuh terpapar getaran seperti pengemudi, mengoperasikan alat bergetar, sering mengangkat / menarik beban berat, membungkuk, berputar.Faktor psikososial :Sikap, depresi, ansietas.

ETIOLOGILumbar strain (akut/ kronis)Iritasi saraf RadikulopatiBony encroachmentTulang dan sendiPenyakit ginjalKehamilanTumorHerpes Zoster

PatofisiologiDaerah lumbosakral memiliki banyak jaringan peka nyeri yang mengandung reseptor nyeri (nosiseptor) Nosiseptor tersebut tidak aktif (silent nociceptor) tetapi akan teraktivasi atau tersensitisasi

kulit, jaringan subkutan, kapsul dan sendi, ligamentum, vertebra, lapisan luar anulus fibrosus, duramater, dan jaringan epidural fibroadiposa, dinding pembuluh darah, dan saraf.

Adanya sumber nyeri menyebabkan banyaknya stimulasi ke kornu dorsalis medula spinalis sehingga menjadi lebih sensitif terhadap stimulasi yang tiba (sensitisasi sentral).Selain nosiseptor ditemukan pula mekanoreseptor pada kulit, jaringan subkutan, kapsul sendi faset, periosteum vertebra, dan otot lumbosakral. Sebagai proteksi nyeri dapat timbul spasme otot paraspinal dan timbul iskemia otot yang lebih memperburuk keadaan.

PEMERIKSAAN PADA NPB

ANAMNESISPada anamnesis dapat ditanyakan mengenai : lokasi penjalaran sifat intensitas nyeri kapan terjadinya keluhan keadaan saat awitan dan lamanya nyeri

Selain itu juga ditanyakan mengenai faktor yang memberatkan dan meringankan, hubungan dengan posisi dan waktu, aktivitas harian, serta pekerjaan sehari-hari yang dilakukan, adanya defisit neurologi dan riwayat penyakit dahulu serta status psikologis.

PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan dalam posisi tegak, tidur terlentang, telungkup, dan bagian yang nyeri diperiksa paling akhir. Pada posisi tegak dilihat cara berjalan apakah pasien dapat jongkok dan berdiri serta fungsi integritas sendi panggul dan tungkai. Perhatikan tulang belakang, paraspinal, bokong dan kedua tungkai, dan nilai mobilitas punggung.

Pada posisi terlentang, cari lesi primer pada nyeri alih atau metastasis. Dilakukan pemeriksaan neurologik termasuk tes Laseque. Hasil pemeriksaan otot, reflek, dan sensibilitas dapat menyimpulkan tinggi lesi. Pada posisi telungkup, perhatikan tulang belakang, paraspinal, bokong dan cari lesi primer nyeri alih.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

RontgenMRI/CT ScanMyelografi

PENATALAKSANAAN NPBPenanggulangan nyeri pinggang bertujuan untuk:Mengatasi rasa nyerimengembalikan fungsi pergerakan dan mobilitaspencegahan kekambuhanpencegahan timbulnya nyeri kronik.

1. Informasi dan edukasifaktor resiko yang patut dihindari dan perjalanan penyakitnya. sarankan untuk bed rest untuk mengurangi nyeri dan tekanan intra diskus.2.FarmakoterapiAkut : NSAID atau parasetamol, muscle relaxant, opioid (nyeri berat)Kronik : antidepresan trisiklik (amitriptilin), opioid (kalau sangat diperlukan).

3. Terapi non farmakologisAkut : imobilisasi (lamanya tergantung kasus), pengaturan berat badan, posisi tubuh dan aktivitas, terapi panas, masase, alat bantu (antara lain korset, tongkat).

Kronik : terapi psikologik, modulasi nyeri (modalitas termal), latihan kondisi otot, pengaturan berat badan, posisi tubuh dan aktivitas.

4. BedahTerapi yang paling akhir dipertimbangkan. Indikasi tindakan bedah pada NPB akut adalah dugaan sindroma kauda ekuina, deficit neurologic yang semakin memburuk atau nyeri yag resisten terhadap terapi konservatif.

PROGNOSISNPB akut yang pertama kali terjadi akan mengalami perbaikan dalam 2-6 minggu. Sekurang-kurangnya 60% pasien NPB akut dapat kembali bekerja dalam 1 bulan dan 90% pasien akan kembali bekerja dalam 3 bulan. Umumnya sembuh dalam 2 bulan, hampir 10% yang akan menjadi kronik. Usia lanjut, pendidikan rendah, gejala awal berat, penanganan lambat, disabilitas yang meningkat beresiko memperlambat perbaikan atau menjadi kronik.

