CASE REPORT SESSION

Deep Vein Thrombosis (DVT)Oleh :

Mia Nursalamah Rizca Nanda Handini Wan Nor Basyirah Galantry Ahmad Preseptor : Prof. DR. Dr. Hendro Sudjono Yuwono, SpB-(K)BV

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER DEPARTERMEN ILMU BEDAH SUB BAGIAN BEDAH VASKULAR FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN BANDUNG 2012

IDENTITAS PASIENKeterangan Umum Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Status Pekerjaan Tanggal Pemeriksaan : Ny. N : 29 tahun : Perempuan : Kp Sukahurip : Islam : Sudah Menikah : Ibu Rumah Tangga : 25 Mei 2012

Anamnesis Keluhan utama Anamnesa Khusus : Bengkak di tungkai kiri :

Sejak 1minggu perawatan di RSHS , pasien mengeluhkan adanya bengkak pada kedua tungkai. Bengkak didahului di kaki kiri kemudian di kaki kanan. Keluhan nyeri disangkal. Pasien diketahui telah menderita tumor ovarium dan telah dioperasi serta melakukan kemoterapi 5 bulan yang lalu. Riwayat trauma disangkal. Riwayat berbaring lama diakui, riwayat diabetes dan darah tinggi disangkal. Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat nyeri saat berjalan jauh disangkal. Pasien telah melahirkan 3 orang anak 5 tahun yang lalu. Pasien telah diberikan pengobatan untuk bengkak pada kedua tungkainya, kini bengkak hanya dirasakan pada tungkai kiri.

Pemeriksaan Fisik Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Tanda Vital Kepala : Pasien terlihat dalam keadaan sakit dan lemah : Compos mentis : T = 110/70 mmHg, N = 96x/m, R = 34x/m, S = 36,7 C : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Thoraks

: Post CTT Gerak dan bentuk : simetris Pulmo: VBS ki=ka

Abdomen

: Terpasang laparostomi Cembung, Tegang Kulit kering Hepar dan lien tidak teraba Bising usus (+) normal

Status Lokalis a/r ext. inferior sinistra : Pitting edema (+), ulkus (-), nyeri (-), CRT < 2s, pulsasi arteri femoralis (+), Homans sign (-) Status Vaskuler Pulsasi : A. Femoralis A. Poplitea A. Tibialis Post. A.Dorsalis Pedis Capilary Refill :+ :+ :+ :+ : + (< 2 detik)

Pemeriksaan Penunjang Hb Ht Leukosit Trombosit PT 10,6 33 19500 336000 30,7 APTT Albumin Protein total Na/K 57,1 2,2 5,5 138/44

Usulan Pemeriksaan Lab:, D-dimer, fibrinogen USG Doppler tungkai kiri (arteri dan vena femoralis) Venography

Diagnosis Kerja Deep Vein Thrombosis a/r femoralis sinistra

Penatalaksanaan Umum : - Posisi kaki dinaikkan saat berbaring Khusus : - Medikamentosa : heparin

Prognosis Quo ad Vitam : dubia ad bonam Quo ad Functionam : dubia ad bonam

PEMBAHASAN

1. Mengapa pasien ini didiagnosis DVT? Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan keluhan utama pasien adalah kaki bengkak. Pasien post operasi tumor ovarium dan telah imtmobilisasi lama. Dari status lokalis ditemukan pitting edema dan berwarna pucat di ekstrimitas kiri, dari paha hingga jari kaki, namun saat ini tidak ditemukan kemerahan maupun nyeri tekan. Pasien masih bisa menggerakan jari kakinya. Pada pasien DVT, pemeriksaan fisik sering tidak ditemukan tanda-tanda klinis. Tanda klinis yang kalimuncul adalah nyeri (50% kasus). Pembengkakan terjadi distal dari letak anatomis oklusi totalvena dalam, timbul dalam beberapa jam setelah oklusi total . Bila oklusi vena dalam menetap, akanterjadi tanda-tanda gangguan aliran darah pada arteri berupa iskhemia, nekrosis dan gangren. Phlegmasia alba dolens: palpasi denyut arteri kaki dan fungsi saraf sensoris dan motoris masihnormal, ekstremitas bengkak dan berwarna pucat.Phlegmasia cerulea dolens: ekstremitas bengkak dan berwarna biru, sering dijumpai petechiaedan bullae, perabaan nadi dan fungsi saraf mungkin masih normal pada awalnya tetapi akhirnyacenderung menurun dan menghilang dimulai pada kaki. Bila oklusi vena dalam menetap, akanterjadi tanda-tanda gangguan aliran darah pada arteri berupa iskhemia, nekrosis dan gangren Faktor risiko terjadinya DVT antara lain : o Usia diatas 40 tahun o Varises tungkai o Kehamilan atau kadar estrogen tinggi. o Penyakit mieloproliferatif. o Obesitas atau immobilitas lama. o Hiperlipidemi. o Penyakit jantung. o Diabetes mellitus o Keganasan. o Sindroma hemolitik-uremik. o Trauma.

o Purpura thrombotikthrombositopeni. o Sepsis. o Antikoagulan o lupus. o Hypercoagulable state o Homosistinuria

o Pernah trombosis vena dalam atau emboli paru. o Sindroma Cushing. o Cryofibrinogenemia o Colitis ulcerativa. o Sindroma Behcet

Pada pasien ini faktor risiko terjadinya DVT adalah : keganasan serta imobilisasi lama.

2. Bagaimana penatalaksanaannya? Tujuan terapi: Stop peningkatan thrombus Batasi progresivitas edema tumgkai Lisis & buang bekuan darah (trombektomi) Cegah: disfungsi vena, emboli paru & past-thrombotic syndrome

Medikamentosa & non medikamentosa: Antikoagulan Heparin: Diberikan 5000-20.000 U (100-200 U/kgbb.) bolus intravena, diikuti infus intravena secarakontinyu 6002000 U heparin per jam selama 4-6 hari. Dosis heparin dipertahankan sesuai dengan hasil pemeriksaan aPTT (activated thromboplastin time) minimal 1,5 X harga/nilaikontrol untuk mencegah

thromboembolisme rekuren. Heparin dihentikan setelah prothrombin time minimal 1,5 X harga/nilai kontrol. Warfarin oral (induksi 10-15mg selama 2-3 hari sesuaihasil pemeriksaan prothrombin time, kemudian dosis dipertahankan 2-10mg perhari; pemberianwarfarin dimulai pada hari ke2 3 pengobatan heparin) dilanjutkan sampai 3-6 bulan lamanya,atau dapat sebagai alternatif adalah penyuntikkan diri sendiri dengan heparin 5000 U (1 cc)subkutan sekali sehari selama 3-6 bulan. Bila cara pengobatan dilakukan dengan cara tersebutmaka kemungkinan trombosis rekuren hanya sekitar kurang dari 5%. Walaupun demikianterdapat penelitian yang menunjukkan bahwa lebih dari 80% pasien trombosis vena dalam yangdiobati dengan heparin menderita ulkus stasis dalam waktu 4 -7 tahun kemudian. Hasil penelitianini menunjukkan bahwa

heparin dapat mengurangi thrombosis rekuren tetapi tidak dapatmencegah kerusakkan dinding dan katup vena yang akan menimbulkan morbiditas pada jangkapanjang. Unfractioned heparin/ low molecular weight heparin i.v 18 IU/kg BB/ jam cek trombosit, PTT, APTT meningkat 2x heparin subkutan ESO: trombositopenia [heparin- induced thrombositopenia/ HIT], thrombosis arterial, & iskemia Warfarin [bareng heparin] Efek: full antikoagulan Beri di minggu pertama selama 4-5 hari, lalu stop warfarin. Karena efeknya akan overlapping dengan heaparin dan warfarin tidak efektif lagi Trombolitik Tujuan: lisis thrombus x: streptokinase, urokinase & tPA kurang efektif untuk cegah emboli paru Trombektomi Bila terdapat: 1. Trombosis vena ileofemoral akut 2. Fistula arteriovena Filter vena kava Untuk DVT Proksimal cegah emboli paru

3. Apa Komplikasi yang dapat terjadi pasien ini? Emboli paru Kematian Post-thrombotic syndrome Trombositopenia

4. Bagaimana Pencegahan untuk kasus pada pasien ini? Orang-orang yang beresiko menderita trombosis vena dalam (misalnya baru saja menjalani pembedahan mayor atau baru saja melakukan perjalanan panjang), sebaiknya melakukan gerakan menekuk dan meregangkan pergelangan kakinya sebanyak 10 kali setiap 30 menit. Terus menerus menggunakan stoking elastis akan membuat vena sedikit menyempit dan darah mengalir lebih cepat, sehingga bekuan darah tidak mudah terbentuk. Tetapi stoking elastis memberikan sedikit perlindungan dan jika tidak digunakan dengan benar, bisa memperburuk keadaan dengan menimbulkan menyumbat aliran darah di tungkai. Yang lebih efektif dalam mengurangi pembentukan bekuan darah adalah pemberian obat antikoagulan sebelum, selama dan kadang setelah pembedahan. Stoking pneumatik merupakan cara lainnya untuk mencegah pembentukan bekuan darah. Stoking ini terbuat dari plastik, secara otomatis memompa dan mengosongkan melalui suatu pompa listrik, karena itu secara berulang-ulang akan meremas betis dan mengosongkanvena. Stoking digunakan sebelum, selama dan sesudah pembedahan sampai penderita bisa berjalan kembali.

5. Bagaimana Prognosis pada pasien ini? Baik bila diagnosis & terapi cepat & tepat serta menggunakan profilaksis