RADICULOPATHY RADICULOPATHY

Amerika SerikatRadiculopathy 3-5% dari populasi,laki-laki: usia 40-an, wanita :usia 50-60. Highest prevalence age 45-64

Etiologi

a. Proses kompresifhernia nucleus pulposus (HNP) atau herniasi diskus, tumor medulla spinalis, neoplasma tulang, spondilolisis dan spondilolithesistraumatic dislokasi, kompresif fraktur

b. Proses inflammatoriGullain-Barre Syndrome dan Herpes Zoster

c. Proses degeneratifDiabetes Mellitus

HNPSpondilolisis dan SpondiloestesisTumor Medulla SpinalisNeoplasma tulangStenosis spinalTraumatik dislokasiKompresif frakturSkoliosis

Suspected risk factors

Sedentary lifestyleFrequent drivingChronic coughPregnancySmokingHeavy lifting

Diskus Intervertebralis potongan aksial

DERMATOMEa specific segmental territory of the skinto make certain about location of the lesion

VertebrasSpinal nervesCervical78Thoracal1212Lumbal55Sacral55Coccigeus4-

Tipe-tipe radikulopati

MANIFESTASI KLINISRasa nyeriNyeri bersifat tajam dan diperhebat oleh gerakan, batuk, mengedan, atau bersin.ParesthesiaHipesthesiaKelemahan otot-otot.Refleks tendon menurun atau bahkan menghilang.

SERVIKALLeher terasa kaku, rasa tidak nyaman pada bagian medial skapula.Gejala diperburuk dengan gerakan kepala dan leher, juga dengan regangan pada lengan yang bersangkutan. Untuk mengurangi gejala, penderita seringkali mengangkat dan memfleksikan lengannya di belakang kepala.

LUMBAL

Rasa nyeri pada daerah sakroiliaka Menjalar ke bokong, paha, hingga ke betis, dan kaki. Nyeri dapat ditimbulkan dengan Valsava maneuvers (seperti : batuk, bersin, atau mengedan saat defeasi).

Nyeri mereda ketika : Umumnya penderita merasa nyaman dengan berbaring telentang disertai fleksi sendi coxae dan lutut, dan bahu disangga dengan bantal untuk mengurangi lordosis lumbal.

DIAGNOSIS ANAMNESAPEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN LAB PEMERIKSAAN PENUNJANG - Radiologisfoto polos posisi anteroposteriorMielografi Bone scan

Abnormalitas postur, deformitas, nyeri tekan & spasme otot. Pemeriksaan neurologis harus diperhatikan : Gangguan sensorik (hipesthesia atau hiperesthesia), gangguan motorik, perubahan refleks.

Pemeriksaan Fisik

Penatalaksanaan Radikulopati

1. Informasi dan edukasi2. FarmakoterapiAkut : asetaminofen, NSAID, muscle relaxant, opioid (nyeri berat), injeksi epidural.Kronik : antidepresan trisiklik (amitriptilin), opioid (kalau sangat diperlukan).

3. Terapi nonfarmakologikAkut : imobilisasi (lamanya tergantung kasus),posisi tubuh dan aktivitas, modalitas termal (terapi panas dan dingin), masase, traksi (tergantung kasus), alat bantu (antara lain korset, tongkat).Kronik : terapi psikologik, modulasi nyeri (akupunktur, modalitas termal), latihan kondisi otot, rehabilitasi vokasional, pengaturan berat badan, posisi tubuh dan aktivitas.

4. Invasif nonbedahBlok saraf dengan anestetik lokal.Injeksi steroid (metilprednisolon) pada epidural untuk mengurangi pembengkakan edematous sehingga menurunkan kompresi pada radiks saraf.5. BedahIndikasi operasi pada HNP :Skiatika dengan terapi konservatif selama lebih dari 4 minggu : nyeri berat / intractable / menetap / progresif.Defisit neurologik memburuk.Sindroma kauda.Stenosis kanal : setelah terapi konservatif tidak berhasil.Terbukti adanya kompresi radiks berdasarkan pemeriksaan neurofisiologik dan radiologik.

*******